Что такое врожденные пороки почек?
Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей, объединяемые термином Congenital Anomalies of the Kidneys and Urinary Tract (CAKUT), — группа нарушений, развивающихся вследствие генетически детерминированных сбоев в процессе внутриутробного развития. Эти изменения формируются на этапах закладки мочеточникового зачатка, преобразования метанефрогенной мезенхимы и формирования структур нефрона, включая собирательные трубочки, проксимальные и дистальные канальцы, а также клубочки.
Поражения почечной паренхимы закладываются в период эмбриогенеза, преимущественно между 4-й и 12-й неделями беременности. Они могут проявляться как качественными изменениями (например дисплазия), так и количественными нарушениями (гипоплазия). Во многих случаях причиной являются моногенные наследственные дефекты или мутации в генах, кодирующих транскрипционные факторы, участвующие в формировании нефронов. Дополнительным неблагоприятным фактором может быть воздействие некоторых лекарственных средств, в частности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), особенно при их применении в I триместр беременности.
К CAKUT относят такие состояния, как агенезия почек, гипоплазия, дисплазия (с кистами или без них), поликистозная дисплазия и олигомеганефрония. В целом врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей составляют значительную долю — около 20–30% всех врожденных пороков развития.
Классификация врожденных пороков почек
Врожденные аномалии почек могут проявляться изменением их количества, размеров и структуры, что отражает различные варианты нарушений эмбрионального развития.
Аномалии, связанные с количеством почек
К дефектам, связанным с изменением количества почек, относится агенезия — полное отсутствие одной или обеих почек. Ее диагностируют в около 1 : 4000 родов и чаще отмечают у мальчиков. При отсутствии обеих почек порок несовместим с жизнью. Кроме того, возможно наличие добавочной почки. Отдельным вариантом выявления считается удвоение почки, при котором орган имеет увеличенную массу и две чашечно-лоханочные системы, которые могут соединяться с одним или двумя мочеточниками; такую аномалию определяют относительно часто 1 : 20 – 1 : 125 родов.
Аномалии, связанные с размером почек
К группе состояний с уменьшенной массой почки относят аплазию, при которой почечная ткань не формируется в полноценные структуры органа. Гипоплазия характеризуется уменьшением размеров почки при сохраненной нормальной архитектуре паренхимы, выявляют ее с частотой около 1 : 500–800 родов, чаще у девочек. Дисплазия представляет собой более сложное нарушение, при котором снижена масса почки, а также изменены ее форма и внутренняя структура. Это связано с нарушением дифференцировки нефронов и наличием эмбриональных элементов, таких как незрелые клубочки, канальцы, окруженные хрящевой или соединительной тканью, а также кистозно расширенные собирательные трубочки. Диспластическая почка нередко сочетается с аномалиями чашечно-лоханочной системы и мочеточников, включая гидронефроз, удвоение, сужение, мегауретер и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Увеличение размеров почки также может быть связано с врожденными нарушениями. Одним из таких состояний является мультикистозная дисплазия, в этом случае поражается одна почка и, вероятно, развивается вследствие ранней внутриутробной обструкции мочеточника. Еще одним вариантом является поликистоз почек, его наследуют по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу.
К врожденным аномалиям почек относятся нарушения их формы и положения, развивающиеся вследствие отклонений в процессе эмбрионального развития.
Аномалии формы почек
Аномалии формы включают несколько вариантов сращения почек. Наиболее распространенной является подковообразная почка, при которой нижние полюса обеих почек соединяются между собой перешейком, состоящим из соединительной или паренхиматозной ткани. Обычно обе части имеют одинаковые размеры, а саму аномалию чаще выявляют у мужчин и фиксируется она в около 1 : 400–500 родов. Сигмовидная почка формируется в результате смещения и соединения противоположных полюсов почек, расположенных по разные стороны от средней линии тела. При L-образной форме происходит слияние нижних полюсов, при этом одна почка сохраняет обычное вертикальное положение, а другая располагается поперечно. Еще один вариант — галетообразная (или «арена») почка, образующаяся при сращении органа по медиальным краям.
Аномалии положения почек
Аномалии положения почек обусловлены нарушением их нормального перемещения и ротации в период внутриутробного развития. К ним относится эктопия почки, при которой орган может располагаться в тазовой, подвздошной или поясничной области, а иногда даже на противоположной стороне тела (перекрещенная эктопия). Такие изменения часто сочетаются с аномалиями мочеточников, включая их удвоение, необычный ход или нетипичное расположение устьев. Частота эктопии составляет около 1 : 1000 родов. Также отмечают случаи неправильного возврата почек в их нормальное анатомическое положение.
Клиническая картина врожденных пороков почек
Врожденные аномалии почек могут проявляться по-разному в зависимости от возраста пациента. В неонатальный период такие пороки иногда становятся причиной выявляемого при пальпации уплотнения или увеличения в области живота. У детей более старшего возраста их чаще всего определяют с помощью лабораторных методов и клинических признаков, таких как протеинурия, гематурия или повышение артериального давления.
Нарушения развития мочевыводящих путей нередко сопровождаются рецидивирующими инфекциями, что становится одним из основных проявлений патологии. Во взрослом возрасте врожденные дефекты часто выявляются при обследовании, проводимом по поводу жалоб со стороны мочевыделительной системы или органов брюшной полости. Пациенты могут отмечать боль в животе, почечную колику, повторные инфекции мочевых путей или наличие объемного образования, определяемого при пальпации.
Некоторые аномалии, такие как гипоплазия или дисплазия почек, нередко выявляются случайно во время ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. При этом агенезия почки у мужчин может сочетаться с пороками развития структур с той же стороны, включая мочеточник, семявыносящий проток, семенные пузырьки (железы) и придаток яичка.
Клинические проявления дисплазии почек не имеют специфических признаков и могут варьировать в зависимости от возраста. У детей чаще отмечают снижение аппетита и недостаточное увеличение массы тела. У взрослых заболевание нередко сопровождается артериальной гипертензией, а при поражении обеих почек может постепенно формироваться хроническая болезнь почек с прогрессирующим течением. В ряде случаев дисплазия сочетается с нарушением оттока мочи, что приводит к ее застою. Это, в свою очередь, может вызывать боль в животе, повторные инфекции мочевыводящих путей и способствовать развитию мочекаменной болезни.
Гипоплазия почек может длительное время иметь бессимптомное течение, однако иногда также сопровождается повышением артериального давления. Со временем возможно развитие анемии и других проявлений хронической почечной недостаточности. При двустороннем поражении — как при дисплазии, так и при гипоплазии — возрастает риск формирования выраженной почечной недостаточности.
Если почка увеличена в размерах, это может проявляться увеличением окружности живота, а при пальпации определяется увеличенный орган. Избыточная подвижность почек способна приводить к ряду осложнений, включая инфекции мочевыводящих путей, почечную колику, абдоминальную боль, а также изменения в анализах мочи — лейкоцитурию, гематурию и протеинурию.
Если же почка подковообразной формы, то нередко у нее фиксируется измененный ход мочеточника, что может приводить к нарушению оттока мочи и ее застою в чашечно-лоханочной системе. На этом фоне часто развиваются инфекции мочевыводящих путей, которые могут иметь рецидивирующий характер, а также повышается риск образования камней и развития артериальной гипертензии.
В отличие от этого, удвоение почки в большинстве случаев имеет бессимптомное течение и не вызывает выраженных клинических проявлений.
В целом врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей играют значительную роль в развитии почечной недостаточности: они являются причиной около 30–50% таких случаев у детей и около 5–7% — у взрослых пациентов.
Диагностика врожденных пороков почек
При клиническом обследовании важно обращать внимание на признаки, которые могут указывать на патологию мочевыводящей системы. Подозрение на врожденные аномалии почек может возникнуть при выявлении особенностей строения наружных половых органов, нарушений слуха, характерных черт лица, наличия шейных кист или свищей, дополнительных сосков, асимметрии тела (гемигипертрофии) или аномалий глазной щели.
Основным методом выявления большинства врожденных пороков является УЗИ. При необходимости диагностику дополняют другими инструментальными методами, включая статическую и динамическую сцинтиграфию, магнитно-резонансную (МРТ) и компьютерную томографию (КТ), ангиографию почечных артерий, а также мочецистоуретрографию.
В ряде случаев, особенно при отсутствии выраженных симптомов или на фоне прогрессирующей хронической болезни почек и почечной недостаточности, бывает сложно провести четкое различие между дисплазией, гипоплазией и сморщенной (цирротически измененной) почкой. Однако на практике это разграничение не всегда имеет существенное значение для ведения пациента.
Пренатальное УЗИ играет важную роль в раннем выявлении врожденных аномалий почек и мочевыводящих путей. Так, двустороннюю агенезию почек можно выявить уже на сроке 12–14 нед беременности. Несколько позже, на 16–20-й неделе, становятся видны пороки развития, сопровождающиеся нарушением оттока мочи и ее застоем. Если были выявлены такие изменения, то требуется проведение дополнительных методов визуализации или генетического обследования, а также тщательного наблюдения за течением беременности.
После рождения ребенку обязательно проводят комплексное обследование мочевыделительной системы для уточнения характера и степени нарушений. Кроме того, молекулярно-генетическая диагностика аномалий, относящихся к группе CAKUT, осуществляется в рамках европейских когортных исследований, посвященных изучению врожденных пороков почек и хронической болезни почек у детей.
Лечение врожденных пороков почек
Артериальная гипертензия часто сопровождает врожденные аномалии почек, в этом случае необходима обязательная ее коррекция. При подозрении на ее почечное происхождение вопрос о возможном удалении пораженной почки должен решаться только после проведения визуализирующих методов диагностики и оценки функционального состояния контралатерального органа.
Терапия, направленная на восстановление нормального оттока мочи, как правило, не приводит к значительному улучшению уже сниженной функции почек. Основной ее задачей является замедление дальнейшего прогрессирования почечной недостаточности. В случаях частых рецидивов инфекций мочевыводящих путей следует рассматривать возможность длительного применения антибактериальных препаратов или проведения профилактической антимикробной терапии.
Прогноз врожденных пороков почек
Прогноз при врожденных пороках почек определяется рядом факторов. Ключевую роль играют характер самого порока, наличие сопутствующих нарушений со стороны мочевыделительной системы, а также эффективность контроля артериальной гипертензии. Важное значение имеют и развитие органных осложнений, и время появления хронической почечной недостаточности.
Своевременное выявление патологии и проведение нефропротекторной терапии позволяют в ряде случаев существенно замедлить прогрессирование хронической болезни почек и улучшить долгосрочный исход.