Що таке артеріальна гіпертензія при хронічній хворобі нирок?
Артеріальна гіпертензія є одним із найчастіших ускладнень хронічної хвороби нирок (ХХН), діагностують її у близько 90% пацієнтів. Підвищення артеріального тиску у цій групі хворих зумовлено як первинним ураженням ниркової тканини, так і вторинними механізмами, пов’язаними з порушенням регуляції об’єму рідини, активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та змінами судинного тонусу.
Найпоширенішими причинами розвитку артеріальної гіпертензії при ХХН є гломерулярні захворювання, діабетичне ураження нирок, а також нефропатії, що розвиваються при системних захворюваннях сполучної тканини, таких як системний червоний вовчак, системна склеродермія та системні васкуліти. Істотну роль грають і тубулоінтерстиціальні процеси, включаючи хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит.
Підвищення артеріального тиску може розвиватися при обструктивній уропатії, зокрема односторонній, а також при вроджених аномаліях, таких як гіпоплазія або дисплазія нирок. Серед спадкових причин важливе місце займає полікістоз нирок.
Рідше артеріальної гіпертензія ниркового походження пов’язана з більш рідкісними патологічними станами, включаючи туберкульоз нирок, наявність великих одиночних кіст, пухлинні процеси (нирково-клітинний рак, нефробластома/пухлина Вільмса), а також новоутворення, що продукують ренін. Такі стани призводять до вторинної, часто тяжкої та резистентної артеріальної гіпертензії.
Патогенетичні механізми розвитку артеріальної гіпертензії при ХХН
Розвиток артеріальної гіпертензії при ХХН зумовлений комплексом взаємопов’язаних гемодинамічних, нейрогуморальних та метаболічних порушень. Одним з ключових факторів є зниження здатності нирок виводити натрій і воду, що призводить до порушення механізму натрійурезу пресорного і поступового збільшення об’єму циркулюючої рідини.
Істотну роль відіграє дисбаланс вазоактивних речовин. На тлі ниркової патології збільшується продукція судинозвужувальних факторів, насамперед ангіотензину II та ендотеліну-1, одночасно знижується синтез вазодилататорів, таких як оксид азоту (NO). Це сприяє підвищенню судинного тонусу та зростанню загального периферичного опору.
Додаткове значення має активація симпатичної нервової системи, що підтримує стан хронічної гіперсимпатикотонії. До патогенезу також залучені ендокринні та метаболічні порушення, зокрема зміни кальцій-фосфорного обміну. Прискорений розвиток атеросклерозу та кальцифікація судинної стінки призводять до підвищення ригідності великих артерій, що додатково підвищує артеріальний тиск.
У міру прогресування ХХН затримка натрію та води стає більш вираженою, формується вторинна гіперволемія. Збільшення венозного повернення та серцевого викиду супроводжується рефлекторною активацією симпатичної нервової системи, що спричинює спазм резистивних судин та подальше підвищення периферичного судинного опору. Сукупність цих механізмів визначає стійкий та часто резистентний характер артеріальної гіпертензії у пацієнтів із ХХН.
Клінічна картина та природний перебіг захворювання
Артеріальна гіпертензія при захворюваннях нирок нерідко розвивається вже на ранніх стадіях, коли швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) незначно знижена. У низці випадків підвищення артеріального тиску стає однією з перших клінічних ознак ниркової патології. При цьому в клінічній картині частіше переважають прояви основного захворювання нирок, тоді як власне симптоми артеріальної гіпертензії можуть бути малоспецифічними або відсутніми.
Затримка натрію та рідини в організмі проявляється периферичними набряками лише у частини пацієнтів. Для ниркової гіпертензії характерними є певні особливості: виражене підвищення діастолічного артеріального тиску, відсутність нормального нічного зниження артеріального тиску («non-dipper»-профіль) та помітна чутливість рівня артеріального тиску до споживання кухонної солі.
За відсутності адекватного лікування артеріальна гіпертензія спричиняє прискорене зниження функції нирок і може зумовити розвиток гіпертензивної нефропатії. Своєю чергою, ХХН є найчастішою причиною формування резистентної артеріальної гіпертензії, яка потребує комбінованої та інтенсивної терапії.
Діагностика артеріальної гіпертензії при ХХН
Обстеження пацієнтів з артеріальною гіпертензією на тлі ХХН має включати стандартний комплекс досліджень, які застосовуються за будь-якого варіанта підвищення артеріального тиску, а також методи, спрямовані на виявлення ураження нирок як причини або ускладнення артеріальної гіпертензії.
Необхідно оцінити функцію нирок, наявність протеїнурії або альбумінурії, зміни сечового осаду та структурні особливості нирок за даними методів візуалізації. Одночасно слід враховувати, що тривала артеріальної гіпертензія сама собою може призводити до розвитку гіпертензивного ураження нирок, тому необхідна диференційна оцінка причинно-наслідкових зв’язків.
При обстеженні важливо пам’ятати про можливе поєднання ниркової гіпертензії з іншими вторинними формами підвищення артеріального тиску. Зокрема, слід виключити реноваскулярну гіпертензію, гормонально активні пухлини надниркових залоз, захворювання щитовидної залози (у тому числі гіпертиреоз). Крім того, необхідно враховувати можливість лікарсько-індукованого підвищення артеріального тиску, який може фіксуватися при застосуванні препаратів, що стимулюють еритропоез, а також імунодепресантів, таких як циклоспорин та такролімус.
Лікування артеріальної гіпертензії при ХХН
Загальні принципи
Терапія ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії має бути комплексною та включати як лікування основного ниркового захворювання, так і цілеспрямовану антигіпертензивну терапію. Контроль артеріального тиску є одним із ключових факторів уповільнення прогресування ХХН та зниження серцево-судинного ризику.
Цільові рівні артеріального тиску можуть дещо відрізнятися залежно від клінічних рекомендацій, що використовуються. Згідно з сучасними європейськими позиціями, оптимальним вважається досягнення систолічного артеріального тиску в діапазоні 120–129 мм рт.ст. Згідно з іншими рекомендаціями, допускаються цільові показники систолічного тиску <130–139 мм рт.ст. при рівні діастолічного артеріального тиску 70–79 мм рт.ст.
Згідно з рекомендаціями «Хвороби нирок: поліпшення глобальних результатів» (Kidney Disease: Improving Global Outcomes — KDIGO), 2024 р., у пацієнтів з ХХН слід прагнути зниження систолічного артеріального тиску до ≤120 мм рт.ст. незалежно від наявності альбумінурії за умови належної переносимості такої терапії. Для окремих груп пацієнтів передбачені спеціальні цільові показники: у хворих, які отримують діаліз, рекомендується підтримувати артеріальний тиск <140/90 мм рт.ст. тоді як у пацієнтів після трансплантації нирки цільовим вважається рівень менше <130/80 мм рт.ст.
Отже, вибір цільових показників має бути індивідуальним з урахуванням клінічного стану пацієнта, переносимості терапії та ризику ускладнень.
Нефармакологічні рекомендації
Немедикаментозні заходи є важливою частиною лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з ХХН та спрямовані насамперед на зниження об’ємного навантаження та підвищення ефективності антигіпертензивної терапії.
Одним із ключових принципів є обмеження споживання кухонної солі до 5–6 г/добу. Контроль надходження натрію сприяє зменшенню затримки рідини в організмі, зниженню артеріального тиску та підвищенню чутливості до гіпотензивних препаратів.
Не менш важливим є контроль водного балансу з метою підтримки нормоволемії, особливо у пацієнтів, які отримують програмний гемодіаліз. Об’єм споживаної рідини повинен коригуватися відповідно до рівня залишкового діурезу. У хворих із супутньою серцевою недостатністю навіть невелике збільшення об’єму рідини може призвести до виникнення або збільшення периферичних набряків та задишки у міждіалізний період.
Слід враховувати, що надмірна гідратація завжди супроводжується вираженими клінічними проявами. У деяких випадках єдиною ознакою гіперволемії може бути артеріальна гіпертензія, що складно піддається медикаментозній корекції. Тому ретельний контроль маси тіла та об’єму споживаної рідини є важливим елементом ведення таких пацієнтів.
Фармакологічне лікування
Вибір антигіпертензивної терапії у пацієнтів із ХХН загалом відповідає загальним принципам лікування артеріальної гіпертензії. Однак за наявності протеїнурії або альбумінурії перевага надається препаратам, що блокують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему — інгібіторам ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокаторам рецепторів ангіотензину II (БРА). Ці засоби зумовлюють нефропротективний ефект і сприяють зменшенню втрати білка із сечею. Одночасне застосування іАПФ та БРА не рекомендується через підвищений ризик ускладнень.
У пацієнтів зі ШКФ <30 мл/хв/1,73 м² при призначенні препаратів цих груп необхідно ретельно контролювати функцію нирок, оскільки можливо оборотне, а в поодиноких випадках і стійке погіршення ниркової функції. Ризик несприятливих ефектів особливо зростає при зневодненні, вираженому системному атеросклерозі або серцевій недостатності.
При протипоказаннях до застосування іАПФ або БРА альтернативою можуть бути недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів. Ці препарати не тільки знижують артеріальний тиск, але й здатні знижувати рівень альбумінурії, що робить їх додатковим варіантом терапії у пацієнтів з нирковим ураженням.
Роль діуретиків та комбінованої терапії
Діуретики є важливим компонентом лікування артеріальної гіпертензії при ХХН, оскільки зменшують об’єм циркулюючої рідини та посилюють антигіпертензивний ефект іАПФ або БРА ІІ. Таке поєднання має виражену синергічну дію і часто необхідне для досягнення цільових показників артеріального тиску.
Вибір діуретика залежить від рівня функції нирок. При зниженні ШКФ <15 мл/хв/1,73 м² ефективними залишаються лише петлеві діуретики. Однак застосовувати їх у високих дозах слід з обережністю, оскільки можливий розвиток ототоксичності, вираженої дегідратації та додаткового зниження ШКФ. Серед непетлевих діуретиків у пацієнтів зі ШКФ 15–30 мл/хв/1,73 м² доведену ефективність у складі комбінованої терапії зберігає хлорталідон.
Оскільки артеріальна гіпертензія при ХХН часто має резистентний характер, більшість пацієнтів потребують комбінованого лікування препаратами як мінімум 3 класів: блокатором ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (іАПФ або БРА), блокатором кальцієвих каналів та діуретиком.
Згідно з рекомендаціями, у пацієнтів з ХХН терапію слід починати відразу з 2 препаратів (частіше комбінації іАПФ або БРА з діуретиком), якщо вихідний тиск систоли перевищує цільовий рівень більш ніж на 20 мм рт.ст. Якщо на тлі такої схеми цільові показники не досягнуто, лікування посилюють, додаючи блокатор кальцієвих каналів, кардіоселективний блокатор β-адренорецепторів або блокатор α-адренорецепторів. Вибір додаткового препарату повинен ґрунтуватися на супутніх захворюваннях та індивідуальних особливостях пацієнта.
Сучасні алгоритми ведення пацієнтів з ХХН та артеріальною гіпертензією, в тому числі представлені в рекомендаціях Європейського товариства артеріальної гіпертензії (European Society of Hypertension — ESH), 2023 р., наголошують на необхідності раннього призначення комбінованої терапії та індивідуалізації лікування для досягнення стійкого контролю артеріального тиску та уповільнення прогресування.
Додаткові фармакологічні підходи
Застосування інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (іНГЛТ-2) може сприяти додатковому зниженню артеріального тиску за рахунок зменшення об’єму циркулюючої рідини. Цей ефект особливо важливий у пацієнтів з цукровим діабетом та/або хронічною серцевою недостатністю, у яких препарати цієї групи одночасно забезпечують кардіо- та нефропротективну дію.
Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів — спіронолактон та еплеренон — крім помірного діуретичного ефекту у хворих на ХХН чинять додаткову антигіпертензивну дію, сприяють зменшенню вираженості протеїнурії та уповільнюють прогресування ниркової дисфункції. Однак їх застосування обмежене ризиком розвитку гіперкаліємії. Терапію спіронолактоном не рекомендується розпочинати при ШКФ <30 мл/хв/1,73 м².
При призначенні цих препаратів необхідно регулярно контролювати рівень калію в плазмі крові, особливо якщо вони застосовуються в комбінації з іншими лікарськими засобами, що пригнічують активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, оскільки таке поєднання значно підвищує ризик гіперкаліємії.
Початок терапії іАПФ та БРА II
Перед призначенням препаратів, які блокують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, необхідно оцінити вихідний функціональний стан нирок та ризик електролітних порушень. В обов’язковому порядку визначають ШКФ та концентрацію калію в плазмі крові, що дозволяє безпечно спланувати подальшу терапію.
У пацієнтів, які раніше не отримували антигіпертензивні препарати, лікування рекомендується починати із середньої терапевтичної дози іАПФ або БРА II з наступною поступовою титрацією. Підвищення дози проводять поетапно, зазвичай з інтервалами 4–8 тиж, орієнтуючись на рівень артеріального тиску, переносимість та показники функції нирок.
Якщо хворий уже отримує гіпотензивну терапію, препарат із групи іАПФ або БРА слід вводити з низької початкової дози. Надалі дозу поступово підвищують, одночасно за необхідності знижуючи дозу раніше призначених антигіпертензивних засобів. Такий підхід дозволяє мінімізувати ризик побічних ефектів та забезпечити оптимальний контроль артеріального тиску з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта.
Моніторинг терапії іАПФ / БРА
Після призначення іАПФ або БРА II, а також підвищення їх дози пацієнтам із зниженою нирковою функцією необхідний регулярний лабораторний контроль. Частота спостереження визначається вихідним рівнем ШКФ та клінічним станом хворого.
Насамперед оцінюють динаміку розрахункової ШКФ (за рівнем креатиніну в плазми крові):
- якщо після початку терапії або підвищення дози фіксується зниження ШКФ більш ніж на 30% від вихідного показника, необхідно виключити інші можливі причини гострого погіршення функції нирок, такі як дегідратація, прийом потенційно нефротоксичних препаратів або наявність гемодинамічно значущого стенозу ниркових артерій;
- якщо зниження ШКФ не перевищує 30%, корекція дози іАПФ або БРА, як правило, не потрібна.
Обов’язковим елементом спостереження є контроль рівня калію в плазмі крові, оскільки препарати цих груп можуть спричиняти розвиток гіперкаліємії. При підвищенні калію в плазмі крові проводиться відповідна корекція у межах лікування гіперкаліємії у пацієнтів із ХХН.
Після підбору стабільної дози лікарського засобу та досягнення стійких показників артеріального тиску, функції нирок та калію в плазмі крові частоту лабораторних досліджень (креатиніну, калія) можна знизити, зберігаючи при цьому регулярне динамічне спостереження.