Артрит при неспецифических энтероколитах

Содержание

Определение

Артрит, ассоциированный с язвенным колитом и болезнью Крона, представляет собой одно из проявлений экстраинтестинальных симптомов воспалительных заболеваний кишечника. Этиология этого артрита остается неизвестной, но предполагается, что иммунные механизмы, связанные с основным заболеванием кишечника, играют ключевую роль в его развитии. Артрит может проявляться как в форме периферического артрита, поражающего крупные суставы, так и в виде аксиального артрита, влияющего на позвоночник и крестцово-подвздошные суставы.

Течение артрита часто коррелирует с активностью основного заболевания кишечника, однако суставные проявления могут персистировать даже при ремиссии воспалительного процесса в кишечнике. Для управления этим состоянием необходим интегрированный подход, включающий как лечение основного заболевания, так и специфическую терапию для уменьшения выраженности симптомов со стороны суставов. Возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), иммуносупрессивных средств и биологических агентов, направленных на контроль выраженности воспаления.

Клиническая картина

Артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника, такими как язвенный колит и болезнь Крона, проявляется в различных формах, среди которых периферическая форма часто связана с активностью самого энтероколита. Эта форма артрита имеет следующие характеристики:

1. Периферическая форма артрита:

• острое начало: артрит часто проявляется внезапно и имеет мигрирующий, асимметричный характер;
• локализация поражений: наиболее часто артрит поражает коленные и голеностопные суставы;
• отсутствие ревматоидного фактора: в отличие от ревматоидного артрита, ревматоидный фактор обычно не определяется;
• отсутствие эрозий и деформаций: в большинстве случаев не отмечаются деструктивные изменения суставов, что отличает этот тип артрита от других форм;
• запаздывание появления симптомов: суставные изменения часто развиваются спустя несколько лет после начала воспалительных процессов в кишечнике.

Классификация периферического артрита:

• тип 1-й — олигоартритический: поражение 5 или менее суставов, острое течение, которое может предшествовать желудочно-кишечным проявлениям. Продолжительность обычно не превышает 10 нед. Этот тип может сопровождаться внекишечными проявлениями, такими как узловатая эритема;
• тип 2-й — полиартритический: поражение более 5 суставов, обычно не связан с обострениями заболевания кишечника и имеет хроническое течение, которое может длиться месяцы или годы. Из внекишечных проявлений возможен увеит;
• тип 3-й — аксиальные изменения: этот тип сопутствует периферическому поражению суставов, часто к нему относится поражение спинных и крестцово-подвздошных суставов в дополнение к периферическим суставам.

Для того чтобы правильно управлять этими формами артрита, требуется комплексный подход, включая медикаментозное лечение для контроля как самого воспаления кишечника, так и артрита, а также реабилитационные мероприятия для поддержания функции суставов и общего благополучия пациента.

2. Аксиальная форма: эта форма артрита, связанная с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), характеризуется значительными различиями в клинических и радиологических проявлениях у разных пациентов. У некоторых больных, несмотря на наличие радиологически подтвержденных изменений, характерных для сакроилеита, не отмечается хронической воспалительной боли в крестцовом участке. В то же время другие пациенты могут испытывать типичные симптомы воспалительной боли в спине, но при этом при помощи радиологических исследований не выявляются заметные изменения. У около 10–20% больных клиническая и радиологическая картина может напоминать анкилозирующий спондилит, что делает диагностику и дифференциацию этих состояний особенно важными для определения наилучшей стратегии лечения.

3. Поражение других органов при язвенном колите и болезни Крона: воспалительные заболевания кишечника могут проявляться не только поражениями кишечника и суставов, но и влиять на другие органы. К наиболее частым экстраинтестинальным проявлениям относятся увеит, узловая эритема и другие кожные поражения, а также воспалительные заболевания печени и желчеотводящих путей, такие как первичный склерозирующий холангит. Поэтому при этих проявлениях необходим комплексный подход к диагностике и лечению, включая консультации с офтальмологами, дерматологами и гепатологами для обеспечения адекватного и своевременного управления состоянием пациента.

Диагностика

Вспомогательные исследования

1. Рентгенографическое исследование (РГ): рентгенография играет важную роль в диагностике и мониторинге заболевания, предоставляя значимую информацию о структурных изменениях в суставах.
   • периферическая форма: в большинстве случаев (более 90%) при периферической форме после проведения рентгенограммы не выявляют эрозивных изменений суставов. Однако у меньшего числа пациентов (менее 10%) могут быть выявлены эрозивные изменения в пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставах. Эти изменения характеризуются асимметричностью и поражением лишь нескольких суставов, что отличает их от ревматоидного артрита, при котором обычно отмечается симметричное поражение множества суставов;
   • аксиальная форма: при этой форме заболевания по результатам рентгенограммы возможно увидеть изменения, аналогичные тем, что выявляют при анкилозирующем спондилите. Это включает сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошных суставов) и возможное формирование синдесмофитов, что указывает на вовлечение позвоночника.

Эта информация подчеркивает важность рентгенографических исследований в оценке степени поражения суставов и помогает врачу выбрать наиболее подходящую стратегию лечения, основанную на точной стадии и форме заболевания.

Диагностические критерии

Диагностические критерии для артрита, связанного с ВЗК, включая язвенный колит и болезнь Крона, состоят из двух основных компонентов:

1. Диагностика основного заболевания: подтверждение наличия язвенного колита или болезни Крона, для этого необходимо провести комплексное обследование, включая эндоскопические, гистологические исследования и, при необходимости, другие лабораторные тесты.
2. Выявление признаков суставного поражения:
   • периферический артрит: диагностика этой формы артрита основывается на клинических признаках воспаления в периферических суставах, таких как болезненность, отек и ограничение движений в одном или нескольких суставах. Периферический артрит может проявляться асимметрично и поражать различные суставы, включая коленные и голеностопные;
   • сакроилеит и спондилит при аксиальной форме: для подтверждения аксиального артрита необходимы визуализационные исследования. С помощью рентгеновских снимков и магнитно-резонансной томографии (МРТ) возможно выявить воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике. Имея эту информацию, можно отличить аксиальную форму артрита, связанного с ВЗК, от других типов спондилоартропатий, включая анкилозирующий спондилит.

Таким образом, при диагностике артрита при ВЗК необходим интегрированный подход, включающий подтверждение наличия основного заболевания кишечника и оценку суставных поражений с помощью как клинического осмотра, так и современных методов визуализации. Это позволяет врачам разработать наиболее эффективную стратегию лечения, учитывающую как кишечные, так и внекишечные проявления болезни.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика артрита, связанного с ВЗК, является ключевым аспектом в клинической практике, позволяющим определить наиболее адекватное лечение. Рассмотрение различных форм артрита помогает исключить другие заболевания с похожей симптоматикой:

1. Периферическая форма:
   • ревматоидный артрит с нетипичным течением: он часто характеризуется симметричным поражением суставов, но иногда может иметь атипичное течение. Важно обращать внимание на наличие ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), которые обычно отсутствуют при ВЗК-ассоциированном артрите;
   • инфекционный артрит: этот тип артрита может развиться в результате прямого инфицирования сустава. Дифференциация включает анализ синовиальной жидкости на наличие возбудителей;
   • реактивный артрит: заболевание, которое развивается после инфекционного процесса, часто в кишечнике или мочеполовой системе. Обычно связан с HLA-B27;
   • псориатический артрит (ПсА): характеризуется сочетанием артрита и псориаза, часто с асимметричным поражением и специфическими изменениями ногтей.
2. Аксиальная форма:
   • другие спондилоартропатии: анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, псориатический артрит и артриты, связанные с хроническими ВЗК. Все они могут проявляться спондилитом и/или сакроилеитом. Основное отличие заключается в наличии других системных проявлений и специфических признаков, таких как кожные и ногтевые изменения при псориазе, история урогенитальных или кишечных инфекций при реактивном артрите.

Таким образом, для проведения дифференциальной диагностики необходим комплексный подход, включая клинические данные, лабораторные тесты и инструментальные исследования, чтобы точно определить причину артрита и выбрать наилучшую стратегию лечения.

Лечение

Лечение основного заболевания

Лечение основного заболевания, такого как ВЗК, включая язвенный колит и болезнь Крона, играет основную роль в контроле сопутствующих симптомов, таких как периферический артрит. Интересно, что улучшение состояния кишечника часто сопровождается снижением активности периферического артрита, особенно при применении кортикостероидов.

Основные моменты в лечении:

• связь с интенсивностью изменений в кишечнике: периферическая форма артрита, ассоциированного с ВЗК, тесно связана с активностью основного заболевания. Уменьшение выраженности воспаления в кишечнике часто приводит к уменьшению выраженности симптомов артрита;
• роль кортикостероидов: кортикостероиды, эффективные в управлении воспалением ВЗК, также могут существенно уменьшить выраженность симптомов периферического артрита. Они уменьшают выраженность воспаления путем подавления иммунной системы, что приводит к снижению как кишечных, так и суставных проявлений.

Поэтому учитывание этих моментов подчеркивает важность комплексного подхода к лечению, где управление основным воспалительным процессом в кишечнике может оказывать прямое влияние на улучшение состояния суставов. При таком подходе необходимы тщательный мониторинг и координация между гастроэнтерологом и ревматологом для оптимизации лечебных стратегий.

Лечение поражений суставов

При лечении суставных поражений при воспалительных заболеваниях кишечника необходим комплексный подход, включая как физиотерапию, так и фармакологическое лечение:

1. Физиотерапия:
   • физиотерапия играет ключевую роль в поддержании и улучшении мобильности суставов, особенно важна при аксиальной форме заболевания, где подвижность позвоночника может быть существенно ограничена. Если использовать регулярные упражнения и специализированные программы реабилитации, то возможно предотвратить анкилоз и сохранить функциональность позвоночника.
2. Фармакологическое лечение:
   • парацетамол или трамадол: эти препараты применяют для контроля выраженности боли. Применения НПВП следует избегать из-за риска обострения воспалительных изменений в кишечнике;
   • сульфасалазин: это болезньмодифицирующие антиревматические препараты (БМАРП) первого выбора при поражении периферических суставов. Он эффективен для снижения воспалительной активности и управления симптомами артрита, однако не оказывает влияния на аксиальные изменения или энтезит;
   • глюкокортикоиды (ГК): применение ГК внутрисуставно особенно эффективно при олигоартрите. В случаях, когда поражение периферических суставов сопровождается выраженным воспалением, может быть рассмотрено кратковременное парентеральное применение ГК. Важно отметить, что, хотя ГК применяют для управления симптомами болезни кишечника, они не предотвращают рентгенологического прогрессирования аксиальных поражений;
   • ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) играют важную роль в лечении как ВЗК, таких как болезнь Крона и язвенный колит, так и связанных с ними суставных проявлений. Препараты, такие как инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб, оказывают положительное влияние на кишечные и суставные симптомы, включая как периферические, так и аксиальные проявления. В отличие от этих препаратов, при применении этанерцепта не фиксируется эффективности в управлении воспалительными заболеваниями кишечника и, в некоторых случаях, он может даже спровоцировать усугубление кишечных симптомов. Поэтому этот препарат является менее предпочтительным выбором для пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом.

Хотя опыт применения ингибиторов ФНО при язвенном колите ограничен по сравнению с болезнью Крона, и результаты могут быть менее выраженными, они все же могут быть эффективными для некоторых пациентов. В случаях, когда доминируют аксиальные изменения по сравнению с кишечными и появляется необходимость дифференциации с анкилозирующим спондилитом или другими аксиальными спондилоартропатиями, может быть рассмотрено применение цертолизумаба, который также является ингибитором ФНО и может оказать эффективное воздействие на спондилоартропатические компоненты заболевания.

Важно, чтобы лечение ВЗК и связанных суставных проявлений проводилось под строгим наблюдением врачей-специалистов, включая гастроэнтерологов и ревматологов, чтобы оптимизировать терапевтические подходы и минимизировать риски осложнений.

Прогноз

Аксиальная и периферическая формы артрита, связанного с воспалительными заболеваниями, различаются по своим клиническим последствиям и влиянию на качество жизни пациентов.

Аксиальная форма артрита, включающая поражение позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, часто приводит к серьезным нарушениям функции и инвалидности. Это состояние может вызвать значительное ухудшение качества жизни пациентов из-за хронической боли и ограничения подвижности, что ведет к затруднениям в выполнении повседневной активности и может оказывать влияние на эмоциональное состояние человека.

Периферическая форма артрита, характеризующаяся вовлечением периферических суставов, таких как колени и лодыжки, обычно не приводит к длительным функциональным нарушениям или деформациям. Хотя она может вызывать острые болевые синдромы и воспаление, подходящее лечение часто позволяет контролировать симптомы и предотвращать серьезные осложнения.

Важно, чтобы пациенты с аксиальной формой артрита получали адекватное лечение и поддержку для управления своим состоянием, включая физиотерапию и, при необходимости, фармакологическую терапию, чтобы минимизировать его влияние на жизнедеятельность. Для пациентов с периферической формой важно поддерживать активное и своевременное лечение, чтобы предотвратить возможные острые воспалительные эпизоды и поддержать их общее благополучие.