Этиопатогенез эпидемического (вшивого) возвратного тифа
Возбудителем эпидемического (вшивого) возвратного тифа является Borrelia recurrentis — бактерия из группы спирохет, обладающая способностью быстро распространяться по организму и вызывать повторные приступы лихорадки.
После проникновения в организм человека возбудитель практически сразу попадает в кровоток, а затем распространяется в различные органы и ткани. Спирохеты идентифицируются в костном мозге, селезенке, печени, сердце, легких, почках и центральной нервной системе, что объясняет системный характер заболевания и разнообразие его клинических проявлений.
Одной из ключевых особенностей B. recurrentis является способность изменять структуру белков наружной мембраны — так называемых вариабельных мембранных липопротеинов (Variable Membrane Proteins — VMP). Благодаря постоянной смене этих поверхностных антигенов, иммунная система временно может не распознавать их. После того как организм вырабатывает антитела против одного варианта VMP, появляются новые антигенные формы возбудителя, что приводит к повторному развитию бактериемии и развитию очередного приступа заболевания. Именно этот механизм лежит в основе характерного для возвратного тифа волнообразного течения с чередованием периодов улучшения и повторной лихорадки.
Изменение антигенной структуры также играет важную роль в развитии реакции Яриша — Герксгеймера, которая может возникать после начала антибактериальной терапии. Массовая гибель спирохет сопровождается высвобождением компонентов их клеточной оболочки, что вызывает выраженный воспалительный ответ организма.
Липопротеины наружной мембраны стимулируют клетки иммунной системы, прежде всего моноциты и макрофаги, к выработке провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли α (Tumor necrosis factor-alfa — TNF-α), а также интерлейкины (IL)-1β, IL-6 и IL-8. Повышение концентрации этих медиаторов воспаления обусловливает развитие лихорадки, озноба, интоксикации и других системных проявлений инфекции. Увеличение продукции цитокинов особенно выражено после фагоцитоза спирохет, покрытых специфическими антителами.
Во время болезни нередко развивается лейкопения, однако она связана преимущественно не с разрушением лейкоцитов, а с их временным перераспределением и накоплением в тканях. Еще одним характерным лабораторным изменением является тромбоцитопения, которая может стать причиной формирования геморрагической сыпи и повышенной кровоточивости.
Резервуар инфекции и пути передачи эпидемического (вшивого) возвратного тифа
Единственным природным резервуаром Borrelia recurrentis является человек. Переносчиком инфекции служит платяная вошь (Pediculus humanus corporis). Насекомое заражается при питании кровью инфицированного человека и остается носителем возбудителя на протяжении всей своей жизни. При этом потомству спирохеты не передаются.
Следует отметить, что головная вошь (Pediculus humanus capitis) не участвует в передаче эпидемического возвратного тифа.
Инфицирование человека происходит не во время укуса вши. Возбудитель попадает в организм при попадании гемолимфы или экскрементов раздавленного насекомого на поврежденную кожу либо слизистые оболочки, чаще всего при расчесывании мест укусов. В некоторых случаях B. recurrentis способна проникать даже через микроповреждения кожи и интактные слизистые оболочки. Для развития патологии достаточно попадания в организм даже небольшого количества возбудителей.
Передача инфекции непосредственно от человека к человеку в обычных условиях не происходит. Исключением является трансплацентарное инфицирование, при котором возбудитель может передаваться от беременной плоду. Кроме того, описаны редкие случаи заражения при переливании инфицированной крови, случайных уколах иглой или контакте поврежденной кожи с зараженной кровью.
Факторы риска
Наиболее высокий риск развития заболевания фиксируется в условиях, обусловливающих распространение платяных вшей. К таким факторам относятся:
- неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия;
- отсутствие регулярной смены и обработки одежды;
- перенаселенность мест проживания;
- голод и тяжелое социально-экономическое положение;
- вооруженные конфликты;
- массовые миграции населения;
- стихийные бедствия;
- бездомность и проживание в местах временного размещения.
Инкубационный период и заразность эпидемического (вшивого) возвратного тифа
Инкубационный период эпидемического возвратного тифа обычно составляет около 7 дней, однако может варьировать в пределах 2–18 сут.
Больной человек не представляет непосредственной опасности для окружающих при обычном бытовом контакте, поскольку инфекция не передается воздушно-капельным или контактным путем. Распространение заболевания происходит только при участии переносчика — платяной вши, а также в очень редких случаях при трансплацентарной передаче или контакте с инфицированной кровью.
Эпидемиология эпидемического (вшивого) возвратного тифа
Эпидемический возвратный тиф в настоящее время фиксируется преимущественно в отдельных эндемичных регионах мира. Наибольшее число случаев регистрируется в странах Африканского Рога, включая Судан, Эритрею, Джибути, Эфиопию и Сомали. Отдельные очаги заболевания сохраняются также в некоторых районах Южной Америки, в частности — Перу.
В странах Европы болезнь выявляется редко и преимущественно ее диагностируют у мигрантов, беженцев и путешественников, прибывших из эндемичных территорий. Вероятность возникновения локальных вспышек возрастает в условиях скученного проживания населения, недостаточного соблюдения санитарно-гигиенических норм и распространения платяного педикулеза.
Клиническая картина и течение заболевания
Эпидемический возвратный тиф обычно начинается остро. Для большинства пациентов характерно внезапное повышение температуры тела >39 °C, сопровождающееся выраженным ознобом, учащенным сердцебиением, значительной головной болью, мышечной и суставной болью. Подобные симптомы фиксируют более чем у 90% заболевших и являются наиболее типичными проявлениями инфекции.
Кроме основных признаков патологии могут развиваться и другие клинические симптомы. У части пациентов отмечаются увеличение печени и селезенки, носовые кровотечения, мелкоточечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, желтушное окрашивание кожи и склер. Возможны нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, включая тошноту, рвоту, диарею и боль в животе. Некоторые больные жалуются на сухой кашель, а при поражении глаз может возникать светобоязнь, связанная с развитием увеита.
При тяжелом течении патологии возникают неврологические нарушения — спутанность сознания, бред, выраженная сонливость и даже кома. Эти проявления обусловлены прежде всего массивной спирохетемией и тяжелой интоксикацией организма, а не непосредственным проникновением возбудителя в центральную нервную систему.
Если инфекционный процесс затрагивает сердечную мышцу, развивается миокардит, который может сопровождаться признаками сердечной недостаточности, включая одышку, снижение толерантности к физической нагрузке и нарушения кровообращения.
Одной из особенностей заболевания является склонность к развитию кровотечений различной локализации. Возможны кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и даже центральную нервную систему. Из-за этого эпидемический возвратный тиф иногда ошибочно принимают за вирусные геморрагические лихорадки, особенно в регионах, где эти инфекции отмечаются одновременно.
Волнообразное течение заболевания эпидемического (вшивого) возвратного тифа
Для эпидемического возвратного тифа характерно циклическое течение с повторяющимися приступами лихорадки. Выраженность клинических проявлений напрямую зависит от количества Borrelia recurrentis, циркулирующих в крови.
Первый лихорадочный приступ обычно продолжается 4–10 дней, в среднем около 5–6 сут. В этот период проявляются высокая температура тела, озноб и выраженная интоксикация.
После этого температура тела быстро снижается. Наступает период обильного потоотделения, который может сопровождаться снижением артериального давления и выраженной слабостью. Затем наступает относительно благополучный этап, продолжающийся в среднем около 9 дней. В этот период большинство пациентов чувствуют себя значительно лучше или практически не жалуются.
Однако после бессимптомного промежутка заболевание нередко возвращается. Повторный приступ развивается вследствие появления новой антигенной разновидности возбудителя, способной временно избежать иммунного ответа организма. При эпидемическом возвратном тифе, передающимся платяными вшами, обычно отмечается 1 или 2 рецидива, причем каждый последующий эпизод, как правило, протекает легче первого.
Диагностика эпидемического (вшивого) возвратного тифа
Диагностика эпидемического возвратного тифа основана на сочетании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и лабораторного подтверждения наличия Borrelia recurrentis. Наиболее информативными являются исследования, выполненные во время приступа лихорадки, когда концентрация спирохет в плазме крови достигает максимальных значений.
Лабораторное подтверждение инфекции
Основным методом диагностики остается микроскопическое исследование периферической крови. Для анализа используют тонкий мазок или препарат по типу «толстой капли», которые окрашивают специальными красителями, например, по Гимзе, Райту или другим методикам. Также спирохеты могут быть выявлены при исследовании образцов крови в темном поле микроскопа. Забор крови рекомендуется проводить именно в период повышения температуры тела, когда развивается выраженная спирохетемия.
Высокой чувствительностью отличается полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая выявить генетический материал возбудителя даже при небольшом количестве бактерий. Этот метод применяется для подтверждения диагноза и особенно необходим в сложных диагностических случаях.
Выделение Borrelia recurrentis методом бакпосева возможно на специальных питательных средах, включая среды Барбура — Стоннера — Келли. Однако из-за технической сложности, длительности выполнения и необходимости специальных условий культивирования этот способ используется преимущественно в научных исследованиях и редко применяется в повседневной клинической практике.
Серологические методы диагностики имеют ограниченную ценность, поскольку антитела появляются не сразу, а результаты могут быть недостаточно специфичными для подтверждения заболевания.
При необходимости проводят гистологическое исследование тканей. Спирохеты могут быть идентифицированы с помощью специальных методов окраски, включая серебрение по Вартину — Старри (с модификацией Дитерле), а также методом иммунофлюоресценции.
Дополнительные исследования
Общий и биохимический анализы крови помогают оценить тяжесть заболевания и выявить характерные лабораторные изменения. У пациентов могут отмечаться:
- умеренный лейкоцитоз;
- анемия;
- тромбоцитопения;
- повышение активности печеночных ферментов;
- удлинение протромбинового времени.
При возникновении признаков поражения центральной нервной системы выполняют люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости. В ликворе обычно выявляют лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение концентрации белка, что свидетельствует о воспалительном процессе.
Критерии установления диагноза эпидемического (вшивого) возвратного тифа
Заподозрить эпидемический возвратный тиф позволяют данные анамнеза и клиническая картина болезни. Особое значение имеют сведения о наличии платяного педикулеза, пребывании в эндемичных регионах или контакте с людьми, имеющими высокий риск заражения.
Окончательный диагноз устанавливают только после лабораторного подтверждения инфекции с помощью микробиологических или молекулярно-генетических методов исследования.
Дифференциальная диагностика эпидемического (вшивого) возвратного тифа
Поскольку эпидемический возвратный тиф сопровождается высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией, его необходимо отличать от ряда других инфекционных заболеваний со сходными клиническими проявлениями.
В первую очередь проводят дифференциальную диагностику с:
- лептоспирозом;
- туляремией;
- риккетсиозами;
- брюшным тифом;
- вирусными геморрагическими лихорадками;
- крысиной лихорадкой;
- бруцеллезом.
Для установления правильного диагноза врач учитывает особенности клинического течения патологии, эпидемиологический анамнез, результаты лабораторных исследований и данные микробиологического подтверждения инфекции.
Лечение эпидемического (вшивого) возвратного тифа
Основной задачей лечения эпидемического возвратного тифа является быстрое уничтожение возбудителя Borrelia recurrentis, купирование симптомов заболевания и предупреждение тяжелых осложнений. Антибактериальную терапию следует начинать сразу после установления диагноза или при высоком клиническом подозрении на инфекцию, не дожидаясь получения всех результатов лабораторных исследований.
Этиотропная терапия
Препаратами первой линии являются антибиотики группы тетрациклинов. Наиболее часто применяют:
- тетрациклин в дозе 500 мг внутрь однократно;
- доксициклин в дозе 200 мг внутрь однократно.
Если применение тетрациклинов противопоказано, назначают альтернативные антибактериальные препараты. В таких случаях возможно применение:
- эритромицина по 500 мг внутрь однократно;
- прокаина пенициллина G в дозе 400 000–800 000 МЕ внутримышечно.
У пациентов, которые не могут принимать лекарственные средства внутрь, допускается проведение внутривенной антибиотикотерапии, обеспечивающей аналогичный лечебный эффект.
Особое внимание уделяют выбору терапии у отдельных групп пациентов. Детям в возрасте младше 8 лет, беременным и кормящим грудью в качестве препарата выбора обычно рекомендуют эритромицин, поскольку применение тетрациклинов в этих случаях ограничено.
Во время лечения пациент должен находиться под медицинским наблюдением, так как начало антибактериальной терапии может сопровождаться развитием выраженной воспалительной реакции.
Возможные осложнения эпидемического (вшивого) возвратного тифа
При отсутствии своевременного лечения эпидемический возвратный тиф способен приводить к тяжелым поражениям различных органов и систем.
К наиболее опасным осложнениям относятся:
- разрыв селезенки;
- нарушения свертываемости крови, возникающие вследствие печеночной недостаточности и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома);
- кровотечения различной локализации, включая внутричерепные, желудочно-кишечные, легочные и перинатальные;
- миокардит;
- острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
- отек легких.
У беременных заболевание значительно повышает риск самопроизвольного прерывания беременности и других неблагоприятных перинатальных исходов.
Реакция Яриша — Герксгеймера
Одним из наиболее характерных осложнений лечения является реакция Яриша — Герксгеймера, которая развивается у около 75% пациентов, особенно после назначения препаратов пенициллинового ряда.
Это состояние связано не с аллергией на антибиотик, а с массовой гибелью спирохет и высвобождением большого количества воспалительных медиаторов. Обычно первые симптомы развиваются через 2–4 ч после начала антибактериальной терапии.
Клинически реакция напоминает новый приступ заболевания и сопровождается:
- резким повышением температуры тела;
- выраженным ознобом;
- тахикардией;
- снижением артериального давления;
- увеличением выраженности симптомов интоксикации.
В большинстве случаев реакция носит временный характер, однако при тяжелом течении может представлять угрозу для жизни. По данным исследований, летальность при выраженной реакции Яриша — Герксгеймера достигает около 5%, поэтому лечение желательно проводить под наблюдением медицинского персонала.
Прогноз эпидемического (вшивого) возвратного тифа
При отсутствии лечения эпидемический возвратный тиф характеризуется высокой смертностью, которая может достигать 40%. Своевременно начатая антибактериальная терапия существенно улучшает исход заболевания и снижает летальность примерно до 4%.
У жителей эндемичных регионов инфекция нередко протекает легче, что связывают с особенностями иммунного ответа и повторными контактами с возбудителем.
Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается у пациентов с тяжелым течением заболевания. К факторам, ухудшающим исход болезни, относятся:
- коматозное состояние на момент установления диагноза;
- спонтанные кровотечения;
- выраженная печеночная недостаточность;
- миокардит;
- пневмония;
- сочетание эпидемического возвратного тифа с другими инфекционными заболеваниями, включая брюшной тиф или малярию.
Профилактика эпидемического (вшивого) возвратного тифа
Специфическая профилактика
На сегодня вакцина против эпидемического возвратного тифа отсутствует. После перенесенного заболевания не формируется стойкий защитный иммунитет, поэтому человек может заразиться повторно.
Неспецифическая профилактика
Основной мерой предупреждения инфекции является борьба с платяным педикулезом. Для этого необходимо своевременно выявлять и лечить заражение вшами, соблюдать правила личной гигиены, регулярно менять и обрабатывать одежду, а также улучшать санитарно-бытовые условия проживания.
Изоляция пациентов с эпидемическим возвратным тифом не требуется, поскольку болезнь не передается при обычном бытовом контакте между людьми. Для медицинских работников достаточно соблюдения стандартных мер инфекционного контроля и использования средств индивидуальной защиты в соответствии с действующими санитарными требованиями.
Комплексная профилактика, раннее выявление патологии и своевременное начало антибиотикотерапии позволяют значительно снизить риск тяжелых осложнений и предотвратить распространение инфекции в группах повышенного риска.