Опухоль шишковидной железы

Определение

Опухоли шишковидной железы (эпифиза) — это редкая и гетерогенная группа новообразований, составляющая около 0,4% всех опухолей центральной нервной системы (ЦНС) у детей и взрослых. Опухоль эпифиза чаще диагностируют у мужчин (соотношение мужчина : женщина (М:Ж) — 1,6:1). В детской популяции частота опухолей эпифиза составляет 8% (Liu A.P.Y. et al., 2024).

Шишковидная железа (эпифиз) — это небольшая эндокринная структура длиной 10–14 мм, расположенная по средней линии головного мозга (ГМ). Эпифиз формируется на 7-й неделе эмбрионального развития и находится в заднем отделе 3-го желудочка ГМ, в области его верхней стенки (шишковидная впадина). На корональных срезах компьютерной томографии (КТ) эпифиз определяется ниже валика (splenium) мозолистого тела, выше и сзади от тектума (крыши) среднего мозга.

К шишковидной железе прилегают:

• спереди — 3-й желудочек ГМ;
• спереди и сверху — ядра хабенулы (поводковые ядра);
• сверху — внутренние вены ГМ, вена Галена (сзади), валик (сплениум) мозолистого тела, velum interpositum;
• сзади и снизу — верхняя мозжечковая цистерна;
• снизу — верхние холмики среднего мозга;
• спереди и снизу — задняя комиссура (эпиталамическая спайка).

Такое анатомическое расположение объясняет характер клинических проявлений при объемных новообразованиях этой области.

Основными клетками эпифиза являются пинеалоциты, формирующие его паренхиму. Главная функция эпифиза — секреция мелатонина, гормона, регулирующего циркадные ритмы. Эпифиз получает информацию о смене режима свет — темнота через сложные нейрональные пути и участвует в регуляции биологических ритмов, обеспечивая обратную связь с ЦНС. Кроме того, эпифиз участвует в нейроэндокринной регуляции полового созревания и репродуктивной функции (Hall W.A. et al., 2025).

Классификация опухолей эпифиза

Опухоли эпифиза подразделяются на 3 основные группы:

• опухоли паренхимы эпифиза;
• герминогенные опухоли;
• новообразования, исходящие из соседних структур ГМ.

Опухоли паренхимы эпифиза развиваются из пинеалоцитов — клеток паренхимы эпифиза:

• пинеоцитома;
• паренхиматозная опухоль эпифиза с промежуточной дифференцировкой;
• пинеобластома;
• папиллярная опухоль области эпифиза.

Герминогенные опухоли — развиваются из первичных половых клеток, мигрировавших в эмбриональный период в область эпифиза. Они подразделяются на 2 подгруппы:

• герминоматозные герминогенные опухоли:
  • герминома эпифиза;
• негерминоматозные герминогенные опухоли:
  • хориокарцинома;
  • эмбриональная карцинома;
  • опухоль желточного мешка (опухоль эндодермального синуса);
  • незрелая тератома;
  • зрелая тератома.

В области эпифиза также можно диагностировать:

• астроцитомы;
• олигодендроглиомы;
• кисты эпифиза (выявляют у около 1% детей и 23% взрослых);
• менингиомы;
• арахноидальные кисты;
• эпендимомы;
• хемодектомы (нехромаффинные параганглиомы);
• эпидермоидные и дермоидные кисты;
• метастатические поражения;
• аневризму вены Галена;
• артериовенозные мальформации;
• цистицеркоз.

В клинической и научной практике широко применяют классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), основанную на гистологическом строении, степени злокачественности и молекулярно-генетических характеристиках опухоли (табл. 1) (Hall W.A. et al., 2025).

Опухоли пинеальной области классифицируются по степени злокачественности в соответствии с гистологическими и биологическими характеристиками опухоли. Степень отражает темп роста, инвазивность и риск рецидива.

• I степень — пинеоцитома, низкозлокачественная опухоль. Характеризуется медленным ростом, четкими границами, низкой пролиферативной активностью, благоприятным прогнозом после радикального удаления. Рецидивы диагностируют редко при полном хирургическом удалении;
• II–III степень — опухоль паренхимы эпифиза промежуточной дифференцировки, папиллярная опухоль пинеальной области. Это опухоли промежуточной степени злокачественности. Для них характерны более высокая клеточность по сравнению с пинеоцитомой, умеренная или повышенная митотическая активность, риск локального рецидива после хирургического удаления, возможная диссеминация по ликворным путям (реже, чем при пинеобластоме). Прогноз варьирует в зависимости от степени (II или III), объема резекции и необходимости адъювантной терапии;
• IV степень — пинеобластома, высокозлокачественная опухоль. Характеризуется быстрым ростом, выраженной клеточной атипией, высокой митотической активностью, склонностью к инвазии в окружающие структуры, частой ликворной диссеминацией по краниоспинальной оси. Необходимо агрессивное мультимодальное лечение (операция, лучевая терапия, химиотерапия). Прогноз значительно хуже по сравнению с опухолями I–III степени.

Причины опухолей эпифиза

В большинстве случаев точная причина развития опухолей эпифиза остается неизвестной. Однако можно выделить несколько основных этиологических и предрасполагающих факторов:

• спорадические генетические мутации. Большинство опухолей эпифиза развиваются спорадически вследствие накопления соматических мутаций в клетках эпифиза или прилежащих структур. Для различных типов опухолей характерны разные молекулярные нарушения, например, нарушения генов биогенеза мРНК при пинеобластоме (DICER1, DGCR8), мутации RB1 сочетанно с ретинобластомой. В подавляющем числе случаев такие изменения не наследуются;
• развитие опухолей эпифиза при генетических синдромах: «трехсторонняя ретинобластома» — сочетанное проявление ретинобластомы и пинеобластомы при герминальной мутации гена RB1; синдром Турко — ассоциирован с мутациями APC и развитием опухолей ЦНС;
• нарушения эмбрионального развития (герминогенные опухоли). Герминогенные опухоли пинеальной области (например герминома, тератома, эмбриональная карцинома) связаны с нарушением миграции и дифференцировки первичных половых клеток в эмбриональный период. Эти клетки могут «задерживаться» в срединных структурах ГМ, включая пинеальную область, что впоследствии приводит к опухолевому росту;
• вторичные (метастатические) поражения. Иногда в области эпифиза диагностируют метастазы других злокачественных опухолей (чаще всего рака легких, реже — грудной железы, почки, меланомы). В этом случае эпифиз поражается вторично.

Симптомы опухолей эпифиза

Клинические проявления опухолей эпифиза обусловлены:

• развитием окклюзионной (обструктивной) гидроцефалии вследствие блокады водопровода ГМ с нарушением оттока ликвора;
• сдавлением четверохолмия и дорсальных отделов среднего мозга — развивается при компрессии структур дорсальной части среднего мозга, включая претектальную область.

Независимо от гистологического типа опухоли, клинические симптомы опухоли эпифиза во многом схожи и определяются локализацией объемного процесса (Liu A.P.Y. et al., 2024).

Наиболее частыми клиническими проявлениями (у около 90% пациентов) являются симптомы внутричерепной гипертензии. Основной симптом — головная боль, которая развивается впервые или носит выраженный характер, может быть хронической; иногда имеет односторонний характер и ее выраженность уменьшается в состоянии покоя.

При менингиомах пинеальной области головная боль описана практически у 100% пациентов.

К другим проявлениям внутричерепной гипертензии относят:

• тошноту, рвоту;
• застойные диски зрительных нервов при офтальмологическом осмотре.

У детей симптомы повышенного внутричерепного давления чаще имеют короткий анамнез. При этом рвота может отмечаться чаще, чем головная боль. При пинеобластоме частота рвоты составляет около 65%, головной боли — около 47%. У младенцев возможно патологическое увеличение окружности головы вследствие несращенных черепных швов.

Другие проявления окклюзионной гидроцефалии:

• когнитивные нарушения;
• нарушение равновесия;
• атаксия;
• недержание мочи.

Клиническое ухудшение может быть быстрым или даже внезапным. В ряде случаев отмечают:

• светобоязнь;
• прогрессирующее ухудшение психического статуса;
• снижение уровня сознания — от оглушения до комы.

Кисты эпифиза в редких случаях могут проявляться преходящими эпизодами угнетения сознания, напоминающими синкопальные состояния (Mavridis I.N. et al., 2021).

Данные объективного обследования при окклюзионной гидроцефалии:

• триада Кушинга: артериальная гипертензия, брадикардия, нерегулярное дыхание;
• двусторонний отек дисков зрительных нервов (папилледема);
• двусторонний паралич VI пары черепных нервов (отводящего нерва).

Жалобы при сдавлении четверохолмия и дорсального среднего мозга:

• диплопия;
• трудности при подъеме по лестнице (вследствие нарушения взора вверх (синдром Парино)).

Данные объективного обследования при сдавлении четверохолмия и дорсального среднего мозга:

• паралич взора вверх и нарушение сопряженного взгляда вниз — вследствие поражения вертикального центра взора в ростральном интерстициальном ядре медиального продольного пучка в среднем мозге;
• свето-ближняя диссоциация зрачков — реакция на конвергенцию сохранена при отсутствии реакции на свет, что связано с поражением претектальной области верхних холмиков;
• конвергентно-ретракционный нистагм;
• ретракция верхних век — обусловлена поражением супрануклеарных волокон III пары черепных нервов в дорсальном среднем мозге (Hall W.A. et al., 2025).

Диагностика опухолей эпифиза

Лабораторная диагностика опухолей эпифиза

Опухолевые маркеры в плазме крови (показано при подозрении на герминогенную природу новообразования):

• альфа-фетопротеин (АФП);
• β-хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ);
• плацентарная щелочная фосфатаза.

Уровни АФП и β-ХГЧ в плазме крови могут оставаться в пределах нормы при чистых герминомах, зрелых тератомах, несекретирующих негерминоматозных герминогенных опухолях (например эмбриональной карциноме) (Liu A.P.Y. et al., 2024).

Анализ СМЖ проводят при отсутствии выраженной окклюзионной гидроцефалии (посредством люмбальной пункции) либо во время эндоскопического вмешательства. С помощью исследования СМЖ можно диагностировать опухолевые маркеры, выявить опухолевые клетки и оценить диссеминацию по ликворным путям.

Инструментальные методы диагностики опухолей эпифиза:

• магнитно-резонансная томография (МРТ) ГМ с контрастированием гадолинием — золотой стандарт диагностики опухолей пинеальной области. В норме эпифиз на МРТ имеет сигнал, сходный с серым веществом ГМ; визуализируется как небольшое новообразование в заднем отделе 3-го желудочка; интенсивно накапливает контраст вследствие отсутствия гематоэнцефалического барьера. Плотные опухоли (например пинеобластомы и герминомы) часто проявляют ограничение диффузии на диффузионно-взвешенных изображениях (DWI). Кисты пинеальной области обычно не накапливают контраст и имеют тонкую стенку;
• КТ ГМ — назначают при недоступности МРТ или в дополнение к ней. Метод особенно информативен для диагностики кальцификации эпифиза, которую чаще диагностируют у взрослых. У детей в возрасте младше 5 лет она обычно отсутствует. Пик частоты физиологической кальцификации эпифиза приходится на возраст около 30 лет (табл. 2) (Lombardi G. et al., 2022).

В отдельных случаях, для диагностики опухоли эпифиза назначают церебральную ангиографию, ультразвуковое исследование через родничок у новорожденных.

Учитывая, что опухоли пинеальной области могут распространяться по ликворным путям, пациентам также рекомендована МРТ шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника с контрастированием и без него (Hall W.A. et al., 2025).

Окончательная верификация диагноза основывается на гистопатологическом исследовании, которое определяет дальнейшую лечебную тактику.

Дифференциальная диагностика опухолей эпифиза

Дифференциальную диагностику опухолей эпифиза необходимо проводить с:

• кистозными неонкологическими поражениями — кистой эпифиза, кистой velum interpositum (интерпозитивная полость), арахноидальной кистой. Эти новообразования имеют доброкачественный характер, и часто их диагностируют случайно;
• опухолями соседних структур. В пинеальной области можно диагностировать новообразования, исходящие из прилегающих тканей: астроцитома, менингиома, метастазы в ГМ, метастазы непосредственно в эпифиз. Метастатическое поражение следует учитывать у пациентов с известным онкологическим анамнезом;
• сосудистыми поражениями: аневризмой или артериовенозной мальформацией вены Галена, тромбозом внутренних мозговых вен (Hall W.A. et al., 2025).

Лечение опухолей эпифиза

Тактика лечения опухолей эпифиза должна соответствовать установленным клиническим алгоритмам, обеспечивающим последовательную диагностику и выбор оптимального метода терапии. Выбор тактики во многом определяется наличием или отсутствием окклюзионной гидроцефалии.

Основные методы лечения опухолей эпифиза:

• хирургическое лечение;
• лучевая терапия (ЛТ) — применяют у пациентов в возрасте старше 3 лет. У детей младшего возраста предпочтение отдается альтернативным схемам лечения с целью снижения риска отдаленных нейрокогнитивных осложнений;
• химиотерапия — стандарт лечения всех негерминоматозных герминогенных опухолей, гермином у детей в возрасте младше 3 лет, большинства других опухолей пинеальной области. Адъювантная химиотерапия сочетанно с ЛТ рекомендована при большинстве злокачественных новообразований, за исключением пинеоцитом и зрелых тератом при достижении полной резекции (табл. 3) (Liu A.P.Y. et al., 2024).

Хирургические доступы к пинеальной области

Доступ к пинеальной области может осуществляться различными нейрохирургическими подходами, выбор которых определяется анатомическими особенностями и характеристиками опухоли. Ключевыми факторами являются:

• сообщение опухоли с глубокой венозной системой ГМ (внутренние мозговые вены, базальные вены Розенталя, вена Галена);
• угол впадения прямого синуса;
• вертикальная протяженность опухоли относительно оси «сплениум мозолистого тела — дно 4-го желудочка»;
• связь опухоли с мозжечковым наметом;
• латеральное распространение опухоли.

В ряде случаев для достижения радикальной резекции необходимо поэтапное вмешательство с использованием нескольких хирургических доступов.

Основные хирургические подходы:

• срединный инфратенториальный супрацеребеллярный доступ — предпочтителен при умеренно наклоненном или горизонтальном положении прямого синуса и низком расположении опухоли. Обеспечивает прямой доступ к пинеальной области через пространство над верхней поверхностью мозжечка;
• латеральный супрацеребеллярный доступ — является модификацией срединного подхода и эффективен для большинства опухолей эпифиза, особенно при их латеральном распространении в таламус;
• затылочный транстенториальный доступ — универсальный метод при крупных опухолях, распространяющихся как в супратенториальное, так и инфратенториальное пространство. При этом доступе необходима щадящая ретракция затылочной доли ГМ для минимизации риска послеоперационных дефектов полей зрения;
• межполушарный транскаллозальный доступ — показан при высоко расположенных опухолях вдоль оси «сплениум — 4-й желудочек», а также при распространении новообразования вперед в полость III желудочка (Liu A.P.Y. et al., 2024).

Тактика лечения опухоли эпифиза при наличии гидроцефалии

При развитии окклюзионной гидроцефалии первоочередной задачей является восстановление ликворооттока. Методом выбора является эндоскопическая вентрикулостомия 3-го желудочка (ЭВТЖ) с эндоскопической биопсией опухоли. Окончательная тактика лечения определяется после получения морфологического заключения новообразования.

ЭВТЖ заключается в создании сообщения между 3-м желудочком ГМ и препонтинной цистерной (цистерна моста ГМ) путем фенестрации дна 3-го желудочка ГМ. В случае неудачи эндоскопической вентрикулостомии показана установка вентрикулоперитонеального шунта.

Показатель успешности ЭВТЖ рассчитывается с учетом возраста пациента, причины гидроцефалии и наличия ранее установленного желудочкового шунта. Каждому параметру соответствует определенный процент вероятности успеха. Суммарный показатель 0–90%, используется для прогнозирования эффективности процедуры.

Осложнения опухолей эпифиза

Осложнения при опухолях пинеальной области могут быть обусловлены как самим опухолевым процессом, так и проводимым лечением. Они включают неврологические, эндокринные и системные нарушения, а также могут существенно влиять на отдаленные результаты терапии и качество жизни пациентов.

Осложнения, связанные с опухолью эпифиза:

• ликвородинамические нарушения — окклюзионная гидроцефалия, повышение внутричерепного давления, диссеминация по спинномозговой жидкости;
• стволовые и глазодвигательные нарушения — нарушения вертикального взора, диплопия;
• неврологический дефицит — очаговые неврологические симптомы, нарушение сознания при декомпенсации гидроцефалии.

Осложнения, связанные с лечением опухоли эпифиза:

• хирургические осложнения — интра- и послеоперационное кровоизлияние, зрительные нарушения, инфекционные осложнения, мозжечковая атаксия;
• осложнения ЛТ — когнитивные нарушения, эндокринная дисфункция (вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной области), вторичные злокачественные новообразования;
• токсичность химиотерапии — миелосупрессия, нефротоксичность, ототоксичность, нарушение фертильности (бесплодие);
• осложнения, связанные с лечением гидроцефалии — при вентрикулоперитонеальном шунтировании (шунт-зависимость, инфекция, обструкция шунта); после эндоскопической вентрикулостомии 3-го желудочка (неэффективность отведения ликвора, рецидив гидроцефалии) (Hall W.A. et al., 2025).

Прогноз опухолей эпифиза

Прогноз при опухолях пинеальной области варьирует и определяется рядом ключевых факторов: гистологическим типом опухоли, степенью злокачественности, объемом хирургической резекции и наличием диссеминации по СМЖ (табл. 4).

Наиболее благоприятный прогноз отмечается при высокодифференцированных опухолях (например пинеоцитомах и зрелых тератомах) при условии достижения тотальной резекции. В то же время агрессивные формы, такие как пинеобластомы и негерминоматозные герминогенные опухоли с ликворной диссеминацией, ассоциированы с более низкими показателями выживаемости.