Что такое вагинальная атрофия?

Вагинальная атрофия (атрофический вагинит) — это истончение, сухость и воспаление слизистой оболочки влагалища, которые могут развиваться при снижении уровня эстрогена в организме. Вагинальная атрофия чаще всего развивается во время или после менопаузы. По оценкам экспертов, симптомы, связанные с вагинальной атрофией, выявляют у около ⁴/₅ женщин в период менопаузы. Реже вагинальная атрофия может развиваться после родов, при ряде заболеваний, на фоне лучевой, химио- и гормональной терапии.

Жжение, зуд, кровянистые выделения и боль во время полового акта являются распространенными симптомами, как и частое мочеиспускание / недержание мочи и инфекции мочевыводящих путей. Поскольку это состояние вызывает как вагинальные, так и мочевые симптомы, врачи используют термин «генитоуринарный синдром менопаузы» (ГСМ) для описания вагинальной атрофии и сопутствующих ей симптомов.

ГСМ — это термин, охватывающий широкий спектр симптомов и состояний, связанных с изменениями в половой и мочевыделительной системах из-за снижения уровня эстрогена в период менопаузы.

Состояние обычно прогрессирует со временем без лечения. Для уменьшения выраженности симптомов и улучшения качества жизни доступны различные варианты лечения — от негормональных смазок и увлажняющих средств до заместительной гормональной терапии.

Вагинальная атрофия: причины

Менопауза.
Перименопауза.
Лучевая терапия органов малого таза.
Химиотерапия.
Гормональное лечение рака (например антиэстрогенными препаратами (тамоксифеном)).
Удаление обоих яичников (хирургическая менопауза).
Сахарный диабет.
Синдром Шегрена.
Период кормления грудью.

Почему развивается вагинальная атрофия?

Снижение уровня эстрогенов в период менопаузы вызывает вагинальную атрофию. По мере уменьшения выработки эстрогена снижается секреция, а ткани мочеполовой системы атрофируются, что приводит к симптомам, связанным с ГСМ.

Эстроген играет решающую роль в поддержании нормальной анатомии и физиологии урогенитальной системы. Рецепторы эстрогена находятся во влагалище, вульве, уретре и мочевом треугольнике, где они реагируют на стимуляцию эстрогеном, поддерживая нормальный кровоток, толщину тканей, их шероховатость, эластичность и влажность эпителиальных поверхностей. Эстроген также способствует отслоению эпителиальных клеток влагалища. Это приводит к повышению уровня гликогена, который лактобактерии нормальной вагинальной флоры преобразуют в молочную кислоту. Этот процесс создает кислую среду во влагалище с pH 3,5–5,0, что способствует поддержанию нормальной микрофлоры влагалища и, соответственно, защите влагалища и мочевыводящего тракта от инфекций. После менопаузы количество лактобактерий уменьшается, что приводит к повышению pH влагалища и развитию урогенитальной мальформации. Эти физиологические изменения повышают риск вагинальных и инфекций мочевыводящих путей.

Андрогены также играют решающую роль в поддержании здоровья урогенитальных тканей. Влагалище содержит андрогенные рецепторы, которые при стимуляции помогают уменьшить выраженность воспаления и поддерживать сократительную способность влагалища. После менопаузы дегидроэпиандростерон (ДГЭА), преимущественно секретируемый надпочечниками, становится основным половым стероидом в организме. Во влагалище ДГЭА преобразуется как в эстрогены, так и в андрогены. Таким образом, лечение атрофии влагалища должно включать местную андрогенную терапию с применением ДГЭА.

Диагностика вагинальной атрофии

Следует собрать детальный анамнез, включая акушерско-гинекологический, информацию про менструальный цикл, перенесенные и хронические заболевания и принимаемые лекарственные средства. История болезни при вагинальной атрофии должна включать информацию про сексуальные привычки и активность пациентки, чтобы исключить другие причины, особенно инфекции.

Сухость слизистой оболочки влагалища обычно является первым признаком развития вагинальной атрофии.

Вагинальная атрофия: симптомы

Снижение увлажнения (сухость), которое можно выявить во время полового акта.
Жжение и/или зуд во влагалище.
Диспареуния (боль во время полового акта).
Необычные выделения из влагалища (обычно белого или желтого цвета).
Кровянистые выделения, особенно во время полового акта.
Зуд вульвы, вокруг наружных половых органов.
Недержание мочи.
Частое мочеиспускание.
Болезненное мочеиспускание (дизурия).
Кровь в моче (гематурия).
Жжение при мочеиспускании.

Гинекологический осмотр и осмотр с помощью зеркала при вагинальной атрофии могут вызывать боль и кровотечение.

Признаки вагинальной атрофии при гинекологическом осмотре:

бледный, сухой, гладкий и блестящий эпителий;
воспалительные изменения, такие как очаговая эритема, петехии или повышенная видимость кровеносных сосудов;
микротравмы слизистой;
кровотечение при осмотре с помощью гинекологического зеркала;
белые выделения без запаха;
укороченное или суженное влагалище;
снижение эластичности влагалища;
кожные заболевания вульвы;
уменьшение размера половых губ.

Дополнительные методы обследования

PAP-тест.
Анализ мочи.
Бакпосев мочи.
Ультразвуковое исследование мочеполовых органов.
pH влагалища (кислотный тест).
Анализ на вагинальные инфекции.
Микроскопическая оценка влагалищного эпителия — наличие <5% поверхностных клеток по индексу созревания влагалища.

Как лечить вагинальную атрофию?

Лечение вагинальной атрофии направлено на уменьшение выраженности симптомов.

Лечение проводится амбулаторно и должно быть индивидуальным, включая как негормональные, так и гормональные методы терапии, в зависимости от симптомов, предпочтений и общего состояния здоровья пациента.

Негормональные методы лечения

Смазки на водной основе обеспечивают кратковременное уменьшение выраженности симптомов, особенно при сухости влагалища во время полового акта. Они могут содержать растительные экстракты и камеди (ксантановую, гуаровую).

Увлажняющие средства (могут содержать гидрогенизированные жиры, глицерин, производные гиалуроновой кислоты, растительные экстракты, например льна, алоэ вера, камеди) обеспечивают более длительный эффект и могут применяться ежедневно или несколько раз в неделю.

Следует избегать использования вазелина или других продуктов на нефтяной основе как смазку, если в качестве метода контрацепции и защиты от инфекций, передающихся половым путем, применяются презервативы, потому что они могут разрушать латексные презервативы при контакте.

Регулярная безопасная сексуальная активность способствует обновлению эпителия влагалища и увеличивает количество вагинальной смазки.

Гормональные методы лечения

Местная эстрогенная терапия вагинальной атрофии: вагинальные кремы, интравагинальные таблетки или капсулы для более точного дозирования эстрогена, а также вагинальное кольцо, которое ежедневно высвобождает небольшое количество эстрогена. Низкодозовая местная эстрогенная терапия способствует уменьшению выраженности симптомов вагинальной атрофии. При этом не фиксируется увеличение общего системного уровня эстрогена. По оценкам экспертов, повышение риска гиперплазии эндометрия у здоровых лиц при применении местной эстрогенной терапии отсутствует или минимально. Обычно уменьшение выраженности симптомов отмечается у пациенток через 2–4 нед после начала местного лечения эстрогеном. Одним из противопоказаний для вагинальной эстрогенной терапии является вагинальное или маточное кровотечение невыясненной этиологии.

Вагинальный ДГЭА — рекомендованы вагинальные вкладыши, которые можно применять ежедневно для лечения диспареунии, вызванной вагинальной атрофией.

Системная заместительная гормональная терапия рекомендуется пациенткам с системными симптомами менопаузы (повышенное потоотделение ночью и приливы) в дополнение к атрофии влагалища, она может включать комбинацию эстрогена и прогестина или только эстроген у пациенток, перенесших гистерэктомию.

Оспемифен — это селективный модулятор эстрогенных рецепторов, применяется перорально и может быть рекомендован пациенткам с анамнезом гормонозависимого рака. Применение этого препарата способствует снижению частоты рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и уменьшению выраженности симптомов вагинальной атрофии.

Другие методы лечения

Физиотерапия тазового дна.

Вагинальные дилататоры (используют при наличии анатомических изменений вульвовагинальной области у женщин, которые не могут принимать эстрогенную терапию и для которых увлажняющие средства и смазки оказались неэффективными).

Лазерная терапия стимулирует образование коллагена и может способствовать реваскуляризации для восстановления влажности и эластичности влагалища. Однако безопасность и эффективность остаются неопределенными.

Дифференциальная диагностика

Аллергические состояния.
Контактный дерматит.
Десквамативный воспалительный вагинит.
Склерозирующий лишай.
Эрозивный красный плоский лишай.
Рубчатый пемфигоид.
Инфекции.
Вагинальный кандидоз.
Бактериальный вагиноз.
Трихомониаз.
Герпетическая инфекция.
Хламидиоз.
Гонорея.
Инфекции мочевыводящих путей.
Травмы влагалища.
Инородные тела.
Злокачественные новообразования.
Вульводиния.
Вестибулодиния.
Хроническая боль в тазу.
Синдром Шегрена.
Сахарный диабет.
Психологические расстройства.

Чем опасна вагинальная атрофия?

Без лечения это состояние прогрессирует и может приводить к развитию осложнений, включая:

хроническую сухость влагалища;
рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
дискомфорт при половом акте и диспареунию;
депрессивные расстройства, снижение самооценки и другие психологические проблемы;
недержание мочи;
вагинальные инфекции;
проблемы с интимной жизнью и взаимоотношениями в паре.

Профилактика вагинальной атрофии

С целью профилактики вагинальной атрофии следует рекомендовать женщинам, особенно в период менопаузы, проходить регулярные гинекологические осмотры для мониторинга изменений в мочеполовой системе.

Пациенток следует информировать о пользе поддержания регулярной сексуальной активности, что может помочь сохранить здоровье влагалища.

Также следует избегать раздражителей влагалища (духов, красителей, шампуней, моющих средств и спринцевания).