Опухоли гипофиза

Классификация

Основные категории опухолей гипофиза включают следующие разделения:

1. По степени инвазивности и злокачественности:
   • аденомы:
     • неинвазивные аденомы — характеризуются отсутствием инфильтрации клиновидной пазухи и кавернозного синуса;
     • инвазивные аденомы — проникают в окружающие ткани, включая клиновидную пазуху и кавернозный синус;
   • рак гипофиза — редкое заболевание, способное формировать отдаленные метастазы.
2. По иммуногистохимическим характеристикам и гормональной активности:
   • пролактинома — вырабатывает пролактин;
   • соматотропинома — вырабатывает гормон роста;
   • кортикотропинома — вырабатывает кортикотропин;
   • гонадотропинома — вырабатывает фолитропин или лютропин;
   • тиреотропинома — вырабатывает тиреотропин;
   • гормонально неактивные опухоли — известны как ноль-клеточные аденомы.
3. По размеру опухоли:
   • микроаденомы — диаметром менее 1 см;
   • макроаденомы — диаметром 1 см или более;
   • гигантские опухоли — диаметром более 4 см.

Каждая из этих категорий имеет свои специфические диагностические и лечебные подходы в зависимости от характеристик опухоли.

Аденомы гипофиза и их распространенность

Аденомы гипофиза являются значительной группой внутричерепных новообразований, составляя около 10% от их общего числа. Эти опухоли диагностируются с частотой 80–100:100 000 населения в год, с годовой заболеваемостью около 4:100 000 человек. Аденомы гипофиза стоят на первом месте среди причин функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы, что подчеркивает их значимость в клинической практике.

Этиология и патогенез

Клинические особенности аденом гипофиза

Аденомы гипофиза могут вызывать различные эндокринные нарушения, включая гиперпитуитаризм и, реже, гипопитуитаризм. Около 40% этих опухолей активно продуцируют пролактин, что может привести к аменорее и галакторее у женщин, а также к эректильной дисфункции у мужчин. В около 20% случаев аденомы вырабатывают гормон роста (Growth Hormone — GH), вызывая симптомы акромегалии, и в 10% случаев — адренокортикотропный гормон (АКТГ, Adrenocorticotropic Hormone — ACTH), что может привести к развитию болезни Кушинга.

Менее 30% опухолей секретируют гликопротеиновые гормоны, такие как фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и тиреотропный гормон (ТТГ), или их свободные субъединицы, что часто ведет к развитию гипопитуитаризма, а в случае секреции ТТГ — к гипертиреозу. Только несколько процентов аденом гипофиза являются гормонально неактивными, не содержащими секреторных гранул и не продуцирующими гормонов.

Около 25% всех аденом гипофиза представляют собой смешанные опухоли, вырабатывающие несколько различных гормонов, наиболее часто GH и пролактин. Хотя большинство аденом имеет доброкачественное течение и низкую скорость роста, у около 30% пациентов после операции отмечаются рецидивы. В редких случаях (несколько процентов) опухоли могут быть агрессивными и устойчивыми к стандартной фармакологической, хирургической и радиационной терапии. Карциномы гипофиза, составляющие 0,2% всех опухолей, могут метастазировать в головной и спинной мозг или в периферические органы.

Клиническая картина

Симптоматика аденом гипофиза может быть обусловлена двумя основными факторами

1. Гормональная активность опухоли: симптомы варьируют в зависимости от типа продуцируемого опухолью гормона. Различные гормоны вызывают специфичные для них клинические проявления, которые могут значительно отличаться между разными типами аденом.
2. Масс-эффект опухоли: этот эффект особенно значим в случае макроаденом, которые из-за своего размера могут распространяться за пределы турецкого седла. Такие опухоли могут оказывать давление на перекресток зрительных нервов, вызывая дефекты поля зрения. В некоторых случаях возможно развитие симптомов гипопитуитаризма и, реже, признаков повышенного внутричерепного давления.

Диагностика

Диагностика опухолей гипофиза

Для выявления опухолей гипофиза используются методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), и оценка гормональной активности с помощью функциональных тестов. Особенно важно это для диагностики микроаденом, диаметр которых меньше 3 мм, поскольку их трудно выявить даже с использованием МРТ с контрастом. Это имеет критическое значение для опухолей, продуцирующих АКТГ, вызывающих болезнь Кушинга. В каждом случае диагностики опухолей в области турецкого седла необходимо провести тщательную оценку гормональной функции гипофиза.

Лечение

Фармакологическое лечение

Фармакологические подходы к лечению опухолей гипофиза следующие:

1. Пролактинома: основной метод лечения — применение допаминергических препаратов, которые являются лечением выбора для этого типа опухоли.
2. Соматотропинома: в случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно или неэффективно, применяются аналоги соматостатина пролонгированного действия.
3. Лечение других видов аденом перед хирургической резекцией:
   • аналоги соматостатина длительного действия применяют при аденомах, выделяющих GH для лечения акромегалии и ТТГ при вторичном гипертиреозе. Эти препараты могут улучшить клиническое состояние пациента и уменьшить размер аденомы, облегчая последующую хирургическую резекцию;
   • ингибиторы адренокортикального стероидогенеза применяют при аденомах, секретирующих АКТГ (болезнь Кушинга), что способствует улучшению клинического состояния и подготавливает пациента к операции, снижая риск хирургических осложнений.
4. Агрессивные и резистентные опухоли, включая рак гипофиза: в этих случаях может быть назначен темозоломид, алкилирующий препарат, который обычно применяется для лечения глиом. Этот метод используется для контроля над опухолями, устойчивыми к стандартной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при аденомах гипофиза

Оперативное удаление аденом гипофиза часто проводится через трансклиновидный доступ и может быть как ургентным, так и плановым.

1. Ургентная резекция: необходимость в срочном хирургическом вмешательстве возникает при острых и быстро прогрессирующих неврологических симптомах. Это может включать геморрагический инсульт гипофиза с симптомами, сохраняющимися после применения кортикостероидов, повышенное внутричерепное давление, а также признаки компрессии перекрестка зрительных нервов или быстро усиливающиеся симптомы давления на окружающие ткани.
2. Плановая резекция: проводится при диагностировании гормонально-активных аденом, таких как те, которые вызывают симптомы акромегалии или болезни Кушинга, а также при гонадотропиномах и тиреотропиномах. Также показана операция и для гормонально неактивных макроаденом, особенно если они вызывают повышение внутричерепного давления или компрессию окружающих тканей.

Важно, чтобы такие операции проводились в специализированных нейрохирургических центрах, где имеются все необходимые ресурсы и опыт для безопасного и эффективного проведения сложных нейрохирургических вмешательств.

Лучевая терапия

Лучевая терапия в лечении опухолей гипофиза

Лучевая терапия часто рассматривается как вариант лечения для неоперабельных опухолей гипофиза или в случаях, когда опухоль не была полностью удалена хирургическим путем. Этот метод также применяется, когда повторные операции не приводят к выздоровлению или длительной ремиссии, медикаментозное лечение оказывается неэффективным или пациент отказывается от других методов лечения. Несмотря на то что угнетение гормональной активности опухолей может происходить медленно, с ожидаемым ответом 2–10 лет, современные подходы, такие как стереотактическая лучевая хирургия, показали себя более благоприятными с точки зрения побочных эффектов по сравнению с традиционной лучевой терапией.

Ранее обычная лучевая терапия ассоциировалась с высоким риском серьезных осложнений, включая гипопитуитаризм, потерю зрения, слуха и даже жизни. Однако с появлением стереотактической техники риск развития осложнений, за исключением гипопитуитаризма, снизился. Стереотактическая лучевая хирургия позволяет достичь медленного, но более стабильного терапевтического эффекта, а в некоторых случаях и более быстрого ответа по сравнению с традиционной лучевой терапией.