Путаница в терминологии ОА существует давно. Клиницисты, занимавшиеся проблемой заболеваний суставов, по-разному обозначали данную патологию.
Для примера приводим далеко не полный перечень названий ОА (по Cervini C., 1996):
- Деформирующий артрит (Virchow);
- Дегенеративный артрит;
- Гипертрофический артрит (Goldthwaite);
- Сенильный гипертрофический артрит (Hench);
- Сухой артрит (Hunter);
- Сенильный артрит (Hench);
- Деформирующая артропатия (Barcelo);
- Дегенеративная артропатия (Abrams);
- Множественная дегенеративная артропатия;
- Артросклероз (Lucherini);
- Деформирующий артроз;
- Сухой артросиновит;
- Сухой артроз;
- Сенильный артроз;
- Дегенеративный гипертрофический хондроостеоартрит (Weil M.P.);
- Дегенеративная болезнь суставов (Lunedei; Bauer и Bennett);
- Остеоартрит (A. Garrod);
- Хронический дегенеративный остеоартрит (Bezancon и Weil);
- Гипертрофический дегенеративный остеоартрит (Bezancon и Weil);
- Остеоартроз;
- Прогрессирующий сухой полиартрит (Weissenbach и Francon);
- Амбулаторный ревматизм;
- Хронический суставной ревматизм (Cruveilhier);
- Неполный хронический суставной ревматизм (Charcot);
- Хронический дегенеративный ревматизм (Nichols и Richardson);
- Хронический гипертрофический ревматизм (Nichols и Richardson);
- Хронический оссалгический ревматизм;
- Хронический остеофитический ревматизм;
- Неполный хронический ревматизм;
- Простой хронический ревматизм (Besnier);
- Деформирующий ревматизм (Virchow);
- Дегенеративный ревматизм;
- Ревматизм Гебердена (Charcot);
- Синовиальный ревматизм.
Некоторые из вышеприведенных терминов отражают объективное клиническое и патогенетическое значение, например «сенильный гипертрофический артрит» и, главное, противопоставляют ОА другим болезням суставов.
В настоящее время в мире наиболее распространенным является термин «остеоартрит», в странах СНГ, а также в некоторых государствах Европы (Германия, Франция) употребим термин «остеоартроз». В свете нынешних знаний о патогенезе ОА первый термин в большей степени отражает суть заболевания. В то же время мы не видим необходимости в изменении общепринятой в нашей стране терминологии и рекомендуем к использованию термин «остеоартроз».
В медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта, направление на консультацию и др.) все еще можно встретить диагноз «деформирующий (остео)артроз» или «обменно-дистрофический полиартрит». Оба термина являются устаревшими и отсутствуют в МКБ-10, их не следует применять при формулировке клинического диагноза. В первом случае целесообразно избегать слова «деформирующий», а во втором — использовать термин «полиостеоартроз».
Много нерешенных проблем в классификации ОА. Рассмотрим основные из них:
1). К вопросу об остеохондрозе позвоночника. В большинстве классификаций (например, в приведенной ниже классификации ACR) к группе ОА позвоночника относят остеохондроз, однако по определению, патогенезу и клинической картине остеоартроз позвоночника и остеохондроз позвоночника — совершенно разные заболевания:
- по определению остеоартроз — заболевание синовиальных суставов (диартрозов), применительно к позвоночнику — ОА так называемых апофизарных суставов (сочленения между верхними суставными отростками нижележащего и нижними суставными отростками вышележащего позвонков), остеохондроз — дегенеративное поражение хрящевых суставов (амфиартрозов), т.е. межпозвоночных дисков (Насонова В.А., Астапенко М.А., 1989; Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997; Ball J., 1986; Dieppe P.A., 1995). ОА и остеохондроз объединяют в группу дегенеративных болезней суставов (Ball J., 1986);
- для ОА позвоночника характерна диссоциация между рентгенологической и клинической картиной болезни — даже значительное прогрессирование морфологических изменений апофизарных суставов, в том числе и образование крупных остеофитов, как правило, клинически не манифестирует; при остеохондрозе — наоборот, имеется четкая связь между деструкцией межпозвонковых дисков, определяемой рентгенологически, и клинической манифестацией (радикулярный синдром) (Dieppe P.A., 1995).
Безусловно, ОА позвоночника и остеохондроз — заболевания, часто сопутствующие друг другу, поскольку изменения в синовиальных суставах резко увеличивают нагрузку на диски, что ведет к остеохондрозу, и наоборот. Однако Американская Коллегия Ревматологов, Итальянское общество ревматологов и др. (см. ниже) объединили эти два разных заболевания в одну группу.
Все вышесказанное отражено в МКБ-10. Согласно этой классификации ОА относится к рубрике АРТРОЗЫ М15–М19, ОА позвоночника — к рубрике М47, а остеохондроз позвоночника — к рубрике М40–М43 ДЕФОРМИРУЮЩИЕ ДОРСОПАТИИ.
2). К вопросу об узелковой форме полиостеоартроза А. В классификациях стран СНГ (например, в классификации В.А. Насоновой и М.Г. Астапенко, 1989) выделяют две клинические (курсив наш) формы полиостеоартроза (ПОА) — узелковую и безузелковую. Согласно классификации АСR (1986), узелковый и безузелковый варианты отмечают при ОА суставов кистей: наличие узелков Бушара и Гебердена классифицируется как узелковый ОА кистей, а наличие «эрозий» (это не классические эрозии РА, а точнее, прерывистая кортикальная линия на рентгенограммах кистей) — как безузелковый или эрозивный ОА кистей. Поэтому дискуссионным остается вопрос о целесообразности распространения градации ОА кистей на весь ПОА (или генерализованный ОА, по мнению англоязычных авторов).
3). К вопросу о полиостеоартрозе (генерализованном ОА). В отечественных классификациях и монографиях не указано, какой ОА считать полиостеоартрозом. Согласно J.H. Kellegren — автору термина «генерализованный ОА», впервые описавшему этот вариант, генерализованный ОА означает «…наличие рентгенологических признаков ОА в 6 или более группах суставов, обычно в пястно-фаланговых I пальца и проксимальных межфаланговых II–V пальцев кисти (узлы Гебердена), апофизарных суставов позвоночника, коленных, тазобедренных суставов, а также в предплюсне-плюсневых суставах I пальца стопы». АCR (1986) сократила количество групп суставов для установления диагноза ПОА до трех: «Генерализованный ОА — поражение трех и более групп (а не суставов, как нередко считают ревматологи) суставов.
4). К вопросу об ОА коленного сустава. В настоящее время в отечественной литературе не указано деление коленного сустава на области или отделы (в иностранной литературе — compartment) — пателлофеморальный (надколенниково-бедренный) и латеральный и медиальный тибиофеморальный (большеберцово-бедренный). В то же время во всех зарубежных руководствах указывается на важность такого деления. Так, по данным P.A. Dieppe (1995), наиболее часто встречаются изолированный ОА в медиальном тибиофеморальном отделе сустава и комбинированные поражения медиального тибиофеморального и пателлофеморального отделов; остеофитоз чаще обнаруживают в латеральном тибиофеморальном отделе, а деструкция суставного хряща обычно больше выражена в медиальном, что ведет к развитию варусной деформации. По свидетельству T.E. McAlindon и соавторов (1993), медиальный тибиофеморальный отдел поражается в 75% случаев, латеральный — в 26%, а пателлофеморальный — в 48%. АCR выделяет гонартроз медиального тибиофеморального сустава, латерального тибиофеморального сустава и пателлофеморального сустава.
Классификация ОА согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра
АРТРОЗЫ (М15–М19)
Примечание. В этом блоке термин «остеоартрит» использован как синоним термина «артроз» или «остеоартроз». Термин «первичный» использован в его обычном клиническом значении.
Исключен: остеоартрит позвоночника (М47.—)
М15 Полиартроз
Включен: артроз более чем одного сустава
Исключено: двустороннее поражение одних и тех же суставов (М16–М19)
М15.0 Первичный генерализованный (остео)артроз
М15.1 Узлы Гебердена (с артропатией)
М15.2 Узлы Бушара (с артропатией)
М15.3 Вторичный множественный артроз
Посттравматический полиартроз
М15.4 Эрозивный (остео)артроз
М15.8 Другой полиартроз
М15.9 Полиартроз неуточненный
Генерализованный остеоартрит БДУ
М16 Коксартроз [артроз тазобедренного сустава]
М16.0 Первичный коксартроз двусторонний
М16.1 Другой первичный коксартроз
Первичный коксартроз:
- БДУ
- односторонний
М16.2 Коксартроз в результате дисплазии двусторонний
М16.3 Другие диспластические коксартрозы
Диспластический коксартроз:
- БДУ
- односторонний
М16.4 Посттравматический коксартроз двусторонний
М16.5 Другие посттравматические коксартрозы
Посттравматический коксартроз:
- БДУ
- односторонний
М16.6 Другие вторичные коксартрозы двусторонние
М16.7 Другие вторичные коксартрозы
Вторичный коксартроз:
- БДУ
- односторонний
М16.9 Коксартроз неуточненный
М17 Гонартроз [артроз коленного сустава]
М17.0 Первичный гонартроз двусторонний
М17.1 Другой первичный гонартроз
Первичный гонартроз:
- БДУ
- односторонний
М17.2 Посттравматический гонартроз двусторонний
М17.3 Другие посттравматические гонартрозы
Посттравматический гонартроз:
- БДУ
- односторонний
М17.4 Другие вторичные гонартрозы двусторонние
М17.5 Другие вторичные гонартрозы
Вторичный гонартроз:
- БДУ
- односторонний
М17.9 Гонартроз неуточненный
М18 Артроз первого запястно-пястного сустава
М18.0 Первичный артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний
М18.1 Другие первичные артрозы первого запястно-пястного сустава
Первичный артроз первого запястно-пястного сустава:
- БДУ
- односторонний
М18.2 Посттравматический артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний
М18.3 Другие посттравматические артрозы первого запястно-пястного сустава
Посттравматический артроз первого запястно-пястного сустава:
- БДУ
- односторонний
М18.4 Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава двусторонние
М18.5 Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава
Вторичный артроз первого запястно-пястного сустава:
- БДУ
- односторонний
М18.9 Артроз первого запястно-пястного сустава неуточненный
М19 Другие артрозы
Исключены:
- артроз позвоночника (М 47.—)
- ригидный большой палец стопы (М20.2)
- полиартроз (М15.—)
М19.0 Первичный артроз других суставов
Первичный артроз БДУ
М19.1 Посттравматический артроз других суставов
Посттравматический артроз БДУ
М19.2 Вторичный артроз других суставов
Вторичный артроз БДУ
М19.8 Другой уточненный артроз
М19.9 Артроз неуточненный
М47 Артроз позвоночника
Классификация ОА American College of Rheumatology (АCR) (по Altman R.D. et al., 1986, и Brandt K.D. et al., 1986)
І. Идиопатический (первичный)
А. Локализованный
1. Кисти:
а) узелки Гебердена и Бушара (узелковая форма)
б) эрозивный ОА межфаланговых суставов (безузелковая форма)
в) ОА ладьевидно-пястного сустава
г) ОА ладьевидно-трапециевидного сустава
2. Стопы:
а) hallux valgus
б) hallux rigidus
в) сгибательная/разгибательная контрактура пальцев
г) ОА пяточно-ладьевидного сустава
3. Коленного сустава:
а) ОА медиальной части тибиофеморального сустава
б) ОА латеральной части тибиофеморального сустава
в) ОА пателлофеморального сустава
4. Тазобедренного сустава:
а) эксцентрический (верхний)
б) концентрический (аксиальный, медиальный)
в) диффузный (coxae senilis)
5. Позвоночника (главным образом шейного и поясничного отделов):
а) апофизарных суставов
б) межпозвоночных дисков
в) спондилез (остеофиты)
г) связок (гиперостоз, болезнь Форестье, диффузный идиопатический гиперостоз скелета)
6. Других локализаций:
а) плечевого сустава
б) акромиально-ключичного сустава
в) большеберцово-пяточного сустава
г) подвздошно-крестцовых суставов
д) височно-нижнечелюстного суставов
Б. Генерализованный (включает три или более групп суставов, описанных выше)
1. Мелких суставов и суставов позвоночника
2. Крупных суставов и суставов позвоночника
3. Мелких и крупных суставов и суставов позвоночника
ІІ. Вторичный
А. Посттравматический
1. Острый
2. Хронический (связанный с некоторыми профессиями, видами спорта)
Б. Врожденные болезни и патология развития
1. Локализованные:
а) болезни тазобедренного сустава:
- болезнь Легга — Калве — Пертеса
- врожденная дисплазия тазобедренного сустава
- соскальзывание эпифиза бедренной кости
б) локальные и механические факторы:
- укорочение нижней конечности
- вальгусная/варусная деформация
- гипермобильный синдром
- сколиоз
2. Генерализованные:
а) костные дисплазии
б) метаболические болезни:
- гемохроматоз
- охроноз (алкаптонурия)
- болезнь Вильсона — Коновалова
- болезнь Гоше
В. Болезни отложения солей кальция
1. Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция
2. Болезнь отложения кристаллов гидроксиапатита кальция
Г. Другие болезни костей и суставов
1. Локализованный
- Переломы
- Аваскулярный некроз
- Инфекции
- Подагрический артрит
2. Диффузный
- Ревматоидный артрит
- Болезнь Педжета
- Остеопетроз
- Остеохондрит
Д. Другие
1.Болезни эндокринной системы:
- Акромегалия
- Гиперпаратиреоидизм
- Сахарный диабет
- Ожирение
- Гипотиреоидизм
2. Артропатия Шарко
3. Другие:
- Отморожения
- Кессонная болезнь
- Болезнь Кашина — Бека
- Гемоглобинопатии
Преимущества классификации ACR:
- ОА кистей разделен на узелковый и безузелковый (эрозивный) варианты
- ОА коленных суставов разделен на три анатомические зоны — ОА тибиофеморального (медиального и латерального) сустава и ОА пателлофеморального сустава
- подробно описан вторичный ОА (однако этот пункт можно отнести и к недостаткам классификации, поскольку расширенная вторая часть делает ее слишком объемной, затрудняет восприятие и использование при формулировке диагноза).
Недостатки классификации ACR:
- к ОА позвоночника отнесены не только дегенерация межпозвоночных дисков, но и обызвествление связок
- к ОА отнесено поражение крестцово-подвздошных суставов, которые не принадлежат к группе синовиальных, поэтому не могут поражаться ОА.
Классификация ОА Итальянского общества ревматологов (SIR) (по Marcolongo R. и Fiorovanti A., 1996)
І. Первичный ОА
А. Диффузный
Б. Локальный:
- узелки Гебердена и Бушара
- ОА ладьевидно-пястного сустава
- эрозивный ОА межфаланговых суставов кистей и др.
ІІ. Вторичный ОА
1. Дисплазии и дисморфизм
2. Травматический
3. Функциональная перегрузка
а) ожирение, сколиоз, укороченная нижняя конечность и др.
б) связанный с некоторыми профессиями и видами спорта
4. Артриты
5. Врожденные болезни соединительной ткани
- синдром Марфана
- синдром Моркио
- мукополисахаридоз
6. Простые хондропатии
- суставной хондроматоз
- рассекающий остеохондрит
7. Эндокринно-метаболические хондропатии:
- сахарный диабет
- хондрокальциноз
- охроноз и др.
8. Остеопатии
- болезнь Педжета
- асептический некроз
ІІІ. Дегенерация межпозвоночных дисков (дискартроз)
ІV. Дисметаболическая гиперостозная артропатия
V. Акромегалическая артропатия
VI. Хондромаляция коленной чашечки
Недостатки классификации SIR:
- нет указаний на локализацию поражений
- дегенерация межпозвоночных дисков не является ОА
- пункты IV–VI относятся к вторичному ОА (пункт ІІ).
Клиническая классификация ОА (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989)
I. Патогенетические варианты
1. Первичный (идиопатический)
2. Вторичный (обусловлен дисплазией, травмами, нарушениями статики, гипермобильностью суставов, артритами и др.)
II. Клинические формы
1. Полиостеоартроз: узелковый, безузелковый
2. Олигоостеоартроз
3. Моноартроз
4. В сочетании с ОА позвоночника, спондилоартрозом
III. Преимущественная локализация
1. Межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара)
2. Тазобедренные суставы (коксартроз)
3. Коленные суставы (гонартроз)
4. Другие суставы
IV. Рентгенологическая стадия (по Кеllgren J.H. и Lawrence J.S.):
I, II, III, IV
V. Синовит
1. Имеется
2. Отсутствует
VI. Функциональная способность больного
1. Трудоспособность временно ограничена (ФН*-1)
2. Трудоспособность утрачена (ФН-2)
3. Нуждается в постороннем уходе (ФН-3).
*ФН — функциональная недостаточность.
Диагноз ОА должен содержать указание на то, какой сустав поражен, область его наибольшего поражения (например, медиальный или латеральный отдел коленного сустава), наличие синовита и степень нарушения функции сустава и обязательно при поражении коленных и тазобедренных суставов — рентгенологическую стадию.
Данная классификация в наибольшей степени приспособлена к использованию для формулировки диагноза. Однако, на наш взгляд, в ней имеются некоторые недостатки, в частности, разделение ПОА на узелковую и неузелковую формы (о чем указывалось выше), отсутствует разделение ОА коленного сустава на отделы, для ОА кистей приводится только узелковый вариант.
С учетом преимуществ и недостатков вышеперечисленных классификаций была создана классификация ОА Ассоциации ревматологов Украины (АРУ), которую мы рекомендуем в качестве рабочей.
Рабочая классификация ОА, предложенная АРУ (2000)
Патогенетические варианты
І. Идиопатический (первичный)
ІІ. Вторичный
Клинические формы
1. Моноостеоартроз (поражение одного сустава)
2. Олигоостеоартроз (поражение двух и более суставов, но не более двух групп суставов)
3. Полиостеоартроз (поражение трех групп суставов и более)
Локализация
1. Коленного сустава:
а) ОА медиальной части тибиофеморального отдела
б) ОА латеральной части тибиофеморального отдела
в) ОА пателлофеморального отдела
2. Тазобедренного сустава
а) эксцентрический (верхний)
б) концентрический (аксиальный, медиальный)
в) диффузный (coxae senilis)
3. Кисти:
а) узелки Гебердена и Бушара (узелковая форма)
б) эрозивный ОА межфаланговых суставов (безузелковая форма)
в) ОА запястно-пястного сустава І пальца кисти
г) ОА других суставов кистей
4. Позвоночника
а) апофизарных суставов
5. Стопы:
а) hallux valgus
б) hallux rigidus
в) ОА других суставов стопы
6. Других локализаций
Синовит
1. С синовитом
2. Без синовита
Рентгенологическая стадия (РС)* (по Kellgren J.H. и Lawrence J.S.)
0, I, II, III, IV
Функциональная способность больного
1. Трудоспособность временно ограничена (ФН-1)
2. Трудоспособность утрачена (ФН-2)
3. Нуждается в постороннем уходе (ФН-3)
*Для ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей обязательно указание РС.
Примеры формулировки диагнозов
1. Вторичный моноостеоартроз левого коленного сустава (медиального тибиофеморального и пателлофеморального отделов) с синовитом. РС — ІІ. ФН-1.
2. Первичный олигоостеоартроз c поражением левого тазобедренного сустава (концентрический), РС — III, обоих коленных суставов (латеральных тибиофеморальных отделов), РС — ІІ. Синовит правого коленного сустава. ФН-1.
3. Первичный полиостеоартроз с поражением суставов кистей (узлы Гебердена), РС — ІІІ, левого коленного сустава (латерального тибиофеморального отдела), РС — ІІІ и правого тазобедренного сустава (диффузный), РС — IV. Синовит левого коленного сустава и дистальных межфаланговых суставов. ФН-1.
4. Первичный полиостеоартроз с поражением проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей (эрозивная форма), РС — ІІІ, запястно-пястного сустава І пальца левой кисти с синовитом, плюснефалангового сустава І пальца правой стопы (hallux valgus) с синовитом, правого тазобедренного сустава (концентрический), РС — IV и шейного отдела позвоночника. ФН-2.
Классификационные критерии ОА
Классификационные критерии представляют собой своеобразный алгоритм диагностического поиска. Однако при диагностике болезни, в том числе и ОА, не следует опираться только на классификационные критерии. Необходимо помнить, что основная область их использования не рутинная клиническая практика, а клинические исследования — соответствие классификационным критериям является одним из оснований для включения пациента в исследование.
Артроз кистей (по Altman R.D. et al., 1990)
1. Боль, ригидность или скованность в кистях, чаще всего днем в течение прошедшего месяца и
2. Плотное утолщение двух суставов или более* и
3. Менее трех припухших пястно-фаланговых суставов, либо
4. а) твердое утолщение двух дистальных межфаланговых суставов или более
либо
б) неправильное положение одного или нескольких суставов*.
*Дистальные межфаланговые суставы II и III пальцев; проксимальные межфаланговые суставы II и III пальцев; запястно-пястные суставы обеих кистей.
Чувствительность составляет 93%, специфичность — 97%.
Коксартроз (по Altman R.D. et al., 1991)
Клинические симптомы
1. Боль в тазобедренном суставе и
2. а) внутренняя ротация менее 15 градусов и
б) СОЭ менее 45 мм/ч (при нормальной СОЭ — сгибание тазобедренного сустава менее 115 градусов) или
3. а) внутренняя ротация менее 15 градусов и
б) боль при внутренней ротации и
в) утренняя скованность менее 60 мин и
г) возраст старше 50 лет.
Чувствительность составляет 86%, специфичность — 75%.
Клинические и рентгенологические симптомы
Боль в тазобедренном суставе и, по меньшей мере, наличие 2 из 3 следующих признаков:
- СОЭ менее 20 мм/ч
- рентгенологически — остеофиты (головка бедренной кости или вертлужная впадина)
- рентгенологически — сужение суставной щели (вверху, латерально и/или медиально)
Чувствительность — 89%, специфичность — 91%.
Гонартроз (по Altman R.D. et al., 1986)
1. Боль в коленном суставе
2. а) крепитация в течение большинства дней предшествовавшего месяца и
б) утренняя скованность при активном движении менее 30 мин и
в) возраст свыше 37 лет или
3. а) крепитация и
б) утренняя скованность менее 30 мин и
в) костная деформация (вздутие).
4. а) отсутствие крепитации и
б) костная деформация.
Чувствительность — 89%, специфичность — 88%.
Клинические и рентгенологические симптомы
1. Боль в коленном суставе в течение предшествующего месяца, чаще всего днем, и
2. Остеофиты или
3. а) типичная для артроза синовиальная жидкость (светлая, вязкая, число клеток менее 2000/мл; если нет сведений о синовиальной жидкости, то вместо этого учитывается возраст моложе 40 лет) и
б) утренняя скованность менее 30 мин и
в) крепитация при активных движениях.
Чувствительность — 94%, специфичность — 88%.
Критерии диагноза ОА (Беневоленская Л.И. и соавт., 1993)
Клинические критерии:
- Боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи.
- Боль в суставах, возникающая после механической нагрузки и уменьшающаяся в покое.
- Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).
Рентгенологические критерии:
- Сужение суставной щели;
- Остеосклероз;
- Остеофитоз.
Примечание. Критерии 1–2 — основные, критерий 3 — дополнительный. Для установления диагноза ОА наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.