Абстинентний синдром при відміні снодійних / заспокійливих препаратів

Содержание

Клінічна картина, діагностика

Ризик залежності та характеристики абстинентного синдрому. Формування залежності

• Бензодіазепіни. При регулярному багатомісячному застосуванні препаратів групи бензодіазепінів значно підвищується ймовірність розвитку медикаментозної залежності.
• Барбітурати. Для барбітуратів цей небезпечний період зазвичай коротший: толерантність і залежність формуються швидше.

У таблиці представлені особливості абстиненції щодо груп речовин.

Таблиця. Особливості абстиненції щодо груп речовин

Так, фармакокінетичні властивості лікарського засобу багато в чому визначають швидкість настання та ступінь тяжкості абстинентного синдрому, а барбітурати та Z-препарати нерідко призводять до більш агресивного перебігу симптомів порівняно з бензодіазепінами.

Діагностичні критерії абстинентного синдрому за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) (для припинення або значного зниження частоти прийому снодійних та/або седативних засобів).

1. Факт відміни або різкого обмеження застосування препарату:

• • повинен бути підтверджений період тривалого, частого застосування або застосування високих доз снодійного або заспокійливого лікарського засобу.

2. Мінімум 3 клінічні прояви зі списку нижче:

• • тремор язика, повік чи витягнутих рук;
  • нудота та/або блювання;
  • тахікардія;
  • ортостатична гіпотензія;
  • психомоторне збудження;
  • головний біль;
  • безсоння;
  • загальне нездужання та виражена слабкість;
  • короткочасні зорові, слухові або тактильні галюцинації / ілюзії;
  • маячні ідеї;
  • судомні напади типу grand mal.

3. Виняток альтернативних причин:

• • виявлені симптоми ніяк не мають пояснюватися незалежним соматичним захворюванням, іншим психічним розладом чи поведінковим порушенням.

Важливо: пацієнтам похилого віку не можна самостійно припиняти прийом бензодіазепінів. Абстиненція у цієї категорії, що нерідко має множинні соматичні захворювання, може становити загрозу життю. Таким хворим часто потрібна спеціалізована програма контролю залежності.

Форми абстинентного синдрому при відміні седативних та снодійних засобів

Абстинентний синдром, що розвивається після припинення прийому бензодіазепінів, барбітуратів або інших седативних препаратів, може виявлятися в різних клінічних формах:

1. Неускладнений варіант. Характеризується наявністю мінімум 3 симптомів, відповідних критеріям абстиненції (таких як тремор, безсоння, психомоторне збудження, біль голови та ін.), без ознак судом або психозоподібних станів.
2. Неускладнений абстинентний синдром із судомами. І тут натомість загального абстинентного стану виникають судомні напади, частіше на кшталт генералізованих (grand mal). Однак при відміні бензодіазепінів або барбітуратів можливі також вогнищеві судоми, у цьому разі потрібне всебічне обстеження, аналогічне тому, що проводиться при первинному судомному епізоді.
3. Абстинентний синдром з абсурдною симптоматикою (із судомами або без них). Відмінною особливістю є переважання маячних розладів, дуже часто з ідеями переслідування або депресії при відносно рідких галюцинаціях. За цієї форми потрібно уважна диференційна діагностика, оскільки вона може імітувати дебют психотичного захворювання чи його загострення. Судомний синдром також може супроводжувати цю форму.
4. Затяжний (пролонгований) абстинентний синдром. У деяких пацієнтів після відміни препаратів симптоми, такі як тривожність та порушення сну, зберігаються або періодично відновлюються протягом кількох місяців, незважаючи на повне припинення прийому препаратів. Така форма особливо характерна для бензодіазепінів із тривалим періодом напіввиведення.

Лікування

Загальні принципи ведення пацієнтів з абстинентним синдромом, спричиненим скасуванням седативних та снодійних препаратів.

1. Вибір місця лікування. Хоча в деяких випадках можливе амбулаторне ведення пацієнта, нерідко воно виявляється утрудненим через відсутність мотивації чи співпраці з боку хворого. У зв’язку з цим найкращим варіантом є госпіталізація, особливо у відділення психіатрії або детоксикації. Стаціонарне лікування також показане:

• • пацієнтам із залежністю від барбітуратів;
  • особам літнього віку;
  • хворим на епілепсію або виражені психічні розлади;
  • особам, які зловживають одночасно кількома психоактивними речовинами.

Пацієнта рекомендується розміщувати в спокійній світлій палаті, за можливості з мінімальною кількістю інших хворих, що сприяє зниженню сенсорного навантаження та тривожності.

2. Комплексна оцінка стану пацієнта. На початковому етапі необхідно зібрати розгорнутий анамнез, зокрема:

• • дані про поточний препарат, його дозу (максимальну та мінімальну);
  • тривалість прийому та наявність перерв;
  • попередні спроби скасування та характер їх перебігу;
  • можливу полінаркоманію;
  • відомості про минулу психіатричну допомогу.

Оцінка вираженості абстинентного синдрому проводиться за допомогою шкали Клінічного інституту оцінки абстиненції — бензодіазепіни (Clinical Institute Withdrawal Assessment — Benzodiazepines — CIWA-B), яка дозволяє:

• кількісно визначити ступінь тяжкості симптомів;
• визначити обсяг та інтенсивність терапії;
• прогнозувати можливі ускладнення;
• відстежувати динаміку стану у процесі лікування.

Додаткові аспекти ведення пацієнтів із абстинентним синдромом

1. Психологічна підтримка. Пацієнти, які проходять через абстинентний стан, потребують постійної емоційної та психологічної підтримки. Важливим елементом терапії є встановлення довірчих відносин із медичним персоналом, забезпечення почуття безпеки та включення хворого до реабілітаційного процесу. У разі необхідності долучають фахівців з психотерапії та психологів.
2. Корекція порушень водно-електролітного балансу. Усі виявлені електролітні розлади / порушення підлягають лікуванню відповідно до загальноприйнятих клінічних стандартів. Важливо регулярно контролювати рівень натрію, калію, магнію та інших життєво важливих іонів, оскільки порушення електролітного балансу можуть збільшувати вираженість проявів абстиненції та підвищувати ризик ускладнень, включно із судомами.
3. Підхід до супутньої терапії. Не рекомендується скасовувати препарати, які пацієнт приймав раніше щодо соматичних захворювань, навіть якщо вони були призначені до розвитку абстинентного синдрому. Також не слід розпочинати тривале лікування симптомів, які з високою ймовірністю є тимчасовими проявами абстиненції (наприклад тахікардії або підвищеного артеріального тиску), оскільки ці порушення можуть самостійно регресувати у міру стабілізації стану.

Фармакотерапія при абстинентному синдромі, пов’язаному зі скасуванням седативних препаратів

1. Бензодіазепіновий абстинентний синдром. Лікування проводиться за принципом поступового зниження дози, що дозволяє мінімізувати вираженість симптомів відміни та знизити ризик ускладнень. Такий підхід є найбільш безпечним і ефективним при тривалому прийомі бензодіазепінів.
2. Барбітуратний абстинентний синдром. Тут застосовується стратегія швидкого насичення організму фенобарбіталом. Препарат призначають у дозі 100 мг перорально кожні 1–2 год, доки:

• • не припиняться прояви абстиненції; або
  • не виникнуть 3 з 5 ознак токсичності:
    • ністагм;
    • м’язова слабкість;
    • атаксія;
    • дизартрія;
    • виражена емоційна лабільність.

Середня сумарна доза, необхідна для насичення, як правило, становить близько 1400 мг фенобарбіталу.

Важливо! Не рекомендується різко скасовувати препарат, навіть під прикриттям протиепілептичних засобів, оскільки це пов’язано з високим ризиком:

• неефективності детоксикації;
• розвитку серйозних ускладнень — таких як судомні напади та деліріозні стани.

3. Протисудомна терапія. За допомогою протиепілептичних препаратів можна значно зменшити вираженість абстинентного синдрому, особливо у пацієнтів, які припиняють прийом бензодіазепінів. Це сприяє запобіганню розвитку судом та зменшенню вираженості симптомів відміни. Слід зазначити, що ці лікарські засоби не показані при барбітуратній абстиненції.

Залежно від клінічної ситуації може бути призначений один із таких препаратів:

• карбамазепін — до 1200 мг на добу;
• окскарбазепін — до 1200 мг на добу;
• вальпроєва кислота — 1000–2000 мг/добу; особливо рекомендована пацієнтам з порушеннями афективної сфери та вираженою психологічною залежністю від препарату;
• прегабалін — 450–600 мг/добу, переважно при супутньому тривожному розладі;
• габапентин — до 1200 мг/добу;
• тіагабін — 15 мг/добу, з особливою ефективністю при відміні бромазепаму;
• топірамат — до 500 мг/добу, частіше призначається при полінаркоманії.

4. Засоби для корекції тривоги та безсоння. Після припинення прийому снодійних та седативних засобів тривожні розлади та порушення сну можуть зберігатися протягом тривалого часу — часто протягом кількох місяців. Ці симптоми вважаються одними з найстійкіших до терапії.

Для їхнього контролю застосовуються такі групи лікарських засобів:

• антидепресанти із седативною дією: міансерин, миртазапін, тразодон;
• атипові антипсихотики: кветіапін, оланзапін — призначають у низьких дозах з метою усунення тривожної симптоматики та безсоння;
• небензодіазепінові анксіолітики: буспірон, гідроксизин — безпечні при тривалому застосуванні та не викликають залежності.

Призначення цих препаратів має проводитися після консультації лікаря-психіатра, який визначить доцільність та оптимальну дозу залежно від психічного статусу пацієнта та особливостей перебігу абстиненції.

5. Антиадренергічні засоби:

• • клонідин або пропранолол призначають лише тоді, коли, незважаючи на поступове зниження дози бензодіазепінів, зберігається постійна тахікардія. Ці препарати сприяють стабілізації вегетативної симптоматики.

6. Флумазеніл (антагоніст бензодіазепінових рецепторів):

• • тривала інфузія внутрішньовенно або підшкірно в дозі 1–2 мг/добу протягом 96 год сприяє більш інтенсивному зниженню дози бензодіазепінів до повного припинення (часто за 7 днів) та знижує ймовірність формування хронічної форми абстиненції.

7. Корекція тяжких проявів абстиненції:

• • якщо симптоми різко загострюються, то в цьому разі тимчасово підвищують добову дозу бензодіазепіну до попереднього рівня, з якого починали титрацію, а потім відновлюють поступове зниження протягом не менше 2 тиж;
  • при розвитку деліріозних станів на тлі відміни барбітуратів пацієнта негайно насичують фенобарбіталом за схемою швидкого насичення;
  • при вираженому психомоторному збудженні застосовують нейролептики за тими самими принципами, що й при алкогольному делірії.