Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта

Содержание

Определение, этиология, патогенез

Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) особенно часто диагностируют в тонкой кишке, они обладают высокой степенью дифференциации (G1 или G2). Эти новообразования способны производить и выделять серотонин, тахикинин и брадикинин, а иногда и гистамин или другие активные пептиды. Когда эти вещества попадают в системное кровообращение, они могут вызывать симптомы карциноидного синдрома.

Карциноидный синдром также может развиваться при наличии нейроэндокринных опухолей, происходящих из клеток диффузной эндокринной системы за пределами ЖКТ, например, в легких или тимусе. Причинами таких новообразований могут быть соматические мутации или наследственная предрасположенность, отмечаемая при множественной эндокринной неоплазии (МЭН). Это подчеркивает значимость точной диагностики и специализированного подхода к лечению, учитывая потенциально системное воздействие секретируемых опухолью веществ.

В настоящее время фиксируется тенденция к унификации терминологии, относящейся к нейроэндокринным новообразованиям, с отходом от употребления термина «карциноид». Современная классификация таких опухолей теперь включает в себя рассмотрение нескольких ключевых факторов: местоположение первичного очага онкопатологии, степень ее прогрессирования, в том числе наличие метастазов в печени или других отдаленных органах, а также секреторную активность опухоли. Однако для нейроэндокринных новообразований легких до сих пор применяется старый термин «карциноид», который используется независимо от их гормональной активности. Это исключение подчеркивает особенности классификации и номенклатуры в различных анатомических областях, что важно учитывать при диагностике и выборе лечения.

Клиническая картина, протекание болезни

Нейроэндокринные опухоли могут проявляться длительным бессимптомным периодом, в течение которого активные пептиды, такие как серотонин, гистамин, тахикинины и брадикинины, эффективно инактивируются в печени. Начальные симптомы нозологии часто связаны с местными проявлениями, такими как боль, симптомы кишечной непроходимости или кровотечение из опухолей, расположенных в прямой кишке. Однако заметные клинические симптомы часто проявляются только после того, как опухоль метастазирует в печень, так как именно тогда секретируемые новообразованием вещества начинают циркулировать в системном кровообращении, минуя портальную систему, где они могли бы быть инактивированы.

Опухоли легких и забрюшинного пространства способны вызывать карциноидный синдром на ранней стадии, так как активные пептиды сразу попадают в системное кровообращение, не проходя через портальную систему печени. Это подчеркивает важность ранней диагностики и наблюдения пациентов с нейроэндокринными опухолями для своевременного выявления и лечения заболевания, что может значительно улучшить прогноз и повысить качество жизни пациента.

Карциноидный синдром — это комплекс симптомов, вызванный активными веществами, такими как серотонин, которые выделяют некоторые нейроэндокринные новообразования. Симптомы синдрома включают периодические приступы гиперемии лица и шеи, тахикардию, головокружение, отеки и повышенное потоотделение, что со временем может привести к телеангиоэктазиям. Выраженность этих приступов, длительностью от нескольких секунд до 30 мин, может увеличиваться после употребления пищи или алкоголя, во время дефекации, при пальпации печени или во время анестезии, и они могут сопровождаться как артериальной гипертензией, так и гипертензией.

При продолжительном течении онкопатологии избыток серотонина может привести к развитию фиброза в различных органах. Например, фиброз эндокарда правых отделов сердца, трикуспидального и легочного клапанов, что влияет на сердечные функции. В случаях карциноидных опухолей легких подобные изменения могут затрагивать также эндокард левого предсердия. Еще одним осложнением может стать экстраперитонеальный фиброз, влияющий на урологическую функцию и вызывающий нарушения оттока мочи или ишемию кишечника из-за непроходимости мезентериальных артерий.

Таким образом, при карциноидном синдроме показан комплексный подход к диагностике и лечению с учетом многообразия симптомов и потенциально серьезных осложнений.

В дополнение к основным симптомам карциноидного синдрома, таким как диарея, может отмечаться и уменьшение массы тела. Это часто сопровождается кожными изменениями, напоминающими пеллагру, которые вызваны значительным расходом триптофана на синтез серотонина, что приводит к его дефициту. Триптофан является необходимым компонентом для производства ниацина (витамина B₃), а его недостаток может привести к развитию симптомов пеллагры.

Иногда нейроэндокринные опухоли способны к эктопической секреции гормонов гипофиза, что вызывает раннее развитие симптомов, даже когда новообразование еще небольшого размера и сложно определить его точную локализацию. Например, при карциноиде бронхов может развиться синдром Кушинга, вызванный избыточной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ). Очень редко такие опухоли могут вызвать акромегалию за счет стимуляции секреции гормона роста (соматотропный гормон — СТГ), которая провоцируется гипоталамическим гормоном, высвобождающим гормон роста.

Эти особенности подчеркивают сложность диагностики и контроля нейроэндокринных опухолей, предполагая тщательный мониторинг и индивидуальный подход к лечению.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Для диагностики карциноидного синдрома одним из ключевых лабораторных тестов является определение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ГИУК) в моче, которая является метаболитом серотонина. Для проведения этого исследования необходимо собрать 2 суточных порции мочи с добавлением 10 мл 25% соляной кислоты для снижения pH до 1,5–4,0, что необходимо для корректного определения 5-ГИУК.

Перед проведением анализа пациентам рекомендуется придерживаться специальной диеты, исключающей продукты, богатые триптофаном — предшественником серотонина. Это поможет избежать пищевых влияний на результаты теста. В течение 3 дней до сбора мочи следует ограничить употребление таких продуктов, как шоколад, кофе, чай, бананы, авокадо, ананасы и орехи.

Также важно временно прекратить прием некоторых лекарственных средств, которые могут исказить результаты анализа. К препаратам, вызывающим ложноположительные результаты, относятся парацетамол, салицилаты, метиседрид, фенобарбитал и некоторые цитостатики. С другой стороны, алкоголь, нейролептики, ингибиторы моноаминоксидазы, метилдопа, изониазид и ацетилсалициловая кислота могут являться причиной получения ложноотрицательных результатов.

Такие меры предосторожности необходимы для обеспечения точности диагностики и корректного определения терапевтической стратегии при подозрении на карциноидный синдром.

Для диагностики и мониторинга нейроэндокринных опухолей используются различные биомаркеры, которые помогают оценить стадию и активность онкопатологии:

1. Концентрация хромогранина А (CgA) в плазме крови — уровень этого маркера часто повышен при наличии метастазов, особенно в печень, что указывает на системное распространение заболевания. Однако его специфичность может быть ниже при локализованной форме болезни, при которой концентрация CgA может оставаться в нормальных пределах или слегка повышаться.
2. Концентрация серотонина в плазме крови — у пациентов с карциноидным синдромом этот показатель обычно значительно превышает верхнюю границу нормы. Несмотря на информативность, наиболее надежным показателем для оценки активности карциноидного синдрома считается уровень 5-ГИУК в моче.
3. Концентрация других гормонов — иногда в плазме крови могут быть отмечены повышенные уровни других гормонов, таких как АКТГ, что может указывать на эктопическую секрецию гормонов нейроэндокринными опухолями.

Эти показатели помогают врачам определить характер новообразования, его распространенность и активность, что критически важно для выбора стратегии лечения и прогнозирования исхода заболевания.

Диагностические критерии

Диагностика нейроэндокринных опухолей часто происходит случайно на ранних стадиях, когда онкопатология протекает без видимых симптомов. Это может случиться во время визуализационных исследований или операций, проводимых по другим медицинским показаниям. Особенно это касается неоперабельного карциноидного синдрома, диагностика которого обычно основывается на комбинации следующих факторов, таких как:

1. Наличие характерных симптомов, например, диареи, бронхоспазма, которые указывают на активную секрецию опухолью биологически активных веществ.
2. Выявление метастазов в ходе визуализационных исследований, что помогает оценить стадию и распространенность заболевания.
3. Повышенная экскреция 5-ГИУК в моче, превышающая 0,05 ммоль/24 ч (10 мг/24 ч) или 0,075 ммоль/24 ч (15 мг/24 ч), что является важным биомаркером для подтверждения диагноза нейроэндокринной опухоли.
4. Повышенное содержание серотонина в плазме крови, хотя этот показатель не всегда присутствует.

Рецепторная сцинтиграфия хотя и является полезным инструментом для определения первичного очага новообразования, однако в около 25% всех случаев с ее помощью невозможно точно установить его локализацию. Диагностика карциноидов легких и бронхов может также включать выявление гормонально неактивных нейроэндокринных опухолей, при которых нет необходимости в подтверждении наличия повышенной секреции серотонина или 5-ГИУК.

Таким образом, при диагностике рекомендован комплексный подход и активное использование различных диагностических методов для точного определения характера и стадии онкопатологии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика включает рассмотрение других заболеваний и состояний, которые могут вызывать аналогичные симптомы. Это важно для правильного определения причин и выбора эффективного лечения:

1. Другие нейроэндокринные опухоли: некоторые нейроэндокринные новообразования, такие как медуллярный рак щитовидной железы и опухоли, продуцирующие вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), также могут вызывать симптомы, схожие с карциноидным синдромом, включая покраснение кожи и диарею. Отличие в биохимическом профиле секретируемых веществ помогает установить точный диагноз.
2. Мастоцитоз: это заболевание характеризуется накоплением мастоцитов в различных тканях, включая кожу, что может проявляться покраснением и зудом кожи лица, напоминающими симптомы карциноидного синдрома. В отличие от нейроэндокринных опухолей, мастоцитоз может сопровождаться другими аллергическими или воспалительными проявлениями, что является ключом к дифференциации этих состояний.

Тщательная диагностика с использованием специализированных лабораторных тестов и визуализационных методов исследования необходима для определения точной природы симптомов и разработки адекватной стратегии лечения. Определение конкретного типа нейроэндокринной опухоли или подтверждение диагноза предполагает комплексный подход и, возможно, консультации с онкологами и эндокринологами.

Лечение

Хирургическое лечение является одним из ключевых подходов в контроле карциноидного синдрома и включает удаление опухоли после предварительной подготовки с применением аналогов соматостатина. Эта подготовка необходима для снижения риска осложнений и минимизации симптомов, связанных с новообразованием.

Тип и объем хирургического вмешательства определяются на основе нескольких факторов: локализации онкопатологии, степени ее злокачественности и стадии прогрессирования. Важно подчеркнуть, что даже наличие метастазов не всегда является противопоказанием к хирургии — удаление первичной опухоли может существенно повысить качество жизни пациента и замедлить прогрессирование заболевания.

В случаях, когда новообразование прогрессирует и при наличии метастазов исключительно в печень, рассматривается возможность их хирургического удаления. Это может быть целесообразно даже в ситуациях, когда первичная опухоль не диагностирована. Кроме того, могут применяться альтернативные методы абляции метастазов, такие как радиочастотная абляция или эмболизация, которые направлены на уничтожение опухолевых клеток и могут быть использованы как независимо, так и в комбинации с хирургическим лечением.

Таким образом, хирургическое вмешательство играет важную роль в терапии, и выбор метода лечения должен учитывать индивидуальные особенности заболевания и общее состояние больного.

Консервативная терапия для нейроэндокринных опухолей ЖКТ обычно имеет ограниченную эффективность в сравнении с нейроэндокринными новообразованиями поджелудочной железы, особенно когда речь идет о химиотерапии. Это связано с более низкой чувствительностью к химиотерапевтическим препаратам у высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей ЖКТ. Тем не менее химиотерапия может рассматриваться как вариант при быстро прогрессирующих новообразованиях, вызывающих значительную нагрузку на органы.

Таргетное биологическое лечение и радиоизотопную терапию применяют по тем же принципам, что и для нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, в зависимости от характеристик онкопатологии и наличия мишеней для таргетных препаратов.

Лечение карциноидного синдрома включает применение аналогов соматостатина, если рецепторная сцинтиграфия подтверждает наличие соматостатиновых рецепторов. Эти препараты эффективны для контроля многих симптомов синдрома. В дополнение может быть назначена радиоизотопная терапия, она особенно эффективна в комбинации с фармакотерапией. Симптоматическое лечение, такое как применение лоперамида для контроля диареи, также играет важную роль в повышении качества жизни пациентов.

Таким образом, индивидуальный подход к каждому случаю нейроэндокринных опухолей ЖКТ с использованием комбинации доступных терапевтических стратегий позволяет достигать наилучших результатов в контроле этих сложных состояний.