Що таке аневризми шлуночків?

Аневризми шлуночків є розтягуванням і стоншенням усіх 3 шарів стінки шлуночка (ендокарда, міокарда та епікарда).

Найчастіше аневризма шлуночків розвивається після обширного інфаркту міокарда (особливо переднього). Аневризма в такому разі є патологічним випинанням постінфарктної рубцевої частини міокарда шлуночка, яка не здатна нормально скорочуватися. Натомість під час систоли шлуночка аневризматична частина випинається назовні, тоді як решта шлуночка скорочується. Це призводить до розширення дискінетичної ділянки.

За оцінками експертів, у 5–7% осіб, які перенесли інфаркт міокарда, розвивається шлуночкова аневризма. Вона найчастіше виникає на передній чи нижній поверхні серця. Аневризма лівого шлуночка відмічається частіше і є одним із найбільш тяжких ускладнень після гострого інфаркту міокарда.

Аневризма лівого шлуночка може призвести до серцевої недостатності, шлуночкових тахіаритмій та раптової серцевої смерті. Також у зоні аневризми виникають умови для тромбоутворення.

Аневризма правого шлуночка може розвиватися при правошлуночковому інфаркті міокарда, травмі та вроджених вадах серця. Її виявляють значно рідше, ніж аневризму лівого шлуночка, вона може призводити до порушень легеневого кровообігу та викликати розвиток аритмій.

Причини аневризми шлуночків

Причини аневризми шлуночків:

вроджена аневризма: розвивається спорадично у будь-якому із шлуночків. Ці аневризми зазвичай великі та вистелені тонкою фіброзною тканиною. Вони мають широке сполучення з порожниною шлуночка і містять кров, що не згорнулася;
набута аневризма може розвиватися внаслідок різних причин (таблиця).

Таблиця. Причини набутої аневризми шлуночків

Ішемічні	85–90% випадків аневризми шлуночків розвиваються на тлі гострого інфаркту міокарда передньої стінки.
Травматичні	Розвиваються внаслідок випадкових чи хірургічних травм серця.
Інфекційні	І нфекційний ендокардит, ревматична гарячка, сифіліс, туберкульоз, септична емболія, поліартеріїт.
Ідіопатичні	Найчастіше виявляють у представників негроїдної раси. Це рідкісна аневризма, що часто розвивається біля мітрального кільця у вигляді кільцеподібної субклапанної аневризми. Вона розтягує мітральне кільце і порушує функцію сосочкових м’язів, сухожильних хорд та стулок мітрального клапана.
Післяпологова аневризма	У поодиноких випадках аневризма лівого шлуночка може відзначатися вторинно стосовно післяпологової кардіоміопатії.
Інші причини	Хвороба Шагаса, саркоїдоз. Також ризик розвитку аневризми шлуночків підвищують системн а артеріальна гіпертензі я, застосування стероїдів та нестероїдних протизапальних препаратів.

Як формується аневризма шлуночків?

Трансмуральний інфаркт міокарда, викликаний оклюзією або лівої передньої низхідної артерії, або домінантної правої коронарної артерії, призводить до утворення істинної аневризми лівого шлуночка. Двома основними факторами ризику розвитку аневризми лівого шлуночка є повна оклюзія лівої передньої низхідної артерії та нездатність досягти прохідності артерії у місці інфаркту. В утворенні аневризми виділяють ранню фазу розширення та пізню фазу ремоделювання.

Рання фаза розширення

Протягом кількох годин після інфаркту відбувається значне витончення зони інфаркту. Міграція запальних клітин у зону інфаркту відбувається через 2–3 дні після інфаркту. Вони зумовлюють наступний лізис некротизованих міоцитів. Відбувається руйнація колагенових волокон. Випинання стінки шлуночка збільшується під час кожного його скорочення та викликає розтягування сусідніх ділянок міокарда. Зазвичай у зоні інфаркту може виникнути позасудинний крововилив, що призводить до зниження діастолічної та систолічної функції серця.

Фактори, що призводять до утворення аневризми лівого шлуночка на ранній стадії:

збережена скорочувальна здатність навколишнього міокарда;
трансмуральний інфаркт;
відсутність колатерального кровообігу;
відсутність реперфузії;
підвищена напруга стінки;
артеріальна гіпертензія;
дилатація шлуночка;
стоншення стінки.

Пізня фаза ремоделювання

Приблизно через 2–4 тиж після інфаркту починається ремоделювання міокарда з виникненням значно васкуляризованої грануляційної тканини. Через 6–8 тиж після інфаркту вона заміщається фіброзною тканиною. У міру заміщення міокарда фіброзною тканиною значно зменшується товщина стінки шлуночка через втрату міоцитів.

Слід відрізняти аневризму від псевдоаневризм шлуночка. Якщо відбувається розрив вільної стінки, але крововилив стримується перикардіальними спайками, що утворюються внаслідок передінфарктного перикардиту, розвивається псевдоаневризма лівого шлуночка. Зовнішня стінка псевдоаневризми лівого шлуночка не містить міокардіальної тканини і є безсудинною. Сполучення з лівим шлуночком відносно вузьке. Отже, справжня аневризма утворюється в результаті випинання стінки шлуночка на всю товщину. Псевдоаневризма шлуночка виникає в результаті розриву стінки шлуночка, обмеженого навколишнім перикардом.

Справжня аневризма лівого шлуночка найчастіше формується на верхівковій та передньоперегородковій стінках. Частота виникнення аневризми нижньої задньої чи бічної стінки дуже низька. Це пов’язано з тим, що у верхівці є лише 3 шари м’язової тканини проти чотирьох шарів біля основи. Хибні аневризми найчастіше уражують задню або діафрагмальну поверхню.

Хвороба Шагаса, спричинена паразитом Trypanosoma cruzi, може призвести до необоротного пошкодження міокарда та утворення апікальної аневризми. При цьому пацієнти не мають обструктивного ураження коронарних артерій. Шлуночкові аневризми також можуть утворюватися в умовах дезорганізації та слабкості міокарда при некомпактній кардіоміопатії. Аневризма при некомпактній кардіоміопатії може бути також уродженою. Апікальні аневризми також можуть формуватися при гіпертрофічній кардіоміопатії. Патогенез формування аневризми при гіпертрофічній кардіоміопатії на сьогодні до кінця не досліджено.

Діагностика аневризми шлуночків

Для діагностики аневризми шлуночків слід зібрати детальний анамнез з акцентом на наявні та раніше перенесені серцево-судинні захворювання та симптоми.

Аневризми шлуночків: клінічна картина

Невелика аневризма зазвичай має безсимптомний перебіг і, як правило, діагностується випадково за допомогою додаткових методів обстеження.

Водночас велика аневризма може призводити до тромбоутворення та тромбоемболії, порушень скорочувальної здатності, серцевої недостатності, аритмій і раптової серцевої смерті.

Аневризма шлуночків: симптоми

Аневризми шлуночків: ознаки, що виявляються при фізикальному обстеженні

Тахікардія.
Аритмії.
Перікардіальний шум.
Патологічна прекардіальна пульсація передньої грудної стінки.
Периферичні набряки.
Дрібнопузирчасті інспіраторні базальні хрипи.

Додаткові методи обстеження

Електрокардіограма (ЕКГ).
Ехокардіографія.
Рентгенографія органів грудної клітки.
Ангіографія.
Магнітно-резонансна томографія серця.

Аневризма лівого шлуночка на ЕКГ

Стійке підвищення сегмента ST з інверсією зубця T або як монофазної кривої. Через часте переднє розташування аневризми шлуночка елевація сегмента ST найчастіше відзначається у відведеннях I, aVl та V1–V6. При аневризмі нижньої стінки шлуночка елевація сегмента ST проявляється у нижніх відведеннях.

Розташування ST на ізолінії можливе при тромбуванні порожнини аневризми.

Реєстрація комплексу QRS у кількох відведеннях.

Лікування аневризм шлуночків

Лікування аневризм шлуночків може включати як консервативні методи, так і хірургічний підхід.

Те, як лікувати аневризми шлуночків, залежить від багатьох факторів, насамперед розмірів, локалізації аневризми та тяжкості клінічної картини.

Консервативне лікування

Оптимізація факторів ризику ішемічної хвороби серця для профілактики ішемії;
застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту або блокаторів рецепторів ангіотензину для зниження постнавантаження;
антикоагулянтна терапія протягом перших 3 міс після інфаркту лівого шлуночка всім пацієнтам, які приймають варфарин;
тривала антикоагулянтна терапія пацієнтам з великими крихкими тромбами, що виступають у порожнину шлуночка, підтверджену системною емболією, яка відбулася понад 3 міс тому, або на тлі прийому антикоагулянтів, а також при глобальному порушенні функції лівого шлуночка.

Хірургічне лікування

Оперативне лікування може бути рекомендовано при:

підтвердженому розширенні аневризми;
великому розмірі аневризми;
стенокардії;
застійній серцев ій недостатності;
аритмії;
розриві аневризми;
псевдоаневризмі;
уродженій аневризмі;
емболії.

Перед оперативним втручанням обов’язково показано катетеризацію правого та лівого шлуночків серця з коронарною артеріографією та лівою вентрикулографією.

Хірургічне лікування аневризми лівого шлуночка включає аневризмектомію, аневризморрафію та відновлення шлуночка, що потребує штучного кровообігу. При цьому рекомендується забезпечити післяопераційний кінцево-діастолічний об’єм лівого шлуночка близько 150 мл.

Відносні протипоказання до хірургічного лікування аневризми лівого шлуночка:

підвищений анестезіологічний ризик;
дисфункція міокарда із дуже низьким серцевим викидом;
тяжка мітральна регургітація;
ознаки субендокардіального інфаркту;
відсутність сформованої тонкостінної аневризми з вираженими краями.

Хірургічне втручання є найкращим методом лікування псевдоаневризми. Черезшкірне транскатетерне закриття за допомогою пристрою має переваги порівняно з відкритою операцією.

При розвитку аритмії може знадобитися хірургічне втручання для встановлення пристрою, що регулює серцевий ритм. До таких пристроїв належать імплантовані кардіовертери-дефібрилятори та кардіостимулятори.

У довгостроковій перспективі програма лікування повинна включати кардіореабілітацію, дотримання режиму прийому лікарських засобів, у тому числі для терапії супутніх захворювань, зміну способу життя, включно з дієтою з низьким вмістом натрію та стратегією зменшення маси тіла в разі необхідності. Також рекомендується кинути палити та уникати пасивного куріння.

Диференційна діагностика

Стенокардія.
Інфаркт міокарда із підйомом сегмента ST.
Псевдоаневризма лівого шлуночка.
Розрив стінки шлуночка.
П ерикардит.
Міокардит.
Тампонада серця .
Травма міокарда.
Кардіоміопатія такоцубо.

Чим небезпечні аневризми шлуночків?

Можливі такі ускладнення аневризм шлуночків:

шлуночкові тахіаритмії, наприклад, поліморфна шлуночкова тахікардія;
низький серцевий викид та серцева недостатність;
розрив шлуночка;
дихальна недостатність;
тромбоемболічні ускладнення, зокрема інсульт;
ниркова недостатність.

Профілактика аневризм шлуночків

Для зниження ризику розвитку аневризми шлуночків рекомендується:

підтримка здорового способу життя, щоб знизити ризик інфаркту міокарда, який є основною причиною аневризм шлуночків;
підтримка артеріального тиску в межах цільових показників;
моніторинг та лікування захворювань серця;
дотримання дієти, багатої на фрукти, овочі, цільнозернові продукти та з низьким вмістом насичених жирів, солі та цукру;
уникнення куріння, вживання наркотиків та зловживання алкоголем;
регулярні фізичні вправи;
підтримання цільового рівня холестерину та ліпопротеїнів низької щільності;
своєчасне лікування інфекцій для зниження ризику ускладнень, таких як міокардит;
регулярні медичні огляди;
негайне звернення по медичну допомогу в разі підозри інфаркту міокарда.