Анемія при хронічній хворобі нирок

Визначення та патогенез анемії при хронічній хворобі нирок

У пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) у міру зниження функції нирок нерідко розвивається анемічний синдром, який у більшості випадків має нормоцитарний та нормохромний характер. Діагноз анемії встановлюють при зниженні концентрації гемоглобіну <12 г/дл у жінок та <13 г/дл у чоловіків. Тяжкість анемії зазвичай корелює зі ступенем ниркової недостатності.

Основні механізми розвитку анемії при ХХН

Провідною причиною анемії при ХХН є відносний дефіцит еритропоетину. Пошкоджена ниркова тканина синтезує недостатню кількість гормону, необхідного для стимуляції еритропоезу. Крім того, хронічне запалення, характерне для уремії, знижує чутливість кісткового мозку до дії еритропоетину та додатково пригнічує утворення еритроцитів.

Додаткові фактори

Крім нестачі еритропоетину, розвиток анемії зумовлюють інші механізми:

• дефіцит заліза — як абсолютний, так і функціональний (порушення мобілізації заліза з депо);
• хронічні крововтрати, пов’язані з процедурами діалізу та частими лабораторними дослідженнями;
• пригнічення кістковомозкового кровотворення під дією уремічних токсинів та прозапальних цитокінів;
• зменшення тривалості життя еритроцитів;
• дефіцит фолієвої кислоти та вітаміну B₁₂;
• вірусні інфекції (зокрема герпесвіруси);
• вторинний гіперпаратиреоз;
• медикаментозний вплив, особливо при застосуванні імуносупресивних та цитостатичних лікарських засобів, а також окремих противірусних та антибактеріальних препаратів (наприклад ганцикловіру, котримоксазолу, ламівудину, інтерферонів, рибавірину).

Так, анемія при ХХН має багатофакторний характер, проте ключову роль у її розвитку відіграє недостатня продукція еритропоетину разом із запальними та метаболічними порушеннями.

Лікування анемії при ХХН

1. Цільові показники терапії

Основне завдання лікування — підтримання рівня гемоглобіну в межах 10–11,5 г/дл (гематокрит 30–36%). Підвищення концентрації Hb >13 г/дл не рекомендується, оскільки це пов’язано з підвищенням ризику серцево-судинних ускладнень та тромботичних подій.

2. Основні методи лікування

Терапія включає корекцію дефіциту заліза та застосування еритропоез-стимулювальних засобів (ЕСЗ). У випадках виражених симптомів анемії, що не піддається медикаментозній корекції, може знадобитися трансфузія еритроцитарної маси.

3. Корекція дефіциту заліза

Перед початком або на тлі лікування необхідно усунути нестачу заліза. Показаннями до його призначення є рівень феритину ≤500 мкг/л та насичення трансферину (Transferrin Saturation — TSAT) ≤30%.

Пероральні препарати заліза можуть застосовуватися як перша лінія у пацієнтів, які не перебувають на діалізі. Вибір препарату та режиму дозування визначається доступністю, переносимістю та перевагами пацієнта. Однак ефективність пероральної терапії може бути обмежена зниженим кишковим всмоктуванням, а також побічними ефектами шлунково-кишкового тракту.

За відсутності досягнення цільових показників протягом 4–6 тиж або за поганої переносимості пероральних форм рекомендується перехід на внутрішньовенне введення заліза.

Після поповнення дефіциту необхідна підтримувальна терапія з метою утримання феритину на рівні 100–800 нг/мл та TSAT у межах 20–50%.

У пацієнтів, які перебувають на діалізі, доцільним методом є внутрішньовенне введення заліза. У перші 6 міс на тлі терапії ЕСЗ зазвичай потрібно 25–150 мг заліза/тиж внутрішньовенно, після чого дозу коригують індивідуально на підставі показників обміну заліза, які контролюють кожні 1–3 міс.

Комплексний підхід із регулярним моніторингом гемоглобіну та параметрів залізного обміну дозволяє ефективно контролювати рівень анемії та знижувати ризик ускладнень.

4. ЕСЗ

Препарати цієї групи застосовуються для корекції анемії у пацієнтів з ХХН при рівні гемоглобіну <10 г/дл після виключення інших причин анемії та корекції дефіциту заліза (або одночасно з його поповненням).

Варіанти призначення препаратів та початкові схеми їх застосування

1. Рекомбінантний людський еритропоетин

• • епоетин α або епоетин β — зазвичай починають із дози близько 50 ОД/кг маси тіла внутрішньовенно 1–3 р/тиж;
  • епоетин може також вводитися підшкірно.

2. Дарбепоетин α

• • стартова доза становить близько 0,45 мкг/кг маси тіла внутрішньовенно або підшкірно 1 р/тиж.

3. Метоксиполіетиленгліколь-епоетин β

• • початкова схема: 0,6 мкг/кг маси тіла кожні 2 тиж або 1,2 мкг/кг маси тіла 1 р/міс.

Особливості введення та титрування дози

У пацієнтів, які не перебувають на гемодіалізі або отримують перитонеальний діаліз, бажаний підшкірний шлях введення. При програмному гемодіалізі препарати зазвичай вводять внутрішньовенно. Дозу підбирають індивідуально, орієнтуючись на поступове підвищення рівня гемоглобіну на близько 1–2 г/дл/міс. Після досягнення цільових показників терапію продовжують у підтримувальному режимі для стабілізації показників.

Побічні ефекти

Найчастішими небажаними явищами є:

• підвищення артеріального тиску (близько 20–30% пацієнтів);
• гіперкоагуляція та тромбоз судинного доступу (5–10%);
• судомний синдром (рідко, частіше на тлі гіпертонічної енцефалопатії);
• дуже рідко — парціальна червоноклітинна аплазія, переважно при підшкірному введенні.

Протипоказання

ЕСЗ не застосовують при неконтрольованій тяжкій формі артеріальної гіпертензії, наявності парціальної червоноклітинної аплазії, гіперчутливості до препарату, нещодавно перенесеному інсульті, а також при активних, потенційно виліковних злоякісних новоутвореннях.

Раціональне застосування ЕСЗ, поєднане з адекватною корекцією залізодефіциту, дозволяє ефективно контролювати анемію та знижувати потребу в гемотрансфузіях.

Препарати, що стимулюють синтез ендогенного еритропоетину

До сучасних засобів лікування анемії при ХХН належать лікарські засоби, що активують вироблення власного еритропоетину. Одним із таких засобів є роксадустат, який призначають пацієнтам, що раніше не отримували терапію ЕСЗ. Початкова доза становить 70 мг внутрішньо 3 р/тиж, а у хворих з масою тіла більше ніж 100 кг — 100 мг 3 р/тиж. Показання для його застосування відповідають таким для ЕСЗ.

Додатковою перевагою роксадустату є збільшення мобілізації заліза з депо та підвищення його доступності для еритропоезу, що може позитивно впливати на ефективність лікування навіть без додаткового призначення препаратів заліза.

Препарат слід застосовувати з обережністю, а в низці випадків його прийом не рекомендується через підвищений ризик небажаних ефектів. До таких станів належать:

• активні злоякісні новоутворення;
• полікістоз нирок;
• виражені порушення функції печінки;
• перенесений інфаркт міокарда або інсульт;
• венозні тромбоемболічні ускладнення або тромбоз судинного доступу в анамнезі;
• легенева гіпертензія;
• проліферативна ретинопатія;
• стан після трансплантації нирки;
• гіпотиреоз.

Роксадустат не слід призначати одночасно з ЕСЗ. Якщо протягом 3–4 міс терапії не вдається досягти клінічної відповіді, препарат необхідно відмінити.