Японский энцефалит — это тяжелое вирусное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом японского энцефалита (Japanese encephalitis virus — JEV).
Определение и этиопатогенез японского энцефалита
Возбудителем японского энцефалита является JEV, который относится к роду Flavivirus семейства Flaviviridae. На сегодня описано 5 генотипов вируса, при этом в странах Азии преобладает генотип I.
После укуса инфицированного комара вирус первоначально размножается в клетках тканей в месте проникновения и регионарных лимфатических узлах. Затем развивается вирусемия, сопровождающаяся преходящими воспалительными изменениями в сердце, легких, печени и органах ретикулоэндотелиальной системы. У части инфицированных заболевание прогрессирует с развитием нейроинфекции. Размножаясь в эндотелиальных клетках, JEV способен поражать различные структуры центральной нервной системы, включая таламус, базальные ганглии, ствол головного мозга, мозжечок с разрушением клеток Пуркинье, гиппокамп и кору больших полушарий. Кроме нейронов, вирус инфицирует астроциты и клетки микроглии, что может приводить к нарушению целостности гематоэнцефалического барьера.
Основными природными резервуарами вируса являются позвоночные животные, прежде всего свиньи и представители отряда аистообразных. Переносчиками инфекции являются комары, главным образом рода Culex, обитающие на заболоченных территориях, вблизи рисовых полей и мелководных пресноводных водоемов. Наиболее высокая активность этих насекомых отмечается в вечерние и ночные часы. Также описаны отдельные случаи передачи вируса при переливании компонентов крови от инфицированных доноров.
К факторам повышенного риска относятся пребывание в странах, где циркулирует JEV, особенно в сельской местности в период интенсивной передачи инфекции, а также нахождение на открытом воздухе во время максимальной активности комаров рода Culex. Риск инфицирования у путешественников определяется с учетом критериев, разработанных Консультативным комитетом по практике иммунизации (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP) при Центрах по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC).
Инкубационный период болезни обычно составляет 5–10 дней. Из-за низкого уровня вирусемии инфицированные лица, как правило, не являются источником заражения для комаров.
Эпидемиология японского энцефалита
Японский энцефалит является наиболее распространенной в Азии нейроинфекцией, профилактика которой возможна с помощью вакцинации. Ежегодно в странах Восточной и Южной Азии, а также на отдельных островах Австралии и Океании регистрируется около 68 000 случаев заболевания.
Передача JEV преимущественно происходит в сельской местности, особенно в районах с интенсивно орошаемыми рисовыми полями, где создаются благоприятные условия для размножения переносчиков инфекции. Вместе с тем в некоторых азиатских регионах случаи заболевания регистрируются не только в сельской местности, но и в пригородных и городских районах.
В странах Азии с умеренным климатом большинство случаев японского энцефалита приходится на летний и осенний периоды. В тропических регионах циркуляция вируса возможна на протяжении всего года, однако наибольшее число заболеваний отмечается в сезон дождей.
Вероятность заражения у путешественников, посещающих страны Азии, остается очень низкой и составляет <1:1 млн. При этом индивидуальный риск определяется совокупностью факторов, влияющих на вероятность контакта с переносчиками вируса.
В эндемичных странах большинство взрослых имеют естественный иммунитет, сформировавшийся после перенесенной инфекции, поэтому заболевание чаще выявляют у детей. В отличие от местного населения, у путешественников японский энцефалит может развиться независимо от возраста. Актуальные сведения о распространении JEV в различных странах публикует CDC, однако эти данные следует рассматривать как ориентировочные, поскольку интенсивность передачи инфекции может существенно меняться из года в год.
Клиническая картина и естественное течение японского энцефалита
В большинстве случаев инфицирование JEV протекает бессимптомно либо сопровождается легкими клиническими проявлениями, такими как лихорадка, общая слабость, головная боль или диарея.
Менее чем у 1% инфицированных после нескольких дней неспецифических симптомов развивается энцефалит. Для него характерны нарушения сознания различной степени тяжести, включая кому, афазию, очаговую неврологическую симптоматику, спастические парезы и другие двигательные нарушения. Одним из наиболее частых проявлений являются судорожные приступы, преимущественно генерализованные тонико-клонические. Реже фиксируются дряблый паралич, паркинсонизм или изолированный асептический менингит. В отдельных случаях заболевание может дебютировать изменением поведения или развитием острого психоза.
Манифестная форма японского энцефалита представляет собой тяжелую нейроинфекцию с высоким риском летального исхода. Неблагоприятными прогностическими признаками считаются симптомы повышения внутричерепного давления, поражение ствола головного мозга и длительные судорожные приступы.
Диагностика японского энцефалита
Выявление возбудителя
Основным методом подтверждения инфекции являются серологические исследования. Для диагностики определяют антитела — иммуноглобулины класса M (IgM) в спинномозговой жидкости или плазме крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). В спинномозговой жидкости IgM обычно выявляются через 4 дня после возникновения клинических симптомов, а в плазме крови — примерно через 7 дней. Через 10 дней после начала заболевания чувствительность метода превышает 95%.
Из-за возможных перекрестных реакций с антителами к другим флавивирусам, включая вирус денге (лихорадка денге) и вирус Западного Нила (лихорадка Западного Нила), для окончательного подтверждения инфекции используют определение нейтрализующих антител методом PRNT (plaque reduction neutralization test). Свежую инфекцию подтверждает как минимум 4-кратное повышение титра антител класса IgG в парных образцах плазмы крови, полученных с интервалом не менее 14 дней.
Молекулярные методы диагностики, такие как обратнотранскриптазная полимеразная цепная реакция (ОТ-ПЦР) и метод изотермической амплификации вирусной РНК (Reverse Transcription Loop-Mediated Isothermal Amplification — RT-LAMP), могут выполняться с использованием спинномозговой жидкости, плазмы крови или ткани головного мозга, однако применяются ограниченно вследствие низкой вирусемии и высокой информативности серологических исследований.
Дополнительными способами подтверждения инфекции являются выявление вирусных антигенов в ткани головного мозга иммуногистохимическим или иммунофлуоресцентным методом, а также выделение вируса из плазмы крови или спинномозговой жидкости.
Дополнительные исследования
При исследовании спинномозговой жидкости выявляются изменения, характерные для вирусного энцефалита. У около 50% пациентов определяется повышенное давление ликвора.
В лабораторных анализах крови у большинства больных может отмечаться лейкоцитоз. Кроме того, возможны гипонатриемия, тромбоцитопения, незначительное снижение уровня гемоглобина, а также повышение активности печеночных ферментов аланинаминотрансферазы (АЛАТ) и аспартатаминотрансферазы (АСАТ).
При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга наиболее часто визуализируются изменения в области таламуса, базальных ганглиев, среднего мозга, моста и продолговатого мозга.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) у пациентов, находящихся в коме, может выявлять нарушение фоновой электрической активности, тета- и дельта-кому, очаговые пароксизмальные разряды, а также паттерн «разряд — угнетение».
Диагностические критерии японского энцефалита
Японский энцефалит следует предполагать у пациентов с признаками нейроинфекции, которые недавно находились или путешествовали в регионах, эндемичных по этой инфекции. Окончательное подтверждение диагноза возможно только после лабораторного выявления инфекции, вызванной JEV.
Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), выделяют несколько категорий случаев заболевания.
Подозрительный случай японского энцефалита — это пациент с внезапным повышением температуры тела, у которого отмечается хотя бы 1 из следующих признаков:
- нарушение сознания, включая спутанность, дезориентацию, кому, а также невозможность говорить;
- впервые возникшие эпилептические приступы, отсутствовавшие ранее в анамнезе, за исключением фебрильных судорог.
Лабораторно подтвержденным случаем считается пациент, соответствующий критериям подозрительного случая, у которого лабораторными методами подтверждена инфекция, вызванная JEV.
Возможный случай диагностируют у пациента с клиническими признаками, соответствующими подозрительному случаю, если он имеет тесную временную и географическую связь с лабораторно подтвержденным случаем японского энцефалита в очаге его циркуляции.
Дифференциальная диагностика японского энцефалита
При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить энцефалиты, вызванные другими инфекционными возбудителями, пара- и постинфекционные энцефалиты, а также другие заболевания центральной нервной системы неинфекционного происхождения.
Лечение японского энцефалита
Этиотропная терапия
На сегодня специфического этиотропного лечения японского энцефалита не разработано.
Симптоматическая терапия
Своевременное начало интенсивного симптоматического лечения играет ключевую роль в снижении риска летального исхода. Основными направлениями терапии являются поддержание нормального внутричерепного давления и адекватной церебральной перфузии, контроль судорожного синдрома, а также профилактика и лечение осложнений, включая присоединение вторичных бактериальных инфекций.
Прогноз японского энцефалита
При малосимптомном течении заболевания прогноз, как правило, благоприятный. В то же время у пациентов с клиническими проявлениями нейроинфекции, вызванной JEV, прогноз значительно менее благоприятен. Летальность среди госпитализированных больных достигает 20–30%, а у 30–50% выздоровевших впоследствии сохраняются хронические неврологические последствия.
Наиболее часто отмечаются поражения верхних и нижних мотонейронов, сопровождающиеся парезами и параличами, а также мозжечковые и экстрапирамидные нарушения. У некоторых пациентов развиваются выраженные когнитивные расстройства, психические нарушения и повторные судорожные приступы. Даже при отсутствии перечисленных тяжелых осложнений у около 50% лиц, перенесших клинически выраженный японский энцефалит, могут сохраняться легкие нарушения когнитивных функций и изменения поведения.
Профилактика японского энцефалита
Специфическая профилактика
Основным методом предупреждения заболевания является вакцинация.
Неспецифическая профилактика
К неспецифическим мерам относится защита от укусов комаров. Следует принимать меры, направленные на предотвращение контакта с переносчиками инфекции. При этом убедительных доказательств того, что мероприятия по экологическому контролю численности комаров снижают распространенность японского энцефалита, в настоящее время нет.
Самоизоляция заболевших не требуется.
Медицинским работникам при оказании помощи пациентам рекомендуется соблюдать стандартные меры индивидуальной защиты.