Периоперационная боль

Что такое периоперационная боль?

Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное чувство, связанное с повреждением тканей. Болевой синдром — это генерализованная реакция на боль, включающая нейровегетативные, сердечно-сосудистые, эндокринные, метаболические и дыхательные нарушения.

Периоперационная боль — это болевой синдром, отмечающийся в пред-, интра- и послеоперационный период.

Эффективное купирование боли в периоперационный период у пациентов, перенесших хирургические операции и другие инвазивные процедуры, способствует более быстрому восстановлению активности и качества жизни больных.

Периоперационная боль может обусловливать развитие различных нарушений. Например, при недостаточном купировании болевого синдрома после торакотомии может развиваться гиповентиляция.

Неадекватный контроль боли в периоперационный период может приводить к развитию хронической персистирующей послеоперационной боли — состояния, которое фиксируется у 10–30% послеоперационных пациентов.

Кроме хирургического стресса, на послеоперационную боль могут влиять многочисленные поведенческие и средовые факторы, такие как возраст, анамнез боли, образ жизни, сопутствующие психические заболевания и социальная поддержка, многие из которых невозможно устранить только с помощью фармакологической терапии.

На сегодня лечение периоперационной боли включает не только применение анальгетиков — эксперты рекомендуют мультимодальный подход.

Механизмы развития периоперационной боли

Первичное раздражение/механическое повреждение периферического рецепторного аппарата (ноцицепторов) приводит к развитию восходящего ноцицептивного потока боли.

Ноцицепторы — это свободные нервные окончания немиелинизированных волокон, образующие сплетения в тканях кожи, мышц и органов.

При повреждении тканей происходит образование и высвобождение различных биологически активных веществ — простагландинов, кининов, протеолитических ферментов и т.д., что приводит к периферической сенситизации.

Некупированная периферическая боль ведет к развитию вторичной гиперальгезии — то есть центральной сенситизации. Последняя связана с перевозбуждением ноцицептивных структур центральной нервной системы.

Оценка периоперационной боли

Наиболее часто для оценки интенсивности болевого синдрома применяются визуально-аналоговая шкала и шкала вербальных оценок.

Кроме того, в оценке выраженности болевого синдрома важно вести учет применяемых анальгетиков, особенно опиоидных.

Когда появляется периоперационная боль?

В зависимости от травматичности хирургического вмешательства и применяемых методов анестезии субъективные ощущения боли появляются у пациента через 1–4 ч после окончания операции.

Как проявляется периоперационная боль?

Кроме собственно болевого ощущения, могут также фиксироваться тахикардия, повышение артериального давления, снижение диуреза, сухость во рту, ощущение жажды.

Периоперационная боль у детей может сопровождаться как выраженной эмоциональной реакцией, так и замкнутостью ребенка и полным отсутствием жалоб даже при интенсивном дискомфорте.

Лечение периоперационной боли

Эффективное периоперационное обезболивание очень важно для обеспечения комфорта пациента, ускорения восстановления и снижения вероятности осложнений. Купирование периоперационной боли — одна из важнейших задач в терапии хирургического больного.

Цели периоперационного обезболивания:

1. Уменьшение выраженности боли и обеспечение непрерывности анальгезивной терапии на всех этапах лечения.
2. Индивидуализация лечения в соответствии с хирургической операцией, фазой восстановления, потребностями пациента, его общим состоянием здоровья, предоперационной потребностью в анальгетиках и их переносимостью.
3. Эффективное обезболивание в послеоперационный период и период реабилитации для облегчения возвращения пациента к нормальной повседневной жизни.

Оптимальное периоперационное обезболивание достигается при применении мультимодального подхода, включающего как фармакологические, так и нефармакологические методы.

Альтернативными нефармакологическими методами лечения периоперационной боли являются медитация и методы терапии, основанные на осознанности. Медитацию можно определить как форму умственной тренировки, которая направлена на смягчение стрессовых реакций путем улучшения индивидуального психологическое благополучия.

Какие препараты применяют при периоперационной боли?

1. Системные анальгетики:

• • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) опосредуют антиноцицептивные эффекты за счет снижения синтеза периферических простагландинов и уменьшения выраженности воспаления и отека, связанных с повреждением тканей;
  • парацетамол (рекомендуется внутривенное применение) является мощным аллостерическим ингибитором циклооксигеназы (ЦОГ). В составе мультимодальной схемы лечения боли способствует уменьшению потребности в применении опиоидов. Парацетамол обладает синергизмом с НПВП. По оценкам экспертов, парацетамол снижает центральный оксидативный стресс и высвобождение простагландинов, активируя нисходящие пути подавления боли;
  • габапентиноиды (габапентин и прегабалин) — противосудорожные препараты, применяемые для лечения нейропатической боли;
  • антагонисты N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов. Активация NMDA-рецепторов участвует в развитии и поддержании хронической боли после болевых стимулов. Внутривенное введение кетамина или магния эффективно в уменьшении выраженности интенсивности послеоперационной боли и необходимости применения опиоидов;
  • лидокаин, по оценкам экспертов, способствует подавлению местного и системного воспаления, ноцицептивной передачи и центральной сенсибилизации. Внутривенное введение лидокаина в настоящее время не применяется рутинно для периоперационного обезболивания, но может быть рекомендовано при клинической необходимости;
  • опиоидные анальгетики. Доза опиоидных анальгетиков должна быть тщательно подобрана. Кроме того, терапия опиоидными анальгетиками должна проводиться в течение минимально возможного периода.

2. Методы локорегиональной анальгезии:

• нейроаксиальная анальгезия. Эпидуральная инфузия местного анестетика с опиоидами или без них чаще всего применяется при открытых торакальных и абдоминальных операциях. Нейроаксиальная анальгезия также эффективна в снижении периоперационных осложнений, таких как кишечная непроходимость, тошнота и рвота, угнетение дыхания, венозная тромбоэмболия и различные сердечные аритмии, по сравнению с одной только системной внутривенной анальгезией;
• регионарная анальгезия. Блокада поперечной плоскости живота применяется как при открытых, так и при лапароскопических абдоминальных операциях. Периферические блокады (межлестничная, бедренная, аддукторного канала и блокада седалищного нерва) применяются при различных ортопедических операциях (например при операциях на плечевом суставе, эндопротезировании тазобедренного сустава, эндопротезировании коленного сустава). Выраженность послеоперационной боли уменьшается при дополнении общей анестезии проводниковой блокадой;
• адъювантная (вспомогательная) терапия направлена на устранение сопутствующего реактивного состояния, тревоги, депрессии, судорог и т.д., а также усиление эффективности анальгетика и/или коррекцию побочных эффектов анальгезии. В качестве адъювантной терапии могут применяться нейролептики, бензодиазепины, антигистаминные, противосудорожные средства и антидепрессанты, а также глюкокортикостероиды.

Комплексное и мультимодальное лечение боли является важнейшим компонентом непрерывного периоперационного ухода для обеспечения оптимальных клинических результатов у хирургических пациентов.

Чем опасна периоперационная боль?

Периоперационная боль связана с возникновением ряда осложнений как собственно болевого синдрома, так и применяемых методов лечения.

Какие осложнения вызывает периоперационная боль?

Предоперационная и периоперационная боль связана с негативными послеоперационными последствиями, такими как депрессия, тревожные синдром, нарушения сна, нейрокогнитивная дегенерация и общее ухудшение физического состояния как в кратко-, так и в долгосрочной перспективе.

Неадекватный контроль боли связан с рядом негативных последствий. В ранний послеоперационный период недостаточный контроль боли связан с более высокой частотой послеоперационной тошноты и рвоты, повышенной нагрузкой на сердце и легкие, нарушением иммунной функции, замедленным заживлением ран и увеличением продолжительности пребывания в больнице.

Применение опиоидных анальгетиков может привести к развитию следующих осложнений:

• зависимость от этих анальгетиков;
• замедление процесса реабилитации;
• увеличение продолжительности госпитализации;
• осложнения, вызванные чрезмерной седацией;
• тошнота;
• непроходимость кишечника,
• угнетение дыхания;
• иммуносупрессия;
• развитие толерантности.