Базальноклітинний рак шкіри

Содержание

Визначення

Базальноклітинний рак шкіри (БРШ, базаліома, базальноклітинна епітеліома) — це часте злоякісне новоутворення шкіри. Незважаючи на рідкісні випадки метастазування та низьку летальність, БРШ може викликати значне місцеве руйнування тканин та деформацію, особливо при несвоєчасному чи неадекватному лікуванні.

БРШ  розвивається на ділянках шкіри, схильних до хронічного впливу ультрафіолетового (УФ) випромінювання, таких як обличчя та шия. Рідше уражаються тулуб та кінцівки. Розвиток пухлини на слизових оболонках, долонях та підошвах діагностують дуже рідко.

Найбільш значущим прогностичним фактором розвитку БРШ є наявність в анамнезі базальноклітинної або плоскоклітинної карциноми шкіри. У пацієнтів, які перенесли один епізод БРШ, ризик повторного захворювання як мінімум у 10 разів вищий порівняно з особами без онкологічного анамнезу через немеланомний рак шкіри.

Найвища частота діагностики БРШ — у чоловіків. Згідно з результатами дослідження, за останні 30 років зареєстровано зростання захворюваності на БРК на 20–80%. Захворюваність на БРШ суттєво підвищується з віком: в осіб віком 55–75 років ризик розвитку БРШ у 100 разів вищий, ніж у людей віком молодше 20 років. Зростання захворюваності на БРШ відзначається також у осіб віком молодше 40 років, особливо серед жінок (Wu P.A. et al., 2025).

Метастатичні форми БРШ діагностують рідко (менше 1% випадків), які часто асоційовані з агресивними гістопатологічними підтипами пухлини, такими як морфеаподібна, метатипова форми, базосквамозна карцинома, інфільтративний тип. У разі метастазування уражаються регіонарні лімфатичні вузли, кістки, легені та шкіра (McDaniel B. et al., 2024).

Класифікація БРШ

Гістологічні підтипи БРШ

У науковій літературі описано понад 26 морфологічних варіантів БРШ, але до найпоширеніших клініко-гістологічним формам належать:

• вузлова (nodular);
• мікровузлова (micronodular);
• поверхнева (superficial);
• морфеаподібна (morpheaform);
• інфільтративна (infiltrative);
• фіброепітеліальна форма (Fibroepithelioma of Pinkus) (McDaniel B. et al., 2024).

Агресивні форми БРШ — морфеаформна / інфільтративна, мікронодулярна, базосквамозні підтипи (належать до форм з агресивним ростом, схильним до інфільтрації та рецидивів). Для багатьох пухлин характерна змішана гістологічна картина, і до 40% новоутворень мають одразу ознаки кількох підтипів (Wu P.A. et al., 2025).

Причини БРШ

Основний етіологічний фактор БРШ — УФ-випромінювання:

• УФ-В випромінювання (280–315 нм) — основна причина розвитку БРШ. УФ-В пошкоджує клітини шкіри, проникаючи в епідерміс, викликаючи мутації ДНК;
• УФ-А випромінювання (315–400 нм) також зумовлює розвиток БРШ, викликаючи більш глибоке пошкодження шкіри та окиснювальний стрес;
• важливе значення мають тривалість та інтенсивність УФ-випромінювання, особливо в дитячому та підлітковому віці, коли шкіра найбільш вразлива;
• часте проведення на сонці або використання соляріїв підвищує ризик розвитку БРШ;
• терапія, що включає УФ-опромінення, може викликати розвиток БРШ;
• уривчасте інтенсивне опромінення, підтверджене наявністю сонячних опіків в анамнезі, значно підвищує ризик БРШ.

Працівники, які довго піддаються впливу сонячного світла (наприклад фермери або будівельники), мають підвищений ризик розвитку БРШ. Цей ризик обернено пропорційний географічній широті, з найбільшою захворюваністю ближче до екватора.

Механізм формування БРШ під впливом УФ-випромінювання пов’язаний із кількома процесами:

• пряме пошкодження ДНК — УФ-промені викликають прямі мутації ДНК і РНК, типовими з яких є переходи C→T або CC→TT;
• непряме пошкодження ДНК — УФ-А промені поглинаються меланіном та індукують формування активних форм кисню (вільних радикалів), які пошкоджують ДНК;
• пригнічення імунної системи — УФ-випромінювання викликає дозозалежне зниження імунітету шкіри, що зумовлює розвиток пухлинних процесів.

Згідно з результатами дослідження, вихідними клітинами для розвитку БРШ є незрілі клітини плюрипотенти, пов’язані з волосяним фолікулом.

Відповідно до класифікації Фітцпатріка, тип шкіри є надійним предиктором ризику БРШ в осіб європеоїдної раси. Шкіра світлих типів (I та II), особливо схильна до опіків, і шкіра у людей з рудим волоссям — у зоні підвищеного ризику розвитку БРШ.

Хоча УФ-випромінювання відіграє ключову роль, близько 20% випадків БРШ розвиваються на ділянках шкіри, що не піддаються впливу сонячного світла. До інших важливих факторів розвитку БРШ належать:

• іонізуюче випромінювання;
• хронічний вплив арсену;
• імунодефіцитні стани (реципієнти трансплантатів солідних органів, реципієнти алогенної трансплантації стовбурових клітин, пацієнти без трансплантації, які приймають імунодепресанти, пацієнти з ВІЛ-інфекцією);
• генетична схильність;
• куріння (особливо у жінок);
• вживання алкоголю (зі збільшенням споживання етанолу на кожні 10 г/добу ризик розвитку БРШ зростає на 7%).

Генетичні особливості БРШ

Найчастіше геном, що мутує при БРШ, є PTCH1. Мутації в цьому гені діагностують у близько 70% пацієнтів зі спорадичним (несімейним) БРШ. Крім того, у 10–20% випадків виявляють мутації у гені Smoothened (SMO). Для запуску онкогенезу та формування БРШ вважається достатньою підвищена експресія фактора транскрипції Gli, викликана або мутаціями SMO, що активують, або гомозиготною інактивацією PTCH1.

Другу за частотою мутацію при БРШ діагностують у гені P53, який відіграє ключову роль у контролі клітинного циклу та апоптозі. Мутації в локусі CDKN2A також виявлені в меншій кількості спорадичних БРШ (McDaniel B. et al., 2024).

Генетичні синдроми, що підвищують ризик БРШ:

• пігментна ксеродерма — це рідкісне аутосомно-рецесивне захворювання, спричинене мутаціями в будь-якому з 8 генів, що беруть участь у відновленні пошкоджень ДНК, спричинених УФ-випромінюванням. Клінічні прояви включають ранні пігментні зміни шкіри та ранній розвиток раку шкіри. Плоскоклітинна карцинома та БРШ розвиваються в середньому у осіб віком 9 років;
• синдром базальноклітинного невуса (синдром Горліна) — рідкісний мультисистемний розлад аутосомно-домінантного типу успадкування. Найчастіше викликане мутаціями зародкової лінії людського «латаного» гена (PTCH1). У пацієнтів характерні аномалії розвитку, постнатальні пухлини, включно з множинними БРШ, у віці 20–21 року, одонтогенні кератокісти та медулобластома;
• синдром Базекса — Дюпре — Крістоля (синдром Базекса, або фолікулярна атрофодермія та БРШ) — це зчеплене з Х-хромосомою домінантне захворювання, що характеризується вродженим гіпотрихозом, фолікулярною атрофодермією, міліями та множинним БРШ;
• синдром Ромбо — вперше описаний у сім’ї з червоподібною атрофодермією та периферичною вазодилатацією з ціанозом у дитинстві, міліями, трихоепітеліомами, гіпотрихозом у дорослому віці та БРШ, що розвивається у віці 30–40 років. Синдром Ромбо, мабуть, передається за домінантним типом; однак причинну мутацію не було ідентифіковано;
• синдром Мюїра — Торре — це рідкісне аутосомно-домінантне захворювання, спричинене мутаціями в генах репарації невідповідностей ДНК MLH1, MSH2 та MSH6. У пацієнтів характерні сальні новоутворення, включно з сальнимиі аденомами та карциномами, кератоакантомами, БРШ та злоякісними новоутвореннями товстої кишки та сечостатевої системи;
• окулокутанний альбінізм (ОКА) — це група аутосомно-рецесивних порушень біосинтезу меланіну, які проявляються спектром зорових порушень та гіпопігментацією шкіри та волосся. У осіб з ОКА підвищений ризик раннього початку раку шкіри, можливо, до підліткового віку (Wu P.A. et al., 2025).

Симптоми БРШ

Існує безліч клінічних форм БРШ, проте найчастіше виділяють 3 основні типи: поверхневий, вузловий та морфеаподібний (склерозивний) БРШ.

Вузловий БРШ

Вузловий тип є найпоширенішим варіантом БРШ. Клінічно він проявляється у вигляді блискучих рожевих або тілесних папул або вузлів з вираженими телеангіектазіями на поверхні. Пухлина поступово збільшується в розмірах і може покритися виразками, формуючи характерні підняті (загорнуті) краї, що надає їй зовнішній вигляд «виразки, що роз’їдає» (rodent ulcer). Найчастіше вузловий БРШ локалізується на обличчі — особливо на носі, щоках, лобі, носогубних складках та повіках. Пацієнти часто звертаються до лікаря через виникнення кірок та періодичної кровотечі з пухлини. Пігментовані вузлові форми частіше виявляють в осіб із темною шкірою.

Поверхневий БРШ

Поверхневий БРШ зазвичай проявляється у вигляді рожево-червоної плями, що лущиться, або макули, на поверхні якої можуть розвиватися телеангіектазії. Ці ураження переважно локалізуються на плечах, грудях та спині, вони часто бувають множинними. Існують також пігментовані варіанти поверхневого БРШ. Клінічно поверхневий БРШ може нагадувати запальні дерматози, наприклад, екзему або псоріаз, тому слід запідозрити поверхневий БРШ за наявності еритематозного вогнища, що довго зберігається. Згодом ділянки поверхневого БРШ можуть трансформуватися у вузловий тип.

Морфеаподібний (склерозивний) БРШ

Морфеаподібний БРШ характеризується виникненням білуватих або тілесних бляшок із зонами ущільнення та нечітко окресленими межами. Він часто нагадує рубець чи бляшку склеродермії. Поверхня таких уражень, як правило, гладка, але можливі кірки з ерозіями або виразками, а також папулами. Телеангіектазії також можуть фіксуватися. Біологічна поведінка морфеаподібного БРШ є більш агресивною, з вираженим місцевим руйнуванням тканин (McDaniel B. et al., 2024).

Діагностика БРШ

Для підтвердження клінічного діагнозу БРШ необхідна шкірна біопсія (зріз, панч- або ексцизійна біопсія) та дерматоскопія. Під час взяття матеріалу важливо включити ділянку дерми, щоб відрізнити поверхневі форми БРШ від інвазивних гістологічних підтипів. Слід зазначити, що точність діагностики різних підтипів БРШ при використанні панч- і ексцизійної біопсії становить близько 80%.

Основною дерматоскопічною ознакою БРШ є добре окреслені розгалужені (що арборизують) судини. Додаткові ознаки включають множинні листоподібні структури, великі синьо-сірі овальні скупчення та ділянки, що нагадують колесо зі спицями. При БРШ відсутня пігментна сітка характерна для пігментованих новоутворень.

Також рекомендовано документувати локалізацію уражень у пацієнта за допомогою фотографій або цифрових зображень (McDaniel B. et al., 2024).

У разі підозри на залучення привушної залози, м’язів, глибоких м’яких тканин, очної ямки, кісток або периневральне поширення пухлини можуть знадобитися методи візуалізації. За підозри на периневральну інвазію доцільним методом є магнітно-резонансна томографія (МРТ) з контрастним посиленням або без нього. Для оцінки залучення кісткової тканини може використовуватися комп’ютерна томографія (КТ) із контрастом (Wu P.A. et al., 2025).

Диференційна діагностика БРШ

Диференційна діагностика БРШ повинна враховувати виключення як злоякісних, так і доброякісних шкірних захворювань, які можуть мати подібну клінічну картину (таблиця).

Лікування БРШ

Вибір методу лікування залежить від віку та статі пацієнта, а також від локалізації, розміру та типу пухлини. Не розроблено єдиного універсального методу, придатного всім пацієнтам і для всіх форм БРШ. Обов’язковим етапом є біопсія для підтвердження діагнозу та визначення гістологічного підтипу онкопатології.

Основні цілі лікування БРШ:

• повне видалення пухлини з метою запобігання рецидивам;
• відновлення порушених функцією тканин;
• забезпечення найкращого косметичного результату, особливо у разі локалізації пухлини на обличчі.

Основу терапії БРШ становлять хірургічні методи:

• висічення з наступним гістологічним контролем країв резекції — стандартна хірургічна ексцизія з відступом країв 4 мм (підходить для пухлин діаметром <2 см і з чіткими межами);
• електродисекція та кюретаж — для лікування низькоризикових БРШ з точністю лікування близько 97–98%. Метод недорогий та швидкий, проте після загоєння формується атрофічний білий рубець, що погіршує косметичний результат;
• кріодеструкція — застосовна при низькоризикових БРШ і заснована на контрольованому заморожуванні рідким азотом із захопленням країв пухлини. Процедура швидка та малоінвазивна, але можливі болісність, набряк, гіпертрофічні рубці та стійкі пігментні зміни;
• мікрографічна хірургія за Моосом (Mohs surgery) — це золотий стандарт лікування високоризикованих та рецидивних БРШ, особливо ефективний при новоутвореннях на обличчі та рецидивних формах (близько 99% лікування та мінімальний розмір рани з хорошим косметичним результатом) (Aasi S.Z. et al., 2025).

За допомогою хірургічного лікування можливо забезпечити високу 5-річну виживаність без рецидиву, що перевищує 95% при локалізованих формах захворювання.

Пацієнтам із протипоказаннями до операції, а також на додаток до хірургії при периневральному поширенні або залученні важливих структур показано променеву терапію (ПТ). Недоліки ПТ — тривалий курс лікування (15–30 сеансів), ризик розвитку нових пухлин та погіршення косметичного результату з часом.

Для лікування поверхневих БРШ схвалено топічну терапію (5-фторурацил, іміквімод 5%). Підходить при множинних вогнищах і у пацієнтів із протипоказаннями до хірургії. Частими побічними ефектами є запалення, свербіж, біль, гіпо- або гіперпігментація, кровоточивість. Мінус — відсутність гістологічного підтвердження повного видалення новоутворення.

Для лікування запущених або метастатичних форм БРШ, які не піддаються стандартній терапії, рекомендовано застосовувати інгібітори сигнального шляху Hedgehog (висмодегіб та сонідегіб). Ці препарати можуть викликати побічні ефекти (нудоту, спазми м’язів, алопецію), і близько 55% хворих припиняють лікування.

У осіб з ослабленим імунітетом, похилого віку, з тяжкими формами супутніх захворювань, а також у разі метастатичних, рецидивних або косметично складних випадків консервативні методи можуть стати кращою альтернативою хірургії (McDaniel B. et al., 2024).

Профілактика БРШ

Основний метод профілактики БРШ — обмеження УФ-випромінювання. Це включає:

• уникнення сонячного опромінення в години пікової активності (10:00–16:00);
• використання сонцезахисних кремів із високим SPF;
• носіння захисного одягу, головних уборів та окулярів;
• відмова від відвідування соляріїв.

Хоча регулярне застосування сонцезахисних засобів доведено знижує ризик актинічного кератозу та плоскоклітинного раку шкіри, ефективність їх у зниженні ризику розвитку БРШ залишається неоднозначною. Наприклад, у рандомізованому дослідженні в Австралії використання сонцезахисного крему знижувало ризик плоскоклітинного раку на 40%, але не впливало на частоту БРШ.

Згідно з результатами дослідження прийом нікотинаміду (вітаміну B₃) (500 мг 2 р/добу) помірно зменшує кількість нових випадків немеланомного раку шкіри. Нікотинамід може розглядатися як варіант вторинної профілактики у пацієнтів з високим ризиком, особливо при його належній переносимості (Wu P.A. et al., 2025).

Прогноз БРШ

Летальний кінець при БРШ дуже малоймовірний і характерний для хворих з вираженим імунодефіцитом. Смертність при БРШ зростає зі збільшенням віку, переважно у чоловіків (більш ніж у 2 рази частіше, ніж у жінок), а також в осіб з фототипом шкіри за Фітцпатриком I–II (біла шкіра).

Середній вік летального результату пацієнтів з БРШ вищий, ніж при плоскоклітинному раку шкіри. Оціночна вікова летальність становить близько 0,12:100 000 населення.

Основний фактор, що визначає прогноз захворювання, — це ризик рецидиву після проведеного лікування. Імовірність повторного розвитку пухлини залежить від її локалізації, клінічних та гістопатологічних особливостей.

Локалізація БРШ та ризик рецидиву:

• низький ризик — тулуб і кінцівки;
• середній ризик — лоб, щоки, підборіддя, шия, шкіра голови;
• високий ризик — центральна частина особи, ніс, вуха, періоральні ділянки, ембріональні лінії зрощення.

Прогноз залежно від характеристик пухлини:

• сприятливий прогноз — первинні поверхневі БРШ; первинні вузлові БРШ розміром <1 см у сфері середнього ризику чи <2 см — у сфері низького;
• середній прогноз — рецидивні поверхневі БРШ; вузлові БРШ розміром <1 см в ділянці високого ризику, <2 см — в ділянці середнього або 2 см — в ділянці низького ризику;
• несприятливий прогноз — вузлові БРШ розміром >1 см в ділянці високого ризику (високий ризик рецидиву); морфеаформні, інфільтративні чи гістологічно агресивні варіанти (дуже високий ризик рецидиву); рецидивні пухлини, за винятком поверхневих БРШ (дуже високий ризик рецидиву) (McDaniel B. et al., 2024).