Днепр
Нозологический справочник врача

Алкогольний абстинентний синдром

Содержание

Клінічна картина, діагностика

Критерії алкогольного абстинентного синдрому (ААС):

  1. Необхідний фактор: припинення або значне зменшення споживання алкоголю після періоду регулярного та, як правило, надмірного вживання.
  2. Наявність мінімум 3 із наступних симптомів:

а) тремтіння язика, повік чи витягнутих рук;

б) підвищене потовиділення, нудота чи блювання;

в) прискорений пульс (тахікардія) та/або підвищення артеріального тиску;

г) психомоторне збудження;

ґ) головний біль;

д) порушення сну (безсоння);

е) загальне нездужання або виражена слабкість;

є) минущі галюцинації (зорові, слухові або тактильні) або ілюзії;

ж) генералізовані тоніко-клонічні судоми (grand mal).

  1. Виняток інших причин: симптоми не повинні бути зумовлені соматичними захворюваннями, які не пов’язані з алкоголем, прийомом інших психоактивних речовин або психічними розладами.
  2. Якщо є марення: встановлюється діагноз ААС з маренням (делірій).

Форми ААС

  1. Неускладнений ААС. Характеризується типовими симптомами абстиненції (тривогою, тремтінням, безсонням, тахікардієя, підвищеним потовиділенням та ін.) без виражених порушень свідомості та судом. У деяких випадках можливі короткочасні ілюзії або галюцинації (зорові, слухові, тактильні), що не супроводжуються розладом орієнтації або маренням.
  2. ААС із судомними нападами. Розвиваються переважно генералізовані тоніко-клонічні судоми (grand mal), частіше поодинокі, у цих випадках не потрібне специфічне лікування, судоми цього виду купіруються самостійно. Розвиваються, як правило, через 6–48 год після відміни вживання алкоголю, іноді вже через 2 год. Можуть передувати розвитку алкогольного делірію чи супроводжувати його.
  3. Алкогольний делірій (Delirium Tremens, ААС з делірієм). Розвивається в інтервалі 48–96 год після припинення вживання алкоголю. Характеризується затьмаренням свідомості, дезорієнтацією, полімодальними галюцинаціями (особливо зоровими), маренням, різкими вегетативними порушеннями (гіпертермією, тахікардією, артеріальною гіпертензією, підвищеним потовиділенням). У 25% пацієнтів делірій супроводжується судомами, які розвиваються до початку або в його розпалі.
  4. Гострий алкогольний галюциноз. Рідкісна форма (≈0,7% випадків), яка може імітувати делірій. Зазвичай розвивається протягом перших 24 год після припинення вживання алкоголю. Основні прояви — слухові галюцинації загрозливого чи обвинувального характеру, тривога, депресія, можлива агресія чи самоагресія. Може тривати до 48 год, рідше — до 2 тиж, у деяких випадках набуває хронічного перебігу.

Оцінка ступеня тяжкості ААС

Оцінка ступеня тяжкості ААС за шкалою CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol — Клінічний інститут оцінки абстиненції від алкоголю):

  • <10 балів — легкий ступінь;
  • 10–18 балів — помірний ступінь;
  • >18 балів — тяжкий ступінь.

Лікування

Тактика ведення пацієнта при легкій або помірній формі неускладненого ААС:

  1. Створення сприятливого стану. У більшості випадків достатньо помістити пацієнта в спокійне, захищене від зовнішніх подразників середовище (наприклад із приглушеним освітленням та мінімальним шумом). Фармакотерапія при цьому, як правило, не потрібна.
  2. Корекція водно-електролітних порушень. При легкому або помірному ступені тяжкості перевага надається пероральному заповненню рідини та електролітів (наприклад сольові розчини всередину) з урахуванням можливих втрат внаслідок підвищеного потовиділення або блювання.
  3. Психологічна підтримка. Важливою є активна психоемоційна допомога, спрямована на зменшення вираженості тривоги, підтримання контакту та підвищення комплаєнтності хворого.
  4. Показання для госпіталізації при помірній формі  ААС. Госпіталізація рекомендується за наявності факторів ризику, серед яких:
  • вагітність;
  • виражені соматичні захворювання;
  • літній вік;
  • наявність станів, що призводять до судом (наприклад епілепсії, гіпертермії);
  • високий ризик збільшення вираженості симптомів ААС, особливо якщо алкоголь зберігається у крові або повітрі, що видихається.

Тактика лікування при тяжкій неускладненій формі ААС, а також при ААС, ускладненому судомами та/або делірієм:

  1. Обов’язкова госпіталізація. Пацієнти з тяжкою формою ААС повинні бути негайно госпіталізовані, бажано до спеціалізованого детоксикаційного або психіатричного відділення. За необхідності допускається використання заходів фізичного обмеження для запобігання самопошкодженню або агресії.
  2. Корекція водно-електролітних порушень. Враховуючи високий ризик зневоднення та порушень обміну електролітів, необхідно проводити постійний моніторинг рівнів натрію, калію та магнію у плазмі крові. Часто потрібна внутрішньовенна інфузійна терапія. При корекції гіпонатріємії слід бути обережними, щоб уникнути осмотичного демієлінізувального синдрому (особливо при швидкій нормалізації натрію).
  3. Часта оцінка клінічного стану. Регулярний моніторинг особливо важливий за наявності супутніх гострих соматичних захворювань (наприклад інфекцій, ішемічної хвороби серця, порушень дихання та ін.).
  4. Бензодіазепіни — лікарські засоби першої лінії:
    • препарат вибору — діазепам (внутрішньовенно або перорально).
    • У пацієнтів похилого віку та з печінковою недостатністю краще приймати лоразепам, оскільки він не метаболізується в печінці.
    • Внутрішньом’язове введення бензодіазепінів протипоказане.

Два підходи до призначення бензодіазепінів:

  1. Метод титрації за шкалою CIWA-Ar (індивідуальний підхід):
    • кожні 1–2 год вводиться 10-20 мг діазепаму або 2–4 мг лоразепаму до досягнення помірної седації.
    • Мета — зниження оцінки за CIWA-Ar до <8–10 балів.
    • Проводиться за можливості інтенсивного моніторингу (CIWA-Ar — кожні 60 хв).
    • Протипоказаний у період вагітності.
    • У пацієнтів з цукровим діабетом, нестабільною ішемічною хворобою серця або тяжкою соматичною патологією переважною є внутрішньовенна інфузія з можливістю швидкої зупинки.
  1. Фіксований («жорсткий») режим дозування:
    • діазепам:
      • 1-й день: 10 мг кожні 6 год;
      • 2–3-й дні: 5 мг кожні 6 год.
    • лоразепам:
      • 1-й день: 2 мг кожні 6 год;
      • 2–3-й дні: 1 мг кожні 6 год.

За допомогою такого протоколу можливо знизити ризик делірію, судом та ускладнень з боку вегетативної нервової системи та внутрішніх органів.

Додаткові принципи лікування тяжкої або ускладненої форми ААС:

  1. Альтернативи бензодіазепінів. За наявності непереносимості бензодіазепінів допустиме застосування таких лікарських засобів:
    • баклофен всередину — як спазмолітичний та анксіолітичний засіб;
    • Протиепілептичні препарати всередину — як альтернатива при судомній активності (з урахуванням обмежень);
    • у тяжких випадках — фенобарбітал перорально або внутрішньовенно за необхідності;
    • в окремих ситуаціях можливий прийом клометіазолу всередину (за наявності досвіду його застосування). Якщо ААС залишається резистентним до стандартної терапії, може знадобитися внутрішньовенна седація барбітуратами під суворим моніторингом.
  1. Нейролептики. Застосовуються тільки при вираженому збудженні або делірії, які не купіруються бензодіазепінами:
    • призначають завжди поєднано з бензодіазепінами, але ніколи як монотерапія.
    • Приклад: галоперидол у низьких дозах — 0,25–0,5 мг 3 р/добу.
    • Слід бути особливо обережними, оскільки нейролептики:
      • підвищують ризик судом у пацієнтів з ААС;
      • можуть призвести до фатальних аритмій (особливо у ослаблених пацієнтів).
    • За наявності супутньої опіоїдної залежності не рекомендуються препарати з вираженою антидофамінергічною активністю (наприклад рисперидон, галоперидол) через ризик гострої дистонії.

Важливо! Рутинне призначення протисудомних препаратів (карбамазепіну, топірамату, габапентину, вальпроатів) не рекомендується через обмежену доказову базу та можливі побічні ефекти (наприклад гіпонатріємію при прийомі карбамазепіну). Однак вони можуть розглядатися як альтернатива у пацієнтів з алергією або протипоказаннями до бензодіазепінів.

  1. Профілактика та лікування алкогольних енцефалопатій

З метою попередження енцефалопатії Верніке (синдром Вернике) (класичні симптоми: ністагм, офтальмоплегія, мозочкова атаксія, порушення сну, тривожність, страх темряви, сплутаність свідомості), а також дуже рідкісної енцефалопатії Мореля (виражена ригідність, зниження сухожильних рефлексів, апраксія, психічні розлади на кшталт Корсаковського синдрому з манією величі та дисфорією) необхідне призначення тіаміну (вітаміну B₁).

  • Обов’язково вводити тіамін до можливого введення глюкози, щоб запобігти збільшенню вираженості дефіциту вітаміну B₁, що може призвести до розвитку або загострення енцефалопатії.
  • При легкій формі ААС — 100 мг на добу, внутрішньом’язово або пробно внутрішньовенно (з обережністю через ризик анафілактичних реакцій).
  • У разі Корсаковського амнестичного синдрому — 500 мг внутрішньовенно або внутрішньом’язово протягом 3–5 днів, за позитивної динаміки курс можна подовжити до 2 тиж.
  • Як альтернатива тіаміну можливе застосування бенфотіаміну (жиророзчинна форма вітаміну B₁) перорально в еквівалентних дозах.

Використовуючи такий підхід, можливо знизити ризик незворотних неврологічних ускладнень, особливо у пацієнтів з тривалим алкоголізмом та ознаками дефіциту вітаміну B₁.

  1. Призначення антиадренергічних препаратів. Антиадренергічні засоби застосовуються тільки при стійкій тахікардії та/або артеріальній гіпертензії, які не купіруються бензодіазепінами.

Можливі препарати:

  • клофелін (клонідин) всередину: 75–150 мкг 2–3 р/добу;
  • пропранолол всередину: 10–40 мг 3 р/добу (можливе збільшення вираженості маячних симптомів!);
  • піндолол внутрішньо: 2,5–5 мг 2–3 р/добу.

Важливо! Ці препарати можуть маскувати прояви абстинентного синдрому, ускладнюючи моніторинг стану пацієнта. Їх застосування має бути суворо обґрунтовано та поєднуватися з ретельним клінічним спостереженням.

  1. Вітамінна підтримка у перші 3–5 днів терапії. З урахуванням вираженого дефіциту вітамінів та порушеного всмоктування в осіб із хронічним алкоголізмом, особливо у фазу абстиненції, необхідне призначення комплексу вітамінів, таких як:
  • ціанокобаламін (вітамін B₁₂) — 1 мг/м 1 р/добу;
  • піридоксин (вітамін B₆) — 100 мг внутрішньо щодня;
  • нікотинамід (вітамін PP, ніацин) — 200 мг на добу;
  • рибофлавін (вітамін B₂) та/або фолієва кислота — 15 мг внутрішньо/добу;
  • аскорбінова кислота (вітамін C) — 1 г усередину на добу.

Використовуючи такий підхід, можна відновити метаболічні процеси, поліпшити когнітивні функції та знизити ризик ускладнень, пов’язаних із гіповітамінозом.

ГлавнаяКорзинаИзбранное