Что такое протеинурия?

Протеинурия — это термин, обозначающий наличие белка в моче. Это общий термин для обозначения наличия белков, включая альбумин, глобулин, белок Бенс — Джонса и мукопротеин в моче. Основной этиологией протеинурии является нарушение почечного фильтра.

Протеинурия: клиническое значение

Протеинурия является значимым диагностическим признаком при заболевании почек.

Протеинурия может также развиваться при доброкачественных состояниях.

В настоящее время оценка протеинурии вместе с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) используются в классификации хронического заболевания почек. Протеинурия является индикатором ранних стадий заболеваний почек. Она отражает повышенный риск повреждения почек при артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваниях. Степень протеинурии коррелирует с прогрессированием заболевания почек.

Согласно рекомендациям Национального института охраны здоровья и усовершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence — NICE), протеинурия определяется как соотношение белка и креатинина в моче >50 мг/ммоль или соотношение альбумина и креатинина в моче (Urine Albumin-Creatinine Ratio — uACR) >30 мг/ммоль.

Протеинурия: классификация

Существуют различные классификации протеинурии.

Эта патология может быть классифицирована как транзиторная и постоянная.

Транзиторная протеинурия: причины

Инфекция мочевыводящих путей;
ортостатическая протеинурия (возникает после того, как пациент находится в вертикальном положении в течение длительного периода, отсутствует в ранней утренней моче) — этот тип редко определяется у пациентов в возрасте старше 30 лет;
лихорадка;
тяжелые физические нагрузки;
примесь вагинальной слизи в моче;
беременность.

Постоянная протеинурия: причины

Первичное заболевание почек:

клубочковые (например гломерулонефрит);
тубулярные.

Вторичное заболевание почек:

сахарный диабет;
заболевания соединительной ткани;
васкулит;
амилоидоз;
миеломная болезнь;
застойная сердечная недостаточность;
артериальная гипертензия;

Доброкачественные причины протеинурии:

лихорадка;
острое заболевание;
упражнения / интенсивная физическая активность;
ортостатическая протеинурия;
обезвоживание;
эмоциональный стресс;
травма сердца;
воспалительный процесс;
аллергические заболевания;
застой в почке на фоне недостаточности кровообращения.

Эти состояния значительно варьируют и обычно обратимы, если устранить провоцирующий фактор.

Протеинурия не является частью нормального старения.

Протеинурия: патогенез

В норме проникновению белков плазмы крови в мочу препятствует анатомический барьер — структура гломерулярного аппарата, гемодинамические силы и электрический заряд капиллярной сетки.

Протеинурия: виды

ренальная протеинурия;
внепочечная (преренальная и постренальная) протеинурия.

Внепочечная протеинурия также называется ложной. При этом наличие белка в моче не связано с выведением его почками.

Почему же развивается ложная протеинурия?

Так, белок может примешиваться в мочу вследствие воспалительного процесса и примеси гноя при:

цистите;
уретрите;
простатите;
пиелонефрите и др.

А также вследствие попадания в мочу влагалищных выделений или менструальной крови.

Внепочечная протеинурия может быть связанной с лейкоцитурией или гематурией и повышенным распадом форменных элементов при застое мочи.

Внепочечная протеинурия может возникать при лихорадке, анемиях, заболеваниях печени.

Протеинурия переполнения — один из видов внепочечной протеинурии.

Развивается при повышении продукции плазменных белков при миеломной болезни, массивных инфузиях белковых растворов и плазмы крови, амилоидозе и миоглобинурии.

Почечная (ренальная, истинная) протеинурия

Почечная протеинурия может иметь в основе различные механизмы развития.

Клубочковая протеинурия

Дисфункция клубочков — это наиболее распространенная причина протеинурии. Дисфункция клубочков изменяет проницаемость базальной мембраны клубочков, что приводит к альбуминурии — так называемой селективной протеинурии.

При более выраженном повреждении клубочков в моче идентифицируются все виды белков, то есть развивается неселективная протеинурия.

Клубочковая протеинурия возникает вследствие повреждения барьера клубочковой фильтрации или повышенного гидростатического давления.

Клубочковая протеинурия: при каких заболеваниях фиксируется?

Причины гломерулярной дисфункции включают такие, как:

диабетическая нефропатия (наиболее распространенная);
лекарственная нефропатия (неселективные противовоспалительные препараты (НПВП), литий);
токсическая нефропатия (тяжелые металлы, героин);
лимфома;
инфекции (вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатит B и C);
первичные гломерулонефропатии;
амилоидоз;
злокачественные новообразования;
дислипидемия;
активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС);
заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка).

Хроническая протеинурическая гломерулопатия определяется как устойчивая или постоянная потеря селективности фильтрации белков клубочками.

Тубулоинтерстициальная дисфункция

Развивается вследствие дисфункции в проксимальном канальце, что приводит к нарушению поглощения отфильтрованных белков. Тубулоинтерстициальная дисфункция обычно приводит к менее тяжелой протеинурии, чем гломерулярная дисфункция с выделением с мочой <2 г белка в сутки.

Причины дисфункции канальцев включают:

гипертонический нефросклероз;
нефропатию, вызванную НПВП;
интоксикацию нефротоксинами;
хроническое тубулоинтерстициальное заболевание;
секреторную протеинурию;
наследственные тубулопатии (синдромы Фанкони, Олбрайта);
тяжелое отравление витамином D;
гипокалиемию.

Секреторная протеинурия развивается из-за чрезмерной секреции определенных белков в канальцах (например белка Тамма — Хорсфалла при интерстициальном нефрите).

Белок Бенс — Джонса — парапротеин, выделяется с мочой при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема.

Бета2-микроглобулин — низкомолекулярный белок, формирующийся в лимфатической системе. Увеличение его количества в моче может фиксироваться при заболеваниях почек, интоксикации ртутью, отравлении аминогликозидами, лимфомах.

Гидроксипролин — аминокислота. Повышение ее уровня в моче выявляется при гиперпаратиреозе, ренальной остеопатии, остеомаляции, метастазах опухолей в кости, акромегалии.

Альбумозы — продукты распада белка, выявляются в моче при интенсивном клеточном распаде, например, при абсцессе и гангрене легких, эмпиеме плевры, пиелонефрите, неопластических процессах, иногда после инъекций туберкулина.

Физиологическая протеинурия

Это случаи временного обнаружения белка в моче, не связанные с заболеваниями. Так, физиологическая протеинурия может проявляться при обильном употреблении в пищу неденатурированного молочного белка, сырых яиц, интенсивных мышечных нагрузках, приеме холодных ванн, бессолевой диете и значительном эмоциональном стрессе.

Также протеинурия может отмечаться во второй половине беременности. В таком случае ее следует дифференцировать от протеинурии, возникающей при токсикозе беременности и нефропатии беременных.

Диагностика протеинурии

Протеинурия может быть бессимптомной.

Важен тщательный сбор анамнеза.

Важно собрать подробный анамнез сопутствующих заболеваний, включая артериальную гипертензию, сахарный диабет, сердечную недостаточность и недавно перенесенные инфекции верхних дыхательных путей.

Кроме того, необходимо собрать детальный медикаментозный анамнез, включая применение в настоящее время или в прошлом НПВП, антигипертензивных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), петлевых диуретиков и различных антибиотиков (пеницилламина, аминогликозидов) и безрецептурных растительных лекарственных средств.

Подробный семейный анамнез необходим для исключения семейных заболеваний почек и соединительной ткани.

Протеинурия: симптомы

У пациента могут фиксироваться симптомы, связанные с почечной недостаточностью:

периферические отеки;
изменения массы тела.

Симптомы, связанные с патологией соединительной ткани:

артралгии;
кожная сыпь;
язвы во рту.

Также при протеинурии могут развиваться следующие симптомы:

боль в пояснице;
боль в животе;
одышка;
плевритическая боль в грудной клетке;
озноб;
изменения внешнего вида мочи (красная / мутная, пенистая).

При физическом обследовании могут быть выявлены:

отеки;
мышечная атрофия;
сыпь;
петехиальные кровоизлияния;
абдоминальные шумы при аускультации живота;
сердечные шумы;
деформация и дефигурация суставов;
гепато- и спленомегалия;
лимфаденопатия;
повышение артериального давления;
ретинопатия.

При выявлении протеинурии прежде всего следует исключить инфекцию мочевых путей и сахарный диабет.

Тест-полоски для анализа мочи являются первыми скрининговыми тестами на протеинурию. Это полуколичественный тест в дополнение к качественному тесту.

Ложноположительный результат при применении тест-полосок возможен при:

обезвоживании;
инфекции мочевых путей;
гематурии;
щелочной pH мочи >8;
после недавних интенсивных физических упражнений.

Ложноотрицательный результат возможен при избыточной гидратации и наличии в моче легких цепей положительно заряженных белков.

Дополнительные методы обследования

Суточная протеинурия.
Более информативным анализом является определение соотношения белка к креатинину в разовой, предпочтительно утренней порции мочи из одного образца (UPCR) — ((мг/л белка)/(ммоль/л креатинина)•10). При результате >15 мг/ммоль необходимо дальнейшее обследование.
Уровень электролитов в плазме крови.
Уровень мочевины и креатинина в плазме крови.
При протеинурии >3,5 г/24 ч или UPCR >350 мг/ммоль следует определить уровень альбумина в плазме крови и концентрацию холестерина.
Клиренс креатинина (уравнение Группы по эпидемиологии хронических заболеваний почек (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration —CKD-EPI) и формула Кокрофта — Голта) — нормальный клиренс креатинина для здорового человека молодого возраста составляет >90 мл/мин. С возрастом отмечается снижение клиренса креатинина.
Ультразвуковое исследование почек и другие визуализационные методы обследований.
Иммунологический скрининг (антинуклеарные антитела, антинейтрофильные цитоплазматические антитела), титры антистрептолизина О и др.
Вирусологический скрининг (включая гепатит B и C, ВИЧ).
Биопсия почки должна рассматриваться у пациентов с протеинурией >1 г/сут.

Протеинурия: степени

Норма: <150 мг белка за 24 ч или 15 мг/ммоль.
Нефритическая: 150–3000 мг/24 ч или 12–300 мг/ммоль.
Нефротическая: >3500 мг/24 ч или >350 мг/ммоль. Также определяется как массивная протеинурия. Приводит к развитию нефротического синдрома.

Степени альбуминурии

Норма: <30 мг/сут.
Микроальбуминурия: 30–300 мг/сут.
Макроальбуминурия: >300 мг/сут.

Тип белка, составляющего протеинурию, можно определить с помощью иммуноэлектрофореза.

Протеинурия: лечение

То, как лечить протеинурию, определяется прежде всего ее причинами, и ее терапия направлена на основное заболевание и снижение степени тяжести протеинурии, особенно альбуминурии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) эффективны в уменьшении выраженности протеинурии у пациентов с сахарным диабетом и без него, а также способствуют снижению риска прогрессирования почечной недостаточности. При этом эффективность иАПФ в остановке прогрессирования протеинурии выше у лиц с более высоким уровнем протеинурии. Также могут применяться блокаторы ангиотензиновых рецепторов при наличии у больного противопоказаний к применению иАПФ или при развитии побочных эффектов.

Диуретики показаны пациентам с умеренной и тяжелой формой протеинурии наряду с ограничением потребления соли.

У лиц с протеинурией и сердечной недостаточностью эффективны антагонисты альдостерона (спиронолактон).

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем и верапамил) более выраженно снижают протеинурию, чем дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.

Дифференциальная диагностика

Диабетическая нефропатия.
Ортостатическая протеинурия.
Интоксикация нефротоксинами (тяжелые металлы, героин).
Лекарственная нефропатия (НПВП, литий).
Инфекции (инфекции мочевыводящих путей, ВИЧ, гепатиты B и C).
Первичные гломерулонефропатии, хронические тубулоинтерстициальные заболевания.
Амилоидоз.
Состояние после трансплантации почки.
Преэклампсия.
Злокачественные новообразования (миелома, лимфома).
Дислипидемия.
Заболевания соединительной ткани.
Васкулит.
Застойная сердечная недостаточность.
Артериальная гипертензия.
Обезвоживание.
Интенсивная физическая активность.
Эмоциональный стресс.

Чем опасна протеинурия?

У лиц с протеинурией повышен риск развития:

ишемической болезни сердца;
цереброваскулярных заболеваний;
желудочно-кишечного кровотечения;
прогрессирования заболеваний почек;
гиперкоагуляции, венозной тромбоэмболии;
отека легких из-за перегрузки жидкостью;
бактериальных инфекций;
заместительной почечной терапии, включая диализ и трансплантацию;
летального исхода.