Фебрильная нейтропения

Содержание

Определение, этиология, патогенез

Нейтропения является наиболее распространенным гематологическим осложнением, которое развивается в процессе противоопухолевого лечения. Она возникает преимущественно из-за миелотоксического воздействия химиотерапевтических препаратов и лучевого облучения. Также нейтропения может развиться в результате инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками.

В большинстве случаев, а именно у 70–80% пациентов, выявить конкретного возбудителя инфекции не удается. Когда же это возможно, чаще всего идентифицируют грамположительных кокков. За ними по частоте следуют колиформные представители семейства Enterobacterales (например Escherichia coli, Klebsiella spp.), а также неферментирующие грамотрицательные бактерии, такие как Pseudomonas aeruginosa.

Критерии нейтропенической лихорадки включают:

1. Однократное повышение температуры тела в ротовой полости до ≥38,3 °C или устойчивое повышение температуры тела до ≥38 °C, продолжающееся не менее 1 ч.
2. Абсолютное количество нейтрофилов <500 клеток в мкл или ожидаемое снижение их уровня до <500/мкл в течение ближайших 48 ч.

Алгоритм действий

1. В первую очередь, необходимо провести оценку вероятности развития осложнений и летального исхода. Это можно сделать с помощью шкалы Международной ассоциации поддерживающей терапии при онкологических заболеваниях (Multinational Association for Supportive Care in Cancer — MASCC) или упрощенной стратификации риска:

• • высокий риск устанавливается при ожидаемой длительной (≥7 сут) и выраженной нейтропении (уровень нейтрофилов ≤100/мкл), а также при наличии клинически значимых осложнений.
  • Низкий риск присваивается всем остальным пациентам, не попадающим под указанные критерии.

Шкала MASCC — это инструмент оценки риска осложнений у пациентов с нейтропенической лихорадкой (febrile neutropenia), применяемый для определения возможности амбулаторного лечения. Она используется в онкологии для стратификации пациентов по риску, и с ее помощью врачам возможно принять решение о тактике ведения больного — амбулаторно или в условиях стационара.

Расшифровка шкалы MASCC

MASCC Risk Index Score включает 7 критериев. Каждому признаку присваивается определенное количество баллов. Максимальное количество — 26.

Интерпретация результатов:

• ≥21 балл — низкий риск серьезных осложнений. Возможность амбулаторного лечения при соответствующих условиях.
• <21 балл — высокий риск. Необходима госпитализация и интенсивное наблюдение.

Применение

Шкала MASCC используется врачами-онкологами, гематологами, специалистами по поддерживающей терапии. Это прогностический инструмент, особенно важный при решении вопроса об объеме и месте оказания медицинской помощи больным с фебрильной нейтропенией.

2. Следует дважды выполнить забор крови на бакпосев: 1 раз — из периферической вены, другой — из имеющегося сосудистого катетера. Дополнительно образцы берутся из других возможных очагов инфекции в зависимости от предполагаемой причины заболевания.
3. Эмпирическое назначение антибактериальной терапии широкого спектра действия должно быть начато без промедления — не позднее 2 ч с момента развития клинических признаков инфекции.

Перечень показаний для добавления ванкомицина или альтернативных препаратов, активных в отношении грамположительной микрофлоры, в начальную схему эмпирической антибактериальной терапии, включает:

1. Наличие гемодинамической нестабильности или иных признаков тяжелой формы сепсиса.
2. Подтвержденные по данным визуализирующих методов (например рентгенографии) признаки пневмонии.
3. Выявление грамположительных бактерий в микробиологическом посеве (до окончательной идентификации возбудителя и результатов чувствительности к антибиотикам).
4. Серьезное клиническое подозрение на катетер-ассоциированную инфекцию, включая озноб во время инфузии через катетер или воспалительные изменения в месте установки катетера.
5. Инфекционные поражения кожи и мягкотканевых структур.
6. Документально установленная колонизация микроорганизмами, устойчивыми к антибиотикам, такими как метициллинрезистентный золотистый стафилококк (methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA), энтерококки, устойчивые к ванкомицину (Vancomycin-Resistant Enterococci — VRE или пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae).
7. Тяжелая форма мукозита у пациентов, получавших фторхинолоны в качестве профилактики, если в составе эмпирической терапии применяется цефтазидим.

Корректировка эмпирической антибактериальной терапии при наличии подозрения или подтвержденной инфекции, вызванной резистентными микроорганизмами, осуществляется с учетом рекомендаций Американского общества инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America — IDSA), 2011 р., и Европейской конференции по инфекциям при лейкозах (European Conference on Infections in Leukaemia — ECIL), 2013 р.:

1. При выявлении MRSA рекомендуется применение ванкомицина, линезолида либо даптомицина.
2. В случае инфицирования штаммами с промежуточной чувствительностью к ванкомицину (Vancomycin-Intermediate Staphylococcus aureus — VISA) применяют линезолид, тигециклин, даптомицин или комбинацию хинупристина с далфопристином.
3. При наличии VRE назначаются линезолид, тигециклин или даптомицин (для faecalis), а также хинупристин с далфопристином (в случае E. faecium).
4. При инфицировании бактериями, продуцирующими бета-лактамазу расширенного спектра (БЛРС), препаратами выбора являются карбапенемы.
5. В отношении карбапенем-резистентных штаммов семейства Enterobacterales предпочтение отдают колистину, тигециклину, аминогликозидам или фосфомицину.
6. Для лечения инфекций, вызванных Klebsiella pneumoniae, вырабатывающей карбапенемазу, применяются колистин или тигециклин.
7. В случаях устойчивости Pseudomonas aeruginosa к β-лактамам возможна терапия колистином либо фосфомицином.
8. При инфицировании резистентными штаммами Acinetobacter spp., нечувствительными к β-лактамам, также применяются колистин и тигециклин.
9. Для терапии Stenotrophomonas maltophilia назначаются котримоксазол, фторхинолоны (например ципрофлоксацин или моксифлоксацин), либо тикарциллин с клавулановой кислотой.

После определения конкретного возбудителя инфекции целесообразно перейти на прицельную антибактериальную терапию, применяя препараты с более узким спектром действия. Это позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск развития лекарственной резистентности.

Обязательной мерой является повторная клиническая оценка состояния пациента, особенно при сохранении лихорадки или других признаков инфекции.

Если нейтропения сохраняется, но курс антибиотиков уже завершен, пациента необходимо продолжать госпитально наблюдать не менее 24–48 ч, чтобы своевременно выявить возможное ухудшение состояния или рецидив инфекции.

Для пациентов из группы высокого риска, у которых лихорадка не купируется через 4 дня с начала эмпирической антибактериальной терапии, предусмотрен отдельный алгоритм дальнейших лечебных действий, к которым относится:

• уточнение диагноза и повторные обследования;
• оценка наличия скрытых очагов инфекции;
• пересмотр антибактериальной схемы с возможным расширением спектра действия;
• рассмотрение противогрибковой терапии при подозрении на инвазивный микоз.

Профилактика инфекционных осложнений у пациентов с бессимптомной нейтропенией

1. Гигиенические меры:

• • строго соблюдайте правила гигиены рук.
  • Используйте защитные маски, прикрывающие рот и нос; при показаниях пациента размещают в изолированную палату.

2. Медикаментозная профилактика

3. Экологические рекомендации:

• • избегайте продолжительного пребывания в местах с высокой концентрацией грибных спор, например, при капитальном ремонте или строительных работах.

Эти меры в комплексе позволяют снизить вероятность тяжелых инфекционных осложнений у пациентов, находящихся в состоянии глубокой нейтропении без клинических признаков лихорадки.