Анафілаксія та анафілактичний шок

Содержание

Визначення, етіологія, патогенез

Анафілаксія — це серйозний потенційно летальний стан, що характеризується як широка чи системна реакція гіперчутливості, яка може бути алергічної або неалергічної природи. Гіперчутливість означає наявність як об’єктивних, так і суб’єктивних симптомів, які повторно виявляються після контакту з певним алергеном, навіть у дозі, яка для здорових людей вважається безпечною. Анафілактичний шок є однією з найбільш критичних форм анафілаксії, розвивається стрімко та супроводжується критичним зниженням артеріального тиску — загрозливим для життя станом.

Анафілаксія — це серйозна системна реакція гіперчутливості, яка може розвиватися у відповідь на різні алергени та неалергени.

1. Лікарські засоби: найчастіше викликають реакції на β-лактамні антибіотики, міорелаксанти, цитостатики, барбітурати та опіоїди.
2. Харчові продукти: у дорослих зазвичай це риба, морепродукти, арахіс та цитрусові, а також білки коров’ячого молока, курячі яйця та м’ясо ссавців.
3. Отрути перетинчастокрилих комах, таких як бджоли та оси.
4. Парентеральне введення білків, зокрема кров та її компоненти, гормональні препарати, наприклад, інсулін, ферменти, такі як стрептокіназа, та сироватки, наприклад, протиправцева.
5. Інгаляційні алергени, такі як шерсть тварин, зокрема коней.
6. Латекс, який часто використовується в медичній практиці.

Кожен із цих факторів може спровокувати серйозну алергічну реакцію, що потенційно загрожує життю, тому важливо усвідомлювати їхню роль і виявляти обережність при взаємодії з потенційними алергенами.

Неалергічна анафілаксія, хоч і рідше фіксується, проте вона не менш серйозна, ніж алергічна. Ця форма реакції може бути викликана різними факторами, такими як:

1. Безпосереднє вивільнення медіаторів запалення з мастоцитів може відбуватися під впливом опіоїдів, міорелаксантів, колоїдних розчинів, таких як декстрани та гідроксиетилкрохмаль, а також гіпертонічних розчинів, наприклад, манітолу. Фізична активність може спровокувати подібні реакції.
2. Імунні комплекси, що формуються внаслідок введення крові, компонентів крові, імуноглобулінів, а також унаслідок застосування  сироваток та вакцин тваринного походження, можуть викликати неалергічні реакції. Також до цієї групи належать реакції на діалізні мембрани.
3. Порушення у метаболізмі арахідонової кислоти, що призводять до гіперчутливості до ацетилсаліцилової кислоти та інших нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), також можуть бути причиною неалергічної анафілаксії.
4. Наявність в їжі медіаторів анафілаксії або структурно схожих речовин, таких як гістамін та тирамін, може викликати реакції, особливо за низької активності ферментів, що розщеплюють ці медіатори.
5. Інші або невідомі механізми, зокрема реакції на рентгенконтрастні препарати, забруднені продукти харчування або консерванти, також здатні викликати неалергічну анафілаксію.

При кожному з цих механізмів необхідний уважний розгляд та розуміння, оскільки підходи до профілактики та лікування можуть суттєво відрізнятися від стандартних алергічних реакцій.

У розвитку анафілаксії виділяються різні фактори ризику, кожен з яких впливає на ймовірність та тяжкість реакції:

1. Попередній епізод анафілаксії, особливо при повторному контакті з тим самим алергеном, таким як β-лактамні антибіотики, отрута перетинчастокрилих комах або радіологічні контрастні речовини.
2. Вік: у дорослих із сенсибілізацією реакції на повторний контакт з алергеном можуть мати більш тяжкий перебіг порівняно з іншими віковими групами.
3. Атопія: наявність у людини атопічних захворювань підвищує ризик розвитку тяжких форм анафілаксії.
4. Метод введення алергену: парентеральне введення, особливо ін’єкції безпосередньо у вену, часто як результат призводять до більш тяжких реакцій, що швидко розвиваються.
5. Мастоцитоз та інші хронічні захворювання, включно із серцево-судинними та складно контрольованою бронхіальною астмою, які можуть збільшувати вираженість анафілаксії.
6. Дефіцит ферментів, що впливають на метаболізм алергенів, також із цим дефіцитом підвищується ризик тяжких реакцій.
7. Частота контактів з алергеном: періодичний контакт підвищує ризик тяжкої реакції порівняно з регулярним.
8. Середовище введення алергену: введення алергену в період цвітіння рослин, коли пацієнти вже схильні до алергічної реакції на пилок, може збільшити вираженість анафілактичної реакції.
9. Медичні процедури, включно із запровадженням діагностичних речовин або проведенням анестезії, можуть бути причиною розвитку анафілаксії.

У близько 30% випадків анафілактичних реакцій значну роль відіграють так звані кофактори, до яких належать фізична активність, вживання алкоголю, вплив холоду, застосування деяких лікарських засобів, включно з НПЗП, і навіть гострі інфекційні процеси. Ці фактори можуть спричиняти розвиток анафілактичної реакції навіть за першого контакту з алергеном, особливо у випадках неалергічної анафілаксії, при якій імунні механізми не задіяні.

Основними агентами анафілаксії традиційно є лікарські засоби, харчові продукти та отрути комах. У деяких випадках, що становлять до 30%, навіть після ретельної діагностики не вдається визначити причину реакції, що класифікується як ідіопатична анафілаксія. Іноді для розвитку анафілактичного стану потрібне поєднання кількох факторів, наприклад, сенсибілізація до певного алергену та фізичне навантаження.

Більшість анафілактичних реакцій відбувається за механізмом, пов’язаним із IgE-залежною активацією імунної системи. Менш часто фіксуються неімунологічні реакції, основною ознакою яких є дегрануляція мастоцитів та базофілів, що призводить до вивільнення медіаторів запалення.

Медіатори, що вивільняються та синтезуються в ході анафілактичної реакції, такі як гістамін, триптаза, метаболіти арахідонової кислоти, фактор активації тромбоцитів та оксид азоту (NO), відіграють ключову роль у розвитку симптомів. Вони викликають спазм гладкої мускулатури бронхів та шлунково-кишкового тракту, підвищують проникність судинної стінки та спричиняють їх розширення. Також при цьому стимулюється активність чутливих нервових закінчень та процеси фібринолізу. Ці медіатори мають хемотаксичні властивості щодо еозинофілів, збільшуючи вираженість і подовжуючи тим самим анафілактичну реакцію.

Одним із найсерйозніших проявів анафілаксії є підвищення проникності кровоносних судин, що призводить до швидкого переходу рідини із судинного русла в навколишні тканини. Це може спричинити втрату до 35% ефективного об’єму циркулювальної крові усього за близько 10 хв, що значно погіршує загальний стан пацієнта, і в цьому випадку необхідна негайна медична допомога.

Клінічна картина

Симптоматика анафілаксії може виявлятися дуже швидко, іноді протягом кількох секунд або хвилин після дії причинного алергену, хоча в окремих випадках реакція може настати і через кілька годин:

1. Шкірні прояви: до найчастіших симптомів належать кропив’янка, ангіоневротичний набряк та загальне почервоніння шкіри.
2. Респіраторні симптоми: набряк верхніх дихальних шляхів, захриплість, стридор (свистячі дихальні звуки, особливо на вдиху), кашель, свистяче дихання, задишка та алергічний риніт вказують на серйозне ураження дихальної системи.
3. Шлунково-кишкові симптоми: нудота, блювання, біль у животі та діарея також є частими ознаками анафілаксії.
4. Загальносистемні реакції: артеріальна гіпотензія та інші ознаки анафілактичного шоку виявляються у близько 30% випадків.
5. Інші симптоми: запаморочення або головний біль, спазми матки, почуття тривоги можуть також проявлятися, хоча вони фіксуються рідше.

Швидкість розвитку симптомів анафілаксії часто корелює із тяжкістю реакції. Швидке збільшення вираженості симптоматики може вказувати на високий ризик розвитку тяжкої, загрозливої для життя анафілактичної реакції. Початкові прояви, здавалося б, несерйозні, такі як симптоми з боку шкіри, можуть швидко прогресувати до критичних станів, якщо не вжити негайних терапевтичних заходів.

Крім того, існують пізні або двофазні реакції, коли симптоми повертаються або їх вираженість збільшується через 8–12 год після початкового контакту з алергеном. При цьому потрібна особлива увага, оскільки пацієнт може вважати, що небезпека минула, і припинити спостереження або лікування.

Симптоми анафілаксії можуть зберігатися протягом декількох днів, навіть за адекватного лікування, особливо якщо причиною реакції став харчовий алерген. Тому необхідний ретельний моніторинг стану хворих після анафілактичного епізоду, щоб своєчасно реагувати на можливе погіршення їхнього стану.

Симптоми анафілактичного шоку можуть змінюватися, але зазвичай включають кілька характерних ознак, що вказують на критичний стан, викликаний алергічною реакцією будь-якої етіології. До ключових симптомів належать холодна, бліда та спітніла шкіра; запалість підшкірних вен, яка свідчить про зменшення об’єму циркулювальної крові. Артеріальна гіпотензія та тахікардія також є звичайними проявами, що вказують на загрозу життю людського організму.

Крім того, можуть фіксуватися порушення роботи нирок, які виявляються у вигляді олігурії або анурії — різкого скорочення або відсутності виділення сечі. Спонтанна дефекація та втрата свідомості також можуть бути симптомами шоку, що наголошує на серйозності стану. У деяких випадках фіксується затримка кровообігу, яка загрожує подальшим погіршенням стану та може призвести до множинних порушень органів.

Важливо швидко розпізнати ці симптоми і негайно почати адекватне лікування, щоб мінімізувати ризик серйозних ускладнень або летального результату.

Діагностика

Діагностика анафілаксії зазвичай ґрунтується на спостереженні типових суб’єктивних та об’єктивних симптомів, які розвиваються швидко після впливу потенційного алергену. Згідно з клінічними критеріями Всесвітньої організації алергології (ВОА), важливо відзначити швидкість збільшення вираженості симптомів, оскільки їхнє швидке прогресування часто вказує на тяжку форму реакції, здатну загрожувати життю.

У клінічній практиці біомаркери, такі як триптаза, гістамін або метилгістамін, не завжди доступні для загального застосування та можуть не мати значного практичного значення для негайної діагностики. У перші 6 год після епізоду анафілаксії рекомендується з’ясувати можливу причину реакції. Визначення специфічних для алергену антитіл імуноглобуліну E (IgE) може бути необхідним у випадках для підтвердження алергічної природи реакції. Однак провокаційні тести, які безпосередньо впливають алергеном на пацієнта, повинні проводитися з особливою обережністю і лише в контрольованих умовах, враховуючи їхню потенційну небезпеку.

У клінічній практиці дуже важливо вміти відрізняти анафілаксію від більш часто фіксованих вазовагальних реакцій, таких як синкопальні стани або непритомність. Хоча обидві ситуації можуть виявлятися раптовою втратою свідомості, симптоматика та причини їхнього розвитку істотно різняться.

При вазовагальних реакціях, які зазвичай спричинені стресом, болем або тривалим стоянням, шкіра пацієнта стає холодною та блідою. Важливою відмінністю є відсутність таких симптомів, як кропив’янка, набряки, свербіж або бронхообструкція, які є типовими для анафілаксії. Крім того, замість тахікардії, яка часто супроводжує анафілаксію, при вазовагальних реакціях відмічається брадикардія — уповільнення серцевого ритму.

Дуже важливо розуміти і швидко орієнтуватися в цих відмінностях, ці знання необхідні не лише в діагностиці, а й у виборі адекватної стратегії лікування. У той час як у разі анафілаксії необхідно негайно ввести епінефрин та провести інші термінові заходи, вазовагальні реакції найчастіше усуваються самостійно або можуть бути усунені шляхом простих заходів, таких як положення лежачи з піднятими ногами для збільшення кровопостачання головного мозку.

Лікування

У разі підозри на анафілактичну реакцію необхідно негайно зробити наступні кроки:

1. Припинення контакту з алергеном: слід зупинити введення лікарського засобу або трансфузію крові, якщо саме вони підозрюються у викликанні анафілактичної реакції. Це може включати вилучення інфузійного катетера або припинення контакту з іншим алергеном.
2. Виклик бригади екстреної (медичної) допомоги: негайно викликати бригаду екстреної (медичної) допомоги, зателефонувавши до служби екстреної допомоги або кваліфікованого медичного персоналу.
3. Оцінка основних життєвих функцій: слід перевірити прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг та свідомість пацієнта. У разі виявлення порушень необхідно терміново відновити прохідність дихальних шляхів. Якщо пацієнт має труднощі з диханням, такі як стридор або значний набряк верхніх дихальних шляхів, розгляньте можливість негайної інтубації.

• • Інтубація: якщо є симптоми, які вказують на необхідність інтубації (наприклад значний набряк язика або гортані), виконайте цю процедуру негайно, щоб уникнути повної обструкції дихальних шляхів.
  • Конікотомія: у критичних випадках, коли інтубація неможлива й існує реальна загроза життю через непрохідність дихальних шляхів, виконайте конікотомію (хірургічний розтин голосової щілини через передню частину шиї) для забезпечення повітропровідності.

При виникненні анафілактичної реакції епінефрин є життєво важливим засобом першої допомоги, його введення має здійснюватися якнайшвидше:

1. Ін’єкції епінефрину: особи, які перенесли раніше анафілактичні реакції і мають автоін’єктор з епінефрином, повинні негайно ввести собі 1 дозу внутрішньом’язово в зовнішню поверхню стегна. Це стосується навіть випадків, коли симптоми здаються незначно вираженими; раннє введення епінефрину може значно підвищити ефективність лікування.
2. Доза для дорослих та дітей: дорослим рекомендується ввести 0,3 мг епінефрину в/м (до максимуму 0,5 мг із розчину 1 мг/мл (0,1%, 1:1000)) також у зовнішню поверхню стегна. Для дітей стандартна доза становить 0,15 мг, максимум до 0,3 мг в/м. За відсутності поліпшення стану або за низького артеріального тиску ін’єкцію можна повторювати кожні 5–15 хв. Більшість пацієнтів відчувають покращення стану після введення 1-ї чи 2-ї дози епінефрину.
3. Ситуації невизначеної діагностики: епінефрин також доцільно вводити при неясному діагнозі анафілактичного шоку з огляду на його високу ефективність, особливо коли ін’єкція виконана відразу після початку симптомів. П/ш вводити епінефрин не рекомендується, це пов’язано з потенційно повільною та непередбачуваною абсорбцією лікарського засобу.

Положення хворого: пацієнта слід укласти на спину з піднятими ногами для покращення кровообігу та усунення артеріальної гіпотензії. Однак прийняття цього положення не всім підходить: для пацієнтів із утрудненням дихання, вагітних на пізніх термінах (їх слід укласти на лівий бік) та особи, у яких фіксується блювання, необхідний особливий підхід у виборі положення тіла для забезпечення безпеки.

Киснева підтримка: подача кисню через лицьову маску зі швидкістю 6–8 л/хв є критично важливою для пацієнтів з дихальною недостатністю, тривалою анафілаксією, коли потрібні повторні дози епінефрину, а також для тих, у кого в анамнезі виявлено хронічні захворювання дихальних шляхів, такі як бронхіальна астма або хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ). Також це стосується пацієнтів із серцево-судинними хворобами, включно з нещодавно перенесеною ішемією міокарда, та тих, хто приймає інгаляційні β-адреноміметики короткої дії.

Внутрішньовенний доступ: необхідно забезпечити швидке введення рідин та лікарських засобів, встановивши 2 периферичні венозні катетери великого діаметру (переважно ≥1,8 мм або ≤16 G). За допомогою цих катетерів з’являється можливість ефективно керувати внутрішньовенною терапією, зокрема швидкою інфузією лікарських засобів та реанімаційними заходами.

Інтенсивна інфузійна терапія: для пацієнтів, які мають значне зниження артеріального тиску, рекомендується швидко провести внутрішньовенне введення розчинів, таких як 0,9% розчин натрію хлориду (NaCl). Об’єм, що рекомендується, становить 5–10 мл/кг маси тіла в перші 5–10 хв. У випадках, коли потрібне введення великого об’єму рідини, наприклад, 4–8 л, слід вводити збалансований розчин кристалоїдів, уникаючи застосування розчинів глюкози і гідроксиетилкрохмалю, які можуть тільки погіршити ситуацію. Введення інфузій колоїдних розчинів також може бути ефективним, проте їх застосування має бути виправданим клінічними показаннями.

Ретельний моніторинг стану пацієнта: важливо регулярно контролювати артеріальний тиск пацієнта та провести додаткові обстеження залежно від його стану. До нього належать моніторинг електрокардіограми для оцінки серцевої функції, пульсоксиметрія для вимірювання рівня кисню в плазмі крові та за необхідності газометрія артеріальної крові для детальної оцінки газового складу крові та кислотно-основного балансу. За допомогою цих заходів можливо забезпечити адекватне та своєчасне лікування, при цьому знижуючи ризик ускладнень. При управлінні тяжкою анафілактичною реакцією, особливо, якщо у пацієнта зафіксований значний набряк верхніх дихальних шляхів, бронхоспазм або артеріальна гіпотензія, і при цьому не фіксується зменшення вираженості симптомів навіть при багаторазовому внутрішньом’язовому введенні епінефрину та внутрішньовенних інфузій, у цьому випадку може знадобитися коригування лікування.

Введення епінефрину в/в: слід розглянути можливість контрольованого введення епінефрину в/в. Доза епінефрину може становити 0,1–0,3 мг, розведених у 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Для підтримки стабільного ефекту рекомендується введення розчину з концентрацією 1 мг на 10 мл 0,9% NaCl (0,1 мг/мл, 1:10 000) з початковою швидкістю 1–10 мкг/хв. Однак слід враховувати, що така терапія може підвищувати ризик порушень серцевого ритму, тому потрібний ретельний моніторинг серцевої функції у пацієнта.

Особливі випадки: для осіб, які приймають блокатори β-адренорецепторів, епінефрин може бути неефективним. У такому випадку основний акцент слід зробити на в/в інфузії розчинів, з допомогою яких можна стабілізувати гемодинаміку. Можливо також звернути увагу на альтернативні методи лікування, такі як застосування глюкагону, який може позитивно впливати на серцево-судинну систему у пацієнтів, які отримують блокатори β-адренорецепторів.

Застосування цих заходів є необхідним для забезпечення найбільш ефективного та безпечного лікування тяжких форм анафілаксії, коли стандартні підходи виявляються недостатньо ефективними.

У межах додаткового лікування анафілактичних реакцій антигістамінні препарати відіграють важливу роль, доповнюючи основну терапію. Хоча блокатори Н₁-гістамінових рецепторів, такі як клемастин або антазолін, ефективні у зменшенні вираженості свербежу шкіри, кропив’янки та запобіганні розвитку ангіоневротичного набряку, їх не слід застосовувати як препарати першої лінії для запобігання подальшому розвитку анафілаксії. Ці препарати чинять дію значно повільніше епінефрину і не безпосередньо впливають на обтурацію дихальних шляхів, зниження артеріального тиску або інші критичні прояви анафілактичного шоку.

Застосування блокаторів Н₁-гістамінових рецепторів слід розглядати лише після введення епінефрину та інших заходів першої допомоги. Клемастин зазвичай вводять повільно внутрішньовенно в дозі 2 мг, розведеної в 10 мл 0,9% розчину NaCl. Антазолін також застосовують у аналогічній концентрації.

На додаток до блокаторів Н₁-гістамінових рецепторів у деяких випадках може знадобитися введення блокаторів Н₂-гістамінових рецепторів, таких як ранітидин, особливо коли зафіксована артеріальна гіпотензія. Ранітидин зазвичай вводять внутрішньовенно в дозі 50 мг кожні 8–12 год або 150 мг 2 р/добу. За допомогою цих препаратів можна керувати симптомами, пов’язаними зі шлунково-кишковим трактом, які часто розвиваються під час анафілаксії.

При призначенні всіх антигістамінних препаратів важливо враховувати індивідуальні особливості пацієнта та загальний стан його здоров’я, а також наявність супутніх захворювань, які можуть вплинути на вибір лікарського засобу та його дозу.

При терапії тяжких алергічних реакцій, особливо у випадках, коли бронхоспазм не усувається стандартним введенням епінефрину, можуть бути призначені бронходилятори. Короткодіючі β-адреноміметики, такі як сальбутамол, є ефективним засобом зменшення вираженості бронхоспазму. Сальбутамол зазвичай призначається у дозі 2,5 або 5 мг, розведених у 3 мл 0,9% розчину NaCl, та вводиться шляхом небулізації або інгаляції. Інгаляції можна повторювати в міру необхідності, проте важливо пам’ятати, що інгаляційні β-адреноміметики не повинні застосовуватися як заміна епінефрину, оскільки вони не запобігають обтурації верхніх дихальних шляхів, включно з набряком гортані.

У випадках, коли у пацієнта фіксується артеріальний систолічний тиск <90 мм рт.ст., крім введення епінефрину внутрішньом’язово та інфузії розчинів, може знадобитися застосування вазопресорних препаратів. Норепінефрин, епінефрин або допамін можуть бути призначені для внутрішньовенної інфузії на постійній основі, причому допамін переважний у пацієнтів з брадикардією.

Також, якщо хворий приймає блокатори β-адренорецепторов і не реагує на лікування епінефрином, може бути розглянуто призначення глюкагону. Глюкагон вводять в/в повільною інфузією в дозі 1–5 мг протягом близько 5 хв, потім слідує постійна інфузія в дозі 5–15 мкг/хв залежно від клінічної реакції пацієнта. Слід бути готовим до можливих побічних ефектів, таких як нудота, блювання та гіперглікемія.

У контексті управління гострою фазою анафілактичного шоку застосування глюкокортикостероїдів (ГК) слід розглядати з обережністю. Хоча ГК не відіграють вирішальної ролі у безпосередньому лікуванні анафілактичного шоку, вони можуть бути показані для запобігання його пізньої фази, яка може розвинутися через кілька годин після первинної реакції.

ГК, такі як метилпреднізолон і гідрокортизон, не повинні застосовуватися як первинна або єдина терапія при анафілаксії, для заміни епінефрину, який є основним і найбільш ефективним лікуванням при життєвозагрозливих реакціях. ГК можна вводити внутрішньовенно протягом максимум 3 днів, починаючи з дози метилпреднізолону 1–2 мг/кг маси тіла, після чого дозу можна знизити до 1 мг/кг маси тіла/добу, або гідрокортизон 200–400 мг, наступні дози становлять 100 мг кожні 6 год. Також можливе пероральне застосування цих препаратів.

У разі коли неможливо усунути анафілактичну реакцію навіть після комплексного лікування, необхідно ухвалити рішення про переведення пацієнта у відділення інтенсивної терапії. Це дозволить забезпечити більш ретельний моніторинг та інтенсивну терапію, що критично важливо для стабілізації стану хворого та запобігання розвитку ускладнень.

Після усунення гострих симптомів анафілаксії важливе ретельне спостереження, це пов’язано з можливим розвитком другої фази реакції, відомої як «пролонгована анафілаксія». Рекомендується спостереження пацієнтів протягом 8–24 год залежно від ступеня тяжкості проявів та їх індивідуальних особливостей.

1. Особливу увагу слід приділити пацієнтам із тяжкою анафілаксією, особливо якщо причина реакції залишається невідомою, або тим, у кого симптоми розвивалися повільно. Також це стосується хворих із тяжким загостренням симптомів бронхіальної астми, вираженим бронхоспазмом, ризиком повторного контакту з алергеном та наявністю в анамнезі двофазної реакції. Для таких пацієнтів рекомендується 24-годинний нагляд.
2. Особи, у яких не фіксується повторення симптомів анафілаксії протягом 8 год після завершення лікування, можуть бути виписані з лікарні. Однак важливо попередити їх про можливість рецидиву. Рекомендується видати кожному пацієнту шприц-ампулу з епінефрином для самостійного застосування в разі повторного розвитку симптомів. Крім того, варто призначити блокатори H₁-гістамінових рецепторів для перорального прийому, наприклад, клемастин у таблетках по 1 мг (приймати одноразово 2 таблетки), а також пероральні ГК, такі як преднізон у таблетках по 20 мг (приймати одноразово 2–3 таблетки). Ці лікарські засоби слід приймати після ін’єкції епінефрину, якщо хворий може їх проковтнути.

Слід звернути увагу на ці запобіжні заходи, бо з їх допомогою можливо забезпечити безпеку пацієнтові після виписки з медичного закладу, а також дати можливість запобігти рецидиву анафілактичних реакцій.

Після стабілізації стану хворого, який переніс анафілактичну реакцію, дуже важливо провести ретельне обстеження для з’ясування причин такої реакції. Перший ключовий крок – направити пацієнта на консультацію до алерголога. Фахівець зможе визначити можливі алергени, які спричинили анафілаксію, обговорити з пацієнтом варіанти профілактики таких реакцій у майбутньому та розробити індивідуальний алгоритм подальшого лікування.

Особливу увагу слід приділити ситуаціям, коли анафілактична реакція розвинулася внаслідок укусу чи ужалення комах, таких як оса чи бджола. У таких випадках після підтвердження сенсибілізації до отрути цих комах алерголог може рекомендувати специфічну імунотерапію. Цей метод лікування спрямований на поступове зниження чутливості організму до алергену та може значно знизити ризик розвитку тяжких реакцій у майбутньому.

Отже, консультація з алергологом та подальше ретельне обстеження відіграють ключову роль у запобіганні повторних анафілактичних реакцій та організації безпеки пацієнта.

Профілактика

Лікарю під час терапії пацієнта, у якого підозрюється анафілаксія або вже підтверджено епізод анафілактичної реакції, важливо не лише стабілізувати його стан у момент кризи, а й ретельно дослідити причини події. Важливо визначити, чи була реакція дійсно анафілактичною, і з’ясувати її конкретні причини — це перший крок для запобігання повторним епізодам у майбутньому.

Однак слід пам’ятати, що такого виду обстеження для визначення причини анафілаксії слід планувати обережно. Рекомендується проводити таке обстеження не раніше ніж через 2–3 міс після анафілактичного епізоду. Цей інтервал часу необхідний для того, щоб організм повністю відновився після реакції, і будь-які залишкові ефекти не спотворили б результати діагностичних тестів. До того ж рівень IgE, який може бути підвищений у результаті експозиції до алергену, з часом стабілізуються, що дозволяє отримати більш точні дані при тестуванні.

При плануванні діагностичних заходів, таких як шкірні проби або аналізи на специфічні антитіла IgE, важливо враховувати всі аспекти здоров’я пацієнта та можливі ризики. Також доцільно проконсультуватися з алергологом, який може запропонувати найбільш належні методи виявлення алергенів, що викликали реакцію.

Ретельний підхід до діагностики та подальшого лікування дозволить не лише запобігти повторним епізодам анафілаксії, але й значно підвищити якість життя пацієнта.

До первинної профілактики анафілактичного шоку належить комплекс запобіжних заходів, спрямованих на мінімізацію ризиків розвитку цієї життєзагрозної реакції. Важливо пам’ятати про ці заходи профілактики як у медичній практиці, так і повсякденному житті хворого, особливо тим, хто має історію гіперчутливості.

1. Під час призначення лікарських засобів:

• • за можливості слід призначати пероральне введення препаратів, оскільки воно асоціюється з більш низьким ризиком анафілаксії порівняно з парентеральними методами.
  • Завжди необхідно ретельно збирати алергологічний анамнез перед призначенням лікарського засобу, особливо при плануванні внутрішньовенного введення.
  • Слід враховувати інформацію від інших лікарів та самого пацієнта про попередні реакції гіперчутливості.
  • Необхідно слідувати встановленим протоколам для безпечного тестування та введення того чи іншого препарату, особливо тих, які відомі своєю здатністю викликати анафілаксію.
  • При проведенні в/м або п/ш ін’єкцій слід переконатися, щоб голка не потрапила в судину.
  • Необхідно спостерігати пацієнта протягом 30–60 хв після введення потенційно алергенних препаратів.

2. У разі вакцинації та введенні сироваток:

• • перед вакцинацією слід зібрати дані про можливу гіперчутливість до компонентів вакцини, наприклад до білків курячих яєць.
  • За необхідності застосування антитоксинів перевагу слід надати людським сироваткам. Якщо все ж таки необхідно застосувати сироватки тваринного походження, слід провести попередню підготовку: ввести антигістамінний та ГК-препарати для мінімізації ризику реакцій.

3. Алергодіагностика:

• • для визначення специфічної алергії краще використовувати скарифікаційні тести замість внутрішньошкірних.
  • Слід уникати проведення шкірних тестів у періоди загострення алергії, наприклад, у сезон цвітіння у пацієнтів з полінозом.
  • Провокаційні проби з лікарськими засобами проводити лише в умовах стаціонару!
  • Для хворих з історією анафілаксії краще визначати специфічні IgE в плазмі крові, ніж проводити шкірні тести.

Звертаючи увагу на ці моменти, можливо не лише запобігти розвитку анафілактичної реакції, але й забезпечити безпеку та благополуччя пацієнтів при проведенні медичних процедур.

Для гарантування безпеки медичних процедур, пов’язаних із підвищеним ризиком анафілактичних реакцій, важливо підготувати відповідне обладнання та лікарські засоби. До таких процедур належить специфічна імунотерапія, в/в введення біологічних препаратів, а також радіологічні дослідження з використанням контрастних речовин. Нижче представлені основні напрями підготовки:

1. Необхідне обладнання та лікарські засоби:

• • стетоскоп та тонометр для моніторингу життєво важливих функцій.
  • Джгут, шприци та голки, а також судинні катетери розміром 14 або 16 G для швидкого доступу до вені.
  • Епінефрин для ін’єкцій (1 мг/мл) для негайного реагування на анафілактичні реакції.
  • Устаткування для оксигенотерапії, зокрема рото-горлова трубка та мішок Амбу з лицьовою маскою для підтримки дихання.
  • 0,9% NaCl (пляшки або пакети по 500 мл) та набори для внутрішньовенних інфузій.
  • Антигістамінні препарати для внутрішньовенного введення, такі як клемастин або антазолін.
  • ГК для в/в введення, наприклад, метилпреднізолон або гідрокортизон.
  • Небулайзер і β-міметик короткої дії для небулізації, наприклад, сальбутамол.

2. Попередня підготовка для зниження ризику:

• • ризик анафілактичної реакції при введенні потенційних алергенів, лікарських чи діагностичних засобів можна мінімізувати, попередньо призначивши антигістамінні та/або кортикостероїдні препарати. Наприклад, преднізолон може бути призначений перорально в дозі 50 мг за 12, 7 і 1 год до процедури.

Якщо дотримуватися такого підходу, то можна забезпечити максимальну безпеку пацієнта, знизити ризик розвитку анафілактичної реакції та підвищити ефективність лікування чи діагностичних процедур.

Вторинна профілактика анафілактичного шоку орієнтована на осіб, які вже перенесли таку реакцію. Основна мета — запобігти повторенню анафілаксії та мінімізувати її можливі наслідки. Хворих слід навчити правильному управлінню своїм станом, включно з правильним розпізнаванням, униканням провокувальних факторів та належним застосуванням лікарських засобів.

1. Уникнення етіологічних факторів: перший та найважливіший крок у вторинній профілактиці — усунути або уникати факторів, які могли спровокувати анафілактичну реакцію. Це може бути певна їжа, лікарські засоби або контакт із деякими комахами. Пацієнти повинні бути обізнані про те, як уникати відомих йому алергенів і яких запобіжних заходів слід вживати в повсякденному житті.
2. Десенсибілізація та формування толерантності: якщо алерген був ідентифікований, можна розглянути можливість десенсибілізації, особливо для пацієнтів з алергією на отруту комах. Застосування специфічної імунотерапії може знизити чутливість до алергену та ризик розвитку тяжкої реакції в майбутньому. У разі гіперчутливості до лікарських засобів можливе формування толерантності через контрольоване введення препаратів під медичним наглядом.
3. Носіння засобу екстреної допомоги: пацієнтам, які перенесли анафілактичний шок, рекомендується завжди носити з собою автоін’єктор з епінефрином. За допомогою цього пристрою можна швидко та ефективно ввести необхідну дозу епінефрину за перших ознак анафілаксії. Також необхідно мати при собі пероральні антигістамінні препарати та кортикостероїди для зменшення наслідків реакції після застосування епінефрину.

За допомогою такого підходу можна не тільки знизити ризик повторної анафілаксії, але й забезпечити пацієнтові впевненість та самостійність в управлінні своїм здоров’ям. Навчання пацієнтів правильному застосуванню цих засобів та розумінню принципів вторинної профілактики є ключовим аспектом догляду за такими хворими.

Абсолютні показання для надання пацієнтам епінефрину для самостійного введення у формі шприц-ампули або шприц-ручки дуже важливі для забезпечення їхньої безпеки та здатності реагувати на потенційно життєзагрозливі стани. Епінефрин є життєво необхідним засобом швидкого та ефективного лікування анафілаксії. Нижче представлені основні категорії хворих, яким рекомендується мати при собі автоін’єктор епінефрину:

1. Особи, які перенесли анафілаксію: основне показання призначення епінефрину для самостійного введення — це історія анафілактичних реакцій. До них належать реакції на:

• • харчові продукти: частими причинами є алергія на горіхи, молюски, рибу та інші поширені алергени.
  • Отрута перетинчастокрилих комах: особливо важливо для тих, хто піддається специфічній імунотерапії.
  • Латекс та інгаляційні алергени: до них належать пилок та домашній пил.
  • Фізичне навантаження: анафілаксія, індукована вправами.
  • Ідіопатична анафілаксія: випадки, коли причина алергічної реакції залишається невідомою.

2. Пацієнти з харчовою алергією та бронхіальною астмою: особливо коли бронхіальна астма неналежним чином контролюється або з помірною / тяжкою формою. Наявність бронхіальної астми підвищує ризик тяжких анафілактичних реакцій та може ускладнити лікування анафілаксії.
3. Синдроми активації базофілів та мастоцитів, хвороби з підвищеним рівнем триптази: ці стани можуть призводити до підвищеної реактивності та чутливості, роблячи анафілаксію більш вірогідною або з більш тяжким перебігом.

Якщо пацієнт має із собою епінефрин для самостійного введення, це може врятувати йому життя в критичних ситуаціях. Однак дуже важливо, щоб пацієнти були ретельно навчені використанню автоін’єкторів, а також розуміли, коли і як їх слід застосовувати.

Відносні показання для надання засобів самостійного введення епінефрину та інших лікарських засобів можуть бути менш очевидними, але вони відіграють важливу роль в управлінні алергічними реакціями та анафілаксією в певних ситуаціях:

1. Легкі або помірні алергічні реакції на арахіс або інші горіхи (за винятком орального алергічного синдрому (Oral allergy syndrome OAS)): пацієнтам, які перенесли такі реакції, може бути рекомендовано носити із собою автоін’єктор з епінефрином для застосування в разі загострення реакції або розвитку несподіваних симптомів.
2. Харчова алергія у дітей (за винятком OAS): діти, особливо малі, не завжди можуть висловити свої відчуття / симптоми, тому надання батькам або опікунам автоін’єктора з епінефрином забезпечує додатковий рівень безпеки.
3. Значна відстань від місця проживання до пункту медичної допомоги та перенесена легка або помірна реакція на продукти харчування, отрути комах, латекс: у таких випадках швидкий доступ до епінефрину може бути вирішальним для запобігання розвитку більш серйозних наслідків.
4. Легка або помірна реакція на дуже малу кількість харчового продукту (за винятком OAS): це вказує на високу чутливість до алергену, і застосування автоін’єктора може запобігти серйознішим реакціям при повторному контакті.
5. Фармакологічна профілактика: пролонгований прийом антигістамінних препаратів для пацієнтів з частими епізодами ідіопатичної анафілаксії або невідкладний прийом ГК (п/о або в/в) та антигістамінних лікарських засобів перед можливим контактом з алергеном, наприклад, перед радіологічним обстеженням.

Тому слід звернути увагу, що всі хворі, яким призначаються ін’єкційні форми ліків, мають отримати відповідне навчання щодо їх застосування. До нього належить і навчання правильному введенню препаратів, і перша допомога при анафілаксії. Освіта пацієнтів та їхніх сімей є дуже важливим аспектом успішної профілактики та управління алергічними реакціями.