Что такое болезнь отложения пирофосфата кальция?
Болезнь отложения пирофосфата кальция (calcium pyrophosphate deposition disease — CPPD) — это форма артрита, обусловленная накоплением кристаллов пирофосфата кальция в суставных структурах.
В рамках этого процесса нередко выявляют хондрокальциноз — отложение кальциевых солей в хрящевой ткани, что возможно диагностировать с помощью методов визуализации или при гистологическом исследовании.
Кристаллы, формирующиеся в хряще, способны проникать в синовиальную оболочку и суставную жидкость, где инициируют воспалительную реакцию, сходную по механизму с подагрой. Кроме воспаления, патологический процесс сопровождается дегенеративными изменениями, затрагивающими как хрящ, так и костную ткань.
Причины развития болезни отложения пирофосфата кальция
Развитие заболевания обусловливают различные метаболические и системные нарушения.
Факторы риска:
- гиперпаратиреоз;
- наследственный гемохроматоз;
- подагра;
- дефицит магния и фосфатов;
- гипофосфатазия;
- синдром Гительмана.
Кроме того, значение имеют локальные факторы — нестабильность сустава, перенесенные травмы и хирургические вмешательства.
Существует первичная форма болезни отложения пирофосфата кальция, которая может носить семейный характер. Она связана с мутациями генов CCAL1 или CCAL2, наследуется по аутосомно-доминантному типу, проявляется в более молодом возрасте, характеризуется более обширным поражением суставов и, как правило, более тяжелым течением.
Клинические проявления болезни отложения пирофосфата кальция
Клинические проявления болезни отложения пирофосфата кальция отличаются разнообразием и во многом зависят от возраста пациента. Точная распространенность заболевания неизвестна, однако установлено, что его редко диагностируют у лиц в возрасте младше 50 лет, тогда как с возрастом частота существенно повышается, и у пациентов в возрасте старше 80 лет превышает 30%. Хондрокальциноз выявляют у около 4–7% взрослого населения, но среди лиц пожилого возраста отмечают значительно чаще, достигая более 30% у пациентов в возрасте старше 75 лет.
У части больных заболевание протекает бессимптомно и проявляется лишь рентгенологическими признаками хондрокальциноза. Тем не менее при детальном опросе иногда удается выявить эпизоды незначительных болевых ощущений или дискомфорта в суставах.
У около ¼ пациентов развивается острый артрит, обусловленный кристаллами пирофосфата кальция (ранее известный как «псевдоподагра»). По клинической картине он напоминает подагрический приступ, однако имеет ряд отличий: симптомы прогрессируют медленнее и могут развиваться в течение нескольких дней, а иногда и более недели, при этом болевой синдром обычно менее выражен. Чаще всего поражаются коленные суставы (примерно в 50% случаев), а также суставы запястья. В некоторых ситуациях в процесс может вовлекаться и первый плюснефаланговый сустав.
Хроническая форма артрита, связанного с отложением кристаллов пирофосфата кальция, развивается у около 25% пациентов с болезнью отложения пирофосфата кальция. Воспалительный процесс может затрагивать несколько, а реже — большое число суставов, нередко имитируя клиническую картину ревматоидного артрита. Чаще всего поражаются пястно-фаланговые и лучезапястные суставы, при этом отмечаются их припухлость, ограничение подвижности и утренняя скованность. В отдельных случаях формируются контрактуры. Течение заболевания может быть волнообразным, с периодическим развитием острых воспалительных эпизодов.
Отдельной формой является деформирующий остеоартрит, сочетающийся с болезнью отложения пирофосфата кальция. Наиболее часто он локализуется в коленных суставах, однако в патологический процесс возможно вовлечение и других областей — запястья, пястно-фаланговых, локтевых, плечевых, тазобедренных суставов, а также голеностопа, предплюсны и плюсны. Поражение, как правило, носит симметричный характер. В отличие от классического остеоартрита без отложения кристаллов, здесь чаще фиксируют сужение латерального отдела суставной щели колена, формирование вальгусной деформации и более выраженное формирование остеофитов. Утренняя скованность обычно не характерна, однако у около 50% пациентов развиваются приступы острого артрита. В некоторых случаях изменения в периферических суставах могут напоминать нейропатические поражения, подобные суставам Шарко.
Поражение позвоночника при болезни отложения пирофосфата кальция, особенно при ее семейных формах, фиксируют реже, но это может иметь клинически значимое течение. В патологический процесс вовлекаются межпозвонковые диски и связочный аппарат позвоночника, что иногда приводит к картине, сходной с анкилозирующим спондилоартритом или диффузным идиопатическим скелетным гиперостозом.
Отложение кристаллов в области желтых и задних продольных связок может вызывать сужение позвоночного канала, что, в свою очередь, приводит к компрессии спинного мозга и корешков спинномозговых нервов с развитием соответствующей неврологической симптоматики.
Особым клиническим вариантом является так называемый crowned dens syndrome. Он характеризуется сочетанием выраженной боли в верхней части шеи (острой или подострой), ограничением вращательных движений, признаками воспалительной реакции (повышением уровня С-реактивного белка и повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ)), нередко с лихорадкой. При этом на визуализирующих исследованиях выявляются кальцификаты в области зубовидного отростка, что подтверждает связь симптомов с отложением кристаллов.
Диагностика болезни отложения пирофосфата кальция
Диагностика болезни отложения пирофосфата кальция основывается на сочетании лабораторных и инструментальных методов, с помощью которых возможно подтвердить наличие кристаллов и оценить степень поражения суставов и окружающих тканей.
Одним из ключевых исследований является анализ синовиальной жидкости. В период обострения она приобретает воспалительный характер, может быть мутной, молочного оттенка или слегка геморрагической. При микроскопии в осадке выявляются кристаллы пирофосфата кальция, которые нередко находятся внутри клеток — в цитоплазме гранулоцитов и макрофагов.
Среди методов визуализации наиболее широко используется рентгенография. С ее помощью возможно выявить отложения кристаллов в различных структурах — гиалиновом и фиброзном хряще, сухожилиях, связках, фасциях и суставных сумках. На снимках такие депозиты обычно выглядят как точечные или линейные участки уплотнения. Чаще всего они отмечаются в коленных, тазобедренных и локтевых суставах, а также в области запястья. В коленном суставе типичным признаком являются треугольные отложения в менисках, а в позвоночнике — кальцификаты в межпозвонковых дисках.
Компьютерная томография (КТ) обладает бóльшей чувствительностью в выявлении некоторых специфических изменений. С ее помощью возможно диагностировать crowned dens syndrome, при котором кальцификаты локализуются в области атлантоаксиального сустава, включая поперечную, крыловидные и апикальную связки. Применение двухэнергетической КТ (ДЭКТ) дает возможность определить химический состав отложений, что повышает точность диагностики.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) также является информативным методом. С его помощью возможно визуализировать характерные гиперэхогенные полосы в гиалиновом хряще и мелкие яркие включения в фиброзном хряще. По чувствительности и специфичности УЗИ нередко превосходит стандартную рентгенографию, что делает его ценным инструментом в диагностике болезни отложения пирофосфата кальция.
Диагноз болезни отложения пирофосфата кальция устанавливается на основании сочетания клинических проявлений и объективных данных. Ключевым подтверждением служит выявление кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости пораженного сустава либо идентификация характерных отложений при визуализирующих методах. Хондрокальциноз диагностируют при выявлении кальциевых депозитов в суставных структурах с помощью инструментальных или гистологических исследований.
Дифференциальная диагностика болезни отложения пирофосфата кальция
Дифференциальную диагностику проводят с рядом заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. В первую очередь следует исключить подагру, которая может сосуществовать с болезнью отложения пирофосфата кальция (у около 20% пациентов отмечается гиперурикемия, однако поражение первого плюснефалангового сустава для болезни отложения пирофосфата кальция менее характерно). Также учитывают деформирующий остеоартрит, диффузный идиопатический скелетный гиперостоз, ревматическую полимиалгию, ревматоидный артрит и инфекционные процессы.
Лечение болезни отложения пирофосфата кальция
Тактика лечения зависит от формы заболевания. При вторичной болезни отложения пирофосфата кальция основное внимание уделяется терапии основного заболевания, вызвавшего нарушение обмена.
При развитии острого артрита в ряде случаев достаточно простых мер: покоя, местного применения холода (льда, охлаждающих гелей), а также удаления воспалительной синовиальной жидкости с последующим внутрисуставным введением глюкокортикостероидов. Быстрое уменьшение выраженности симптомов часто достигают при применении колхицина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), аналогично лечению подагры. Если эти методы оказываются недостаточно эффективными или невозможны, то тогда возможно кратковременное назначение глюкокортикостероидов системно (перорально или парентерально) с постепенным снижением дозы. В резистентных случаях рассматривают применение ингибиторов интерлейкина-1, таких как анакинра.
Длительная тактика ведения болезни отложения пирофосфата кальция зависит от клинической формы и частоты обострений.
При бессимптомном накоплении кристаллов пирофосфата кальция специальное лечение не показано, поскольку отсутствуют клинические проявления, нуждающиеся в коррекции.
Если у пациента фиксируют частые эпизоды острого артрита, возможно профилактическое назначение колхицина в низких дозах (0,5–1 мг/сут) или НПВП, что способствует снижению частоты рецидивов.
В случае хронического артрита терапия подбирается поэтапно. Обычно начинают с пероральных НПВП и/или низких доз колхицина. При недостаточном эффекте возможно применять низкие дозы глюкокортикостероидов, а также базисные препараты, такие как метотрексат или гидроксихлорохин. Однако следует учитывать, что эффективность такого подхода не имеет убедительной доказательной базы.
При сочетании болезни отложения пирофосфата кальция с остеоартритом лечение проводится по тем же принципам, что и при остеоартрите без кристаллических отложений. Важно помнить, что внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты в таких случаях не рекомендуют, поскольку это может вызвать приступ острого артрита.