Эпиглоттит

Содержание

Что такое эпиглоттит?

Эпиглоттит — это острое бактериальное поражение надгортанника, приводящее к быстро развивающейся тяжелой форме жизнеугрожающей обструкции дыхательных путей.

Это редкое воспалительное заболевание, которое поражает надгортанник и близлежащие структуры, включая черпаловидную мягкую ткань, черпаловидно-надгортанные складки, валлекулы, основание языка, мягкое небо и язычок.

Эпиглоттит может развиться на фоне или после недавнего вирусного заболевания.

Неинфекционные причины развития эпиглоттита: прямая травма, ангионевротический отек, острый лейкоз.

Для обозначения тяжелой формы воспаления надгортанника, области над голосовой щелью, простирающейся до полости рта также используются термины «эпиглоттит», «эпиглоттидит» и «супраглоттит».

Что такое острый эпиглоттит?

Термин «острый эпиглоттит» описывает именно отек и воспаление надгортанника, что чаще выявляется у детей. У взрослых термин «супраглоттит» более точен, поскольку воспаление распространяется за пределы надгортанника на гортанную часть глотки, черпаловидные хрящи, черпалонадгортанные складки, валлекулы, основание языка, а иногда и мягкое небо и язычок.

Как эпиглоттит, так и супраглоттит могут вызывать выраженный отек верхних дыхательных путей, что приводит к асфиксии и остановке дыхания.

От чего может развиться эпиглоттит?

Вирусы не вызывают эпиглоттит. В то же время предшествующая вирусная инфекция (например, вызванная вирусом ветряной оспы, Эпштейна — Барр или герпеса) может обусловливать развитие бактериальной суперинфекции.

Что вызывает эпиглоттит у детей?

Более 90% случаев эпиглоттита у детей вызваны Haemophilus influenza типа b (в том числе эта этиология возможна у вакцинированных детей).

Также эпиглоттит у детей могут вызывать:

• Streptococcus pneumoniae.
• β-гемолитические стрептококки групп A и C.
• Staphylococcus aureus.
• Moraxella catarrhalis.
• Haemophilus parainfluenzae.
• Neisseria meningitidis.
• Candida albicans, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом.
• Klebsiella pneumoniae.
• Pasteurella multocida.

Этиология эпиглоттита и супраглоттита у взрослых несколько отличается. Так, это заболевание у взрослых могут вызывать:

• Haemophilus influenzae (25%).
• Human parainfluenza.
• Streptococcus pneumoniae.
• Стрептококки группы A.
• Реже — микобактерии, Bacteroides melaninogenicus, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Fusobacterium necrophorum, Klebsiella pneumoniae, Neisseria meningitis и Pasteurella multocida.
• У пациентов с ослабленным иммунитетом — Candida и Aspergillus.

Эпиглоттит: неинфекционные причины:

• термические ожоги;
• травмы (например слепые движения пальцами для удаления инородного тела из глотки);
• ангионевротический отек;
• острый лейкоз;
• лимфопролиферативные заболевания;
• гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз;
• курением крэка или марихуаны;
• химические воздействия (например попадание моющего средства с плохо промытой посудой);
• попадание инородного тела.

Факторы риска развития супраглоттита у взрослых включают:

• индекс массы тела >25 кг/м².
• Сахарный диабет.
• Мужской пол.
• Принадлежность к негроидной расе или латиноамериканской этнической группе.
• Киста надгортанника.
• Пневмония.
• Синдром Шегрена.
• Ожирение.
• Кисты надгортанника.
• Гипоспления.
• Аутоиммунные заболевания.
• Иммуносупрессия / иммунодефицит.
• Злоупотребление алкоголем.

Патогенез

Обструкция дыхательных путей и остановка дыхания развиваются вследствие воспалительного отека, скопления и аспирации ротоглоточных выделений. Проникновение бактерий через слизистый барьер приводит к бактериемии, которая может распространяться на окружающие надгортанник ткани, особенно у взрослых, и даже вызывать инфекционные поражения мозговых оболочек, кожи, легких, органов слуха и других областей. У взрослых отек может распространяться более постепенно на всю надгортанную область, в то время как плотно связанный эпителий голосовых связок обычно предотвращает его распространение на голосовую щель.

Дыхательные пути у детей заметно отличаются от таковых у взрослых. У детей надгортанник расположен более высоко и спереди под углом к трахее. Кроме того, надгортанник у младенцев более податлив из-за незрелого хряща. Инфекции, вызывающие отек и увеличение массы надгортанника, с большей вероятностью вызовут симптомы у детей из-за податливости хряща, создавая эффект шарового клапана, когда каждый вдох тянет опухший надгортанник через дыхательные пути. У взрослых более жесткий хрящ, но инфекции, распространяющиеся через надгортанник, все равно могут привести к нарушению проходимости дыхательных путей.

H. influenzae может вызывать значительный отек надгортанника, быстро прогрессирующий до обструкции дыхательных путей у пациентов любого возраста.

Диагностика эпиглоттита

Любому пациенту с подозрением на эпиглоттит необходима неотложная медицинская помощь. Следует учитывать риск нарушения проходимости дыхательных путей.

Как распознать эпиглоттит?

Заболевание развивается остро и прогрессирует быстро, обструкция дыхательных путей может развиться менее чем за сутки.

Внезапная декомпенсация, даже после начала приема антибиотиков при боли в горле, дисфагии и лихорадке может фиксироваться при недиагностированном и нелеченом адекватно этиглоттите.

У детей продромальные симптомы могут отсутствовать или может отмечаться внезапное повышение температуры.

Эпиглоттит: симптомы

• стридор;
• затрудненное дыхание;
• межреберные, подреберные или надгрудинные ретракции;
• слюнотечение;
• дисфагия;
• отказ от еды или питья;
• осиплость голоса;
• шейная лимфаденопатия;
• боль в горле;
• беспокойство, выражение паники;
• тахипноэ;
• дистресс с нехваткой воздуха;
• цианоз;
• боль при пальпации подъязычной кости;
• лихорадка.

Следует избегать физического осмотра, любых манипуляций в положении пациента лежа на спине, чтобы не спровоцировать нарушение проходимости дыхательных путей.

Ни в коем случае нельзя использовать шпатель для осмотра горла ребенка с подозрением на эпиглоттит.

Диагноз основывается на клинических данных.

У взрослых могут быть предшествующие симптомы со стороны верхних дыхательных путей, включая боль и дискомфорт в горле, одинофагию или дисфагию, осиплость голоса, затруднение дыхания. Часто фиксируется лихорадка без явных сопутствующих симптомов. Пациенты могут принимать вынужденную позу сидя на руках, высунув язык и наклонив голову вперед или наклонив туловище вперед и вытянув шею. Характерна боль при легкой пальпации над гортанью или подъязычной костью. Также возможен незначительно выраженный кашель, раздражительность, тахикардия и симптомы интоксикации. В тяжелых случаях развивается стридор и нарушения дыхания, респираторный дистресс.

Иногда при осмотре возможно увидеть увеличенный вишнево-красный отечный надгортанник.

Дополнительные методы обследования

Эпиглоттит у детей должен диагностироваться на основании клинического подозрения. Не рекомендуется проводить физический осмотр, ларингоскопию, лабораторные анализы или рентгенологическое исследование. Обеспечение проходимости дыхательных путей является приоритетом.

Использование шпателя для осмотра горла может спровоцировать респираторный коллапс.

Классическая боковая рентгенограмма шеи не является обязательной для установления диагноза и проводится только после обеспечения проводимости дыхательных путей, ребенок при ее проведении должен находиться под контролем медицинского работника.

Боковая рентгенограмма шеи позволяет выявить отек надгортанника — «симптом большого пальца». Диагностическим является критерий толщины 7 мм (средняя стандартная толщина надгортанника составляет 3–5 мм) у взрослых.

Также для подтверждения диагноза может проводиться компьютерная томография шеи.

По возможности проводятся бактериологические посевы крови и слизи с надгортанника.

Постинтубационная рентгенография грудной клетки рекомендуется при подозрении на пневмонию и отек легких.

Ультразвуковое исследование проводится у взрослых пациентов.

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.

При отсутсвии нарушения проходимости дыхательных путей показана фиброоптическая назофарингоскопия / ларингоскопия.

Эпиглоттит: лечение

Эпиглоттит является неотложной медицинской ситуацией.

Основные цели лечения:

• контроль проходимости дыхательных путей;
• элиминация инфекционного возбудителя.

Стабилизация дыхательных путей должна быть приоритетом перед началом приема антибиотиков.

Для коррекции гипоксии показана кислородотерапия.

Антибиотикотерапия проводится препаратами широкого спектра действия (обычно рекомендуется цефтриаксон).

Эпиглоттит: неотложная помощь и лечение у детей

При нарушении проходимости дыхательных путей может быть показана интубация или в тяжелых случаях — игольчатая крикотиреотомия или трахеостомия. Рекомендуется проводить неотложное вмешательство по поддержанию проходимости дыхательных путей в операционной, чтобы сначала визуализировать дыхательные пути с помощью ларингоскопа.

После обеспечения проходимости дыхательных путей проводится эмпирическая антибиотикотерапия (обычно применяются цефуроксим, цефтриаксон или цефотаксим).

После обеспечения проходимости дыхательных путей пациентов следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии, а после интубации следует взять мазки для бактериологического посева.

Глюкокортикостероиды способствуют уменьшению выраженности отека и сокращению потребности в интенсивной терапии.

Рекомендуется избегать укладывания ребенка на спину и минимизировать ненужные движения или вмешательства.

Лечение эпиглоттита у взрослых пациентов

Лечение эпиглоттита у взрослых значительно отличается от лечения у детей, поскольку у взрослых часто развивается распространение воспалительного процесса по всей надгортанной области.

В отличие от детей, взрослые могут переносить физические осмотры, визуализацию или более консервативные меры без немедленного нарушения проходимости дыхательных путей. У взрослых пациентов возможно проведение фиброоптической интубации в состоянии сознания.

Отоларингологическая оценка у взрослых имеет решающее значение для определения состояния дыхательных путей и прогнозирования риска быстрого прогрессирования.

Рекомендуется наблюдение в условиях интенсивной терапии.

Также рекомендуется антибиотикотерапия.

Глюкокортикостероиды показаны при отеках легкой и средней степени тяжести у взрослых без факторов высокого риска, таких как сахарный диабет или надгортанный абсцесс.

При выявлении надгортанного абсцесса может быть проведена аспирация.

Лицам, находящимся в тесном контакте с пациентами с эпиглоттитом, у которых идентифицированы изоляты H. influenza типа b, показана антибиотикопрофилактика рифампицином в дозе 20 мг/кг массы тела/сут, не превышая 600 мг/сут, в течение 4 дней.

Состояние большинства больных улучшается в течение 48–72 ч при соответствующем лечении. Антибиотикотерапия показана в течении минимум 7 дней.

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать острый эпиглоттит?

• Острый ангионевротический отек.
• Обструкция дыхательных путей.
• Приступ бронхиальной астмы.
• Острый ларинготрахеобронхит.
• Термические или химические ожоги дыхательных путей.
• Аспирация инородного тела.
• Дифтерия гортани.
• Перитонзиллярный абсцесс.
• Ретрофарингеальный абсцесс.
• Сепсис.

Ниже представлено сравнение признаков эпиглоттита и крупа (таблица)

Осложнения эпиглоттита

• Шейный лимфаденит.
• Целлюлит.
• Абсцесс надгортанника.
• Менингит.
• Пневмония.
• Отек легких.
• Пневмоторакс.
• Гипоксемия.
• Сепсис.
• Септический артрит.
• Септический шок.
• Гранулема голосовых связок.
• Остановка дыхания.
• Летальный исход.