Спленомегалии

Селезенка — лимфатический орган, включенный в систему кровообращения. Это единственный лим­фатический орган, где существуют теснейшие связи лимфатической ткани, кровеносных сосудов и клеток ретикулоэндотелиальной системы. Функционально и анатомически селезенка полностью формируется только к юношескому возрасту.

Так, белая пульпа у детей составляет ¹/₃ массы селезенки, у взрослых — 15–20%, а после 50 лет еще меньше. У взрослых масса селезенки составляет око­ло 150 г, у стариков — 100 г. За сутки через селезенку проходит около 300 л крови. Красная пульпа (трабе­кулярная масса) выполняет функцию депонирова­ния крови. Белая пульпа — лимфатический орган. Их соотношение меняется не только с возрастом че­ловека, но и у разных животных, что отражает био­логические задачи вида и обеспечение индивидуума в различные возрастные периоды (табл. 6.1).

Таблица 6.1

Соотношение трабекулярной (красная пульпа) и лимфатической (белая пульпа) и относительная масса селезенки и человека и некоторых животных

Селезенка — чрезвычайно вариабельный орган. На­ряду с врожденным отсутствием селезенки (аспления), что выявляют у 0,1 % людей, почти у каждого четвертого имеется дополнительная селезеночная ткань. Чаще все­го она расположена в области ворот селезенки, хвоста поджелудочной железы, брыжейки, lig. colicolienalis, на придатках и в мошонке. Функции органа многообразны и до сих пор полностью не изучены.

Обилие анатомо-топографических особенностей и сопряженность многих функций в сравнительно неболь­шом объеме полностью объясняет изменение селезенки в ответ на широкий набор факторов: инфекционных, иммунных, гемодинамических и др. Но все они приво­дят к изменениям размера селезенки и ее плотности.

Термин спленомегалия широко применяют для обозначения той или иной степени увеличения селезенки. С помощью пропедевтических приемов можно определить размеры селезенки (перкуторно), выступание ее из-под края реберной дуги (пальпаторно), консистенцию органа (плотность, эластичность). Увеличенная селезенка отличается при пальпации от увеличенной левой почки более латеральным распо­ложением и смещением при дыхании.

Об увеличении селезенки свидетельствует пре­вышение ее перкуторного размера у взрослого по длиннику 8 см. Обычно в норме нижний полюс се­лезенки не достижим для пальпации, но у астеников, при эмфиземе легких, при дряблой брюшной стенке можно прощупать полюс селезенки даже при ее нор­мальных размерах. Величину селезенки при отсутст­вии метеоризма, ожирении и асцита легко определить перкуторно. Важно оценить также и консистенцию селезенки. Мягкая селезенка типична для сепсиса, ин­фекционной спленомегалии. Плотность селезенки по­вышается при застойной сердечной недостаточности, при портальной гипертензии, при гемолизе. Плотная, даже твердая селезенка, типична для пациентов с хро­ническим миелолейкозом, остеомиелосклерозом. При ее значительном увеличении у пациентов с хроничес­ким миелолейкозом иногда удается пропальпировать узелки на ее поверхности. Периспленит при инфаркте селезенки аускультаторно проявляется шумом трения. Достоверную и объективную информацию о размерах селезенки, состоянии ее паренхимы и селезеночной вены получают при эхоГ или при КТ.

С термином спленомегалия тесно связано понятие «гиперспленизм». Гиперспленизмом принято назы­вать неблагоприятное воздействие селезенки на клетки крови. При этом состоянии могут быть выявлены ане­мия, лейкопения с нейтропенией, тромбоцитопения, а в тяжелых случаях — панцитопения. Указанные про­явления не зависят от основного заболевания, связаны не столько с увеличением селезенки (гиперспленизм может быть и при нормальных размерах селезенки), сколько с затруднением оттока крови из нее, увеличе­нием времени контакта клеток крови с макрофагами, повышенной активностью макрофагов селезенки. Изменения проявляются только в периферической крови, картина костного мозга — нормальная. Хотя при выраженной цитопении на периферии в костном мозгу определяют пролиферацию затронутых клеточ­ных систем с «левым сдвигом». Симптомы гиперспленизма полностью исчезают после удаления селезенки. Термин «гиперспленизм» воспринимается далеко не всеми гематологами, но остается важным для клини­циста, поскольку выявление указанных симптомов у пациента требует решения вопроса о спленэктомии или ее частичной эмболизации.

Отметим, что при спленомегалиях различной этиологии в селезенке происходят и разные структурные изменения. Так, при нарушениях оттока кро­ви из селезенки (портальная гипертензия, сдавление v. lienalis) общая длина синусов в результате их но­вообразования резко увеличивается, а поперечник оказывается ниже, чем в норме. Количество клеток стенок синусов уменьшается (на см²), но общее коли­чество фагоцитоактивных клеток резко увеличивает­ся. При спленомегалии в ответ на усиленный внутри­селезеночный распад эритроцитов увеличиваются и расширяются тяжи пульпы с увеличением фагоцити­рующих клеток и гиперплазией клеток синусов.

Спленомегалия типична для: аминоацидурии гипердибазической I типа; амилоидоза; синдрома Бадда — Киари; болезни Байлера; бета-талассемии гомозиготной; болезней накопления холистеринэстеров и триглицеридов; триметиламинурии; винил­хлоридной болезни; болезни Вольмана; синдромов Фелти и болезни Стилла; G1M-ганглиозидоза I ти­па; болезней Гоше, Нимана — Пика и Леттерера — Зиве; гликогеновой болезни (особенно IV типа); иминодипептидурии; прогрессирующей липодистрофии; альфа-маннизидоза; мевалонацидемии; муколипидоза II и III типа; мукополисахаридоза 1Н, II, VI и VII типа; нейтропении; POEMS-комплекса; сиалидоза; сфероцитоза; синдрома Симпсона — Голаби — Бемеля; болезни Танжера; синдрома Цим­мермана — Лабанда; симптомокомплекса Штауффе­ра. (Описание спленомегалии при инфекционных, ревматических заболеваниях, при гемолитических состояниях и портальной гипертензии см. в соот­ветствующих разделах).

Другие, наиболее важные в практическом плане состояния, приведены ниже (табл. 6.2).

Таблица 6.2

Основные группы заболеваний, протекающих с увеличением селезенки, и ее характеристики при этой патологии

Степень выраженности спленомегалии для ис­пользования в клинической практике схематичес­ки может быть представлена следующим образом (Siegenthaler W., 2005):

• Легкая степень. Селезенка выступает из-под края реберной дуги не более чем на 2 см. Возникает при острой или хронической инфекции, гемолити­ческой анемии, циррозе печени, портальной гипер­тензии, остром лейкозе;
• Значительная степень. Селезенка достигает ¹/₃ расстояния до пупка. Возникает при острой или хронической инфекции, гемолитической анемии, циррозе печени, портальной гипертензии, моноцитарном лейкозе, лимфоме Ходжкина;
• Высокая степень. Селезенка достигает ¹/₂ рас­стояния до пупка. Отмечают при гемолитической анемии, хроническом миелолейкозе, кисте селезен­ки, болезни Гоше;
• Очень высокая степень. Селезенка достигает уровня пупка и более. Выявляют при хроническом миелолейкозе, болезни Гоше, кистах.

Абсцессы селезенки. Чаще возникают при сепси­се. Мелкие, множественные, клинически немые, выявляемые на аутопсии.

Клинически значимые абс­цессы селезенки обычно солитарные и возникают вследствие:

• системной бактериемии;
• слепой или проникающей травмы с суперин­фекцией гематомы, инфаркта (при гемоглобинопа­тиях, малярии, гидатидной кисте);
• занос инфекции из другого очага, например, из поддиафрагмального абсцесса.

Наиболее частые возбудители — стафилло- и стрептококки, анаэробы, аэробные грамотрицательные бациллы, в том числе сальмонеллы. Грибковые заболевания могут быть причиной абсцессов селезен­ки у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Эта патология селезенки чаще всего дебютиру­ет подостро с лихорадки, боли в левом подреберье, нередко и плевритической, в боку, в верхней части живота с иррадиацией в левую руку. Мышцы лево­го верхнего квадранта живота напряжены. Типична спленомегалия. Редко выслушивается шум трения над селезенкой. Характерен лейкоцитоз. Иногда удается получить культуру из крови. При обзорной рентгенографии левый купол диафрагмы припод­нят, в левой плевральной полости — выпот. Смеще­ны почка, толстая кишка, желудок. При газообразую­щей флоре характерен экстраинтестинальный газ в абсцессе. При эхоГ выявляют абсцессы селезенки при их диаметре >1 см, но достоверно — 2–3 см и более. Наиболее информативны КТ и ЯМР.

Спленомегалия при миелопролиферативных заболе­ваниях

Истинная полицитемия (болезнь Вакеза) — патоло­гическая гиперпродукция эритро-, миело- и мегакариоцитарного ростков. Ежегодная заболеваемость состав­ляет 4–16:1 млн населения. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Истинная полицитемия — болезнь лю­дей пожилого возраста. Среди всех больных пациенты в возрасте до 40 лет составляют всего 5%. Представи­тели негроидной расы болеют в 3 раза реже, чем евро­пеоидной. Среди евреев истинную полицитемию выяв­ляют в 2 раза чаще, чем в обшей популяции. Первыми жалобами являются утомляемость, головокружение, шум в ушах, головная боль, жжение кончиков паль­цев, тромботически измененные сосуды подногтевого ложа, зуд кожи (особенно после теплой ванны), на­конец, покраснение лица, слизистой оболочки, склер (плетора). На первом месте среди клинических симп­томов выраженная спленомегалия, вызывающая тупую боль в левом подреберье. Печень увеличена в меньшей степени, ЛУ могут не пальпироваться. На глазном дне вены сетчатки переполнены, кровоток резко замедлен (рис. 6.1). В анализах крови эритро­цитов более 65⋅10¹²/л, гемоглобин повышен до 200 г/л, гематокрит — до 62%. Значительно увеличивается ко­личество тромбоцитов (до 900⋅10⁹/л). Лейкоцитоз вы­ражен в меньшей степени (10–30⋅10⁹/л) и представлен базофилами и эозинофилами нейтроцитами. Щелочная фосфатаза нейтрофильных гранулоцитов резко по­вышена. Костный мозг избыточно клеточный за счет размножения мегакариоцитарного ростка, выражен­ного усиления эритро- и миелопоэза.

Диагностические критерии истинной полицитемии:

А.

1. Повышение общего объема эритроцитарной массы >36 мл/кг массы тела у мужчин и >32 мл/кг у женщин (по маркированию эритроцитов ⁵¹Сr).
2. Насыщение крови кислородом >92% и выше.
3. Спленомегалия.

Б.

1. Тромбоцитоз >400⋅10⁹/л и выше.
2. Лейкоцитоз >12⋅10⁹/л без признаков воспале­ния.
3. Повышение щелочной фосфатазы лейкоци­тов.*
4. Повышение уровня витамина В₁₂ >660 пико-моль/л.

Диагноз «истинная полицитемия» может быть установлен как достоверный, если присутствуют все критерии группы А, или 1-й и 2-й пункты группы А сосуществуют с двумя любыми критериями груп­пы В.

ДД необходимо проводить со вторичными полицитемиями, среди них выделяют истинные и ложные. Истинная полицитемия (полиглобулия) возникает при цианотических пороках сердца, при гемоглобинопатии, у жителей высокогорья, при гипернефоме, гепатоцеллюлярной карциноме, лейомиосаркоме матки и пищевода, инфратенториаль­ных опухолях мозга, у курильщиков как результат повышения уровня карбоксигемоглобина. Первич­ный эритроцитоз эндемично выявляют в Чувашии и некоторых районах Ярославской области. При псевдоглобулии (ложной полицитемии), в отличие от истинной полицитемии, не увеличивается объем крови, истинное количество эритроцитов не измене­но, но уменьшается объем плазмы крови. Последнее отмечают при эксикозах и шоке, а также у алкоголи­ков. ДД полицитемии и полиглобулии представлены в табл. 6.3.

Таблица 6.3

ДД-признаки истинной полицитемии и полиглобулии

Миелофиброз — заболевание неуточненной этио­логии. Моноклональные цитогенетические нару­шения выявляют в эритробластах, нейтрофильных гранулоцитах, макрофагах, базофильных грануло­цитах и мегакариоцитах. Фибробласты остаются интактными, их пролиферация вторична по отно­шению к нарушенному гемопоэзу. Заболевание ха­рактеризуется миелосклерозом и/или фиброзом с экстрамедуллярным кроветворением. Пик заболеваемости идиопатическим миелофиброзом отмечают у пациентов в возрасте 50–70 лет. Средняя длитель­ность жизни после установления диагноза — 10 лет. Типичны гигантская селезенка, достигающая малого таза, и выброс незрелых клеток в периферическую кровь. Печень увеличена незначительно, ЛУ уве­личиваются в терминальной стадии. При стерналь­ной пункции получить пунктат не удается («сухая пункция») из-за миелофиброза, что отличает это заболевание от хронического миелолейкоза, кото­рому присущ обильный, богатый клетками пунктат. Приходится выполнять биопсию кости. Рентгено­логически структура костей напоминает «ватную». При лабораторных исследованиях в дебюте заболе­вания выявляют анемию. В мазке достаточно много незрелых клеток, эритробластов, патогномоничным является выявление каплевидных эритроцитов. При далеко зашедшей патологии развивается панцито­пения. Резко повышена активность щелочной фос­фатазы, что отличает миелофиброз от хронического миелолейкоза. Заболевание тянется годами, пока не разовьется полная аплазия костного мозга или не наступит трансформация в острый лейкоз. Злока­чественный или острый миелофиброз, достаточно необычный вариант, развивается стремительно и мо­жет быстро трансформироваться в истинную мегакариоцитарную лейкемию. ДД проводят с врожденным остеопетрозом (мраморная болезнь), и вторичными миелофиброзами после цитостатической терапии, отравлений фосфором, бензолом, с хроническим миелолейкозом, а также при ходжкинской и неходжкинской лимфомах, остеомиелите, туберкулезе.

Неопластическая спленомегалия (как сборное поня­тие) может быть одним из ведущих симптомов как при ходжкинской и неходжкинской лимфомах, хроничес­ком миелолейкозе и волосатоклеточном лейкозе. При острых лейкозах на 1-й план выдвигается опухолевая пролиферация одного или нескольких клонов, увели­чение ЛУ и селезенки отодвигается на 2-й план. Ост­рый лимфолейкоз и острый миелолейкоз имеют много общего в клинической и гематологической картине. Быстрая утомляемость, анемия, лейко- и тромбоци­топения, повышение СОЭ превалируют среди первых симптомов. Первыми значимыми проявлениями мо­гут быть упорные ангины с налетами, пневмонии. Ост­рые лимфобластные лейкозы значительно чаще вы­являют у детей и подростков. 60–65% всех пациентов моложе 15 лет. Острый и хронический миелолейкоз, волосатоклеточный лейкоз, хронический лимфолей­коз — удел людей зрелого и даже старческого возраста.

В клинической картине большое место занимают вто­ричные геморрагические диатезы с преимущественно носовыми и гингивальными кровотечениями. Увели­чение ЛУ и селезенки первоначально не доминирует в клинической картине, особенно при остром миело­лейкозе. Селезенка обычно пальпируется на уровне реберной дуги, печень увеличивается на 2–3 см. В ана­лизе крови — анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз. Но возможно и нормальное или даже уменьшенное количество лейкоцитов с относительным лимфоцитозом (алейкемические формы). Поскольку лейкоз явля­ется «забарьерной опухолью», то бласты появляются в периферической крови сравнительно поздно. Зато в пунктате костного мозга выявляют множество бластов, вытеснивших нормальные клетки. Переходные проме­жуточные стадии почти отсутствуют, что еще Негели обозначил как «лейкемический провал». Успешное ле­чение лейкозов возможно только после определения их цитохимических особенностей, цитологического типа. Так, у пациентов с гипергранулярной промиелоцитарной лейкемией достаточно часто выявляют картину ДВС-синдрома, при моноцитарном варианте острого миелолейкоза — внутридесневые и внутрикожные ин­фильтраты.

Диагноз «лейкоз» никогда нельзя устанавливать только по данным анализа периферической крови. У детей, особенно младшего возраста, возможны лейкемоидные реакции в ответ на инфекционные агенты. Обязательны исследования костного мозга. Диагноз «лейкоз» не может быть общим. Он уточняется по клас­сификации Франко-Американо-Британской рабочей группы гематологов 1976 г. (FAB) на основании морфо­логических и гистохимических критериев и подразделя­ется на 3 подгруппы (табл. 6.4). Деление лимфобластных лейкозов на 3 подгруппы особенно важно для детей.

Таблица 6.4

FAB-классификация острых лимфобластных лейкозов

В современных условиях повысилась вероят­ность (до 10%) возникновения вторичных опухолей у людей, леченных по поводу лимфом и лейкозов. Их появление следует ждать на 5–6-м году после завершения лечения по поводу первичной опухоли. За несколько месяцев до манифестации опухоли по­является утомляемость, анемия, лейко- и тромбоци­топения (прелейкемическая стадия). При кариологических исследованиях часто выявляют аномалии 5-й или 7-й хромосом. Течение вторичных опухолей очень злокачественное.

Острые миелобластные лейкозы (лейкемии) по классификации FAB подразделяют на 8 типов (М0–М7), но с учетом дальнейшей дифференцировки М5а и М5b их оказывается 9 (табл. 6.5).

Таблица 6.5

FAB-классификация острых миелобластных лейкозов

М0

• низкодифференцированные миелобласты
• бласты, трудно отличимы от L2
• пероксидазу содержат менее 3% клеток. Для выявления этих очень ранних миелоидных клеток-предшественниц необходимо определять активность пероксидазы на ультраструктурном уровне или с помощью моноклональных антител к миелопероксидазе. Альфа-нафтил-ацетатэстеразы нет. Хлорацетатэстеразы нет. Кислой фосфатазы нет. PAS-реакция отрицательна

М1 (миелобластная лейкемия без созревания)

• азурофильные гранулы и/или палочки Ауэра в миелобластах отсутствуют или в наличии очень редко
• миелобласты содержат >1 ядрышко
• >3% миелобластов содержат пероксидазу и cудан черный
• альфа-нафтил-ацетатэстераза слабая, не подавляется Хлорацетатэстераза высокая. Кислая фосфатаза есть. PAS-реакция диффузная или диффузно-гранулярная

М2 (миелобластная лейкемия с созреванием)

• созревание через этап промиелоцитов
• более 50% клеток в костном мозгу — миелобласты и промиелоциты
• лейкемические клетки содержат много азурофильных гранул и палочек Ауэра
• пероксидаза высокая. Судан черный высокий. Альфа-нафтил-ацетатэстераза слабая, не подавляется. Хлорацетатэстераза высокая. Кислая фосфатаза есть. PAS-реакция диффузная или диффузно-гранулярная

М3 (гипергранулярная промиелоцитарная лейкемия)

• большинство клеток в костном мозгу представлено промиелоцитами, перегруженными крупными пурпурными гранулами и большими палочками Ауэра
• ядра клеток имеют различную величину и бобовидную форму
• Пероксидаза очень высокая. Судан черный очень высокий. Альфа-нафтил-ацетатэстераза слабая, не подавляется. Хлорацетатэстераза очень высокая. Кислая фосфатаза есть (иногда очень высокая). PAS-реакция очень высокая, диффузная, диффузно-гранулярная

М4 (миеломоноцитарная лейкемия)

• гранулоцитарная и моноритарная дифференцировка сохранена
• промоноциты и моноциты составляют 20% в костном мозгу и/или периферической крови; +/-атипичные эозинофильные гранулоциты.
• концентрация лизоцима в сыворотке крови резко повышена
• содержание пероксидазы и cудана черного высокое, но не во всех клетках. Альфа-нафтил-ацетатэстераза выражена в отдельных клетках, подавляется Хлорацетатэстераза есть в отдельных клетках. Кислая фосфатаза выражена в отдельных клетках. PAS- реакция диффузная

М5 (моноритарная лейкемия)

• пероксидаза и судан черный слабые. Альфа-нафтил-ацетатэстераза высокая, подавляется. Хлорацетатэстераза слабая. Кислая фосфатаза высокая, диффузная. PAS-реакция слабая, диффузная, диффузно-гранулярная М5а (малодифференцированный тип)
• большие монобласты в костном мозгу, содержащие 1–3 крупных вакуолеподобных ядрышка. Монобласты составляют более 80% всех моноритарных клеток
• концентрация лизоцима в сыворотке крови повышена М5Ь (дифференцированный тип)
• в костном мозгу преобладают промоноциты
• количество моноцитов в периферической крови выше, чем в костном мозгу. Количество монобластов к костном мозгу менее 80% всех моноритарных клеток
• количество гранулоцитов в костном мозгу редко превышает 10%
• результаты цитохимических исследований и концентрация лизоцима, как при типе М5а

М6 (эритролейкемия)

• эритропоэтический компонент составляет более 50% клеток костного мозга
• эритробласты с зубчатыми ядрами и признаками мегалобластов
• эритробласты в периферической крови
• повышено содержание миелобластов и промиелоцитов, часто — с палочками Ауэра
• содержание пероксидазы и cудана черного высокое в миелобластах. Альфа-нафтил-ацетатэстераза высокая в монобластах. Хлорацетатэстераза может быть выражена в эритрокариоцитах. Кислая фосфатаза есть в миеломонобластах. PAS-реакция может быть в эритрокариоцитах диффузная, диффузно-гранулярная.

М7 (острая мегакариобластная лейкемия)

• недифференцированные бласты реагируют с антителами к тромбоцитам и содержат тромбоцитарную пероксидазу

Миелодиспластический синдром (МДС) может быть заподозрен при наличии триады симптомов: хронической рефрактерной цитопении, повышен­ной клеточности костного мозга и дисмиелопоэтических нарушений в костномозговых предшествен­никах.

В соответствии с классификацией FAB описано 5 вариантов МДС: рефрактерная анемия, рефрак­терная анемия с кольцевыми сидеробластами, реф­рактерная анемия с избытком бластов, рефрактерная анемия с избытком бластов и трансформацией, хро­нический миело-моноцитарный лейкоз. Классифи­кация основывается на морфологических критериях с оценкой количества миелобластов и кольцевых сидеробластов в костном мозгу, количества цирку­лирующих бластов и моноцитов в крови, а также на­личие или отсутствие телец Ауэра. МДС чаще всего возникает у пациентов в возрасте старше 50 лет, но также и у детей. Заболевание начинается с макро­цитарной гипорегенераторной анемии, выявляемой у 85%. В периферической крови на момент установ­ления диагноза у 25% пациентов выявляют лейко- и тромбопению. Костный мозг гиперцеллюлярный, количество миелобластов и промиелоцитов может быть в норме или увеличиваться в случае с рефрактерной анемией с бластной трансформацией. Если количество миелобластов и промиелоцитов колеб­лется в пределах 30–50%, то говорят о рефрактерной анемии с бластной трансформацией с переходом в острую лейкемию. Хронический миеломоноцитарный лейкоз диагностируют при наличии рефрак­терной анемии с циркуляцией монобластов и увели­ченным количеством моноцитов в периферической крови. В крови и моче повышена концентрация лизоцима. Клиническая картина МДС специфичес­ких признаков не имеет. Наиболее рано возникают симптомы, характерные для анемии (слабость, утом­ляемость, бледность). Сплено- и гепатомегалия вы­являют у 5–10% больных. МДС может начинаться с инфекций, связанных с нейтропенией или с гемор­рагическим синдромом. Большинство пациентов с миелодиспластаческим синдромом погибают от кровотечения или от трансформации синдрома в острую лейкемию. Вероятность трансформации синд­рома в лейкемию определяется формой синдрома. Из других процессов, в которые может трансформи­роваться МДС, описаны апластическая анемия и па­роксизмальная ночная гемоглобинурия. Смертность при МДС высокая и достигает 25%.

Хронический лимфолейкоз — злокачественная пролиферация лимфоцитов, в большинстве случаев неоплазия дифференцированных В-лимфоцитов, с накоплением их в костном мозгу, периферической крови, ЛУ, селезенке и печени. Хронический лим­фолейкоз — медленно протекающее заболевание, длительность которого измеряется годами и даже де­сятилетиями. 90% больных в возрасте старше 50 лет. Случаев заболевания хроническим лимфолейкозом у детей не описано. Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины. У 25% больных заболевание протекает бессимптомно, его выявляют случайно при осмотре или при изменениях в анализе крови (абсолютный лимфоцитоз, анемия, нейтропения, тромбоцитопения). Количество молодых форм с малым ядром и нежной цитоплазмой сравнитель­но невелико, но иногда может достигать больших цифр. Лимфоцитоз возникает за счет малых форм лимфоцитов, которые легко разрушаются и в мазке много телец Гумпрехта. Анемия и тромбоцитопения обусловлены как вытеснением соответствующих ростков, так и наличием антител. Так, около ¹/₃ всех случаев протекает с Кумбс-положительной гемо­литической анемией. Клинически характеризуется лимфаденопатией (80% больных). ЛУ всех групп увеличены, плотные, малоболезненные, достигают в диаметре 3–4 см, не спаянные друг с другом. Груп­па регионарных ЛУ напоминает мешочек с орехами. Существенно (на 70%) увеличивается селезенка, у ½ пациентов на 4–5 см увеличивается печень. Мо­жет развиться поражение слюнных и слезных желез (синдром Микулича) и пищеварительного тракта с синдромом мальабсорбции и диареей.

ДД хронического лимфолейкоза проводят, на­ряду с другими формами лейкемий, с постинфекционным лимфоцитозом и инфекционным моно­нуклеозом. Постинфекционный лимфоцитоз редко достигает критических цифр, самостоятельно прохо­дит, в нейтрофильных гранулоцитах выявляют ток­сическую зернистость. Инфекционный мононуклеоз имееттипичную клиническую картину. Мононуклеары могут напоминать бласты, но молодой и детский возраст пациентов, результаты специфических проб исключают лейкемию.

Волосатоклеточный лейкоз — относительно ред­кий вариант хронического лейкоза (составляет около 2% всех случаев лейкозов у взрослых). Представляет собой злокачественную пролиферацию дифферен­цированных В-лимфоцитов, чья протоплазма име­ет множество отростков, напоминающих волосы. Возрастная медиана начала заболевания — 50 лет. Среди больных преобладают (75%) мужчины. Кли­нически протекает с выраженной спленомегалией (у 90% больных). Печень увеличивается незначитель­но, ЛУ остаются интактными. В анализах крови — ане­мия, тромбоцитопения, лейкопения с относительным лимфоцитозом и наличием патогномоничных «воло­сатых клеток». Они содержат кислую фосфатазу, тартратустойчивую в противоположность ретикулярным клеткам, и обильно инфильтрируют костный мозг. Наиболее частыми осложнениями являются атипич­ные микобакгериозы, микозы и токсоплазмоз.

Хронический миелолейкоз протекает с выражен- нейшей спленомегалией. Селезенка плотная, зер­нистая. Печень также увеличивается на 4–5 см, но размеры ЛУ увеличиваются только в терминальную фазу. Обычно через 3–4 года наступает резкое обост­рение заболевания с трансформацией в острый миелобластный или лимфобластный лейкоз, чрезвы­чайно торпидные к терапии. Чем выше содержание бластов, базофильных и эозинофильных грануло­цитов в периферической крови, размеры селезенки и печени, тем менее благоприятен прогноз. В ана­лизах крови количество лейкоцитов увеличено до 100⋅10⁹/л и более. Такая масса лейкоцитов видна над слоем осевших эритроцитов как белый лейкоцитар­ный столбик. В кровь вымываются из костного моз­га незрелые формы миелоидного ряда. На начальных этапах заболевания отмечают тромбоцитоз, затем — тромбопению и анемию. Диагностически значимым является снижение уровня щелочной фосфатазы в лейкоцитах. В 90% случаев выявляют так называе­мую филадельфийскую хромосому: транслокация длинного плеча 22-й аутосомы на длинное пле­чо 9-й и наоборот. Отсутствие филадельфийской хромосомы — крайне неблагоприятный признак. Эозинофильный и базофильный лейкозы описывают как варианты течения хронического миелолейкоза. При эозинофильном варианте возникают трудно­сти ДД при исключении идиопатического эозино­фильного синдрома (в свою очередь требующего исключения вторичной эозинофилии при глистных инвазиях, аллергических реакциях, узелковом пери­артериите, ходжкинской лимфоме, гипернефроме). Гиперэозинофильный синдром может быть диа­гностирован при персистенции эозинофилии на уровне 1,5⋅10⁹/л в течении не менее 6 мес. Приводит к эозинофильному (лефлеровскому) эндокардиту, констриктивной кардиомиопатии, облитерации пе­рикарда, нарушениям мозгового кровообращения.

Спленомегалия при гистиоцитозах (болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена, эозинофильная гра­нулема и болезнь Абта — Летгерера — Зиве). Эози­нофильная гранулема — локализованная, а болезнь Ханда — Шюллера — Крисчена — генерализованная реакция ретикулогистиоцитарной системы. Генера­лизованная форма протекает с дефектами костей, экзофтальмом, несахарным диабетом. Селезенка и ЛУ увеличиваются умеренно, печень остается ин­тактной. В 30–35% случаев развивается интерсти­циальная пневмония с исходом в пневмофиброз. Гистологически в очагах поражения выявляют диф­ференцированные гистиоциты и эозинофильные гранулоциты. Болезнь Абта— Леттерера— Зиве диагностируют у детей преимущественно младшего возраста, протекает злокачественно, в пунктатах вы­являют незрелые гистиоциты. Клинически типичны лихорадка, быстрая дистрофия, увеличение селезен­ки, печени, ЛУ. В крови — панцитопения. Костный мозг, печень, ЛУ инфильтрированы незрелыми гис­тиоцитами.

Спленомегалия при болезнях накопления почти пра­вило. Из них нередко возникает болезнь Гоше (глюкозоцероброзидоз), наследующаяся по а/p типу. Является наиболее частым генетически детермини­рованным вариантом нарушения обмена липидов. Известны 3 подтипа заболевания. I тип (тип взрос­лых) манифестирует в возрасте 5–20 лет. Обычно возникает у евреев-ашкенази. Остро протекающий детский II тип проявляется уже на первых годах жизни яркой неврологической симптоматикой. III тип возникает очень редко, известен как ювенильный, протекает подостро. Клиническая картина не­сколько варьирует в зависимости от типа болезни. Рост пациентов низкий, масса тела недостаточна, умственное развитие страдает. При II типе и менее ярко при III отмечают нейродегенеративные симп­томы (нарастает спастика, судорожные припадки с появлением деменции). Живот увеличен в объеме за счет увеличенных печени и селезенки. Выявляют медленно увеличивающуюся селезенку, в результате достигающую гигатских размеров. Печень увеличе­на значительно, ЛУ — умеренно. Типичны бронзо­вая окраска открытых участков кожи; боль в кос­тях и патологические переломы (особенно для I и III типа); тромбоцитопения с частыми носовыми кровотечениями. При III типе на глазном дне белые ватообразные отложения. Склонность к хроничес­ки рецидивирующим лихорадочным инфекциям. При рентгенографии легких выявляют сетчатый фиброз. В пунктатах костного мозга или селезен­ки — патогномоничные клетки Гоше: гигантские клетки с базофильной, зернистой или бесцветной цитоплазмой (в зависимости от степени зрелости) и округлым или звездчатым ядром. Гистохимически в клетках селезенки, печени и в лейкоцитах отмечают снижение содержания β-глюкозидазы.

Болезнь Нимана — Пика (сфингомиелолипидоз) выявляют преимущественно у детей. Спленомега­лия выражена в меньшей степени, чем при болезни Гоше, зато степень лимфаденопатии значительно выше. На глазном дне выявляют «вишневое пятно». В клетках, накапливающих сфингомиелин, видны множественные большие вакуоли.

Аспления

Особую группу составляют люди с удаленной селезенкой. Селезенку удаляют при заболеваниях крови и кроветворных органов, травмах селезен­ки и изолированных заболеваниях этого органа (например, при больших кистах). И если больных гематологического профиля после удаления селе­зенки продолжает наблюдать специалист, доста­точно знакомый с этой проблемой, то пациенты, у которых селезенка была удалена по поводу ее трав­мы или изолированного поражения, попадают под наблюдение врача общей практики, педиатра или терапевта.

После спленэктомии большую часть пациентов беспокоят неприятные ощущения, обусловленные вегетативной дисрегуляцией. Это ночная потли­вость, влажные и холодные кисти и стопы, нервозность, темные круги вокруг глаз. 50% жалуются на физическую и умственную утомляемость. Вегета­тивная лабильность, как правило, исчезает через несколько лет. У значительной части мужчин после спленэктомии описаны нарушения потенции. К не­ожиданным последствиям спленэктомии относится и непереносимость алкоголя, отмеченная у боль­шинства оперированных, совершенно не беспокоив­шая их до вмешательства.

Желудочно-кишечные расстройства включают боль спастического характера или ощущение тя­жести в эпигастральной области, изжогу, снижение аппетита. Объективные причины (гастрит, пептическая язва желудка или двенадцатиперстной киш­ки) указанных жалоб выявляют только у ¹/₃ таких пациентов. Заслуживает внимания и замедленное заживление ран, которое пытаются объяснить избы­точным выделением кортизона, коагулопатией по­требления, дефицитом VIII фактора или IgM.

Все расстройства ярче всего проявляются у лиц пожилого возраста. Люди молодого возраста значи­тельно легче переносят спленэктомию. Вне всякого сомнения, возможность наличия субъективных жа­лоб надо учитывать при оценке статуса или решения вопроса об инвалидности.

Из объективных осложнений, спровоцирован­ных непосредственно операцией, известны атония желудка, ателектаз нижней доли левого легкого, вы­пот в плевральную полость, травмирование подже­лудочной железы, толстой кишки.

В качестве инфекционных осложнений известны пиелонефрит, раневая инфекция, сепсис, пневмо­ния, поддиафрагмальные абсцессы. Чаще всего вы­севаются Е. соlі, Staph. aureus, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas или Serratia. Тромбозы и тромбоэмболии развиваются у пациентов, у которых количество тромбоцитов превышает 400 000/мкл. У пациентов с лихорадкой после удаления селезенки состояние можно попытаться объяснить (при усло­вии исключения инфекционной причины) так на­зываемой постспленэктомической лихорадкой. Она длится 14–32 дня. В крови выявляют лейкоаглютинирующие антитела, которые позднее исчезают.

Изменение эритроцитов. Количество эритроцитов в периферической крови (при отсутствии гематоло­гических заболеваний) не меняется. У 90% пациен­тов после спленэктомии в мазке крови постоянно выявляют тельца Жолли, которые находят также при агенезии, атрофии или гипотрофии селезенки. Если наличие телец Жолли зафиксировать не удается, то надо искать добавочную селезенку. Почти всегда увеличено количество сидероцитов (>3%о). Иногда возникают сидеробласты. В первые часы, реже дни, в периферической крови находятся ядерные предшест­венники эритроцитов. Наряду с ними в небольшом количестве содержатся мишеневидные клетки, при­чем безо всяких признаков выраженной гипохром­ной анемии или, тем более гемоглобинопатий F или А₂ (табл. 6.6).

Таблица 6.6

Изменения эритроцитов после спленэктомии

Изменения лейкоцитов. Непосредственно после спленэктомии количество лейкоцитов увеличено до 12–20⋅10⁶/л. В дальнейшем их количество норма­лизуется, повышается содержание лимфоцитов при сниженном уровне нейтрофильных гранулоцитов (табл. 6.7).

Таблица 6.7

Изменения лейкоцитов после спленэктомии

Изменения тромбоцитов. Однотипные измене­ния происходят и с тромбоцитами. После спленэк­томии их количество увеличивается, но медленнее чем эритроцитов и лейкоцитов. Тем не менее их количество достигает 600 000–800 000/мкл. Затем их количество уменьшается до нормы или остается не­значительно увеличенным (табл. 6.8).

Таблица 6.8

Изменения тромбоцитов после спленэктомии у здоровых лиц

Многократно описана высокая вероятность ин­фекционных осложнений после спленэктомии. Воз­можно острое начало с головной боли, лихорадки, боли в животе, тошноты, спутанности сознания. Быст­ро развиваются ДВС-синдром, шок, гипогликемия, ацидоз, нарушения электролитного баланса. Все это известно как «сверхострый постспленэктомический инфекционный синдром». Его проявления:

1. Острейшее начало;
2. Необычно быстрый рост микроорганизмов в крови;
3. Частое развитие ДВС-синдрома;
4. Летальность до 80%.

Исходя из этого при общении с пациентом с лихорадкой, перенесшим удаление селезенки, врачу необходимо:

1. Проинформировать пациента о том, что при неспецифических симптомах (лихорадка, инфекция) он должен немедленно обратиться к врачу. При появ­лении указанных симптомов госпитализировать, про­вести посев крови и начать антибиотикотерапию;
2. Проводить профилактику ДВС-синдрома;
3. При необходимости — до удаления селезен­ки — иммунизировать, после — проводить антибиотикопрофилактику.

Среди других поздних осложнений спленэкто­мии называют высокую вероятность развития ин­фаркта миокарда.

Рефункционирование селезенки. Сложно сказать, является ли это состояние осложнением в баналь­ном понимании этого слова. С учетом высокой час­тоты добавочных селезенок у 2% пациентов после спленэктомии (это касается прежде всего гематоло­гических больных) через некоторое время вновь по­являются признаки гемолиза. Особенно часто (50%) рефункционирование селезенки отмечают у боль­ных, которым была выполнена ее эндоваскулярная окклюзия.

*Щелочная фосфатаза лейкоцитов повышена у 75% больных с истинной полицитемией, но обычно не изменена у пациентов с иными вариантами эритроцитоза. Щелочная фосфатаза лейкоцитов повышается при лихорадке, инфекционных забо­леваниях, воспалении, поэтому для истинной полицитемии тест диагностически значим только при отсутствии выше перечисленных состояний.