Асептичний остеонекроз — це остання стадія різноманітних порушень кровопостачання кісток, які можуть мати різноманітні причини. Це серйозний стан, який часто призводить до погіршення якості життя пацієнтів і потребує спеціалізованого лікування.

Однією з найпоширеніших причин асептичного остеонекрозу є травми, особливо переломи проксимального відділу стегнової кістки. Ці травми можуть призвести до порушення кровопостачання кістки та, зрештою, до розвитку остеонекрозу.

Однак нетравматичні причини також відіграють важливу роль у виникненні асептичного остеонекрозу. Аутоімунні хвороби, такі як системний червоний вовчак (СЧВ), антифосфоліпідний синдром і ревматоїдний артрит (РА), можуть спричинити порушення кровопостачання кісток та зумовлювати розвиток остеонекрозу.

Прийом глюкокортикоїдів (ГК) також пов’язаний із підвищеним ризиком розвитку асептичного остеонекрозу. Цей ризик залежить від добової дози ГК, тривалості глюкокортикоїдної терапії та сумарної дози препарату. Тому важливо уважно призначати та застосовувати ГК, особливо внутрішньосуглобово.

Алкоголізм також вважається фактором ризику для асептичного остеонекрозу, особливо при його поєднанні з прийомом ГК. Мієлопроліферативні неоплазії, опромінення, подагра, серповидноклітинна анемія, тромбофілії, кесонна хвороба і навіть прийом бісфосфонатів, особливо внутрішньовенно та тривало, можуть також підвищити ризик розвитку остеонекрозу верхньої та нижньої щелепи.

Тому важливо знати про різні причини асептичного остеонекрозу та вживати заходів для його запобігання, а також своєчасно звертатися за медичною допомогою за перших ознак цього стану.

Ідіопатичний асептичний некроз, також відомий як асептичний некроз головки стегнової кістки у дітей, є особливим типом остеонекрозу, який іноді називають хворобою Легг — Кальве — Пертеса (Legg — Calvé — Perthes).

Цей стан найчастіше уражує головку стегнової кістки, але може також фіксуватися у виростках стегнової кістки, голівці плечової кістки, проксимальному відділі великогомілкової кістки, таранної кістки та кістках зап’ястка. Ураження можуть бути однобічними або двобічними, але у разі голівки стегнової кістки двобічні ураження фіксуються частіше.

Процес розвитку цієї патології починається з ішемії субхондральної частини губчастої кістки, що призводить до її омертвіння. Цей некроз негативно впливає на суглобову поверхню, викликаючи її деформацію та вторинні дегенеративні зміни в самому суглобі.

Хвороба Легг — Кальве — Пертеса — це серйозний стан, при якому потрібне уважне спостереження та лікування, особливо у дітей. Раннє виявлення та втручання фахівців можуть суттєво покращити прогноз та якість життя пацієнтів із цією патологією.

Клінічна картина

Симптоми асептичного некрозу, особливо у разі ураження голівки стегнової кістки, можуть бути досить характерними і включають наступні прояви:

1. Місцевий біль: біль, пов’язаний з некрозом голівки стегнової кістки, зазвичай локалізується в ділянці паху та сідниці. Він може іррадіювати до внутрішньої поверхні стегна та коліна. Цей біль зазвичай посилюється при навантаженні на суглоб під час ходьби, але також може виникати у спокої та вночі. Цікаво, що больовий синдром може з’явитися за багато тижнів або навіть місяців до того, як на рентгенівських знімках буде видно ознаки некрозу. У довгостроковій перспективі ці болючі відчуття можуть стати хронічними через дегенеративні зміни в суглобі.
2. Короткострокова ранкова скутість: у пацієнтів з асептичним некрозом відмічається короткострокова ранкова скутість, що триває менше 60 хв. Цей симптом може відрізняти некротичні зміни від запальних процесів, наприклад, при ревматоїдному артриті (де ранкова скутість зазвичай триває більше 60 хв). Діапазон рухів у суглобі залишається необмеженим доти, доки не розвинеться звуження суглобової щілини і не почнуться вторинні дегенеративні зміни.
3. Укорочення кінцівки і кульгавість: на пізніх стадіях асептичного некрозу, якщо уражений кульшовий або колінний суглоб, можуть розвинутися укорочення кінцівки та кульгання. Це пов’язано з дегенеративними змінами та деформацією суглобової поверхні, що призводить до порушення нормальної анатомії суглоба та функції нижньої кінцівки.

Важливо підкреслити, що раннє виявлення та лікування асептичного некрозу можуть значно покращити прогноз та запобігти розвитку серйозних ускладнень. Тому за наявності подібних симптомів необхідно звернутися до лікаря для діагностики та визначення оптимального лікування.

Діагностика

Для правильного діагнозу та лікування асептичного некрозу кісток візуалізаційні дослідження відіграють вирішальну роль. Особливо важливо встановити коректний діагноз на початковій стадії захворювання, тому що в таких випадках можливе застосування консервативного лікування.

На ранніх етапах хвороби рентгенографія може виявити лише легку остеопенію (зниження мінеральної щільності кістки), і в цьому випадку найкращим методом точної діагностики є магнітно-резонансна томографія (МРТ). У міру розвитку некрозу в губчастій кістці можуть з’являтися вогнища остеолізису, що означає резорбцію кісткової тканини, що омертвіла. У деяких випадках можливі відділення некротизованого фрагмента кістки, що називається секвестром, а також остеосклеротична перебудова.

З часом, з розвитком некротичних змін та деформацією суглобової поверхні, стан суглобової щілини стає гіршим. Звуження суглобової щілини та нерівності суглобової поверхні можуть виявлятися на рентгенографії тільки на пізніх стадіях хвороби, коли вже розвинулися вторинні дегенеративні зміни.

Тому точне та своєчасне візуалізаційне діагностичне дослідження відіграє ключову роль у визначенні стадії асептичного некрозу та плануванні лікування, що дозволяє запобігти серйозним ускладненням та зберегти здоров’я суглобів.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика важлива для визначення точного діагнозу і вибору найкращого підходу до лікування. У контексті болю в ділянці тазостегнового суглоба необхідно розрізняти такі захворювання та синдроми:

1. Захворювання суглобів: запальні процеси в суглобах, такі як артрити, та дегенеративно-продуктивні зміни, як остеоартрит, можуть викликати біль у цій ділянці. Диференціація між ними є важливою для правильного лікування.
2. Захворювання кісток: переломи, новоутворення, інфекції та метаболічні хвороби, такі як остеопороз, також можуть бути причиною болю в тазостегновому суглобі. Виключення або підтвердження таких станів є важливими для планування лікування.
3. Компресійні синдроми: компресія периферичних нервів може бути причиною болю у цій ділянці. Це може включати синдроми, пов’язані зі стисненням нервів у м’яких тканинах або кістках.
4. Атеросклероз стегнових артерій: ураження стегнових артерій атеросклерозом може також призвести до болю в тазостегновій ділянці через порушення кровопостачання. Диференціація між цим станом та іншими причинами болю є важливою для визначення оптимального лікування.

Комплексний підхід до диференційної діагностики дозволяє точно визначити причину болю в тазостегновому суглобі та розробити відповідний план лікування для кожного конкретного випадку.

Лікування

Лікування асептичного некрозу передбачає різні стратегії залежно від стадії захворювання та його характеристик. Серед основних методів лікування виділяють консервативне та хірургічне втручання.

1. Консервативне лікування: цей метод включає заходи щодо запобігання западанню суглобової поверхні та розвитку вторинних дегенеративно-продуктивних змін. При асептичному некрозі суглобів, які несуть основне навантаження, може бути рекомендовано розвантаження суглоба протягом 4–8 тиж з використанням милиць або палиці. Це допомагає знизити навантаження на уражений суглоб і запобігти подальшим пошкодженням. Паралельно проводиться анальгезивна терапія для зменшення вираженості болю та покращення якості життя пацієнта.
2. Хірургічне лікування: на початкових стадіях асептичного некрозу, за умови збереженої ширини суглобової щілини, може бути спроба уповільнити прогрес змін. Найефективнішим методом є видалення некротизованого фрагмента кістки, що знижує внутрішньокістковий тиск та сприяє зупинці процесу. Іноді проводиться пересадка фрагмента губчастої кістки з судинами і, іноді, лікування суглобової хвороби, якщо вона наявна. Ці заходи можуть виявитися ефективними.

У разі запущених стадій асептичного некрозу, коли розвивається значне звуження суглобової щілини, може бути потрібна імплантація ендопротезу суглоба. Це особливо актуально для кульшового та колінного суглобів.

Вибір методу лікування залежить від багатьох факторів, включаючи стадію хвороби, характер ураження та стан пацієнта. Рішення про лікування завжди приймається лікарем на основі комплексної оцінки ситуації та бажань пацієнта.