Инфекции, связанные с внутрисосудистым катетером

Содержание

Определение, этиология, патогенез

Инфекции, связанные с внутрисосудистыми катетерами, могут проявляться в 2 основных клинических формах:

1. Местные инфекционные изменения — в области выхода катетера на кожу либо в виде так называемой «туннельной инфекции», при которой воспалительный процесс распространяется вдоль хода катетера в подкожной клетчатке, особенно при использовании центральных венозных линий (катетер).
2. Системное инфицирование крови — развивается в результате попадания патогенов в кровоток через катетер, что приводит к катетер-ассоциированной бактериемии или кандидемии.

Основным источником инфекции обычно является кожная бактериальная микрофлора, которая способна мигрировать по поверхности катетера внутрь или проникать через порт во время инфузий и инъекций.

Наиболее частыми возбудителями являются:

• коагулазонегативные стафилококки, преимущественно Staphylococcus epidermidis;
• Staphylococcus aureus;
• Enterococcus spp.;
• Candida spp.;
• а также грамотрицательные бактерии (например Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter).

При таких инфекциях очень важно их своевременно выявить, подтвердить микробиологически и при необходимости удалить катетер и добавить этиотропную антимикробную терапию.

Клиническая картина

1. Местная инфекция проявляется типичными признаками воспаления в области выхода катетера: покраснением кожи (гиперемией), болезненностью, отеком, локальным повышением температуры и в ряде случаев — гнойными выделениями. При этом важно дифференцировать инфекционный процесс от асептической реакции на инородное тело, которая обычно развивается вскоре после установления катетера и не сопровождается признаками системного воспаления.
2. Системное инфицирование крови через катетер может варьировать по клинической выраженности — от изолированной лихорадки до манифестации сепсиса. Следует подозревать катетерную инфекцию у любого пациента со внутрисосудистым доступом, у которого развивается лихорадка без очевидного альтернативного источника инфекции. При этом местные признаки воспаления отмечаются менее чем у 30% таких пациентов, что подчеркивает необходимость контроля и наблюдения пациента даже при отсутствии изменений в области катетера.

Раннее распознавание и подтверждение диагноза с помощью микробиологических исследований играют решающую роль в своевременном начале терапии и предотвращении осложнений.

Диагностика

1. Бактериологический посев крови и микробиологическое исследование: для подтверждения диагноза катетер-ассоциированной инфекции необходимо одновременное взятие как минимум 2 образцов крови для бакпосева. Один образец — из периферической вены, второй — через внутрисосудистый катетер, находящийся в сосудистом русле.

Если в области выхода катетера отмечаются гнойные выделения, следует дополнительно взять мазок из воспаленного участка кожи для бактериологического или микологического анализа.

О вероятном катетерном происхождении инфекции свидетельствует более ранний (на ≥2 ч) рост идентичного возбудителя в образце, взятом через катетер, по сравнению с бакпосевом из периферической вены.

Дополнительным подтверждением служит выявление типичных возбудителей, часто ассоциированных с катетерами, таких как:

• коагулазоположительные стафилококки (Staphylococcus aureus);
• коагулазонегативные стафилококки (Staphylococcus epidermidis);
• грибы, в первую очередь, рода Candida.

С помощью микробиологической верификации источника инфекции возможно не только подтвердить диагноз, но и выбрать оптимальную антибиотикотерапию, включая удаление катетера.

2. Количественное и полуколичественное микробиологическое исследование катетера: если центральный венозный катетер был удален, следует провести его микробиологический анализ параллельно с бакпосевом крови. Для этого отрезают дистальный фрагмент катетера (обычно 5 см) и направляют его в лабораторию для выполнения полуколичественного или количественного бакпосева.

Катетер считается инфицированным, если из его дистального конца выделяется тот же микроорганизм, что и из крови, при наличии:

• ≥15 колоний при полуколичественном методе (метод ролирования);
• ≥100 КОЕ/мл — при количественном методе (взвешивание и вымывание бактерий с катетера).

С помощью этих данных возможно достоверно подтвердить катетерную этиологию инфекции и принять решение о необходимости специфического лечения и профилактики осложнений.

3. Дополнительные обследования: у пациентов с катетер-ассоциированной бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus, особенно при продолжительном течении инфекции, обязательно проведение трансэзофагеальной (чреспищеводной) эхокардиографии (ЧПЭхоКГ). Это исследование необходимо для исключения инфекционного эндокардита, поскольку S. aureus обладает способностью к инвазии эндотелия и формированию вегетаций на клапанах.

Таким образом, с помощью комплексного микробиологического подхода и целенаправленной визуализации возможно не только уточнить диагноз, но и своевременно выявить потенциально угрожающие осложнения.

Лечение

1. Антибиотикотерапия

Антибактериальное лечение должно быть начато немедленно после взятия образцов крови на бакпосев, очень важно не дожидаться результатов микробиологического исследования. После получения данных по чувствительности возбудителя и идентификации штамма антибиотикотерапию следует откорректировать, переходя от эмпирической к направленной.

К основным рекомендациям по выбору препаратов относятся:

1. Назначение лекарственного средства, активного в отношении стафилококков:
   • в стандартных условиях применяют клоксациллин внутривенно, эффективный против метициллин-чувствительных штаммов Staphylococcus aureus (methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MSSA);
   • в лечебных учреждениях с высокой распространенностью MRSA, у пациентов, длительно госпитализированных или находящихся в отделениях интенсивной терапии, предпочтение отдается ванкомицину или тейкопланину.

После получения результатов бакпосева и антибиотикограммы при выявлении метициллин-чувствительного стафилококка следует рассмотреть переход на клоксациллин как препарат более узкого спектра и менее токсичный.

2. При тяжелом течении инфекции, иммунодефицитных состояниях (в первую очередь при нейтропении) или подозрении на грамотрицательную микрофлору необходимо применение комбинированной терапии:
   • ванкомицин в сочетании с одним из антибиотиков, активных против Pseudomonas aeruginosa:
     • цефтазидим;
     • цефепим;
     • пиперациллин / тазобактам;
     • имипенем; или
     • меропенем.

Используя такой подход, высока вероятность широкого охвата возможных возбудителей, включая устойчивые штаммы, — это нужно до уточнения микробиологического диагноза, и особенно важно у тяжело больных пациентов. После получения результатов бакпосева и тестов чувствительности следует переходить к деэскалации терапии, оставляя препарат(ы), направленные против выявленного возбудителя.

3. Удаление катетера и восстановление сосудистого доступа при необходимости

Удаление инфицированного катетера является ключевым элементом успешного лечения катетер-ассоциированных инфекций. Решение принимается с учетом типа катетера, возбудителя, характера инфекции и общего состояния пациента.

1. Катетеры короткого срока, введенные в центральные или артериальные сосуды, должны быть обязательно удалены, если подтверждено, что они являются источником инфекции. Исключением может быть инфекция, вызванная коагулазонегативным стафилококком (Staphylococcus epidermidis), особенно при стабильном состоянии пациента. В таких случаях при отсутствии осложнений возможно оставить катетер, назначив системную антибиотикотерапию сочетано с локальной обработкой / промыванием катетера антимикробными средствами. Такое решение принимается индивидуально, и в этом случае рекомендован тщательный мониторинг.
2. При использовании долгосрочных туннелированных катетеров или полностью имплантированных сосудистых портов удаление показано при развитии осложнений, таких как:
   • абсцедирование мягких тканей;
   • септический тромбоз;
   • инфекционный эндокардит;
   • рецидив инфекции после предшествующего лечения;
   • стойкая или тяжелая клиническая картина, когда инфекция не поддается терапии.

В подобных ситуациях удаление катетера необходимо, несмотря на его ценность как постоянного доступа. После стабилизации состояния пациента следует рассмотреть возможность установки нового катетера в другом сосудистом русле, предпочтительно после завершения антибактериальной терапии или при контролируемом течении инфекции.

Применяя этот подход, можно обеспечить эффективный контроль очага инфекции, предотвратить возможные осложнения и улучшить прогноз у пациентов с катетер-ассоциированными инфекциями.

3. Продолжительность антибактериального лечения зависит от возбудителя, характера течения инфекции, наличия осложнений и того, был ли инфицированный катетер удален.
4. Если катетер удален, продолжительность терапии определяется типом микроорганизма:
   • при инфекции коагулазонегативными стафилококками — 5–7 дней;
   • при заражении энтерококками или грамотрицательными бактериями — 7–14 дней;
   • при инфекции, вызванной Staphylococcus aureus, — не менее 14 дней,
     а при наличии факторов риска (сахарного диабета, иммунодефицита, наличия инородных тел в сосудистой системе) — курс удлиняется до 4–6 нед.
5. Если катетер не удален и отсутствуют осложнения, а причиной является коагулазонегативный стафилококк, то антибактериальная терапия должна продолжаться 10–14 дней при обязательном мониторинге клинического ответа и показателей воспаления.
6. При наличии осложнений — таких как септический тромбоз, эндокардит, абсцесс или рецидив инфекции — лечение должно быть пролонгировано до 4–6 нед вне зависимости от вида возбудителя с обязательным удалением катетера.

Правильно выбранная продолжительность терапии сочетанно с адекватной элиминацией источника инфекции (возбудителя) существенно снижает риск рецидивов и тяжелых форм системных осложнений.

Профилактика

1. Гигиена рук и соблюдение асептики

Перед проведением сосудистой катетеризации, заменой катетера или перевязкой места введения необходимо строго соблюдать гигиену рук с использованием антисептика или мытьем с мылом и водой. При установке центрального венозного катетера применяется максимально стерильная техника, включающая ношение стерильной шапочки, маски, халата, перчаток и использование стерильного обложения поля.

При введении периферических катетеров допустимо использование чистых одноразовых (не обязательно стерильных) перчаток, при условии, что место пункции не будет повторно касаться после обработки антисептиком.

2. Антисептическая обработка кожи

Перед установкой катетера, а также при каждой замене повязки кожа в зоне пункции должна быть обработана антисептиком, предпочтительно спиртовым раствором хлоргексидина с концентрацией ≥0,5%. При наличии противопоказаний к хлоргексидину (например аллергии) альтернативой может быть спиртовой раствор йода.

3. Прикрепление повязки на место введения катетера

После установки катетера место пункции должно быть закрыто стерильной марлевой повязкой или прозрачной полупроницаемой пленкой, это необходимо для того, чтобы визуально контролировать состояние кожи, и при этом сохраняет стерильность. Правильная фиксация катетера повязкой предотвращает его смещение и снижает риск инфицирования.

Соблюдение этих стандартов значительно снижает риск катетер-ассоциированных инфекций и улучшает исходы у пациентов, для которых необходим сосудистый доступ.

4. Своевременное удаление катетера при признаках осложнений

Внутрисосудистый катетер следует немедленно удалить, если выявлены признаки местного инфицирования — такие как гнойные выделения в зоне введения, флебит, либо имеются признаки катетер-ассоциированной бактериемии. Также катетер следует срочно удалить, если он перестает функционировать — в случае тромбоза просвета или механического повреждения.

Ежедневно, желательно при каждой смене медицинского персонала, необходимо осматривать место установки катетера с целью раннего выявления признаков инфекции или нарушений его целостности. Современные данные не подтверждают необходимость рутинной замены периферических катетеров каждые 72–96 ч, если иное не указано производителем или отсутствуют клинические показания.

5. Замена повязки на месте установки периферического катетера

Периферический катетер следует надежно зафиксировать стерильной повязкой. Повязка должна быть заменена, если она загрязнилась, увлажнилась, отклеилась или нарушилась ее герметичность.

6. Замена повязки при центральном венозном доступе (ЦВД)

Для центральных венозных катетеров правила замены повязки зависят от используемого материала:

• если используется марлевая повязка, ее следует менять каждые 48 ч;
• если применяется прозрачная полупроницаемая пленка, ее можно оставлять до 7 сут при условии, что она остается целой, сухой и плотно прилегающей.

Таким образом, регулярная оценка состояния катетера и тщательное соблюдение стандартов ухода за пациентами снижают риск инфицирования и обеспечивают безопасность сосудистого доступа.