Определение, этиология, патогенез нефролитиаза

Нефролитиаз — это патологическое состояние, при котором в мочевых путях формируются камни (конкременты) из-за выпадения в осадок веществ, содержащихся в моче. Такое образование происходит, когда концентрация этих веществ превышает уровень, при котором они могут растворяться.

Существует несколько ключевых причин, приводящих к камнеобразованию в мочевыделительной системе:

Повышенное содержание литогенных компонентов в моче — например оксалатов, кальция, фосфатов, мочевой кислоты и цистина.
Нарушение оттока мочи, приводящее к ее застою.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП), усиливающие воспалительные процессы и нарушающие баланс состава мочи.
Наличие органических структур, служащих основой (ядром) для кристаллизации солей.

Большинство мочевых камней (конкрементов) имеют в своем составе оксалат кальция. Реже определяют образования из фосфатов кальция, уратов, струвита или цистина. Этиопатогенез нефролитиаза зависит от химического состава камней и метаболических нарушений, лежащих в его основе.

Камни могут образовываться в различных отделах мочевыводящей системы, чаще всего — в почечных чашечках или лоханке. В дальнейшем они могут смещаться вниз по мочеточнику в мочевой пузырь, увеличиваться в размерах или, наоборот, выводиться с потоком мочи. В некоторых случаях конкременты достигают крупных размеров, заполняя всю чашечно-лоханочную систему почки. Такие камни называются коралловидными и могут вызывать тяжелые нарушения функции органа, вплоть до его разрушения.

Клиническая картина нефролитиаза

Характерным проявлением нефролитиаза является почечная колика — интенсивная боль в поясничной области, которая может отдавать в область лобка, наружные половые органы и внутреннюю часть бедра. При закупорке уретры болевые ощущения могут локализоваться выше лобка.

Боль развивается, когда конкремент проходит по суженному просвету мочеточника. Этот процесс сопровождается рядом симптомов: тошнота, рвота, учащенные и болезненные позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание малыми порциями. При присоединении инфекции возможны озноб и повышение температуры тела, а при особенно сильной боли — гипотензия и обморочные состояния. Также может фиксироваться гематурия — появление крови в моче.

При осмотре пациента отмечают выраженную боль при поколачивании в области почки со стороны колики (положительный симптом Пастернацкого) и напряжение мышц в той же зоне. Уменьшение выраженности симптомов наступает после восстановления оттока мочи, когда камень достигает мочевого пузыря и может быть выведен естественным путем.

Известно, что около ½ случаев нефролитиаза рецидивирующие, поэтому необходимы наблюдение и профилактика повторного образования камней.

Диагностика нефролитиаза

Диагностика нефролитиаза обычно начинается с оценки характерных клинических проявлений, основным из которых является приступ почечной колики. Для подтверждения диагноза применяются методы визуализации (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), рентгенография) и лабораторное исследование мочи, с помощью которого возможно выявить признаки воспаления, наличие крови или кристаллов солей.

Иногда наличие камней в мочевых путях выявляется случайно — при обследовании пациента по другой причине, например, в ходе планового УЗИ органов брюшной полости.

К вспомогательным методам диагностики нефролитиаза относят лабораторные и инструментальные исследования, с помощью которых возможно подтвердить диагноз и определить степень поражения мочевыделительной системы.

При общем анализе мочи выявляются изменения у около 75% пациентов: отмечаются микрогематурия или макрогематурия. У небольшого числа больных (около 3%) в анализе выявляются лейкоцитурия и бактериурия, что свидетельствует о наличии сопутствующей инфекции мочевыводящих путей (ИМП).
При проведении анализа крови не фиксируются специфические результаты, характерные при нефролитиазе, однако часто отмечается умеренный лейкоцитоз (до 15 000/мкл). Повышенные уровни лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ) могут указывать на воспалительный процесс, связанный с инфекцией.
Методы визуализации являются ключевыми при оценке нефролитиаза:

- спиральная КТ без контраста — основной метод диагностики, позволяющий выявить камни в любом участке мочевыделительного тракта и признаки обструкции;
- УЗИ — доступный и часто применяемый на начальном этапе метод, особенно у пациентов с анамнезом почечной колики и у беременных;
- с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости возможно выявить рентгеноконтрастные камни и она используется как дополнение к УЗИ;
- КТ-урография проводится в случае недостаточной информативности неконтрастной КТ, а также перед операциями;
- экскреторная урография (классическая) дает возможность визуализировать всю мочевыделительную систему, диагностировать гидронефроз и точно определить местонахождение камней, особенно в мочеточнике. Конкременты, не задерживающие контраста, видны как дефекты наполнения.

Дифференциальная диагностика нефролитиаза

При дифференциальной диагностике нефролитиаза учитывают ряд состояний, которые могут иметь схожую клиническую картину, особенно при выраженном болевом синдроме.

Среди них — желчнокаменная болезнь, проявляющаяся правосторонней болью в животе, а также так называемый острый живот, объединяющий острые хирургические состояния органов брюшной полости.

Важно исключить и острый пиелонефрит, который может сопровождаться болью в пояснице, лихорадкой и дизурическими симптомами, но имеет отличительные признаки в анализах крови и мочи.

Также следует учитывать иные причины обструкции мочевыводящих путей, такие как:

сгустки крови (например при гематурии);
фрагменты омертвевшей почечной ткани (при остром папиллярном некрозе);
поражение мочевых путей при туберкулезе.

Для точной диагностики необходим комплексный подход, включая клиническую оценку, лабораторные и визуализационные методы.

При проведении дифференциальной диагностики причин нефролитиаза необходимо проведение комплекса лабораторных и инструментальных исследований, особенно у пациентов с первым эпизодом заболевания или при бессимптомном выявлении камней.

Комплексное обследование

Базовый диагностический минимум.

Проводится через 2–3 мес после приступа почечной колики или оперативного вмешательства, при условии, что пациент придерживается обычного рациона. Также используется при случайном выявлении нефролитиаза:

общий анализ мочи: определение кристаллов мочевой кислоты, цистина, оксалата кальция или фосфатов, что дает информацию о составе камней;
биохимия крови: определение уровня креатинина, электролитов (натрий, калий, кальций), фосфора и мочевой кислоты;
паратгормон (ПТГ) исследуется при гиперкальциемии, высоко-нормальном уровне кальция (≥2,5 ммоль/л), гипофосфатемии или гиперкальциурии;
газовый состав крови (газометрия) — используется по показаниям;
контрольное УЗИ рекомендовано через 1 год после диагностики, а затем каждые 2 года, если нет новых симптомов.

Дополнительные анализы при осложненном или рецидивирующем течении.

Показаны при наличии множественных или увеличивающихся камней, нарушении функции почек, у молодых пациентов (в возрасте младше 25 лет) или при отягощенном семейном анамнезе:

изучается суточная экскреция кальция, оксалатов, мочевой кислоты, а при подозрении на цистинурию — выделение цистина с мочой;
для повышения точности рекомендуется 2- или 3-кратный сбор мочи за 24 ч, чтобы учесть суточные колебания состава.

Анализ состава камней.

Обязателен в каждом случае — проводится после самостоятельного выхода конкремента или его удаления хирургическим путем. Используются рентгеновская кристаллография или спектроскопия для определения минерального состава.

Дополнительные исследования.

Назначаются индивидуально, исходя из предполагаемого основного заболевания, ставшего причиной камнеобразования.

Лечение нефролитиаза

Консервативное лечение почечной колики направлено на быстрое купирование боли и облегчение продвижения конкремента по мочевыводящим путям. Лечение проводится по потребности, в зависимости от выраженности симптомов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются средствами первой линии при почечной колике:

кетопрофен 100 мг внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в);
диклофенак 75 мг в/м или в/в.

НПВП обладают эффективностью, сопоставимой с опиоидами, при этом они дополнительно уменьшают выраженность воспаления и отечности тканей вокруг застрявшего камня, способствуя его продвижению.

Опиоидные анальгетики назначаются при выраженном болевом синдроме, если НПВП оказываются недостаточно эффективными:

трамадол 100 мг в/в или в/м;
морфин: 2–5 мг внутривенно с возможностью повторного введения или 10 мг в/м либо подкожно (п/к) каждые 4 ч.

Спазмолитики. Применяются как дополнение к основным анальгетикам для уменьшения выраженности спазма гладких мышц мочеточников:

дротаверин 40–80 мг (в/м, в/в или перорально);
гиосцина бутилбромид 20 мг (в/в, в/м, перорально или ректально);
папаверин 40–120 мг п/к или в/м, либо медленно в/в (максимум 40 мг за раз).

Также могут применяться комбинированные препараты, содержащие спазмолитики с парацетамолом или метамизолом, для усиления обезболивающего эффекта.

Обезболивание при умеренно выраженной почечной колике осуществляется по потребности, с применением менее агрессивных препаратов по сравнению с терапией острой боли.

Подход подбирается индивидуально, в зависимости от интенсивности симптомов:

Парацетамол. Может применяться как самостоятельное лекарственное средство — 1 г в/в, а также в составе комбинированных препаратов с трамадолом, усиливающим анальгезирующее действие.

НПВП. Применяются перорально или ректально при умеренной боли:

кетопрофен 50–100 мг;
ибупрофен 600–800 мг;
диклофенак 50–100 мг;
напроксен 500–750 мг.

При необходимости быстрого терапевтического эффекта применяют в/в или в/м формы, например, декскетопрофен 50 мг.

Препараты, содержащие кодеин, оказывают центральное анальгезирующее действие. Часто применяются сочетанно с парацетамолом или ибупрофеном.

Спазмолитики. Назначаются в дополнение к анальгетикам для устранения спазма мочеточника и облегчения оттока мочи. Особенно эффективны при наличии сопутствующего дизурического синдрома.

Таким образом, рецидивирующая почечная колика и наличие конкремента с высокой вероятностью самостоятельного выхода требуют комплексного подхода, направленного на уменьшение выраженности симптомов и ускорение выведения камня.

Если размер конкремента не превышает 10 мм, в большинстве случаев он может выйти самостоятельно. Для облегчения этого процесса и уменьшения потребности в анальгетиках назначаются лекарственные средства, способствующие расслаблению гладких мышц мочеточника и снижению его перистальтики. Обычно курс терапии составляет до 2–3 нед.

Препараты выбора:

тамсулозин — 0,4 мг 1 раз/сут;
доксазозин — 4 мг/сут;
теразозин — 5 мг/сут.

Эти лекарственные средства облегчают продвижение камня по мочеточнику, уменьшают выраженность болевого ощущения и повышают шанс на естественное удаление без необходимости хирургического вмешательства.

Показания к срочной консультации уролога или экстренной госпитализации при нефролитиазе обусловлены риском осложнений и неэффективностью консервативной терапии.

Экстренное медицинское вмешательство необходимо в следующих ситуациях:

Повышение температуры тела и признаки ИМП — наличие лихорадки указывает на возможное инфицирование мочевыводящих путей при обструкции, поэтому необходимо немедленное лечение.
Развитие олигурии или анурии — критическое снижение или полное отсутствие мочеотделения свидетельствует о блокаде оттока мочи. В этом случае необходимо срочное восстановление проходимости мочевыводящих путей для предотвращения повреждения почек.
Неэффективность медикаментозного обезболивания, особенно при наличии камня диаметром 5 мм и более, сопровождающегося тошнотой и рвотой, — в таких случаях необходима оценка состояния урологом, возможны проведение дополнительных методов диагностики и рассмотрение вопроса об оперативном вмешательстве.

Инвазивные методы лечения нефролитиаза применяются в случаях, когда медикаментозная терапия неэффективна или камни слишком большие для самостоятельного выведения.

Существуют различные подходы, подбираемые в зависимости от размеров, локализации и состава конкремента:

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ). Процедура направлена на раздробление камней в почках или мочеточниках при помощи ударных волн, генерируемых вне тела (электрогидравлическими, электромагнитными или пьезоэлектрическими устройствами).

Процедура обычно проводится амбулаторно под легкой седацией.

Противопоказания: беременность, нарушения свертываемости крови, тяжело контролируемая гипертензия.

Важно: у пациентов с кардиостимуляторами или дефибрилляторами ЭУВЛ возможна при условии предварительной настройки аппарата кардиологом.

Чрезкожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ). Проводится при более крупных или сложных камнях. Через небольшой прокол в коже в почку вводится нефроскоп, с помощью которого производится дробление и удаление камня. Этот метод особенно эффективен при камнях в почке или верхнем отделе мочеточника.

Уретерореноскопическая литотрипсия (УРСЛ). Выполняется с использованием гибкого или жесткого эндоскопа, который вводится через уретру и мочевой пузырь в мочеточник. Метод применяется при камнях, расположенных в мочеточнике и почке, и позволяет удалять их без наружных разрезов.

Открытая или лапароскопическая хирургия. Используется в редких случаях, когда другие методы оказались неэффективными или противопоказаны. Иногда требуется не только удаление камня, но и удаление всей почки — при необратимых повреждениях органа.

Прогноз

У пациентов, у которых случайно выявлены камни в мочевыводящих путях, существует до 50% риска развития симптомов нефролитиаза в течение последующих 5 лет. Особенно важно учитывать этот факт при отсутствии боли, поскольку бессимптомное течение не исключает осложнений в будущем.

Рецидив почечной колики после первого эпизода — явление нередкое. Если не проводится профилактическое лечение, риск повторного приступа составляет около:

15% в течение первого года;
до 40% в течение 5 лет;
и 50% — в течение 10 лет.

Наилучшие результаты достигаются при раннем выявлении причин камнеобразования и проведении специфической терапии, особенно у молодых пациентов и в случаях рецидивирующего течения заболевания. С помощью такого подхода возможно не только снизить частоту обострений, но и значительно улучшить прогноз.

Хотя нефролитиаз редко приводит к терминальной почечной недостаточности, он может стать причиной тяжелых нарушений функции почек. Диализ требуется для около 2–4% пациентов с нефролитиазом, и у около 40% из них выявляются струвитные коралловидные камни, ассоциированные с хроническими ИМП.

Профилактика

Общие рекомендации по профилактике нефролитиаза направлены на снижение риска образования новых конкрементов и замедление прогрессирования заболевания. Эти меры особенно важны для пациентов с эпизодами почечной колики или наличием камней в анамнезе.

Оптимальный питьевой режим. Необходимо поддерживать суточный диурез на уровне не менее 2 л мочи в день. Для этого следует регулярно и равномерно в течение суток пить воду, особенно в теплое время года или при физической активности.

Диетические ограничения. Рекомендуется ограничить употребление продуктов, приводящих к камнеобразованию. Рацион должен быть индивидуализирован с учетом типа выявленных конкрементов (оксалатные, уратные, фосфатные и др.).

Снижение потребления соли и животного белка:

поваренная соль — рекомендуется ограничить до менее 5 г/сут, так как избыточный натрий усиливает выведение кальция с мочой, повышая риск формирования кальциевых камней;
животный белок (за исключением молочных продуктов) — его избыток снижает рН мочи и уменьшает выделение цитратов, которые препятствуют образованию камней.

Соблюдение этих рекомендаций существенно снижает вероятность рецидивов и улучшает общее состояние мочевыделительной системы.

Специфическая терапия нефролитиаза

Специфическая терапия нефролитиаза подбирается с учетом этиологии заболевания и типа камней. В ряде случаев возможно даже полное растворение конкрементов при правильно подобранной консервативной терапии.

Уратные камни

Только при наличии «чистых» уратных конкрементов (без примесей других минералов) возможно эффективное растворение камней с помощью медикаментозной терапии. В таких случаях применяются щелочные препараты, изменяющие рН мочи, что способствует растворению уратов.

Идиопатическая гиперкальциурия

У пациентов с избыточным выведением кальция с мочой без явной причины используется пошаговый подход:

Диета с умеренным содержанием кальция (600–800 мг/сут), снижением потребления соли и ограничением животных белков (за исключением молочных продуктов).
После нескольких дней диеты — оценка суточной кальциурии: если уровень кальция нормализуется, это свидетельствует об абсорбционной форме гиперкальциурии, и диету продолжают.
При сохранении высокой экскреции кальция назначают тиазидные диуретики. При достижении эффекта — продолжают терапию и контролируют уровень кальция 1 раз в 6–12 мес.
Если кальциурия не снижается несмотря на соблюдение рекомендаций — проводят дополнительные диагностические тесты, например, пробу с нагрузкой кальцием, чтобы определить более точную причину нарушения.

С помощью этих индивидуализированных подходов возможно эффективно управлять рисками рецидива и контролировать процесс камнеобразования.