Атипова фіброксантома

Содержание

Визначення

Атипова фіброксантома — це рідкісна поверхнева низькозлоякісна саркома шкіри.

Атипова фіброксантома найчастіше розвивається на голові та шиї в осіб похилого віку, переважно європеоїдної раси. Менш поширені ділянки ураження — тулуб, плечі, верхні кінцівки та тильна поверхня кистей.

Вогнища на голові та шиї частіше діагностують у пацієнтів похилого віку (середній вік — 69 років). Ураження тулуба та кінцівок частіше діагностують у молодих пацієнтів, середній вік — 39 років.

Згідно з результатами дослідження, 76% пухлин діагностовано у чоловіків. У поодиноких випадках атипову фіброксантому діагностували у пацієнтів віком молодше 20 років, у тому числі віком старше 13 років, за наявності синдромів, схильних до наслідування, таких як синдром Лі — Фраумені або пігментна ксеродерма.

Поширеність атипової фіброксантоми у пацієнтів з імуносупресією, особливо після трансплантації органів, становить 78:100 000 (Kolb L. et al., 2022).

Історичні дані

Атипова фіброксантома вперше була описана О.Б. Хелвігом (E.B. Helwig) на початку 1960-х років. У її спостереженні залучені 20 пацієнтів із пухлинами розміром 1–12 см, локалізованими переважно на обличчі та шкірі голови, рідше — на кінцівках. Гістологічно атипова фіброксантома була вузловою інфільтрацією дерми плеоморфними, у тому числі багатоядерними клітинами з атиповими мітозами. Хелвіг припустив, що пухлина походить з фібробластів, трансформованих у гістіоцитарні клітини. Незважаючи на доброякісний перебіг, він не виключав гетерогенність випадків та недостатню тривалість спостереження.

У 1964 р. Р.Л. Кемпсон (R.L. Kempson) та співавт. проаналізували 21 випадок атипової фіброксантоми у пацієнтів похилого віку з новоутвореннями на шкірі, що хронічно опромінюється сонцем. У більшості випадків діагноз помилково встановлювався як базальноклітинна або плоскоклітинна карцинома, саркома або меланома. Метастазів не виявлено. Автори охарактеризували атипову фіброксантому як гістологічно злоякісну, але клінічно доброякісну патологію з можливим реактивно-репаративним характером.

Паралельно були описані схожі пухлини м’яких тканин у молодших пацієнтів, схильні до рецидивів та агресивного перебігу, для яких використовували термін «злоякісна фіброксантома», пізніше — «злоякісна фіброзна гістіоцитома» (ЗФГ).

У 1992 р. С.Д. Флетчер (C.D. Fletcher) запропонував переглянути поняття ЗФГ, розглядаючи її як збірну категорію недостатньо диференційованих мезенхімальних пухлин. З розвитком імуногістохімії та електронної мікроскопії більшість із них були перекласифіковані як окремі нозології (ліпосаркоми, лейоміосаркоми, рабдоміосаркоми). Для невизначених новоутворень, що залишилися, введено термін «недиференційована плеоморфна саркома» (Ziemer M., 2012).

Причини атипової фіброксантоми

Етіологія атипової фіброксантоми залишається не до кінця вивченою, проте існує низка факторів, які задіяні у її розвитку:

• клітинне походження — пухлина може розвиватися з міофібробластів або фібробластоподібних клітин дерми;
• ультрафіолетове (УФ) випромінювання — атипова фіброксантома має виражену схильність до локалізації на ділянках шкіри, що піддаються сонячному впливу. У пацієнтів з пігментною ксеродермою, у яких порушено механізм репарації УФ-індукованих піримідинових димерів, також часто діагностують атипову фіброксантому. Крім того, у тканинах пухлини виявлено циклобутанові піримідинові димери, що формуються під дією УФ-випромінювання;
• генетичні фактори — делеції хромосом 9p і 13q. 9p — включає локус гена CDKN2A, який кодує білки p16^INK4a і p14^ARF, що відіграють ключову роль у регуляції клітинного циклу та апоптозу. Втрата цієї ділянки може призводити до неконтрольованого поділу клітин. 13q може включати ген RB1 (ретинобластоми), який також регулює клітинний цикл. Його втрата може спричиняти пухлинний рост;
• мутації гена р53 — як соматичні (набуті), так і в окремих випадках — гермінальні (вроджені). Це пов’язано з впливом УФ-випромінювання, яке спричиняє виникнення піримідинових димерів — пошкоджень ДНК, що призводять до мутацій р53.

Інші фактори ризику розвитку атипової фіброксантоми:

• хронічні пошкодження шкіри (включно з попередньою травмою);
• іонізуюче випромінювання (в анамнезі — променева терапія);
• імуносупресія, зумовлена ВІЛ-інфекцією, цукровим діабетом, прийомом імуносупресивної терапії (наприклад після трансплантації органів) (Kolb L. et al., 2022).

Симптоми атипової фіброксантоми

Атипова фіброксантома зазвичай проявляється у вигляді чітко окреслених вузликів або бляшок червоного чи рожевого кольору. Поверхня новоутворення може бути виразковою, покритою кіркою або лущитися. Як правило, розміри ураження невеликі: середній діаметр становить близько 1 см, і лише <5% вогнищ перевищують 2 см. Ураження зазвичай розвиваються швидко, але супроводжуються болем чи свербежем.

Більше 90% випадків атипової фіброксантоми локалізуються на шкірі голови та шиї, переважно в осіб похилого віку; рідше — на кінцівках та тулубі (Kolb L. et al., 2022).

Диференційна діагностика атипової фіброксантоми

Диференційний діагноз (таблиця) включає:

• базальноклітинну карциному;
• плоскоклітинну карциному;
• карциному Меркеля;
• амеланотичну меланому шкіри;
• лейоміосаркому;
• атипову (псевдосаркоматозну) дерматофіброму;
• плеоморфну дермальну саркому;
• метастази злоякісних пухлин внутрішніх органів (Zwald F. et al., 2024).

Таблиця. Диференційна діагностика атипової фіброксантоми

Захворювання	Клінічні особливості	Локалізація	Гістологія / особливості	Відмінності від атипової фіброксантоми
Базально-клітинна карцинома	Повільно росте, часто з центральною виразкою, перлинчасті краї	Голова, шия	Пальцеподібні тяжі, клітини базального типу	Повільний ріст, менш виражений плеоморфізм
Плоскоклітинна карцинома	Лускаті, іноді виразкові бляшки, можуть кровоточити	Голова, шия, кисті	Кератинові перлини, міжклітинні містки	Більш виражений кератинізований компонент
Карцинома Меркеля	Вузол, що швидко росте, часто на обличчі, червоно-синюшного кольору	Голова, шия	Малі круглі сині клітини, виражений мітоз	Швидкий ріст, нейроендокринна диференціація
Амеланотична меланома	Вузол, що швидко росте, без пігментації	Уся шкіра	Атипові меланоцити, виражений мітоз	Позитивна до маркерів меланоцитів (S100, HMB-45)
Лейоміосаркома	Вузол щільної консистенції, часто болісний	Шкіра, підшкірна клітковина	Веретеноклітинні саркоми з вираженою м’язовою диференціацією	М’язова диференціація, десмін-позитивність
Атипова (псевдосаркоматозна) дерматофіброма	Вузол, що повільно росте, зазвичай на кінцівках	Кінцівки	Фібробластоподібні клітини, обмежений плеоморфізм	Повільний ріст, відсутність агресивності
Плеоморфна дермальна саркома	Великі пухлини, що швидко ростуть, часто рецидивують	Голова, шия, тулуб	Виражений плеоморфізм, висока мітотична активність	Більш агресивний перебіг, часті метастази
Метастази злоякісних новоутворень внутрішніх органів	Можуть бути множинними вузлами, швидкий ріст	Різні ділянки шкіри	Гістологія залежить від первинної пухлини	Зв’язок із відомим первинним раком

Діагностика атипової фіброксантоми

Пацієнти з діагнозом атипової фіброксантоми повинні пройти повне обстеження шкіри, яке включає огляд місця пухлини з метою оцінки її клінічної поширеності та пальпації регіональних лімфатичних вузлів. Огляд шкіри також слугує виявленню інших злоякісних новоутворень шкіри.

Біопсія шкіри є золотим стандартом діагностики атипової фіброксантоми. При дерматоскопічному дослідженні для атипової фіброксантоми типові поліморфні судини (лінійні, точкові, петлеподібні, деревоподібні або значно звивисті, радіально спрямовані до центру пухлини, з ділянками білястого кольору між ними).

Для підтвердження діагнозу широко застосовується імуногістохімічне дослідження, що дозволяє відрізнити атипову фіброксантому від інших пухлин шкіри зі схожою морфологією. При атиповій фіброксантомі діагностують позитивну реакцію на веретеноподібні клітини, а також на маркери кластеру диференціювання 163 (CD163), CD68 та віментин.

CD163 є цінним маркером для ідентифікації клітин моноцитарно-макрофагальної лінії як у нормі, так і при неопластичних процесах. Зазвичай карциноми та епітеліальні пухлини не експресують CD68 та CD163, однак у деяких випадках відзначається відхилення від цієї типової картини.

Віментин асоційований з процесами регенерації тканин та епітеліально-мезенхімальним переходом, що свідчить про мезенхімальну природу клітин пухлини.

Так, позитивне забарвлення на CD163, CD68 і віментин підтверджує гістіоцитарне диференціювання атипової фіброксантоми з наявністю інфільтративних макрофагів і мезенхімальних клітинних характеристик (Woodson J. et al., 2024).

У випадках, коли вогнища атипової фіброксантоми метастазували або розташовуються у складнодоступних зонах (наприклад піднігтьовій ділянці), важливим може бути магнітно-резонансна томографія (МРТ). При атиповій фіброксантомі на МРТ діагностують сигнал середньої інтенсивності на T₁— і T₂-зважених зображеннях, що відрізняє її від пухлин з високим сигналом, таких як плоскоклітинна карцинома і меланома (Kolb L. et al., 2022).

Лікування атипової фіброксантоми

Стандартом терапії атипової фіброксантоми є хірургічне висічення. Раніше застосовували відступ в 1 см від меж пухлини, але наразі перевага надається мікрографічній хірургії за Моосом поєднано з регулярним спостереженням. Такий підхід дозволяє досягти дуже низьких показників рецидиву (0,0–6,9%).

Альтернативні методи лікування атипової фіброксантоми

У пацієнтів, яким не показана операція, можливе використання електронної брахітерапії, яка є особливо ефективною після попереднього зменшення об’єму пухлини (дебалкінгу).

При пухлинах, що повільно ростуть, розміром <1 см можливе проведення електродесикації з кюретажем як варіант малоінвазивного лікування (Zwald F. et al., 2024).

Прогноз атипової фіброксантоми

При своєчасному виявленні та адекватному видаленні атипова фіброксантома рідко викликає ускладнення.

Атипова фіброксантома рідко метастазує та рецидивує лише у 6–10% випадків.

Фактори ризику метастазування включають:

• імунодефіцитні стани (наприклад після трансплантації органів);
• глибоку інвазію пухлини;
• судинну чи периневральну інвазію;
• наявність пухлинного некрозу.

Найбільш частими місцями метастазування є привушна залоза, лімфатичні вузли та підшкірна жирова клітковина. Метастази зазвичай виявляються протягом 12–24 міс після встановлення діагнозу (Kolb L. et al., 2022).