Агония

Содержание

Определение

Состояние агонии, как правило, предшествует смерти, и перед ним нередко наступает так называемый предагональный этап. Агония может продолжаться от нескольких часов до суток и более, если только летальный исход не возникает внезапно, например, вследствие массивного кровоизлияния или тромбоэмболии легочной артерии.

Установить, что пациент вступает в терминальный период, бывает непросто. Не существует строго определенного набора признаков, однозначно указывающих на начало процесса умирания. В связи с этим важнейшим шагом является исключение всех потенциально обратимых причин ухудшения состояния больного.

При возникновении сомнений относительно того, последние ли это дни жизни пациента, очень желательно проконсультироваться со специалистом, имеющим опыт ведения терминальных больных и оказания паллиативной помощи. Непрерывное и внимательное наблюдение состояния пациента является обязательным, так как у некоторых больных возможно кратковременное улучшение состояния здоровья, требующее срочной переоценки и пересмотра терапевтической тактики.

У большинства пациентов в предсмертный период фиксируется угнетение сознания, что существенно ограничивает возможность вербального общения. Тем не менее о физическом дискомфорте — это может быть жажда, лихорадка, неудобное положение тела или задержка мочи — человек может сообщать невербально: беспокойством, выражением боли на лице, стонами или эпизодами психомоторного возбуждения. Подобные проявления часто воспринимаются персоналом как более показательные сигналы страдания, чем слова.

Физические признаки наступающей смерти включают заостренные черты лица, нитевидный и слабый пульс, а также похолодание и побледнение конечностей. Дыхание становится хриплым, неритмичным и прерывистым. Заметны громкие дыхательные хрипы, причиной которых является скопление секрета в верхних дыхательных путях, особенно в гортани и трахее. Эти так называемые «предсмертные хрипы» не являются признаком страдания, но могут вызывать тревогу у родственников, наблюдающих за процессом умирания.

Основные правила

1. Комплексная помощь в процессе умирания должна быть направлена на всестороннее распознавание и минимизацию физических, психологических, социальных и духовных страданий пациента. Такой подход позволяет обеспечить максимально гуманное и достойное завершение жизни.
2. Качественный уход невозможен без участия близкого человека, присутствующего рядом с больным. Это лицо должно чувствовать поддержку со стороны медицинского персонала, обладающего опытом ведения терминальных пациентов. Важным элементом является честное и открытое общение с больным (насколько это позволяет его состояние) и с членами его семьи по вопросам ухода в последние часы жизни, а также по поводу действий после наступления смерти. Каждое вмешательство и решение должны приниматься индивидуально, исходя из потребностей и наилучших интересов умирающего. Следует уважать волю как самого пациента, так и его родственников.
3. Необходимо обеспечить комфортное положение тела больного, способствующее облегчению дыхания, уменьшению выраженности болевых ощущений и созданию ощущения покоя.
4. Уход в предсмертный период должен быть максимально щадящим: ограничиться лишь самыми необходимыми манипуляциями, избегать громких звуков и яркого освещения, а также не допускать присутствия более чем 1–2 человек одновременно у постели пациента, чтобы сохранить атмосферу спокойствия и уединения.
5. Все потенциально болезненные вмешательства следует выполнять только с применением адекватной анальгезии и/или седации. Это особенно важно в терминальный период, когда первоочередной задачей становится сохранение комфорта и недопущение страдания пациента.
6. При уходе за умирающим предпочтительно использовать абсорбирующие средства (например подгузники) и свести к минимуму применение уретрального катетера. Однако при развитии боли, связанной с переполнением мочевого пузыря, показана катетеризация, которую следует проводить только после предварительного обезболивания уретры (например лидокаиновым гелем) и при необходимости — с применением седации, например, мидазоламом.
7. Состояние пациента и выраженность симптомов необходимо постоянно контролировать. Эффективность применяемой терапии должна регулярно переоцениваться, чтобы вовремя скорректировать подход к лечению и обеспечить максимальное облегчение состояния больного.
8. Если пациент находится в сознании и у него отсутствуют нарушения глотания, допустимо предлагать ему небольшое количество любимых напитков и регулярно увлажнять слизистую оболочку рта и язык. Вопрос о необходимости гидратации следует решать индивидуально с учетом потенциальной пользы (например предотвращения обезвоживания, коррекции делирия, увеличения выведения препаратов) и возможных негативных последствий (включая отеки, увеличение выделения мокроты и хрипов, отек легких или локализованной боли). Эффективность инфузионной терапии должна тщательно контролироваться, и решение о ее продолжении или прекращении принимается на основании клинической динамики.
9. В последние дни и часы жизни пациенту следует отменить все лекарственные средства, которые не несут ощутимой пользы в условиях предстоящего завершения жизни. Основное внимание в этот период должно быть сосредоточено исключительно на симптоматическом лечении, направленном на уменьшение выраженности страданий и обеспечение максимального комфорта.

В терминальной стадии, особенно в фазе агонии, фармакотерапия должна быть минимизирована и ограничиваться только препаратами, необходимыми для контроля боли, одышки, тревоги, делирия, тошноты и рвоты. При этом следует адаптировать пути введения лекарственных средств в зависимости от состояния пациента: при невозможности приема внутрь — переход на подкожное или при определенных показаниях (например тромбоцитопении)  — внутривенное введение.

Наиболее часто назначаемые препараты и терапевтические подходы:

• трамадол — при умеренной боли возможен переход на подкожный путь введения в эквивалентной дозе пероральной формы.
• Морфин — препарат выбора при выраженной боли и одышке. Подкожная доза должна быть снижена до ⅓–½ от пероральной или вводиться в начальной дозе 1,5–2,5 мг для обезболивания и 1–2 мг для контроля диспноэ. При применении морфина следует также позаботиться о профилактике тошноты.
• Галоперидол — эффективен в минимизации тошноты, рвоты и психомоторного возбуждения. Назначают в дозах 0,5–2,5 мг подкожно.
• Мидазолам — применяют при выраженном беспокойстве, тревоге или одышке, не купируемой морфином. Начальная доза обычно составляет 1–1,5 мг п/к.
• Бутилскополамин (группы спазмолитиков-антихолинергиков) — можно принимать для уменьшения выраженности саливации и так называемых «предсмертных хрипов». Рекомендуемая начальная доза — 10–20 мг п\к.

Схема назначений лекарственных средств должна быть гибкой, соответствовать индивидуальным симптомам пациента и пересматриваться по мере изменения клинической картины. Подход должен быть максимально гуманным, с фокусом на уменьшение выраженности страданий, уважение к личности умирающего и поддержание его достоинства до последнего момента. Повторное применение симптоматических препаратов допустимо при их эффективности и хорошем профиле переносимости. Дозы могут повторяться в зависимости от длительности действия конкретного препарата (например морфин вводят каждые 4–6 ч, а при увеличении выраженности симптомов — дополнительно по требованию). В случаях, когда необходимо стабильное и непрерывное уменьшение выраженности симптомов, рекомендуется переход на постоянную инфузию с индивидуальной титрацией дозы в пределах терапевтического диапазона в зависимости от клинического ответа.

Важно учитывать, что в терминальный период у большинства пациентов отмечается прогрессивное ухудшение функции печени и почек, что снижает скорость метаболизма и выведения применяемых препаратов. Поэтому необходимо соблюдать осторожности при подборе доз и частоты введения, чтобы избежать накопления действующего вещества и развития побочных эффектов.

Основная цель терапии — эффективное купирование симптомов при минимизации нежелательных реакций, особенно опасна чрезмерная седация, которая может преждевременно лишить пациента осознанного контакта с близкими. Поэтому терапевтические решения должны приниматься с учетом баланса между уменьшением выраженности страданий и сохранением качества жизни в оставшееся время.

10. Если ранее пациент получал трансдермальные формы опиоидов, и болевой синдром был эффективно контролирован, целесообразно продолжить такую терапию. Однако при ослаблении анальгезии можно дополнительно назначить подкожное введение опиоидного анальгетика (например морфина).

При условиях, нарушающих абсорбцию опиоидов из трансдермальной системы, таких как лихорадка, гипоперфузия, повышенное потоотделение, трансдермальный пластырь следует удалить, а анальгезию продолжить посредством подкожного введения.

Если пациент сообщает о развитии боли, вводится дополнительная доза анальгетика подкожно с возможностью повторного введения через 30 мин при недостаточном эффекте. При этом следует учитывать возможное замедление всасывания препарата из-за централизации кровообращения в терминальной стадии и при необходимости увеличить интервал между инъекциями. Однако в случаях выраженной боли допустимо сокращение интервала между дозами.

Если применяемая доза оказывается недостаточной, рекомендуется повысить ее на 30–50%. В случаях, когда доступна внутривенная линия и при фиксации значительно выраженной боли, можно ввести 1 мг морфина в/в вне зависимости от ранее применяемых опиоидов (перорально подкожно или трансдермально). Повторные дозы допустимы каждые 10 мин, а при очень высокой степени тяжести боли — интервал может быть сокращен до 5 мин. При этом следует непрерывно контролировать клинический эффект и признаки избыточной седации или угнетения дыхания.

• При выраженной одышке, когда она недостаточно купируется морфином и сопровождается тревогой, следует назначить мидазолам. Препарат вводят подкожно в дозе 1–1,5 мг или внутривенно в дозе 0,5 мг. При необходимости возможно использование непрерывной инфузии в суточной дозе ≥5–10 мг  с индивидуальной коррекцией в зависимости от клинической реакции. Цель терапии — достижение адекватного седативного эффекта и контроль симптома удушья.
• При делирии и психомоторном возбуждении назначают галоперидол, вводимый подкожно как повторно, так и в виде постоянной инфузии. Терапия начинается с доз 0,5–2,5 мг и может быть повышена до 10 мг/сут в зависимости от выраженности симптомов и переносимости.
• При возникновении характерных хрипов умирающего (вследствие накопления секрета в верхних дыхательных путях) возможна положительная реакция на изменение положения тела пациента (например на бок) и применение бутилбромида гиосцина, как описано ранее. Также допускается аккуратная аспирация секрета из ротоглотки, если это не вызывает дискомфорта или беспокойства у пациента. Родственникам необходимо объяснить, что характерные дыхательные хрипы, хотя и звучат тревожно, не указывают на страдание и, как правило, не ощущаются самим пациентом.
• Гипертермию (лихорадку) следует контролировать, применять жаропонижающие средства. Предпочтение отдают парацетамолу или метамизолу натрия, которые могут вводиться ректально либо внутривенно в зависимости от состояния больного и доступного пути введения.
• Паллиативная седация может быть оправдана в случае, если у пациента отмечаются неконтролируемые, устойчивые к лечению симптомы, вызывающие выраженное физическое или психическое страдание. Решение о проведении седации должно приниматься междисциплинарной командой с учетом этических и правовых норм, а также с уважением к воле пациента и его семьи.
• В преддверии смерти больные часто испытывают внутреннюю тревогу, связанную не только со страхом боли, удушья или физического страдания, но и с волнением за судьбу своих близких. Эмоциональное напряжение может повышаться от осознания того, что самые дорогие люди будут рядом в момент смерти. Поэтому очень важно создать для умирающего условия, в которых он сможет попрощаться с семьей, выразить свои чувства, удовлетворить важные духовные или религиозные потребности и завершить жизненный путь в атмосфере душевного покоя и уважения.
• Сразу после смерти необходимо обеспечить деликатное и уважительное обращение с телом умершего. Все действия по уходу должны выполняться с сохранением достоинства личности и вниманием к ценностям, важным для него самого и его семьи. Это включает не только физический уход, но и внимание к культурным, религиозным или индивидуальным традициям, связанным с прощанием.
• Особое внимание следует уделить близким умирающего, для которых этот процесс является не только утратой, но и глубокой психологической травмой. Необходимо создать атмосферу поддержки и сочувствия, основанную на чутком общении, своевременном информировании о состоянии пациента, предпринимаемых мерах и возможных изменениях. Важно обеспечить возможность постоянного присутствия родственников у постели пациента — даже такие мелочи, как предоставление дополнительного стула, играют роль. Родным должно быть предоставлено время и пространство для прощания. Кроме того, по возможности нужно предложить доступ к психологической или духовной помощи в период траура, чтобы облегчить адаптацию к утрате и восстановление после нее.