Что такое контраст-индуцированная нефропатия?
Контраст-индуцированная нефропатия — это форма острого нарушения функции почек, которая развивается в ближайшие сроки после внутрисосудистого введения йодосодержащего рентгеноконтрастного препарата. Как правило, ухудшение функции почек развивается в течение первых 24–72 ч после процедуры. Наиболее высокий риск отмечается при внутриартериальном введении контраста, тогда как при внутривенном применении вероятность осложнения минимальна и в основном касается пациентов с предсуществующим снижением функции почек и другими факторами риска.
Диагностика контраст-индуцированной нефропатии
Диагностика основана на выявлении раннего повышения уровня креатинина в плазме крови в течение 1–3 сут после введения контрастного вещества при отсутствии других причин острого повреждения почек. В процессе дифференциальной диагностики необходимо исключить преренальную азотемию, острый интерстициальный нефрит, атероэмболическое поражение почек (которое обычно проявляется через несколько недель после артериографических вмешательств), а также тромбоэмболические поражения почечных сосудов.
Профилактика контраст-ассоциированного повреждения почек направлена на снижение вероятности ухудшения функции почек у пациентов, которым планируется введение рентгеноконтрастных препаратов.
Оценка риска до проведения процедуры
Перед введением контрастного вещества необходимо определить уровень креатинина в плазме крови и рассчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Особое внимание следует уделять пациентам с факторами риска, к которым относятся пожилой возраст, сахарный диабет, обезвоживание, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²), заболевания печени, а также одновременное применение нефротоксичных лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), аминогликозиды, амфотерицин В, некоторые противовирусные препараты). Дополнительный риск связан с использованием больших объемов контраста, особенно высокоосмолярных растворов, а также с повторным введением контрастного вещества в течение ближайших 72 ч.
Использование альтернативных методов диагностики
При наличии повышенного риска следует по возможности выбирать методы визуализации, не требующие контрастирования (например ультразвуковое исследование (УЗИ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) без контраста), если это не снижает диагностической ценности обследования.
Минимизация контрастной нагрузки
Если введение контраста необходимо, следует применять минимально достаточный объем препарата и отдавать предпочтение средствам с низкой или изоосмолярностью. Рекомендуется ограничивать количество контрастного вещества: как правило, до ~30 мл при только диагностических исследованиях и до ~100 мл при диагностико-интервенционных процедурах.
Обеспечение достаточной гидратации
Ключевым методом профилактики является внутривенное восполнение объема жидкости, способствующее поддержанию почечной перфузии и ускорению выведения контрастного вещества. Универсальной схемы инфузионной терапии не существует, однако часто применяется следующий подход: введение 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 1–1,5 мл/кг/ч в течение 3–6 ч до исследования и продолжение инфузии на протяжении 6–12 ч после процедуры. В экстренных ситуациях возможно ускоренное проведение гидратации — 0,9% раствор NaCl со скоростью около 3 мл/кг/ч в течение 2 ч перед введением контраста с последующим снижением скорости до 1–1,5 мл/кг/ч на 6–12 ч после исследования.
Временная коррекция медикаментозной терапии
У пациентов с высоким риском контрастассоциированного повреждения почек или при наличии тяжелого острого состояния рекомендуется, по возможности, приостановить прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II и диуретиков. Эти препараты желательно отменить за 24 ч до введения контрастного вещества и возобновить не ранее чем через 48 ч после процедуры.
Мониторинг функции почек
У госпитализированных пациентов необходимо динамическое наблюдение за функцией почек: уровень креатинина в плазме крови следует оценивать через 12–24 ч и повторно через 48 ч после введения контрастного вещества.
Важно: проведение гемодиализа или гемофильтрации исключительно с целью ускоренного удаления контрастного препарата не рекомендуется, так как такие вмешательства не доказали эффективности в профилактике контраст-индуцированного повреждения почек.