Що таке абсцес підшлункової залози?
Вторинні інфекції розвиваються у середньому у 10% усіх випадків гострого панкреатиту.
Абсцес підшлункової залози — це життєзагрозлива патологія. Морфологічно абсцес є погано інкапсульованим скупченням гною, включно з інфікованими псевдокістами, у підшлунковій залозі або прилеглих тканинах.
Псевдокіста — це кіста, яка містить ферменти підшлункової залози, що має фіброзну стінку, але позбавлена епітеліальної вистилки. Абсцеси підшлункової залози можуть розвиватися, коли псевдокісти підшлункової залози інфікуються в результаті інструментальних втручань або гематогенним шляхом. Також можливий травматичний генез.
Клінічні ознаки панкреатичного абсцесу: погіршення загального стану, гарячка, біль у животі, тахікардія, лейкоцитоз та у тяжких випадках — ознаки розвитку сепсису. У разі виникнення таких симптомів у пацієнта з анамнезом нещодавнього гострого панкреатиту слід підозрювати розвиток абсцесу. Панкреатичний абсцес зазвичай розрішується без адекватного зовнішнього дренування.
Абсцес підшлункової залози: причини
Основна причина розвитку абсцесу підшлункової залози — гострий панкреатит. Зазвичай абсцес підшлункової залози розвивається у пацієнтів із панкреатичною псевдокістою при її інфікуванні. Збудниками при цьому зазвичай є грамнегативні бактерії, найчастіше Escherichia coli, Klebsiella та Pseudomonas. Іноді збудниками при абсцесі підшлункової залози є грампозитивні бактерії, найчастіше Enterococcus, стафілококи, стрептококи і навіть гриби Candida species. Можливе полімікробне інфікування.
За оцінками експертів, панкреатичний абсцес найчастіше розвивається як ускладнення некротичного панкреатиту. При цьому через кілька тижнів після епізоду гострого панкреатиту некротизовані тканини піддаються аутолізу та розрідженню.
Іншими причинами розвитку абсцесу підшлункової залози можуть бути виразки шлунка, жовчнокам’яна хвороба та надмірне вживання алкоголю, оскільки вони зумовлюють підвищення ризику та кількості епізодів панкреатиту. У поодиноких випадках причиною можуть бути лікарські засоби, тупа травма та поширення абсцесів із прилеглих структур.
Причини гострого панкреатиту
- Жовчнокам’яна хвороба.
- Вживання алкоголю.
- Травма.
- Застосування глюкокортикостероїдів.
- Епідемічний паротит.
- Аутоімунний панкреатит.
- Гіперкальціємія.
- Гіпертригліцеридемія.
- Медичні процедури (наприклад після ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії).
- Застосування деяких лікарських засобів (інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), макролідів, фібратів та ін.).
- Ідіопатичний.
Чому розвивається абсцес підшлункової залози?
Гострий некротичний панкреатит є найбільш тяжчим проявом запального процесу, що пов’язаний з панкреатитом. Нежиттєздатна тканина, яка сформувалася, спочатку стерильна, але може інфікуватися, що і призводить до розвитку панкреатичного абсцесу. Після некротичного панкреатиту можливі 3 наслідки: одужання після захворювання, збереження скупчення рідини (псевдокісти) / некрозу (некроз підшлункової залози) або формування абсцесу або інфікованого некрозу. Абсцес підшлункової залози, за оцінками експертів, формується у 3% усіх випадків гострого панкреатиту.
Абсцес підшлункової залози: діагностика
Збір анамнезу відіграє значну роль у діагностиці панкреатичного абсцесу. Панкреатичний абсцес зазвичай виникає у пацієнтів із анамнезом панкреатиту чи осіб, схильних до розвитку панкреатиту.
Абсцес підшлункової залози: прояви
При панкреатиті характерні біль у животі, локалізований в епігастральній ділянці та його іррадіація в спину, вираженість якого збільшується після прийому їжі, нудота та блювання.
Постійна гарячка, збільшення вираженості болю в животі, непереносимість їжі, ненавмисне зменшення маси тіла і відсутність поліпшення стану, незважаючи на відповідне початкове лікування, можуть бути ознаками розвитку абсцесу підшлункової залози.
Абсцес у деяких випадках може виявлятися пальпаторно. Також можуть відзначатися симптом «рикошету» та напруження м’язів передньої черевної стінки.
У тяжких випадках при абсцесі підшлункової залози можуть розвиватися симптоми зневоднення, артеріальна гіпотензія і гіпоксія.
Як підтверджується абсцес підшлункової залози?
Для підтвердження діагнозу проводяться додаткові методи обстеження:
- загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та визначенням швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Гематокрит >44% є фактором риска панкреатичного некрозу та розвитку абсцесу.
- Біохімічний аналіз крові, включно з аналізом функції печінки, рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ).
- Рівень С-реактивного білка.
- Бакпосів крові.
- Ультразвукове дослідження.
- Комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини із внутрішньовенним контрастуванням.
- Магнітно-резонансна томографія (МРТ) із контрастним посиленням гадолінієм.
Абсцес підшлункової залози: лікування
При позитивних результатах бакпосіву або наявності системних ознак інфекції рекомендується розпочати антибіотикотерапію препаратами широкого спектру дії (іміпенемом, метронідазолом у комбінації з фторхінолоном).
Показана внутрішньовенна гідратація, спрямована на підтримку внутрішньосудинного об’єму та перфузійного тиску.
При виявленні скупчення рідини за допомогою методів візуалізації слід розглянути можливість проведення тонкоголкової аспіраційної біопсії під контролем КТ.
Як лікувати абсцес підшлункової залози залежить від загального стану пацієнта, характеристик абсцесу та можливостей клініки.
Для гемодинамічно нестабільних пацієнтів методом вибору є хірургічне втручання. У разі абсцесу, що містить тверді фрагменти або що пов’язаний із значним ретроперитонеальним некрозом, рекомендується проводити втручання традиційними хірургічними або лапароскопічними методами.
У гемодинамічно стабільних пацієнтів можуть бути виконані малоінвазивні методи некректомії та дренування з використанням ендоскопії.
Вдруге інфіковані панкреатичні псевдокисти або однокамерні абсцеси, що розвиваються через кілька тижнів після панкреатичного некрозу, можуть бути дреновані черезшкірно.
Також може бути рекомендований транслюмінальний дренаж / некректомія з використанням методу NOTES (ендоскопічна хірургія через природні отвори) під контролем ультразвукового ендоскопічного дослідження.
Щодня слід проводити загальний аналіз крові для підтвердження дозволу лейкоцитозу. У пацієнтів з діагностованим панкреатичним абсцесом та бактеріємією слід проводити серійні бакпосіви крові для підтвердження остаточного лікування від інфекції.
Диференційна діагностика
- Псевдокісти підшлункової залози.
- Некроз підшлункової залози без супутньої інфекції.
- Виразка шлунка.
- Гострий холангіт.
- Гострий холецистит.
- Мезентеріальна ішемія.
- Кишкова непрохідність.
- Перфорація порожнистого органа.
- Внутрішньочеревний абсцес іншої локалізації.
- Рак підшлункової залози.
Абсцес підшлункової залози: прогноз
Прогноз залежить від ступеня тяжкості інфекції. Абсцес підшлункової залози пов’язаний з високим ризиком поліорганної недостатності, сепсису та летального наслідку.
Факторами ризику негативного прогнозу є ожиріння, розвиток абсцесу після травми, стан після трансплантації органів, після операції коронарного шунтування або при гострому ідіопатичному панкреатиті.
Абсцес підшлункової залози: ускладнення
- Множинні абсцеси.
- Сепсис.
- Септичний шок.
- Поліорганна недостатність.
- Формування нориці.
- Панкреатичний асцит.
- Плевральний випіт.
- Рецидивний панкреатит.
- Обструкція порожнистих органів шляхом здавлення навколишніх структур, зокрема товстої кишки, шлунка, дванадцятипалої кишки та загальної жовчної протоки.
- Кишкова непрохідність.
- Летальний наслідок.