Саркопения

Определение

Саркопения — это заболевание опорно-двигательной системы, характеризующееся прогрессирующим снижением мышечной массы (ММ), силы и физической работоспособности, преимущественно у пожилых людей.

Наиболее часто саркопению диагностируют у малоподвижных пациентов, а также у лиц с сопутствующими заболеваниями, влияющими на состояние мышечной ткани или ограничивающими физическую активность.

Критерии диагностики саркопении включают 3 ключевых признака:

• снижение мышечной силы;
• уменьшение ММ или ухудшение ее качества;
• снижение уровня физической активности или работоспособности.

Развитие саркопении значительно ухудшает повседневную активность пациента, повышает риск падений и переломов, а также является важным прогностическим фактором при хирургических вмешательствах. У пациентов с саркопенией характерны неблагоприятные послеоперационные исходы, повышенные уровни осложнений, летальности и общей заболеваемости.

Особую обеспокоенность вызывает состояние пациентов в возрасте старше 90 лет, у которых потеря ММ и функции существенно повышает риск потери самостоятельности.

Распространенность саркопении варьирует в зависимости от возраста и особенностей исследуемой популяции. Согласно данным различных исследований, саркопению диагностируют у 5–13% лиц в возрасте 60 лет и старше, и у 11–50% пациентов в возрасте 80 лет и старше. По оценкам, глобальная распространенность саркопении среди людей в возрасте старше 60 лет составляет около 10%. Саркопения практически исключительно поражает пожилое население, ее диагностируют с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Частота развития саркопении значительно выше у пациентов с хроническими заболеваниями (Ardeljan A.D. et al., 2023).

Причины саркопении

Основной причиной развития саркопении считается естественное старение организма — сложный и до конца не изученный процесс. В патогенезе заболевания участвует множество факторов, среди которых:

• уменьшение размеров и количества мышечных волокон II типа;
• снижение физической активности;
• ожирение;
• инсулинорезистентность;
• снижение уровней андрогенов и факторов роста в плазме крови;
• недостаточное потребление белка;
• ослабленный ответ синтеза мышечного белка на потребление белка или физические нагрузки.

Кроме возрастных изменений, саркопения может развиваться на фоне различных хронических заболеваний, оказывающих прямое или косвенное влияние на опорно-двигательный аппарат и физическую активность. К таким заболеваниям относятся:

• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
• хроническая болезнь почек (ХБП);
• сахарный диабет (СД);
• ВИЧ-инфекция;
• злокачественные новообразования.

Патогенетическое влияние этих заболеваний может реализовываться как напрямую — через поражение мышечной ткани, так и опосредованно — путем ограничения физической активности или снижения калорийности питания.

В онкологической практике чаще используется термин «кахексия» как маркер потери тканей, однако саркопения и кахексия имеют значительное клиническое сходство и могут сосуществовать у одного пациента.

Кроме того, на развитие саркопении влияет «анорексия старения» — это снижение аппетита и потребления пищи у пожилых людей (≈20% лиц в возрасте старше 65 лет). Причины включают следующее:

• изменения восприятия (зрение, обоняние, вкус), проблемы с полостью рта (воспаление, плохо подогнанные протезы, потеря зубов), нарушение глотания;
• возрастные изменения пищеварительной системы — замедленное опорожнение желудка, повышенный уровень холецистокинина (сигнал сытости), сниженный уровень грелина;
• хроническое низкоуровневое воспаление («воспаление старения»);
• неврологические расстройства, хронические заболевания, воспалительные процессы, полипрагмазия (Calvani R. et al., 2023).

В патогенезе саркопении участвует ряд взаимосвязанных механизмов:

• возрастное снижение уровня анаболических гормонов в плазме крови. Физиологические уровни анаболических гормонов — тестостерона, соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) в плазме крови играют ключевую роль в развитии, поддержании и восстановлении мышечной ткани. С возрастом происходит снижение концентрации этих гормонов в плазме крови, что ассоциируется с развитием саркопении и подтверждает участие гормонального дисбаланса в патогенезе заболевания;
• инсулинорезистентность и саркопеническое ожирение. У пожилых пациентов характерны изменения композиции тела, характеризующиеся увеличением жировой массы при одновременном снижении ММ — так называемое саркопеническое ожирение. Это состояние сопровождается метаболической дисфункцией, включая инсулинорезистентность, и увеличением висцерального жира. Инсулинорезистентность обратно коррелирует с объемом скелетных мышц и нарушает протекторное и анаболическое влияние инсулина на мышечную ткань. Снижение безжировой массы тела (МТ), в свою очередь, ограничивает утилизацию глюкозы мышцами, приводя к дальнейшему прогрессированию инсулинорезистентности;
• возрастная нейродегенерация. Нейродегенеративные изменения — частое явление в процессе старения. К ним относятся утрата α-мотонейронов в спинном мозге, снижение количества периферических нервных волокон и редукция нейромышечных синапсов. Эти процессы приводят к снижению активации мышечных волокон, уменьшению мышечной силы и объема мышечной ткани. Таким образом, нейродегенерация рассматривается как один из ключевых механизмов развития саркопении;
• хроническое системное воспаление. У пожилых лиц часто повышены уровни воспалительных маркеров в плазме крови: С-реактивного белка (СРБ), фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкинов (IL-6 и IL-1). Эти цитокины оказывают катаболическое влияние на скелетные мышцы, обусловливая ее деградацию и развитие саркопении (Larsson L. et al., 2018).

Симптомы саркопении

Саркопения характеризуется снижением мышечной силы, уменьшением объема (или качества) ММ и ухудшением физической работоспособности. Как правило, это состояние развивается у пожилых, малоподвижных пациентов и часто сопровождается сопутствующими заболеваниями или ограничениями, что приводит к снижению функционального статуса и качества жизни.

Анамнез пациента с саркопенией обычно включает прогрессирующую потерю ММ, силы и физической функции, в результате чего выполнение повседневных задач (например ходьба, подъем по лестнице, вставание со стула) становится все более затрудненным (Ardeljan A.D. et al., 2023).

Диагностика саркопении

Диагностика саркопении включает опросники, методы визуализации и оценки поперечного сечения ММ. Европейская рабочая группа по саркопении у пожилых (European working group on sarcopenia in older people 2 — EWGSOP2) предложила диагностический алгоритм под аббревиатурой F-A-C-S (Find — Assess — Confirm — Severity, поиск — оценка — подтверждение — определение степени тяжести).

Скрининговые инструменты для выявления вероятной саркопении

Опросник SARC-F (Strength, Assistance with walking, Rising from a chair, Climbing stairs, and Falls — Сила, помощь при ходьбе, вставание со стула, подъем по лестнице) — это простой и быстрый в применении опросник, позволяющий клиницистам выявлять пациентов с вероятной саркопенией.

SARC-F основан на самооценке пяти параметров:

• уменьшение мышечной силы;
• затруднения при ходьбе;
• трудности при вставании со стула;
• проблемы с подъемом по лестнице;
• наличие падений.

Каждый параметр оценивается по шкале 0–2 балла, максимальная сумма баллов — 10. Пороговое значение ≥4 считается оптимальным для направления пациента на более детальное обследование.

Оценка саркопении: мышечная сила:

• динамометрия кисти (Handgrip test) или измерение силы сжатия кисти — один из наиболее распространенных и информативных методов оценки мышечной силы. Этот показатель коррелирует с общей мышечной силой и может использоваться в качестве суррогатного маркера. Для точного измерения требуются откалиброванный динамометр (например валидированный динамометр Jamar) и учет эталонных значений. Пороговые значения для диагностики саркопении: <27 кг для мужчин, <16 кг для женщин;
• тест подъемов со стула (Chair Stand Test) — используется для оценки силы мышц нижних конечностей, особенно четырехглавой мышцы бедра. Пациенту предлагается как можно больше раз в течение 30 с встать со стула и сесть обратно без помощи рук. Альтернативный вариант — измерение времени, необходимого для 5 подъемов. Пороговое значение, указывающее на снижение силы, составляет >15 с на 5 повторений. Этот тест валиден для оценки силы ног у пожилых людей, проживающих в обществе.

Количественная оценка общей скелетной ММ (skeletal muscle mass — SMM), массы скелетных мышц конечностей (appendicular skeletal muscle mass — ASM) или площади поперечного сечения конкретных мышц

Масса тела коррелирует с объемом скелетных мышц, поэтому показатели SMM и ASM часто нормируются по росту или индексу массы тела (ИМТ), что позволяет использовать индексы:

• ASM/рост²;
• ASM/масса тела;
• ASM/ИМТ.

Рекомендуемые пороговые значения:

• абсолютная ASM: <20 кг у мужчин и <15 кг у женщин;
• ASM/рост²: <7,0 кг/м² у мужчин и <5,5 кг/м² у женщин.

Основные методы визуализации и оценки ММ:

• магнитно-резонансная томография (МРТ) — золотой стандарт в оценке ММ, обеспечивая высокую точность измерений;
• компьютерная томография (КТ) — с ее помощью можно точно оценить массу безжировой ткани. Особенно информативным считается измерение площади поперечного сечения большой поясничной мышцы на уровне третьего поясничного позвонка (L3), что демонстрирует прогностическую ценность в контексте гастроинтестинальной онкологии, кардиохирургии, ортопедических травм и операций на позвоночнике;
• двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — обладает меньшей точностью по сравнению с КТ и МРТ, но отличается большей доступностью и практичностью;
• биоимпедансный анализ — метод оценки ММ. Он может быть использован для скрининга и подтверждения саркопении, особенно в амбулаторной и первичной медицинской помощи.

Оценка физической работоспособности для определения степени тяжести саркопении

После подтверждения диагноза саркопении с помощью оценки состава тела следующим шагом является определение ее тяжести. Для этого используются тесты, измеряющие физическую работоспособность пациента. Европейская рабочая группа по саркопении у пожилых (EWGSOP2) рекомендует следующие методы оценки с установленными пороговыми значениями:

• тест скорости ходьбы (Gait Speed Test). Наиболее часто применяется тест обычной скорости ходьбы на 4 м (4-meter usual walking speed test), при котором измеряется время, за которое пациент проходит 4 м в обычном темпе. Пороговое значение — скорость ≤0,8 м/с указывает на тяжелую форму саркопении;
• шкала физической работоспособности (Short Physical Performance Battery — SPPB) включает 3 задания, выполняемых на время: тест вставания со стула, оценка баланса в положении стоя, тест скорости ходьбы. Итоговая сумма варьирует от 0 (низкая работоспособность) до 12 (высокая работоспособность). Пороговое значение: ≤8 баллов свидетельствует о сниженной физической функции и может указывать на более тяжелую степень саркопении;
• тест «Встать и идти» (Timed-Up and Go, TUG). Пациент встает со стула, проходит 3 м, разворачивается, возвращается назад и снова садится. Пороговое значение — ≥20 с свидетельствует о наличии функциональных нарушений. Важно отметить, что данные по этому тесту были получены преимущественно у пожилых женщин, и применять его к мужчинам необходимо с осторожной интерпретацией;
• тест 400 м (400-meter Walk Test). Пациент должен пройти 400 м (20 кругов по 20 м) как можно быстрее, с возможностью делать перерывы (не более 2 мин между кругами). Пороговое значение — невозможность завершить дистанцию или время выполнения ≥6 мин свидетельствуют о выраженных нарушениях физической функции и тяжелой саркопении (Ardeljan A.D. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика саркопении

Саркопения часто сосуществует с рядом других состояний, что может затруднять установление точного диагноза из-за частичного совпадения клинических проявлений (табл. 1) (Ardeljan A.D. et al., 2023).

Профилактика саркопении

Рекомендации по питанию для противодействия саркопении (табл. 2).

Лечение саркопении

Физическая активность, особенно силовые тренировки (тренировки с сопротивлением), является одним из наиболее эффективных способов замедления утраты ММ и повышения мышечной силы при саркопении. Регулярные упражнения не только способствуют замедлению прогрессирования заболевания, но и играют ключевую роль в его профилактике.

Дополнительно увеличение общего потребления белка — как за счет пищевых продуктов, так и с помощью специализированных добавок — также оказывает положительное влияние на предотвращение и лечение саркопении. Оптимальным считается потребление 20–35 г белка за один прием пищи, что обеспечивает достаточное поступление аминокислот для максимальной стимуляции синтеза мышечного белка, тем самым минимизируя возрастную потерю мышечной ткани.

Пациентам с саркопенией рекомендуется суточное потребление белка в объеме 1,0–1,2 г/кг массы тела в сутки.

Наибольший положительный эффект достигается при сочетании силовых тренировок и диеты с высоким содержанием белка, поскольку эти подходы действуют синергично, усиливая эффект друг друга (Ardeljan A.D. et al., 2023).

Прогноз саркопении

Прогноз при саркопении зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, а также факторов риска падений и переломов. Пациенты с саркопенией, которым требуется проведение хирургических вмешательств, демонстрируют менее благоприятные исходы по сравнению с пациентами без этого состояния. К таким неблагоприятным исходам относятся повышенный риск послеоперационных осложнений, частота падений, длительность госпитализации, переломы, а также более высокая заболеваемость и летальный исход.

В целом прогноз саркопении как самостоятельного заболевания остается неопределенным и недостаточно изученным. Однако существуют убедительные данные, подтверждающие, что саркопения является маркером плохого прогноза при ряде медицинских состояний и хирургических вмешательств (Ardeljan A.D. et al., 2023).