Вегетативная дисфункция

Содержание

Что такое вегетативная дисфункция?

Вегетативная дисфункция — это расстройство нервной системы, которое нарушает автономные процессы организма.

Вегетативная нервная система является субкомпонентом периферической нервной системы (ПНС), которая регулирует непроизвольные физиологические процессы, включая артериальное давление, частоту сердечных сокращений, дыхание, пищеварение и сексуальное возбуждение. Вегетативная нервная система оказывает свое быстродействующее кратковременное воздействие на самые разные функции организма, соответственно, вегетативная дисфункция может вызывать множество различных симптомов. Они включают, кроме прочего, боль в грудной клетке, перепады настроения, обмороки, немотивированную усталость и головокружение.

К вегетативной нервной системе относятся симпатическая (СНС), ПНС и энтеральная нервные системы (ЭНС), которые представляют собой 3 анатомически различных отдела.

СНС, а также парасимпатическая нервная система (ПНС) содержат афферентные волокна, которые обеспечивают сенсорный вход, и эфферентные волокна, которые обеспечивают двигательный выход. Двигательные пути СНС и ПНС являются двухнейронными и содержат преганглионарный нейрон с телом клетки в центральной нервной системе (ЦНС) и постганглионарный нейрон с телом клетки на периферии, который иннервирует целевые ткани. ЭНС отвечает за регулирование пищеварительных процессов.

Вегетативная нервная система участвует в регуляции:

• частоты сердечных сокращений;
• артериального давления;
• потоотделения;
• терморегуляции;
• дрожи;
• функционирования различных отделов желудочно-кишечного тракта;
• мочевыделительной функции;
• движения зрачков, фокусировки зрения;
• слезотечения;
• половой функции.

Дисфункция вегетативной нервной системы может приводить к нарушению функционирования сразу нескольких систем организма или преимущественно одной.

Причины вегетативной дисфункции

Вегетативная дисфункция может развиваться вследствие множества причин, и даже у одного пациента может отмечаться несколько факторов.

Выделяют первичную и вторичную вегетативную дисфункцию.

При первичной нет явной диагностируемой причины ее развития. Примером являются семейная дизавтономия и идиопатическая вегетативная дисфункция.

Каковы причины вторичной вегетативной дисфункции?

Вторичная вегетативная дисфункция обусловлена наличием основного заболевания.

Так, вегетативная дисфункция может развиваться при различных болезнях, включая:

• амилоидоз;
• болезнь Фабри;
• саркоидоз;
• порфирии;
• синдром Гийена — Барре;
• аутоиммунную автономную ганглионопатию;
• ревматоидный артрит;
• синдром Шегрена;
• системную красную волчанку;
• сахарный диабет;
• дефицит витамина В₁;
• дефицит витамина B₁₂;
• болезнь Паркинсона;
• ботулизм;
• болезнь Шагаса;
• вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
• болезнь Лайма;
• опухоли головного мозга;
• паранеопластические синдромы;
• хроническую болезнь почек;
• травмы спинного мозга;
• печеночную недостаточность;
• инфекцию COVID-19 (особенно с длительным течением COVID-19);
• синдром постуральной ортостатической тахикардии;
• серотониновый синдром;
• интоксикацию ртутью;
• интоксикацию мышьяком;
• интоксикацию фосфорорганическими соединениями и др.

Кроме того, развитие вегетативной дисфункции может быть связано с применением ряда лекарственных средств, например блокаторов α- и β-адренорецепторов, амиодарона, цитостатиков и др.

Злоупотребление алкоголем также может приводить к развитию вегетативной дисфункции.

Вегетативная дисфункция часто фиксируется у лиц, переболевших COVID-19. У них развивается повреждение тканей, иммунные и гормональные нарушения, повышенный уровень провоспалительных цитокинов. Вегетативную дисфункцию диагностируют у 30–67% лиц с длительным течением COVID-19. Наиболее часто отмечается синдром постуральной тахикардии.

Увеличивать выраженность ортостатической гипотензии также может прием ряда лекарственных средств, включая диуретики (фуросемид, торасемид, гидрохлортиазид), вазодилататоры (нитроглицерин, гидралазин, силденафил), блокаторы α-1-адренорецепторов (альфузозин, теразозин), блокаторы α-2-адренорецепторов (тизанидин, клонидин), блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (лизиноприл, каптоприл, периндоприл), сартаны (валсартан, телмисартан), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), антипсихотики (хлорпромазин, рисперидон, кветиапин), антидепрессанты (тразодон, амитриптилин, пароксетин) и др.

Вегетативная дисфункция и сердечно-сосудистая система

Наиболее часто вегетативная дисфункция выявляется в области контроля сердечно-сосудистой системы. В таком случае вегетативная дисфункция заключается в аномальном вазовагальном ответе, который может приводить к синкопе. Также может фиксироваться синдром постуральной ортостатической тахикардии, ортостатическая гипотензия с гипертензией в положении лежа и рефлекторные сердечно-сосудистые синдромы.

Ортостатическая гипотензия как проявление поражения вегетативной нервной системы развивается у пациентов с нейродегенеративными расстройствами, такими как болезнь Паркинсона, множественная системная атрофия и др. У лиц пожилого возраста может развиваться гиперчувствительность каротидного синуса и, как следствие, синкопе при дефекации или кашле.

Гипогидроз и гипергидроз, фиксированный мидриаз и миоз являются также признаками вегетативной дисфункции.

Вегетативная дисфункция и хронические заболевания

Вегетативная дисфункция может быть следствием любой патологии, которая поражает периферические или центральные компоненты вегетативной нервной системы.

Синдромы вегетативной дисфункции

Ортостатическая гипотензия определяется как устойчивое снижение систолического артериального давления не менее чем на 20 мм рт.ст. или диастолического артериального давления на 10 мм рт.ст. в течение 3 мин нахождения в положении стоя или наклона головы не менее чем на 60° на наклонном столе. Сразу после вставания происходит гравитационно-опосредованное перераспределение объема крови и накопление 300–800 мл крови в нижних конечностях и висцеральной венозной системе, что приводит к уменьшению венозного возврата и снижению давления наполнения сердца. Во время стояния сокращение скелетных мышц нижней части тела предотвращает чрезмерное накопление и увеличивает венозный возврат к сердцу. Ортостатическая гипотензия вызвана чрезмерным уменьшением сердечного выброса и дисфункцией сосудосуживающих механизмов.

Нервно-опосредованный (рефлекторный) обморок связан со внезапным изменением активности вегетативной нервной системы, приводящим к снижению артериального давления, частоты сердечных сокращений и церебральной перфузии. Выделяют вазовагальный, синокаротидный, ситуационный (при кашле, глотании, мочеиспускании) обмороки.

Синдром постуральной тахикардии определяется как устойчивое повышение частоты сердечных сокращений на 30 уд./мин (для лиц в возрасте 12—19 лет — не менее чем на 40 уд./мин) в течение 10 мин нахождения в положении стоя или наклона головы вверх при отсутствии ортостатической гипотензии. Этот синдром может сопровождаться симптомами вегетативной гиперактивности и церебральной гипоперфузии, выраженность которых уменьшается в положении лежа. Часто синдром постуральной тахикардии связан с недавно перенесенным вирусным заболеванием, синдромом хронической усталости, детренированностью и ограниченной автономной нейропатией.

Вегетативная дисфункция у подростков

Симптомы вегетативной дисфункции у подростков могут включать хроническую усталость, головокружение, головную боль, сердцебиение, тошноту и боль в животе. Неправильный режим сна и психоэмоциональные нарушения, а также сопутствующие заболевания могут приводить к развитию вегетативной дисфункции. Так, у подростков часто развивается синдром постуральной ортостатической тахикардии. Вегетативная дисфункция пубертатного периода обычно начинается в течение года после начала полового созревания. Часто возможно связать возникновение или обострение симптомов вегетативной дисфункции с определенными триггерными событиями: психоэмоциональным стрессом, респираторной или кишечной инфекцией, инфекционным мононуклеозом, каким-либо другим заболеванием, травмой, госпитализацией или оперативным вмешательством.

Диагностика вегетативной дисфункции

Симптомы:

• синкопе;
• головокружение;
• нечеткость зрения;
• головная боль;
• боль в шее;
• тошнота;
• сердцебиение;
• дрожь;
• общая слабость;
• непереносимость физических нагрузок;
• немотивированная усталость;
• одышка;
• боль в грудной клетке;
• беспокойство;
• гипервентиляция;
• похолодание конечностей;
• слабость в ногах;
• ощущение жара или холода;
• приливы (покраснение кожи, часто лица, шеи и груди);
• боль, спазмы в животе;
• запор;
• нарушения концентрации внимания;
• перепады настроения, чувство тревоги или подавленности, апатия;
• переменная интенсивность потоотделения в разных областях тела;
• дистальный или общий гипергидроз;
• императивные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи.

При подозрении на вегетативную дисфункцию показаны:

• измерение ортостатического артериального давления и частоты сердечных сокращений (в положении лежа на спине и через 3 мин стоя).
• Тесты на наклонном столе с естественными сердечно-сосудистыми стимулами, такими как маневр Вальсальвы, гипервентиляция или холодовой прессор.
• Терморегуляторный тест потоотделения.
• Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и уродинамические исследования.
• Пупиллометрия.
• Электрокардиография.
• Эхокардиография и другие дополнительные обследования.

Как лечат вегетативную дисфункцию?

Наиболее часто применяется симптоматическое лечение.

Фармакотерапия показана при неэффективности немедикаментозных мер. Так, при ортостатической гипотензии применяют агонист альфа-адренергических рецепторов мидодрин и предшественницу норадреналина дроксидопу. Также в терапии вегетативной дисфункции могут применяться кофеин, нестероидные противовоспалительные препараты, пиридостигмин, йохимбин, десмопрессин, дигидроэрготамин, метоклопрамид и др.

Мужчинам с эректильной дисфункцией может быть показано применение силденафила, тадалафила или варденафила за час до полового акта. Силденафил следует применять с осторожностью у пациентов с ортостатической гипотензией. При запорах рекомендуется применение полиэтиленгликоля и пробиотиков.

При вторичной вегетативной дисфункции показано лечение основного заболевания.

При медикаментозно-индуцированной вегетативной дисфункции показана постепенная отмена или снижение дозы причинного лекарственного средства.

Как справиться с вегетативной дисфункцией немедикаментозными методами?

Пациентам с вегетативной дисфункцией для улучшения общего состояния и уменьшения выраженности симптомов показаны немедикаментозные меры, включая:

• регулярные физические упражнения (кардиотренировки, велосипедные прогулки, бег и ходьба, йога, плавание, танцы, зумба, игра в футбол и др.). При ортостатической гипотензии выполнение программы упражнений в положении сидя или лежа переносится лучше, чем стоя;
• ношение солнцезащитных очков при расширенных зрачках;
• ношение компрессионных чулок при некоторых сердечно-сосудистых вегетативных дисфункциях;
• ночной сон длительностью 8,5–9,5 ч. Также рекомендуется избегать дневного сна во избежание нарушения режима сна;
• избегать горячей ванны или душа, поскольку расширение сосудов может привести к пресинкопе. Так, может быть рекомендовано принимать прохладный душ или пить воду перед принятием душа или ванны;
• подросткам рекомендуется обычный режим школьного обучения, а при прерывании обучения из-за выраженных симптомов рекомендуется вернуться в школу на полный рабочий день как можно скорее — по оценкам исследователей, это способствует улучшению самочувствия и психологического состояния;
• психологическая поддержка (включая группы поддержки, биоповеденческие стратегии и когнитивно-поведенческую терапию);
• при ортостатической гипотензии рекомендуется увеличить употребление кухонной соли (целевая доза 6–10 г/сут), медленно менять позы, чтобы повысить ортостатическую толерантность, избегать маневров Вальсальвы и ограничить ходьбу в жаркую и влажную погоду;
• при склонности к запорам рекомендуется рацион питания с высоким содержанием пищевых волокон.

Дифференциальная диагностика

• Анемия;
• дефицит витамина D;
• сердечная аритмия;
• застойная сердечная недостаточность;
• инфаркт миокарда;
• миокардит;
• перикардит;
• клапанная болезнь сердца;
• хроническая венозная недостаточность;
• злоупотребление алкоголем;
• хроническая надпочечниковая недостаточность;
• несахарный диабет;
• гипоальдостеронизм;
• гипергликемия;
• гипокалиемия;
• гипотиреоз;
• истощение внутрисосудистого объема (кровотечение, обезвоживание, шок); период беременности / послеродовой период;
• вирус иммунодефицита человека / синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ / СПИД);
• тревожность;
• панические атаки;
• длительный постельный режим;
• расстройства пищевого поведения;
• тревожное расстройство;
• депрессивные расстройства;
• применение ряда лекарственных средств (включая антиадренергические, антиангинальные, антиаритмические препараты, антидепрессанты, антигипертензивные, противопаркинсонические лекарства, диуретики, наркотики, нейролептики, седативные средства).

Чем опасна вегетативная дисфункция?

Осложнения вегетативной дисфункции зависят от ее выраженности, причин, сопутствующих заболеваний. Ортостатическая гипотензия, гиперчувствительность каротидного синуса и возникновение синкопе при кашле, дефекации и т.д. могут привести к падениям. Также ортостатическая гипотензия является фактором риска летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний и других причин.

Повторяющиеся эпизоды артериальной гипотензии и церебральной гипоперфузии могут привести к повреждению нейронов и развитию умеренных когнитивных нарушений.

Автономная дисрефлексия — это тяжелое, потенциально опасное для жизни состояние, связанное с повышенным риском развития сердечной ишемии, геморрагического инсульта, судорог и летального исхода.