Что такое йод-индуцированный гипертиреоз?
Йод-индуцированный гипертиреоз чаще всего развивается у пациентов с исходной узловой патологией щитовидной железы. Наиболее уязвимы лица с многоузловым зобом или автономно функционирующим узлом, у которых поступление значительного количества йода может привести к активации гормональной продукции и переходу ранее компенсированного состояния в клинически выраженный токсический узловой зоб.
Тактика ведения пациента с применением йодосодержащего контрастного вещества
Согласно рекомендациям Европейской тиреоидной ассоциации (2021) и профильных национальных экспертных документов (2023), тактика ведения пациентов определяется индивидуально и зависит от двух ключевых факторов: срочности проведения исследования с применением йодосодержащего контрастного вещества и вероятности развития тиреотоксикоза у конкретного пациента. При оценке риска учитывают наличие узлового зоба, функциональную автономию щитовидной железы, пожилой возраст, сопутствующую сердечно-сосудистую патологию и исходное функциональное состояние щитовидной железы.
В зависимости от клинической ситуации принимается решение о возможности отсрочки исследования, необходимости профилактических мероприятий и последующего мониторинга функции щитовидной железы. Такой рискориентированный подход позволяет врачу минимизировать вероятность развития клинически значимого тиреотоксикоза и связанных с ним осложнений, особенно у пациентов из групп повышенного риска.
При необходимости проведения контрастного исследования с применением йодосодержащего контрастного вещества по жизненным показаниям (например при выполнении коронарографии) приоритетом являются своевременная диагностика и лечение основного заболевания. В таких ситуациях применение контраста не считается противопоказанным даже при наличии факторов риска тиреотоксикоза.
У пациентов с вероятной функциональной автономией щитовидной железы следует оценить целесообразность профилактической терапии, направленной на предупреждение развития или усугубления йод-индуцированного гипертиреоза. Профилактика особенно оправдана при наличии признаков эндогенного тиреотоксикоза, большого узлового зоба (выявленного при пальпации или ультразвуковом исследовании), у лиц пожилого возраста, а также при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, нарушениях ритма сердца или недавно зарегистрированном снижении уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в плазме крови.
Профилактическое лечение
Если принято решение о профилактическом лечении, его следует начать до проведения исследования или, при невозможности, сразу после введения контрастного препарата, не дожидаясь результатов лабораторного определения ТТГ, свободного тироксина (Т4) и свободного трийодтиронина (Т3).
Возможны следующие схемы профилактики:
- тиамазол: 20–30 мг внутрь ежедневно в течение 14 дней; при необходимости можно начать с однократного внутривенного введения 40 мг;
- натрия перхлорат: 600 мг однократно перед введением контрастного вещества, после по 300 мг 3 р/сут на протяжении 7–14 дней;
- комбинированная терапия (тиамазол + натрия перхлорат) в указанных дозах рекомендуется пациентам с высоким риском развития тяжелого тиреотоксикоза.
С помощью этого подхода возможно снизить вероятность клинически значимого гипертиреоза и риск кардиальных осложнений у пациентов из группы высокого риска.
Лабораторные показатели ТТГ, FT4 и FT3 и их интерпретация
Если лабораторные показатели, полученные незадолго до или сразу после введения йодосодержащего контрастного препарата, свидетельствуют о манифестном тиреотоксикозе (снижение уровня ТТГ сочетанно с повышением FT4 и/или FT3), антитиреоидную терапию тиамазолом следует начать безотлагательно либо продолжить, если она уже была назначена ранее. Дополнительно пациенту рекомендуется обеспечить достаточное потребление жидкости после исследования, так как адекватная гидратация способствует более быстрому выделению избытка йода почками.
При плановом контрастном исследовании рутинное определение уровня ТТГ всем пациентам не требуется. Оценка функции щитовидной железы показана только при наличии факторов риска развития йод-индуцированной тиреоидной дисфункции. К таким ситуациям относятся:
- наличие узлового зоба, особенно значительных размеров, подозрение на автономно функционирующий узел, а также возможный скрытый диффузный токсический зоб или субклинический эндогенный гипертиреоз;
- высокая вероятность тяжелого течения возможного тиреотоксикоза, прежде всего у пациентов пожилого возраста или при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях;
- ранее диагностированные заболевания щитовидной железы любого генеза.
Селективный подход к лабораторному обследованию позволяет выявить пациентов из группы риска и своевременно определить необходимость профилактических или терапевтических мероприятий.
При выявлении отклонений уровня ТТГ или при наличии в анамнезе заболевания щитовидной железы необходимо дополнительно определить концентрацию свободных фракций тироксина (FT4) и трийодтиронина (FT3). Дальнейшая тактика определяется на основании полученных гормональных показателей и клинического риска развития йод-индуцированных нарушений функции щитовидной железы.
Проведение исследований с йодосодержащими контрастными препаратами противопоказано только при манифестном гипертиреозе (снижение ТТГ сочетанно с повышением FT4 и/или FT3), за исключением ситуаций, угрожающих жизни. В таких случаях необходимо предварительно начать антитиреоидную терапию и, по возможности, рассмотреть альтернативные методы визуализации.
При субклиническом гипертиреозе (сниженный ТТГ при нормальных значениях FT4 и FT3) применение контраста допустимо, однако рекомендуется оценить необходимость профилактической терапии. У пациентов, уже получающих лечение по поводу гипертиреоза, может потребоваться повышение дозы тиамазола. Профилактическое назначение антитиреоидных средств следует также рассмотреть у больных с многоузловым зобом, даже при сохраненной функции щитовидной железы.
У пациентов с ранее леченным диффузным токсическим зобом, находящихся в стадии ремиссии и имеющих нормальный уровень ТТГ, противопоказаний к контрастному исследованию нет, и профилактическая терапия обычно не требуется. Ведение таких больных основано на клиническом наблюдении и контроле ТТГ при появлении симптомов, указывающих на возможный тиреотоксикоз.
Лицам с повышенным риском развития гипертиреоза рекомендуется контроль функции щитовидной железы через 3–4 нед после введения контраста с определением ТТГ, FT4 и FT3. При выявлении гормональных отклонений следует своевременно начать лечение.
Наличие гипотиреоза не является противопоказанием к проведению контрастного исследования и не требует его отсрочки. В этих случаях продолжают стандартную заместительную терапию с целью оптимальной компенсации дефицита тиреоидных гормонов.
Таким образом, в соответствии с рекомендациями подход к проведению контрастных исследований и профилактике тиреоидной дисфункции должен быть индивидуализирован и основываться на оценке гормонального статуса, клинического риска и необходимости диагностической процедуры для пациента.