Субклинический гипертиреоз
Содержание
Определение
Субклинический гипертиреоз представляет собой состояние, при котором фиксируется небольшой избыток тиреоидных гормонов щитовидной железы (ГЩЖ) в тканях, но без явных клинических симптомов. Основными диагностическими признаками такого состояния являются пониженные уровни тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальных, но часто близких к верхней границе значениях свободного тироксина (FT4) и трийодтиронина (FT3).
Это состояние иногда описывают как малосимптомный или скрытый гипертиреоз, поскольку с помощью более глубокого субъективного и объективного обследования пациента можно выявить небольшие признаки избытка ГЩЖ. К таким признакам могут относиться незначительные изменения в сердечном ритме, нервозность или снижение толерантности к физическим нагрузкам, которые могут быть не сразу заметны.
Термин «субтоксический зоб» также используется в случаях, когда у больного выявляют узловой зоб. Это указывает на то, что, хотя уровень гормонов может быть еще в пределах нормы, щитовидная железа уже функционирует с некоторой перегрузкой, что в конечном итоге может привести к более выраженным и ощутимым симптомам гипертиреоза.
Важность своевременного выявления и адекватного мониторинга субклинического гипертиреоза заключается в предотвращении его прогрессирования до более серьезных и явных форм заболевания, которые могут значительно повлиять на качество жизни пациента и вызвать различные осложнения.
Этиология
Субклинический гипертиреоз часто является ранним признаком патологических состояний, связанных с повышенной активностью щитовидной железы. Эта болезнь может также развиваться вследствие экзогенного избытка ГЩЖ, который может быть как умышленным, так и случайным:
- Умышленное введение ГЩЖ происходит при лечении некоторых форм рака щитовидной железы, при которых применяются супрессивные дозы левотироксина (L-T4), чтобы подавить выработку ТТГ и таким образом замедлить рост оставшихся раковых клеток или предотвратить рецидив.
- Непреднамеренное превышение дозы ГЩЖ может случиться при лечении гипотиреоза или зоба, когда доза L-T4 оказывается выше необходимой для поддержания нормального уровня гормонов, что приводит к снижению уровня ТТГ без явного превышения нормы Т3 и Т4.
Иногда установить точную причину субклинического гипертиреоза бывает затруднительно, что делает этот диагноз особенно важным для дифференцировки от других состояний. Субклинический гипертиреоз чаще всего диагностируют у лиц пожилого возраста, у которых он может протекать с минимально выраженными симптомами или вообще без них, что предполагает оказание особого внимания и тщательного мониторинга для предотвращения возможных осложнений.
Клиническая картина
Субклинический гипертиреоз часто протекает без типичных симптомов, связанных с повышенным уровнем тиреоидных ГЩЖ, таких как повышенное потоотделение, нервозность или уменьшение массы тела. Основными признаками могут быть только некоторые кардиологические симптомы, такие как:
- учащенное сердцебиение: часто единственный симптом, который могут ощущать пациенты, иногда подтверждаемый нарушениями сердечного ритма при проведении электрокардиографии (ЭКГ).
- Тахикардия или аритмия: риск фибрилляции предсердий у больных субклиническим гипертиреозом в 3 раза выше по сравнению с нормой. Также могут фиксироваться наджелудочковые и реже желудочковые экстрасистолы.
Кроме того, у некоторых пациентов могут быть выявлены следующие изменения:
- утолщение комплекса интима-медиа сонной артерии: это может указывать на ранние сосудистые изменения.
- Увеличение массы левого желудочка сердца и нарушение его диастолической функции: эти изменения могут вызывать развитие сердечной недостаточности.
Субклинический гипертиреоз также связан со снижением минеральной плотности костей, что повышает риск переломов, особенно у лиц пожилого возраста.
Динамика и последствия заболевания
- У около 50% всех случаев отмечается спонтанная нормализация уровня ТТГ.
- Риск прогрессирования к манифестному гипертиреозу составляет около 5% в год, который может быть индуцирован, например, экспозицией к йоду.
- Нелеченый субклинический гипертиреоз, особенно при уровне ТТГ <0,1 мМЕ/л, ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений у пациентов пожилого возраста.
Эти аспекты подчеркивают важность регулярного медицинского наблюдения и возможного лечения даже при минимальных проявлениях патологии для предотвращения ее прогрессирования и связанных осложнений.
Диагностика
Диагностика субклинического гипертиреоза в основном опирается на гормональные исследования крови. Ключевыми показателями являются уровни свободных тиреоидных ГЩЖ и ТТГ. Свободные ГЩЖ в плазме крови обычно находятся в пределах нормы, но могут приближаться к ее верхней границе, что указывает на потенциальный избыток. Особенно важным является уровень ТТГ, который при субклиническом гипертиреозе часто понижен (<0,1 мМЕ/л или в диапазоне 0,1-0,4 мМО/л в случае легкой формы), отражая избыток эндогенных ГЩЗ.
Для точной диагностики необходимо также исключить другие возможные причины снижения ТТГ, такие как воздействие определенных лекарственных средств, включая глюкокортикостероиды или допамин, а также физиологические состояния, например I триместр беременности.
После подтверждения сниженных уровней ТТГ следует провести дифференциальную диагностику для определения источника избытка ГЩЖ. К дополнительным исследованиям относятся ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, определение уровней антитиреоидных антител и сцинтиграфия щитовидной железы. Эти методы помогают оценить структурные и функциональные изменения в щитовидной железе, что важно для выбора оптимальной стратегии терапии и мониторинга состояния пациента.
Лечение
При субклиническом гипертиреозе границы между явным заболеванием и отсутствием клинических проявлений часто размыты, что предполагает индивидуализированный подход к лечению, основанный на этиологии заболевания, наличии сопутствующих болезней и возрасте больного. Важно учитывать следующие рекомендации и подходы:
- Лица пожилого возраста (≥65 лет): лечение субклинического гипертиреоза с ТТГ <0,1 мМЕ/л является обоснованным из-за повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений и снижения минеральной плотности костей, что повышает риск переломов.
- Пациенты в возрасте младше 65 лет: терапия рекомендуется, если имеются сопутствующие факторы риска, такие как сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз или факторы, связанные с менопаузой. В других случаях допустимо наблюдение без активного лечения при отсутствии сердечно-сосудистой патологии и других осложнений.
- Рекомендации Европейской тиреоидной ассоциации (European Thyroid Association — ETA) и Американской тиреоидной ассоциации (American Thyroid Association— ATA): возможно рассмотреть лечение при уровне ТТГ в пределах 0,1–0,4 мМЕ/л у пациентов в возрасте старше 65 лет, особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний. У лиц младшего возраста активное лечение обосновано только при наличии дополнительных рисков.
- Субклинический гипертиреоз, вызванный лечением L-T4:
- у больных раком щитовидной железы часто применяют блокаторы бета-адренорецепторов для контроля симптомов перед корректировкой дозы L-T4.
- Если субклинический гипертиреоз диагностирован у пациентов, лечившихся от гипотиреоза или эутиреоидного зоба, необходимо немедленно пересмотреть и скорректировать дозу L-T4.
Эти подходы помогают минимизировать риски и повысить качество жизни больных, учитывая индивидуальные особенности каждого случая и потенциальные осложнения.