Определение сторожевого лимфатического узла (5000162552)

Определение метастаза РМЖ в лимфатических узлах на пути лимфооттока чрезвычайно важно для установления стадии заболевания и назначения адекватного лечения. Только гистологическое изучение удаленных лимфатических узлов позволит выявить в нем метастаз. Радикальная мастэктомия и квадрантэктомия всегда сопровождаются лимфаденэктомией. Но расширенная лимфаденэктомия увеличивает побочные действия после операции и повышает стоимость лечения. Применение лимфаденэктомии в нужном месте и необходимом объеме особенно важно в странах с большим удельным весом ранних стадий РМЖ. Так, в США только у 30% пациенток с РМЖ выявляют метастазы в лимфатических узлах. Во многих странах Европы РМЖ T1N0V0 в по­следние годы составляет почти 80% всех случаев РМЖ. Поэтому решение вопроса о целесообразности применения лимфодиссекции в каждом конкретном случае актуально. К тому же исследование ближайшего к опухоли лимфатического узла на пути лимфооттока позволит патологоанатому фокусировать внимание на детальном исследовании 1–2 узла, выявить микрометастазы и правильно установить стадию заболевания.

Идея о нахождении лимфатического узла, который первым поражается метастазом, с помощью метки появилась в 1930-е годы. В 1960-х годы установили наличие первого и второго уровней лимфооттока. Результаты исследования M.V. Cabanas и соавторов карциномы полового члена (1977) обусловили вывод, что исследование биопсии первого (сторожевого) лимфатического узла на пути оттока лимфы от опухоли позволит решить вопрос о необходимости лимфодиссекции всей группы лимфатических узлов [84]. Интересно, что в начале исследователи сталкивались с некоторыми трудностями в проведении операции по выявлению сторожевого лимфатического узла, и только после популяризации этого метода и многочисленных тренировок подобные операции стали традиционными при РМЖ и меланоме.

Пограничные (сторожевые) лимфатические узлы выявляют с помощью красителя, контрастной радиографической или радиоактивной метки.

Техника этой операции состоит в том, что краситель или радиоактивная метка с помощью инъекции вводится в ткань вокруг опухоли на 3, 6, 9, 12 ч. Через несколько минут выполняют разрез в области лимфатических сосудов и, разъединяя ткани тупым путем, находят окрашенный лимфатический узел, а затем его удаляют [85]. Считается, что необходимо выполнить не менее 50 операций для приобретения нужного опыта, так как размозжение большого количества тканей в процессе поиска сторожевого лимфатического узла приведет к нарушению регионарного лимфатического тока и отеку верхней конечности. К тому же краситель не поможет выявить сторожевой лимфатический узел, находящийся за пределами разреза в подмышечной области. Дренаж лимфы от молочной железы осуществляется не только в подмышечные лимфатические узлы, но и во внутри­грудные, подключичные, надключичные, к тому же не всегда на стороне нахождения опухоли. В 32% случаев метастазы выявляют во внутригрудных лимфатических узлах, в 20% — надключичных и подключичных и в 85% — аксиллярных [86]. Поэтому использование радиоактивной метки более предпочтительно.

Хирург вводит радиоактивное вещество вокруг опухоли и ждет от 30 мин до 8 ч в зависимости от метки. Затем сканирует все потенциальные группы лимфатических узлов и маркирует их. Небольшие разрезы над горячими пятнами и разделение тупым путем тканей позволяет выявить сторожевой лимфатический узел.

Техника использования радиоактивной метки позволяет уменьшить операционный разрез и диссекцию тканей, в то же время идентифицировать пограничные узлы, расположенные вне обычного бассейна регионарного лимфооттока.

Обзор литературы, опубликованной по этому вопросу, показывает, что наилучшие результаты получены при использовании радиоактивной метки [86, 87]. Уровень удачно выполненных биопсий сторожевого узла варьирует от 79 до 98%. Наибольшее количество неудачных операций отмечали у пациенток в возрасте старше 50 лет с медиальным расположением РМЖ. Увеличение объема вводимой метки позволяло снизить вероятность неудачных операций. В случаях когда горячие точки не определяются, обязательно показана лимфаденэктомия [88].

В среднем в 6% случаев пограничные лимфатические узлы выявляют вне подмышечной области и в 8% — вне первого уровня лимфатических узлов.

Общая точность предсказания статуса лимфатических узлов по исследованию сторожевого узла составляет в среднем 96%, а чувствительность — 93%. Следовательно, около 7% случаев отмечают ложно негативные по­граничные ­лимфатические узлы [89].

Часто только пограничные лимфатические узлы содержат метастазы (48%).

D.N. Krag и соавторы опубликовали результаты многоцентрового исследования сторожевого лимфатического узла с помощью радиоактивной метки — 4 мл коллоида, меченного технецием-99м. Горячее пятно выявляли с помощью гамма-датчика. В исследование участвовали 11 хирургов различных медицинских центров, включая 443 пациентки. У всех больных после биопсии сторожевого узла проводили лимфаденэктомию. Результаты исследования показали, что точность метода сторожевого лимфатического узла составила 97%, специфичность — 100%. В 8% случаев пограничный узел находился вне подмышечной области и в 11% — до первого уровня аксиллярных лимфатических узлов [86].

В условиях все более широкого исследования сторожевого лимфатического узла с помощью радиоактивной метки возникает вопрос о мерах предосторожности в работе патологоанатома, исследующего препарат молочной железы, и медперсонала. Считается, что такое исследование без­опасно, так как излучение сопоставимо с фоновым. Тем не менее беременные сотрудницы должны быть отстранены от работы с этими препаратами, а также от ухода за больными. При использовании технеция-99м радиоактивный фон нормализуется в течение суток.

Поэтому необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:

• обращаться с препаратом молочной железы как можно меньше в первое время доставки в лабораторию;
• фиксацию препарата проводить в течение 24 ч в отдаленном месте;
• обязательно мыть тару, в которой был доставлен препарат.

Патологоанатомическое исследование сторожевого (пограничного) лимфатического узла

Сторожевые лимфатические узлы, поступившие на исследование в патологоанатомическую лабораторию, должны быть маркированы, в направлении (в целях безопасности персонала лаборатории) указывают радиоактивное вещество, примененное для метки.

Пограничный лимфатический узел необходимо исследовать полностью, так как исследование только половины лимфатического узла не выявляет 20% метастазов. Лимфатический узел разрезают полностью с интервалом 2 мм и готовят гистологические препараты.

Клиническое значение исследования серийных срезов и применение иммуногистохимического исследования с цитокератинами остается еще недоказанным и не является обязательным, хотя позволяет выявить микрометастазы. Не рекомендуется также проводить исследование замороженного среза сторожевого лимфатического узла, так как считается, что часть ткани будет безвозвратно потеряна на ноже криостата. Целесообразней проводить цитологическое исследование мазков или отпечатков срезов лимфатического узла. Цитологическая техника позволяет определить около 65% метастатических сторожевых лимфатических узлов.

В патологоанатомическом заключении должно быть указано общее количество исследованных лимфатических узлов, из них — количество лимфатических узлов с метастазами. Необходимо также отдельно описать состояние сторожевого лимфатического узла.

Определение Ноттингемского прогностического индекса

Большинство исследователей пришли к выводу, что совокупность данных о размере опухоли, статусе лимфатических узлов и степени гистологической дифференцировки важны для разделения пациентов на группы хорошего, среднего и плохого клинического прогноза заболевания.

Расчет Ноттингемского прогностического индекса (НПИ) производят следующим образом (Galea et al. Breast Cancer Res. Treat. 1992; 22: 207–219).

НПИ = 0,2 х размер опухоли (см) + стадирование лимфатических узлов по признаку наличия метастаза (1–3 балов) + G  (гистологическая дифференцировка рака, 1–3 балла).

НПИ менее 3,4 — группа хорошего прогноза (около 29% всех случаев РМЖ, 15-летняя выживаемость — 80%).

НПИ 3,4–5,4 — группа среднего прогноза (около 54% всех случаев РМЖ, 15-летняя выживаемость — 42%).

НПИ более 5,4 — группа плохого прогноза (около 17% всех случаев РМЖ, 15-летняя выживаемость —13%).

Стадирование лимфатических узлов по признаку наличия метастаза

Существует два способа стадирования статуса лимфатических узлов. Первый способ предложен раньше и считается классическим.

Классический способ стадирования лимфатических узлов­:

метастазы в лимфатических узлах не определяют — 1 балл

Выявлены метастазы:

• в проксимальных аксиллярных лимфатических узлах — 2 балла
• в подключичных, надключичных или внутригрудных — 2 балла
• в нескольких группах лимфатических узлов — 3 балла
• в дистальных аксиллярных лимфатических узлах — 3 балла

Второй способ более простой и широко используется в практике, так как не всегда хирург маркирует лимфатические узлы, а исследование немаркированных препаратом лимфатических узлов не позволяет разделить их на анатомические группы.

Метастазы в лимфатических узлах не определяют — 1 балл.

При выявлении метастазов:

• в 1–3 лимфатических узлах — 2 балла
• в 4 и более — 3 балла.