Дифференциально-диагностическое значение важнейших биохимических и иммунологических показателей

Содержание

В современных условиях работа врача непосред­ственно связана с работой лаборатории (как и других вспомогательных служб). Попадая к врачу, результа­ты лабораторных исследований требуют критичес­кой оценки.

Каждый лабораторный параметр определяют не­зависимо от других. Чем больше тестов проведено, тем больше вероятность, что хотя бы один из них непрогнозируемо для врача окажется вне так назы­ваемой нормы. По нашему опыту в консультатив­но-диагностическом отделении многопрофильной больницы на 1000 коек из всех многофакторных биохимических анализов крови на автоматическом анализаторе изменения выявлены в 12% показате­лей. Из них половина не соответствовала диагнозу, не изменяла диагноз и не сказывалась на лечении.

Определение нормы затруднено индивидуальными особенностями человека: возраст, пол, характер пи­тания, принимаемые препараты, зависит от времени суток и даже от положения тела. Так, при переходе па­циента из положения стоя в положение лежа увеличива­ется объем плазмы крови, а это снижает концентрацию недиффундирующих соединений. Вероятность ошибки при ручном выполнении анализа ниже, чем при авто­матическом, поскольку в аппаратах могут сохраниться следы прежних образцов. Артифициальные ошибки включают низкий уровень глюкозы крови при высоком лейкоцитозе, низкий уровень натрия в сыворотке крови при гиперлипидемии, высокая концентрация креати­нина в сыворотке крови при диабетическом кетоацидо­зе (ацетоацетат дает ложноположительные реакции на креатинин в автоматизированных системах). Поэтому все нижеприведенные показатели не могут быть абсо­лютным правилом, а служат только целям информа­ции.

35.1. Биохимические исследования

1.1. Азотистые вещества

1.1.1. Аммиак

Уровень в крови определяют резорбцией в ки­шечнике, разложением белка микроорганизмами, разрушением аммиака в печени, наличием внепе­ченочных путей кровообращения (портокавальные шунты). Определение необходимо при подозрении на печеночную кому (в том числе и при врожденных нарушениях обмена), но как контроль за течением комы — нецелесообразно.

Исследуемый материал — ЭДТА-плазма крови.

Нормальные показатели — 10–47 мкмоль/л (энзимная колориметрия).

Диагностическая значимость: повышается при обильном белковом питании, при наличии порто­кавальных анастомозов, при острой дистрофии печени, ее терми­нальном циррозе, после применения хлорида аммония.

1.1.2. Креатинин

Образуется в мышцах. Ежедневно образуемое количество зависит от пола, возраста, массы тела. Выделяется почками. Поэтому уровень креатинина в сыворотке крови используют для оценки клубочковой фильтрации.

Исследуемый материал: сыворотка крови, моча.

Нормальные показатели:

сыворотка крови: 40–106 мкмоль/л;
моча суточная: мужчины — 4,4–20,7 ммоль/сут, женщины — 4,0–15,9 ммоль/сут.

Диагностическая значимость:

уровень повышается при острой и хронической почечной недо­статочности (подъем отмечают при снижении клубочковой фильт­рации на 35–50%, что соответствует 40–50 мл/мин), а также при «преренальной азотемии» из-за снижения гемоперфузии почек (сопровождается увеличением удельного веса и осмолярности мочи) — шок, гиповолемия, рвота и диарея, дефицит солей, бо­лезнь Аддисона, сердечная недостаточность, диабетическая и пе­ченочная кома, терапия диуретиками;
снижение уровня в сыворотке крови обусловлено возрастом (дети) или уменьшением мышечной массы, беременностью (I и II триместр).

Определение концентрации креатинина в моче для оценки функции почек имеет небольшое значе­ние, за исключением тех случаев, когда оно входит в состав теста клиренса креатинина (проба Реберга).

Креатинин не является чувствительным показа­телем заболевания почек в ранней стадии. На уро­вень креатинина в плазме крови не влияет характер принимаемой пищи. Гиперлипидемия и гемолиз вызывают ложное повышение, а желтуха — ложное снижение результатов.

Влияющие факторы:

повышают в сыворотке кро­ви — нефротоксические препараты, аскорбиновая кислота, глюкоза, фруктоза;
повышают в моче — кортикостероиды, аскорби­новая кислота и нитрофураны;
снижают — андроге­ны, анаболические стероиды, тиазидные диуретики.

Клиренс креатинина (проба Реберга)

Норма: клубочковая фильтрация 90–130 мл/мин; канальцевая реабсорбция 98,0–99,8%.

Проба основана на том, что креатинин фильтрует­ся только клубочками, практически не всасывается и не секретируется канальцами. Определяя концентра­цию креатинина в крови и моче, зная диурез в минуту, рассчитывают клубочковую фильтрацию по формуле:

ф=С⋅Д,

где Ф — клубочковая фильтрация,

С — индекс концентрации креатинина (С = креатинин в моче/креатинин в крови),

Д — минутный диурез.

Провести коррекцию в зависимости от площади поверхности тела.

Канальцевая реабсорбция (Р) определяется раз­ницей между клубочковой фильтрацией и минутным диурезом и выражается в процентах:

Р=(Ф–Д)/Ф⋅100.

Диагностическая значимость:

снижение клубочковой фильтрации отмеча­ют при остром и хроническом гломерулонефрите, нефросклерозе, острой дисфункции канальцев, за­купорке мочевых путей, снижении почечного кро­вотока (шок, кровотечение, гипогидратация, сердеч­ная недостаточность, врожденная патология почек);
повышение клубочковой фильтрации возни­кает при увеличении сердечного выброса, в период беременности, при отравлении окисью углерода, ги­перкатаболических состояниях;
снижение канальцевой реабсорбции отмечают при остром и хроническом пиелонефрите, хрони­ческом гломерулонефрите, нефросклерозе, других диффузных поражениях почек.

При проведении пробы больной должен полу­чать адекватное количество жидкости, прекратить лечение АКТГ, кортизоном или тироксином, избе­гать значительных физических нагрузок.

1.1.3. Мочевая кислота

Мочевая кислота — продукт обмена пуриновых ос­нований, входящих в состав нуклеопротеидов. Уровень в крови определяется генетически, фильтрационной способностью почек и выведением через кишечник, ти­пом питания. Пища, богатая пуринами (печень, почки) может вызвать повышение уровня мочевой кислоты.

Исследуемый материал: сыворотка или плазма крови, суточная моча.

Нормальные показатели:

сыворотка крови: мужчины — 230–506 мкмоль/л, женщины — 140–445 мкмоль/л;
моча суточная: 1,3–4,5 ммоль/сут.

Диагностическая значимость:

повышена в сыворотке крови при подагре, почечной недостаточ­ности, миеломной болезни, полицитемии, лимфоме и других дис­семинированных опухолях, при гиперлипопротеинемиях, ожирении, при гестозах (в том числе пре- и эклампсии), псориазе, синдроме Дауна, поликистозе почек, хронической свинцовой нефропатии, почечной недостаточности любой этиологии, АГ, артериосклерозе, сахарном диабете, гипер- и гипотиреозе, лакто- и кетоацидозе, зло­употреблении алкоголем, акромегалии, саркоидозе, заболеваниях печени. Острое повышение уровня мочевой кислоты типично при лечении пациентов с лейкозом цитостатическими препаратами;
снижается в период беременности, при болезни Коновалова — Вильсона, синдроме Фанкони, после приема салицилатов в высоких дозах, при примене­нии аллопуринола (блокада ксантиноксидазы), сте­роидов, фенилбутазона.

Влиящие факторы:

повышают в крови — диазоксид, эпинефрин и норэпинефрин, этанол, никотиновая кислота, кор­тикостероиды, некоторые противоопухолевые пре­параты;
снижают в крови — кортикотропин, производ­ные кумарина, фениндион, контрастные средства, фуросемид (в/в).

Содержание мочевой кислоты в моче:

повышается при лейкозе, подагре, синдроме Леша — Нихена, цистинозе, вирусном гепатите, ис­тинной полицитемии, серповидно-клеточной анемии;
снижается при ксантинурии, дефиците фолие­вой кислоты, свинцовой интоксикации.

1.1.4. Мочевина

Мочевина — конечный продукт белкового обме­на. Концентрация мочевины в крови повышается с возрастом, меняется в зависимости от содержания белков в пище. Сдвиги в уровне мочевины зависят от соотношения процессов образования мочевины и ее выведения, в норме идут параллельно.

Исследуемый материал:

сыворотка крови: 2,5–8,3 ммоль/л (колориметрическим методом);
моча суточная: 330,0–580,0 ммоль.

Диагностическая значимость:

повышается в крови при нарушении функции почек: острые и хро­нические заболевания почек (повышается только при снижении клубочковой фильтрации на 50% и более), обтурация мочевых путей, снижение почечной перфузии (застойная сердечная недо­статочность, уменьшение содержания воды и солей при рвоте и диарее, повышенном диурезе или потоотделении); шок в сочетании с повышенным катаболизмом белка (желудочно-кишечное кровотечение, острый инфаркт миокарда, стресс, ожоги);
понижается в крови при печеночной недостаточности (нарушение образования мочевины в печени), в поздние сроки беременнос­ти, при акромегалии, целиакии, у детей в возрасте <1 года;
повышается мочевина в моче при гипертиреозе в послеоперационный период, при повышенном употреблении белка;
понижается уровень мочевины в моче при заболеваниях почек и почечной недостаточности любого генеза, заболевании печени, токсемии, у здоровых растущих детей, в период беременности, в период реконвалесценции, при низком содержании белка в пи­ще с одновременно высоким содержанием углеводов.

1.2. Белки

1.2.1. Белок общий

Уровень в сыворотке крови определяется питани­ем, потерей белка (почечной или экстраренальной), образованием нормальных и патологических фракций в печени и сыворотке крови. Имеет значение опреде­ление уровня общего белка, альбуминов, глобулинов, их фракций для выявления диспротеинемии, моно­клональной гаммаглобулинопатии (болезнь Вальденстрема, плазмоцитома), а также отдельных видов бел­ков (ферритин, церулоплазмин, альфа-1-антитрипсин, антитела и др.).

Нормальные показатели:

новорожденные: 46–70 г/л;
1–2 года: 56–75 г/л;
взрослые: 60–80 г/л.

Диагностическая значимость:

снижается уровень общего белка при хроническом голодании, дли­тельном несбалансированном парэнтеральном питании, при мальаб­сорбции, при нарушении пищеварения, циррозе печени, нефроти­ческом синдроме, экссудативной энтеропатии и неспецифическом язвенном колите, распространенном поражении кожи с массивным пропотеванием плазмы крови (ожоги, дерматит, экзема), при хро­нической кровопотере, опухолевых заболеваниях, длительных ин­фекционных заболеваниях, тяжелом тиреотоксикозе. Относительное снижение белка отмечают при гипергидратации;
повышен уровень общего белка при плазмоцитомах, болезни Вальденстрема, на начальных этапах хронических воспалитель­ных процессов, хронического полиартрита, в дебюте ДБСТ. Относительное повышение белка свойственно эксикозу.

1.2.2. Белковые фракции

а) альбумин

Диагностическая значимость:

повышения абсолютного содержания альбуминов, как правило, не выявляют. Возможно при избыточном введении альбумина, гипогидратации;
гипоальбуминемия развивается при пониженном синтезе и повы­шенном катаболизме (врожденная анальбуминемия, недостаток белка в питании, кишечная непроходимость, цирроз печени, не­кроз паренхимы печени, хронический активный гепатит, амилои­дов печени, панкреатит, коллагенозы, нефротический синдром);

б) альфа-1-глобулин

Фракция альфа-1-глобулинов содержит альфа-1-антитрипсин, альфа-1-липопротеин, кислый альфа-1-гликопротеин.

Повышается при многих острых, подострых и хронических воспалительных процессах (реакция острой фазы), при некоторых злокачественных опу­холях (рак шейки матки).

Снижается при дефиците альфа-1-антитрипси­на, в несвежих пробах сыворотки крови.

в) альфа-2-глобулин

Фракция альфа-2-глобулина содержит альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, апопротеиды А, В, С и др.

Повышается при нефротическом синдроме, при острых и хронических воспалительных заболеваниях (реакция острой фазы), при злокачественной опухо­ли, в стадии восстановления после термических ожо­гов, иногда при наличии М-белков (моноклональная гаммапатия), при гемолизе in vitro.

Иногда снижается при сахарном диабете, пан­креатите.

г) бета-глобулин

Данная фракция содержит трансферрин, гемопексин, компоненты комплемента и иммуноглобу­лины.

Повышается при первичных или вторичных гиперлипопротеинемиях (особенно II типа), при мо­ноклональных гаммапатиях.

Снижается при гипо-бета-липопротеинемиях.

д) гамма-глобулин

Фракция гамма-глобулинов содержит иммуно­глобулины А, М, G. Наличие на электрофореграмме М-белков во фракциях гамма-, бета или альфа-2-глобулина требует проведения иммуноэлектрофореза для уточнения характера моноклональных гаммапатий.

Повышается при хронических инфекциях, хрони­ческих заболеваниях печени, некоторых аутоиммун­ных заболеваниях. Моноклональные гаммапатии — миеломная болезнь, макроглобулинемия, хронический лимфолейкоз, остеосаркома, эндотелиома.

Понижение: врожденная гипо- или агаммаглобулинемия, различные заболевания с истощением иммунной системы, у детей 3–4 мес — физиологи­ческое.

Нормальные показатели (взрослые):

относительные величины: альбумины — 57,2–68,8%, альфа-1-глобулин — 1,6–4,6%, альфа-2-глобулин — 5,2–4,6%, бета-глобулин — 7,8–13,4%, гамма-глобулин — 12,7–22,0%;
абсолютные величины: альбумины — 35–50 г/л (колориметрическим методом), глобулины — 15–35 г/л.

1.2.3. Фибриноген

Определяется синтезом в печени, распадом, потреблением на периферии.

Исследуемый материал — плазма крови.

Нормальные показатели: 1,5–3,5 г/л.

Диагностическая значимость:

уровень фибриногена повышается при инфекциях, ожогах, после травм, лучевой терапии, нефротическом синдроме, ДБСТ, инфарк­те миокарда. Выявление в сыворотке крови продуктов распада фибриногена — свидетельство коагулопатий потреб­ления гиперфибринолиза;
снижается при врожденных гипо- или афибрино­генемиях, кахексии, тяжелых заболеваниях печени, при внутрисосудистом свертывании, шоке, сепсисе, послеродовых кровотечениях, декомпенсированном циррозе печени, метастазирующих опухолях, гемо­лизе, посттрансфузионных осложнениях, гемоли­тико-уремическом синдроме, пурпуре Машковица, синдроме Казабаха — Меррита. К снижению уровня фибриногена приводит усиленный фибринолиз при фибринолитической терапии, метастазах рака пред­стательной железы, после тяжелых операций.

1.3. Гормоны

Концентрацию гормонов определяют, как пра­вило, в специализированных лабораториях с ис­пользованием радионуклидов. Методы основаны на конкурентном связывании лиганд анализируемым биологическим веществом и его меченным радио­нуклидом аналогом. Нередко используют способы экстракции. Широкое внедрение тестовых радиоиммунных наборов сделало возможным выход методик за рамки клинической эндокринологии. В последние годы разрабатываются наборы без радиоактивных ма­териалов (иммуноферментный анализ и др.).

1.3.1. Адренокортикотропный гормон (АКТГ)

Исследуемый материал: плазма крови.

Нормальные показатели:

новорожденные: 120 пг/мл;
взрослые: в 8 часов — 25–100 пг/мл, в 18 часов — 50 пг/мл.

Диагностическая значимость:

повышается при болезни Аддисона (>1000 пг/мл), врожденной гиперплазии надпочечников, болезни Иценко — Кушинга, эктопи­ческом АКТГ-синдроме, адреногенитальном синдроме, гипоталамическом пубертатном синдроме, гиперпластических формах гипо­таламического пубертатного синдрома, при синдроме Нельсона, АГ с преимущественно лабильным АД;
понижается при синдроме Иценко — Кушин­га с первичной гиперплазией или опухолью коры надпочечников, вторичной надпочечниковой недо­статочности, раке надпочечников, недостаточности передней доли гипофиза (гипопитуитаризм), при опухолях, воспалительных заболеваниях, сосудис­тых заболеваниях, ДВС-синдроме, при травмах, гипоплазии и функциональной недостаточности гипоталамуса (недостаток рилизинг-факторов), хро­ническом панкреатите, пептической язве.

1.3.2. Альдостерон

Исследуемый материал: сыворотка и плазма крови, суточная моча.

Нормальные показатели:

кровь:

1–3 года — 5–60 нг/100 мл (0,14–1,66 нмоль/л);
15 лет < 5–50 нг/100 мл (<0,14–1,66 нмоль/л);
взрослые при диете с содержанием натрия: 100–200 ммоль/24 ч (поваренной соли 6–8 г/сут), мужчины — 6–22 нг/100 мл (0,17–0,61 нмоль/л), женщины — 5–30 нг/100 мл (0,14–0,83 нмоль/л);

кровь из надпочечниковой вены: 200–800 нг/100 мл (5,54–22,16 нмоль/л);

суточная моча: 1–24 мкг/24 ч (3–66 нмоль/24 ч).

При диете с ограничением натрия показатели снижаются в 2–5 раз.

Стимуляция АКТГ, ангиотензином или 2-часовой ортостаз повышают показатели в 2–5 раз.

Диагностическая значимость:

повышается при первичном альдостеронизме (синдром Кона), при вторичном альдостеронизме (сердечная недостаточность, циррозе печени, нефротическом синдроме и т. д.), гиперплазии надпочечни­ков, реноваскулярной, ренальной и злокачественной гипертензии, отеках любого происхождения, при синдроме Барттера, циррозе печени, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, ренинпродуцирующих опухолях почек, при употреблении мочегонных и слабительных средств, повышенном синтезе АКТГ, в период беременности, ис­пользовании контрацептивов;
понижается при гипоальдостеронизме, болезни Аддисона, синдроме Тернера, избыточной секреции кортикостерона и дезоксикортикостерона, сахарном диабете, острой алкогольной интоксикации, потере калия, задержке натрия.

1.3.3. 11-Дезоксикортикостерон

Исследуемый материал: сыворотка и плазма крови.

Нормальные показатели: 10–120 пг/мл (30–364 пмоль/л).

Диагностическая значимость:

повышается при синдроме Кушинга, вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников, АКТГ-продуцирующих опухолях, сахарном диабете, шоке, стрессе, диффузном токсическом зобе, острой сер­дечной недостаточности, адреногенитальном синдроме, при дефи­ците 11- и 17-монооксигеназы, раке надпочечников;
понижается при болезни Аддисона, опухоли гипо­физа, первичном гипопитуитаризме, гиперпатиреозе, гипотиреозе, микросомии, болезни Симмондса.

1.3.4. Дигидротестостерон (табл. 35.1.1)

Таблица 35.1.1

Нормальные показатели дигидротестостерона в сыворотке крови

Диагностическая значимость:

повышение — идиопатическое преждевременное половое созре­вание, некоторые опухоли коры надпочечников, экстрагонадные опухоли у мужчин, феминизация, синдром Штейна — Левенталя, идиопатический гирсутизм, вирилизирующие опухоли яичников;
понижение — дефицит 5-альфа-редуктазы.

1.3.5. Инсулин

Исследуемый материал: сыворотка и плазма крови.

Нормальные показатели (после 12-часового голодания):

новорожденные: 3–20 мкЕД/мл (или мМЕ/л);
взрослые: 6–24 мкЕД/мл;
>60 лет: 6–35 мкЕД/мл.

Диагностическая значимость:

повышение — сахарный диабет (инсулиннезависимая форма), опу­холь клеток островков Лангерганса, панкреатит в начальной стадии, заболевания печени, акромегалия, синдром Кушинга, ожирение, дис­трофическая миотония, пептическая язва двенадцатиперстной кишки, дефицит фруктозо-1-фосфатальдолазы, фетальный эритробластоз;
понижение — инсулинзависимый сахарный диабет, гипопитуитаризм.

1.3.6. Катехоламины

Для фракционирования катехоламинов мочу окисляют 6N соляной кислотой до pH 3,0–4,0. Для анализа берут подкисленную мочу, стоявшую по крайней мере 1 ночь в холодильнике (за это время максимальное количество солей успевает выпасть в осадок).

Исследуемый материал — суточная моча.

Нормальные показатели:

Адреналин

2–9 дней: 0,59±0,1 мкг/24 ч (3,22±0,55 нмоль/24 ч);
10 дней–4 года: 0–6 мкг/24 ч (0–32,8 нмоль/24 ч);
5–10 лет: 0–10 мкг/24 ч (0–54,6 нмоль/24 ч);
11–15 лет: 0,5–20 мкг/24 ч (2,7–109,2 нмоль/24 ч);
взрослые: 0–15 мкг/24 ч (0–81,9 нмоль/24 ч).

Норадреналин

2–9 дней: 3,6±0,7 мкг/24 ч (37,8–2,07 нмоль/24 ч);
10 дней–4 года: 0–29 мкг/24 ч (0–172 нмоль/24 ч);
5–10 лет: 8–69 мкг/24 ч (47–384 нмоль/24 ч);
11—15 лет: 15–80 мкг/24 ч (89–473 нмоль/24 ч);
взрослые: 0–100 мкг/24 ч (0–591 нмоль/24 ч).

Дофамин

2–9 дней: 80,4± 11,3 мкг/24 ч (525±74 нмоль/24 ч);
10 дней–4 года: 40–260 мкг/24 ч (261–1698 нмоль/24 ч);
старше 4 лет: 65–400 мкг/24 ч (424–2621 нмоль/24 ч);
взрослые: 65–400 мкг/24 ч (424–2621 нмоль/24 ч).

повышение — феохромоцитома, нейробластома, ганглионеврома, параганглиома, инфаркт миокарда, стресс, гипотиреоз, диабетический кетоацидоз;
понижение — вегетативная нейропатия, паркинсонизм.

1.3.7. 17-Кетостероиды

Исследуемый материал: суточная моча.

Нормальные показатели:

<6 лет: 0–2 мг/24 ч;
6–12 лет: 1–6 мг/24 ч;
13–14 лет: 3–10 мг/24 ч;
15–16 лет: 5–12 мг/24 ч;
мужчины:
18–30 лет: 9–22 мг/24 ч;
>30 лет: 8–20 мг/24 ч;
женщины: 6–15 мг/24 ч.

Диагностическая значимость:

повышение — опухоли яичка, аденома и рак надпочечников, синд­ром Штейна — Левенталя;
понижение — болезнь Аддисона, пангипопитуитаризм, вторичный гипогонадизм у женщин, гипотиреоз, нефроз.

1.3.8. Кортизол общий

Образуется в пучковой зоне коры надпочечни­ков, разрушается в печени. Максимальный уровень отмечают в 8 ч утра. 90% кортизола связано с белка­ми плазмы крови.

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: 55–690 нмоль/л.

Диагностическая значимость:

повышение — первичное при болезни Кушинга; вторичное — при гипофизарно-гипоталамических расстройствах, в период беременнос­ти, при приеме гормональных контрацептивов, применении корти­костероидов в лечебных целях, при ожирении, хронических стрессах, циррозе печени, опухолях яичников и яичек, раке бронхов и печени;
понижение первичное — при заболеваниях коры надпочечников; вторичное — при гипофизарных или гипоталамических расстрой­ствах со снижением продукции АКТГ.

1.3.9. Лютеинизирующий гормон

Исследуемый материал: сыворотка и плазма крови, суточная моча.

Нормальные показатели:

кровь:

1–3 мес: мужчины — 22,3±13,4 МЕ/л, женщины — 17,4±9,6 МЕ/л;
4–7 мес: мужчины — 17,1+8,0 МЕ/л, женщины — 13,4+8,0 МЕ/л;
8–12 мес: мужчины — 24,0±18,3 МЕ/л, женщины — 3,4± 1,3 МЕ/л;
1 год–14 лет: мужчины — 6–12 МЕ/л, женщины — 2–14 МЕ/л;
взрослые мужчины: 6–23 МЕ/л;
взрослые женщины: фолликулярная фаза — 5–30 МЕ/л, середина цикла — 75–150 МЕ/л, лютеиновая фаза — 3–40 МЕ/л, менопауза — 30–200 МЕ/л.

моча:

<2 лет: 0,05–3,3 МЕ/24 ч;
3–5 лет: 0,07–1,2 МЕ/24 ч;
6–8 лет: 0,25–2,2 МЕ/24 ч;
9–11 лет: 0,19–2,2 МЕ/24 ч;
12–13 лет: 0,48–11,28 МЕ/24 ч;
14–15 лет: 2,6–27,6 МЕ/24 ч;
16–17 лет: 4,6–24,0 МЕ/24 ч;
взрослые мужчины: 13–60 МЕ/24 ч;
взрослые женщины: фолликулярная фаза — 7,2–23,5 МЕ/24 ч, постменопауза — более 25,0 МЕ/24 ч.

Диагностическая значимость:

повышение — первичная дисфункция половых желез, аменорея, синдром Штейна — Левенталя;
понижение — нарушение функции гипофиза или гипоталамуса, синдром галактореи-аменореи, синдром Коллмана, изолирован­ный дефицит гонадотропных гормонов.

1.3.10. Прегнандиол

Исследуемый материал: суточная моча.

Нормальные показатели:

3 года–5 лет: <0,3 мг/24 ч (0,9 мкмоль/24 ч);
9 лет: <0,5 мг/24 ч (1,6 мкмоль/24 ч);
10–15 лет:
мужчины: 0,1–0,7 мг/24 ч (0,3–2,2 мкмоль/24 ч);
женщины: 0,1–1,2 мг/24 ч (0,3–3,7 мкмоль/24 ч);
взрослые мужчины: 0,6–1,5 мг/24 ч (1,9–4,7 мколь/24 ч);
взрослые женщины: фолликулярная фаза — <1,0 мг/24 ч (3,1 мкмоль/24 ч), лютеиновая фаза — 2–7 мг/24 ч (6,2–21,8 мколь/24 ч), менопауза — 0,2–1,0 мг/24 ч (0,6–1,3 мколь/24 ч).

Диагностическая значимость:

повышение — преждевременное половое созревание у девочек, хорионэпителиома, некоторые опухоли яичников;
понижение — недостаточность плаценты, смерть плода, аменорея, преэклампсия, угрожающий или привычный выкидыш, хрони­ческий нефрит беременных.

1.3.11. Прегнантриол

Исследуемый материал: суточная моча.

Нормальные показатели:

<2 лет: 0,02–0,2 мг/24 ч (0,06–0,59 мкмоль/24 ч);
2–5 лет: <0,5 мг/24 ч (1,49 мкмоль/24 ч);
6–15 лет: <1,5 мг/24 ч (4,46 мкмоль/24 ч);
>15 лет: <2,0 мг/24 ч (5,94 мкмоль/24 ч).

Диагностическая значимость:

повышение — врожденная гиперплазия надпочечников при де­фиците стероид-12-бета-монооксидазы (<27,3 мг/24 ч), синдром дефицита стероид-11-бета-монооксидазы, синдром Штейна — Левенталя, опухоли яичников и надпочечников;
понижение — синдром дефицита стероид-11-альфа-монооксида­зы, недостаточность функции яичников.

1.3.12. Ренин

Образуется в юкстагломерулярном аппарате. Ре­нин выделяет из ангиотензина декапептид ангиотен­зин I, который затем активируется в ангиотензин II, оказывающий вазопрессивное действие.

Исследуемый материал: плазма крови.

Нормальные показатели: 0–2,3 пкмоль/мл/3 ч (при условии ежесуточного потребления 6–8 г поваренной соли). При стимуля­ции <7,7 пкмоль/мл/3 ч.

Диагностическая значимость:

повышение — в период беременности и при приеме гормональ­ных контрацептивов, мочегонных средств, злоупотреблении сла­бительными препаратами, сахарном диабете, реноваскулярной и злокачественной АГ, синдроме Барттера, отеках самого разнооб­разного генеза (кардиальных, почечных, печеночных, идиопатичес­ких, гипоальбуминемических), при нефропатиях с потерей натрия и калия, феохромоцитоме, ренинпродуцирующих опухолях;
понижение — синдром Конна, гипоренинемический гипоальдосте­ронизм, эссенциальная АГ (у 30% больных).

1.3.13. Соматотропный гормон

Исследуемый материал: сыворотка и плазма крови.

Нормальные показатели:

новорожденные: 10–40 нг/мл;
<14 лет: 1–10 нг/мл;
<60 лет: мужчины — <2 нг/мл, женщины — <10 нг/мл;
>60 лет: мужчины — 0,4–10 нг/мл, женщины — 1–14 нг/мл.

Диагностическая значимость:

повышение — гиперпитуитаризм, гигантизм, акромегалия (<400 нг/мл), эктопическая продукция соматотропного гормона, голодание;
понижение — гипофизарная карликовость, гипопитуитаризм, гиперкортицизм.

1.3.14. Тестостерон общий

Исследуемый материал: сыворотка крови, суточная моча.

Нормальные показатели:

кровь:

новорожденные:

мужчины 68±60 нг/100 мл (2,36±2,08 нмоль/л);
женщины 12±6 нг/100 мл (0,42±0,21 нмоль/л);

1–3 мес:

мужчины 208±68 нг/100 мл (7,22±2,36 нмоль/л);
женщины 9±4 нг/100 мл (0,31 ±0,14 нмоль/л);

1 год:

мужчины 6,6±4,6 нг/100 мл (0,23±0,16 нмоль/л);
женщины 5,5±2,8 нг/100 мл (0,19±0,10 нмоль/л);

препубертатный возраст мужчины и женщины: 6,6±2,5 нг/100 мл (0,23±0,09 нмоль/л);
взрослые мужчины 572±135 нг/100 мл (19,85±4,68 нмоль/л);
взрослые женщины 37+10 нг/100 мл (1,28±0,35 нмоль/л).

моча:

пубертатный период:

стадия I: мужчины — 0,25 мкг/кг массы тела (0,87 нмоль/кг), женщины — 0,16 мкг/кг массы тела (0,56 нмоль/кг);
стадия II: мужчины — 0,34 мкг/кг массы тела (1,18 нмоль/кг), женщины — 0,16 мкг/кг массы тела (0,56 нмоль/кг);
стадия III: мужчины — 0,37 мкг/кг массы тела (1,28 нмоль/кг), женщины — 0,16 мкг/кг массы тела (0,56 нмоль/кг);

взрослые: мужчины — 50–135 мкг/24 ч (173,5–468 нмоль/24 ч), женщины — 2–12 мкг/24 ч (6,9–41,6 нмоль/24 ч).

Диагностическая значимость:

повышение — идиопатическое преждевременное половое созре­вание у мальчиков, некоторые опухоли коры надпочечников, в том числе вирилизирующие, у мужчин — продуцирующие гонадотропин-экстрагонадные опухоли, синдром Штейна — Девенталя, гирсутизм, адренобластома;
понижение — синдром Дауна, уремия, миотоническая дистрофия, гипогонадизм, синдром Каллмана (олфактогенитальный синдром, или синдром де Морсье).

1.3.15. Тиреотропный гормон

Исследуемый материал: сыворотка и плазма крови.

Нормальные показатели:

новорожденные: 3–20 мМЕ/л;
взрослые: менее 10 мМЕ/л;
>60 лет: мужчины — 2,0–7,3 мМЕ/л. женщины — 2,3–16,8 мМЕ/л.

Диагностическая значимость:

повышение — первичный гипотиреоз (в 3–100 раз выше нормы), тиреоидит Хашимото, эктопическая секреция гормона (опухоли легкого и молочной железы);
понижение — вторичный гипотиреоз (поражение гипоталамо-гипофизарной системы), гипертиреоз.

1.3.16. Тироксин общий (Т4)

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели:

новорожденные: 9–15 мкг/100 мл (116–232 нмоль/л);
1 год–5 лет: 7,3–15 мкг/100 мл (94–194 нмоль/л);
6–60 лет: 5–12 мкг/100 мл (65–155 нмоль/л).

Диагностическая значимость:

повышение — гипертиреоз, беременность, острый тиреоидит, ге­патит, ожирение;
понижение — гипотиреоз, наследственное снижение тироксинсвя­зывающего глобулина, нефротический синдром, пангипопитуитаризм, хронические заболевания печени.

Существует много состояний, протекающих с повышением уровня циркулирующего Т4 без тирео­токсикоза (так называемая эутиреоидная гипертироксинемия).

Причинами могут быть:

• Заболевания иных органов и систем: инфекционный гепатит, хронический активный гепатит, пер­вичный биллиарный цирроз, острые психические заболевания, острая интермиттирующая порфирия, рвота беременных.
• Синдром резистентности к гормонам щитовид­ной железы (генерализированной и периферической).
• Нарушения концентрации или функции сыво­роточного тиреосвязывающего белка: новорожденные, беременные, наличие Т4-аутоантител, врожденные нарушения связывания, се­мейная дисальбуминемическая гипертироксинемия, повышение уровня тироксинсвязывающего преаль­бумина.
• Лекарственные препараты: йопаноевая кислота и другие йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты, амиодарон, флуороурацил, пропранолол в высоких дозах; клофибрат; пероральные контрацептивы; заместительная тера­пия эстрогенами; героин и метадон.

1.3.17. Тироксинсвязывающий глобулин

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели:

новорожденные: 1,0–9,0 мг/100 мл (10–90 мг/л);
<1 года: 2,0–7,6 мг/100 мл (20–76 мг/л);
1–5 лет: 2,9–5,4 мг/100 мл (29–54 мг/л);
6–15 лет: 2,1–4,6 мг/100 мл (21–46 мг/л);
взрослые: 1,5–3,4 мг/100 мл (15–34 мг/л).

Диагностическая значимость:

повышение — инфекционный гепатит, острая перемежающаяся порфирия, генетически высокий уровень гормона, беременность;
понижение — мальабсорбция, энтеропатия с потерей белка, нефротический синдром, акромегалия, гипофункция яичников, ге­нетически низкий уровень гормона.

1.3.18. Трийодтиронин общий (Т3)

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели:

новорожденные: 75–260 нг/100 мл (1,16–4,0 нмоль/л);
1 год–5 лет: 100–260 нг/100 мл (1,54–4,0 нмоль/л);
6–15 лет: 80–210 нг/100 мл (1,23–3,23 нмоль/л);
взрослые: 115–190 нг/100 мл (1,77–2,93 нмоль/л).

Диагностическая значимость:

повышение — гипертиреоз, Т3-токсикоз, недостаточность функ­ции щитовидной железы, зоб при дефиците йода, повышение ти­роксинсвязывающего гормона;
понижение — гипотиреоз, острые и подострые заболевания, сни­жение тироксинсвязывающего гормона.

Обобщенные характеристики изменения лабо­раторных параметров уровней гормонов щитовид­ной железы в ответ на применение различных лекар­ственных препаратов:

• Повышение концентрации связывающего бел­ка (Т4 повышен, Т3 повышен, свободный Т4 в норме или повышен, ТСГ в норме). Эстрогены, клофибрат, героин, метадон, флуороурацил.
• Снижение концентрации связывающего белка (Т4 снижен, Т3 снижен, свободный Т4, Т3 и ТСГ в норме). Андрогены, глюкокортикоиды, даназол, L-аспарагиназа, сочетание колестипола и никоти­новой кислоты.
• Блокада связывания с транспортным протеи­ном (Т4 снижен, Т3 снижен, свободный Т4 снижен, свободный Т3 снижен, ТСГ в норме или снижен). Дифенилгидантоин, фенилбутазон, салицилаты, фуросемид, сульфонилмочевина, диазепам, гепарин, хлоралгидрат, фенклофенак.
• Подавление фунции щитовидной железы (Т4 снижен, Т3 снижен, свободный Т4 снижен, ТСГ по­вышен). Йодиды, литий, сульфонилмочевина, ИЛ-2.
• Блокада превращения Т4 в Т3 (Т3 снижен, Т4 и свободный Т4 снижен или в норме или повышен, реверсивный Т3 повышен, ТСГ повышен). Глю­кокортикоиды, йодиды, амиодарон, пропранолол, пропилтиоурацил.
• Повышение концентрации ТСГ (Т4 снижен или в норме, Т3 снижен или в норме). Йодиды, ли­тий, циметидин, антагонисты допамина.
• Снижение концентрации ТСГ (Т4 снижен или в норме, Т3 снижен, ТСГ снижен). Глюкокортикои­ды, соматостатин, антагонисты допамина.
• Блокада всасывания экзогенных гормонов в желудочно-кишечном тракте (Т4 и свободный Т4 снижен, ТСГ повышен). Железо, сукральфат, соевые продукты, холестирамин, колестипол.

1.3.19. Фолликулостимулирующий гормон

Исследуемый материал: сыворотка и плазма крови, суточная моча.

Нормальные показатели:

кровь:

<1 года: мужчины — 1–12 МЕ/л, женщины — 1–20 МЕ/л;
1-8 лет: мужчины — 1–6 МЕ/л, женщины — 1–4 МЕ/л;
13-14 лет: мужчины — 3–15 МЕ/л, женщины — 3–15 МЕ/л;
взрослые: мужчины — 4–25 МЕ/л, женщины — 4–25 МЕ/л (середина менструального цикла — 10–90 МЕ/л, период беременности — до неопределяемых величин, менопауза — 4–250 МЕ/л);

суточная моча:

<8 лет: мужчины — 0,5–4,5 ед./24 ч, женщины — 0,5-4,0 ед./24 ч;
9–12 лет мужчины — 1,5–5,0 ед./24 ч, женщины — 1,0-8,0 ед./24 ч;
13–14 лет мужчины — 2,0–12,0 ед./24 ч, женщины — 1,0-10,0 ед./24 ч;
взрослые: мужчины — 4,0–18,0 ед./24 ч, женщины — 3,0-12,0 ед./24 ч.

Диагностическая значимость:

повышение — первичный гипогонадизм, агенезия яичников или яичек, синдром Клайнфельтера, синдром Тернера, алкоголизм, кастрация;
понижение — гипофункция гипоталамуса, вторичный гипогона­дизм, рак предстательной железы или яичников, гемохроматоз, серповидноклеточная анемия.

1.4. Липиды

Нерастворимы в воде, в крови присутствуют в виде белково-липидных комплексов — липопротеи­нов. Различают 3 группы липопротеинов. Наиболее крупные частицы у хиломикронов и ЛПОНП, богатых триглицеридами и содержащих апопротеины, обозначаемые латинской буквой «С». Менее круп­ные частицы у ЛПНП, содержащих апопротеины группы В. Самые мелкие частицы — у ЛПВП, в со­став которых входят апопротеины А.

Общий уровень липидов составляет 4,5–10 г/л и определяется нейтральными жирами (триглицеридами), жирными кислотами, фосфоли­пидами (фосфатидами), холестерином.

Уровень липидов в крови снижается при голо­дании, кахексии, синдроме мальабсорбции, потере желчных кислот, стеаторее, тяжелом поражении па­ренхимы печени, гипертиреозе (особенно отчетливо снижается уровень триглициридов).

Повышение общего уровня липидов, триглице­ридов или холестерина позволяет исключить нару­шение липидного обмена. Для ДД важно выделение первичных и вторичных гиперлипидемий.

По классификации Фридериксена и соавторов известны следующие типы первичной гиперлипидемии:

I тип — гиперхиломикронемия, или индуцирован­ная жирами липемия; обусловлен недостаточностью фермента липопротеинлипазы, обычно наследуемой по аутосомно-рецессивному типу. Характеризуется высоким содержанием в плазме крови хиломикронов и триглицеридов. Уровень холестерина может быть нормальным или слегка повышенным (гиперхолесте­ринемия). Коэффициент холестерин/триглицериды ниже 0,2. При стоянии крови больного в холодильнике через 12–24 ч над прозрачной плазмой крови образу­ется сливкообразный слой, состоящий из хиломикро­нов. Клинические проявления возникают в возрасте <10 лет; характерны отложения липидов в коже в виде эруптивных ксантом, а также в печени и селезенке, что проявляется гепатоспленомегалией. Часто отмечают боль в животе, панкреатит. Развитие атеросклероза не характерно. Гиперхиломикронемия составляет менее 1 % всех случаев гиперлипопротеинемии.

IIА тип — гипербеталипопротеинемия — насле­дуется по аутосомно-доминантному типу. В крови повышено содержание беталипопротеинов, резко увеличено количество холестерина, концентрация триглицеридов в норме, коэффициент холестерин/триглицериды выше 1,5. Плазма крови после стояния в холодильнике в течение 12–24 ч остается прозрач­ной. Клинические проявления у гомозигот возни­кают в детском возрасте, у гетерозигот — в возрасте старше 30 лет. Характерны ксантомы в области ахил­лова сухожилия, сухожилий разгибателей стоп и кис­тей, периорбитальные ксантелазмы. Нередко отмеча­ют признаки раннего атеросклероза, описаны случаи смерти от инфаркта миокарда в детском и юношес­ком возрасте. Гипербеталипопротеинемия составляет 3–11% всех случаев гиперлипопротеинемии.

IIБ тип — сочетание гипербеталипопротеинемии и гиперпребеталипопротеинемии. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется высоким содержанием в крови одновременно двух классов липопротеинов — беталипопротеинов и пребеталипопротеинов, гиперхолестеринемией и триглицеридемией. Сыворотка крови, взятая у больного натощак, прозрачная или мутная, но сливкообразно­го слоя при стоянии в холодильнике не образуется. Клинические проявления возникают в возрасте до 5 лет. Характерны ксантомы, сердечно-сосудистые заболевания. Нередко отмечают избыточную массу тела, нарушенную толерантность к глюкозе. Заболе­вание составляет около 40% всех случаев гиперлипо­протеинемии.

III тип — дисбеталипопротеинемия, или индуци­рованная углеводами липемия, или «флотирующая» гиперлипопротеинемия. Наследуется предположи­тельно по рецессивному типу. Проявляется повы­шением концентрации липопротеинов очень низкой плотности, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией. Коэффициент холестерин/триглицериды обычно равен 1,0. Плазма крови при стоянии в про­бирке становится мутной. Заболевание проявляется в детском возрасте. Характерными признаками яв­ляются желтовато-коричневые отложения липидов в коже ладонных линий, сухожильные и туберозные ксантомы, ожирение. Часто выявляют жировую инфильтрацию печени, гиперурикемию. У многих больных отмечают патологическую толерантность к углеводам, развивается сахарный диабет. Часто вы­являют различные проявления атеросклероза: ИБС, поражение сосудов нижних конечностей. Дисбетали­попротеинемия составляет 1–8% всех случаев гиперлипопротеинемии.

IV тип — гиперпребеталипопротеинемия, или ин­дуцированная углеводами липемия. Тип наследования не уточнен. Характеризуется повышением содержания в плазме крови ЛОНП (пребеталипопротеинов) при нормальном или сниженном содержании ЛПНП и от­сутствии хиломикронов. Количество триглицеридов в сыворотке крови повышено при неизмененном содер­жании холестерина. Коэффициент холестерин/триг­лицериды ниже 1,0. Плазма крови в пробирке прозрач­ная или мутная, сливкообразный слой при стоянии в холодильнике не образуется. Клинические признаки появляются в любом возрасте, но чаще в юношеском и зрелом. Характерна увеличенная печень плотноэлас­тической консистенции с тупым краем (результат жи­ровой инфильтрации печени). Очень часто отмечают сниженную толерантность к углеводам, сахарный диа­бет. У многих больных развивается атеросклероз коро­нарных сосудов, проявляющийся ИБС. У некоторых больных возникает ожирение. При исследовании глаз­ного дна могут быть выявлены жировые отложения в сетчатке. В случае резкого повышения триглицеридов в крови липиды могут откладываться в коже в виде эруптивных ксантом. Гиперпребеталипопротеинемия составляет 17–37% всех гиперлипопротеинемий.

V тип — сочетание гиперпребеталипопротеинемии и гиперхиломикронемии (индуцированная жирами и углеводами липемия). Заболевание обусловлено не­значительным понижением активности липопротеин­липазы (в отличие от гиперхиломикронемии, при которой недостаточность этого фермента резко вы­ражена), наследуется полигенно. В крови повышена концентрация пребеталипопротеинов и хиломикронов, значительно повышено содержание триглице­ридов, уровень холестерина в норме или несколько выше. Коэффициент холестерин/триглицериды со­ставляет 0,15–0,6. Плазма крови больного мутная, после стояния в холодильнике в течение 12–24 ч об­разуется сливкообразный слой. Клинически этот тип гиперлипопротеинемии проявляется у лиц в возрасте старше 20 лет, отмечают ожирение, эруптивные ксан­томы, нередко боль в животе. Толерантность к угле­водам и жирам снижена. Иногда выявляют скрытый или умеренно выраженный сахарный диабет. ИБС развивается реже, чем при гиперлипопротеинемии IIA, III и IV типа.

Вторичная, симптоматическая гиперлипопротеинемия:

• с преимущественным повышением уровня сво­бодных жирных кислот протекают сахарный диабет, ожирение, синдром Кушинга, акромегалия, гипертиреоз, гликогенозы, феохромоцитома, острый ин­фаркт миокарда;
• с преимущественным повышением уровня фос­фолипидов (фосфатидов) протекают: вне- и внутрипеченочный холестаз, билиарный цирроз;
• с преимущественным повышением уровня хо­лестерина протекают гипотиреоз, нервная анорек­сия, нефротический синдром, билиарный цирроз, вне- и внутрипеченочный холестаз. Могут протекать с преимущественным повышением холестерина по­дагра, сахарный диабет, алкоголизм;
• преимущественное повышение уровня тригли­церидов отмечают при беременности, приеме гор­мональных контрацептивов, сахарном диабете, пан­креатите, хронической почечной недостаточности, алкоголизме.

1.4.1. Жирные кислоты неэстерифицированные

Исследуемый материал: сыворотка и плазма крови.

Нормальные показатели: 1,9–4,2 г/л (400–800 мкмоль/л).

Диагностическая значимость: увеличение количества жирных кислот обусловлено приемом пищи, а также различными факторами, стимулирующими липолиз (гепа­рин, эпинефрин и близкие к ним по химической структуре или фи­зиологическому действию вещества).

Показатели возрастают при атеросклерозе, ин­фаркте миокарда, снижаются при повышении глю­козы в крови.

1.4.2. Триглицериды

Исследуемый материал: сыворотка и плазма крови натощак.

Нормальные показатели: 0,11–1,94 ммоль/л (энзимная колори­метрия).

Диагностическая значимость:

уровень повышен при гиперлипопротеинемии I, II, III, IV и V типа, ИБС, сахарном диабете, нефротическом синдроме, панкреатите, в период беременности, при жировой инфильтрации печени, АГ, алкогольном циррозе печени, подагре, острой перемежающейся лорфирии и др.;
снижен при гиполипопротеинемии, ХОБЛ, ишемическом инсульте, гипертиреозе, гиперпаратиреозе, лактозурии, недостаточности пита­ния, синдроме мальабсорбции.

Влияющие факторы:

содержание триглицеридов повышают холестирамин, кортикостероиды, эстрогены, этанол, пер­оральные контрацептивы, стресс, диета с высоким содержанием углеводов;
снижают — аскорбиновая кислота, аспарагиназа, клофибрат, гепарин.

1.4.3. Холестерин-ЛПВП (α-холестерин)

Исследуемый материал: сыворотка и плазма крови натощак.

Нормальные показатели: 0,9–2,5 ммоль/л.

Диагностическая значимость:

уровень повышен при первичном билиарном циррозе печени, хро­ническом гепатите, алкоголизме, хронических интоксикациях;
снижен при сахарном диабете, заболева­ниях почек и печени, гиперлипопротеинемии IV ти­па, острых бактериальных и вирусных инфекциях, курении.

Существует обратная зависимость между уровнем холестерина ЛПВП и риском развития ИБС. Опре­деление уровня холестерина ЛПВП способствует выявлению риска развития ИБС.

Влияющие факторы: повышают ЛПВП-холестерин пероральные контрацептивы, никотиновая кислота.

1.4.4. Холестерин общий

Исследуемый материал: сыворотка крови (колориметрическим методом).

Нормальные показатели: норма — <5,17 ммоль/л, пограничные состояния — 5,17–6,18 ммоль/л.

Диагностическая значимость: повышение >6,21 ммоль/л.

Уровень повышается при гиперлипопротеинемии IIА, (семейная гиперхолестеринемия), НБ, III типа. Умеренное повышение при гиперлипопротеинемии I, IV, V типа и первичной экзогенной гипертриглицеридемии. Гиперхолестеринемию отмечают при атеросклерозе, сахарном диабете, механической желтухе, нефротическом синдроме, амилоидозе, врожденной атрезии желчных путей, болезни Иценко — Кушинга, гипотиреозе, АГ, ИБС и инфаркте миокарда, беременности, подагре.

Снижается при болезни Аддисона, остром пан­креатите, колите, сыпном тифе, гипертиреозе, голо­дании, раковой кахексии, мегалобластной анемии, талассемии, ХОБЛ.

Влияющие факторы: уровень холестерина повышают андрогены, кортикостероиды, эпинефрин, имипрамин, мепро­бамат, фенотиазины, сульфаниламиды, тиазидные диуретики.

1.5. Неорганические вещества

1.5.1. Бикарбонат

Бикарбонат— ионы имеют значение для под­держания кислотно-основного равновесия. ДД респираторного и метаболического нарушения кислотно-основного равновесия возможна только при изучении клинической картины и определения уровня pH и рСО₂.

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: 21–27 ммоль/л.

Диагностическая значимость: уровень бикарбоната повышен при респираторном ацидозе (pH в норме или снижено, рСО₂ повышено), при альвеолярной гиповенти­ляции, хронических обструктивных и рестриктивных бронхолегоч­ных заболеваниях, механических нарушениях дыхания (централь­ного характера, нейромышечные заболевания, высокое стояние диафрагмы, выпот в плевру, гемо- и пневмоторакс).

Повышен при метаболическом алкалозе (pH в норме или повышено, рСО_; в норме или повыше­но): экстраренальная потеря кислот при хроничес­кой рвоте или интенсивной аспирации желудочного сока, почечная потеря кислот при применении ди­уретиков, гипокалиемия, повышенное поступление оснований при вливании раствора бикарбоната нат­рия, назначение антацидных препаратов.

Снижен остро при метаболическом ацидозе с усиленным транспортом анионов (pH в норме или снижено, рСО₂ в норме или снижено): повышенная эндогенная продукция кислот, кетоацидоз (диабетическая кома), лактоацидоз, сниженная почечная экскреция катионов водорода, уремия, интоксика­ция салицилатами, метанолом, этиленгликолем, па­раальдегидом.

Снижен остро при метаболическом ацидозе с нормальным транспортом анионов: диарея, потеря желудочного и панкреатического соков при фисту­лах и дренажах, дистальный (I тип) и проксимальный (II тип) тубулярный ацидоз, передозировка кислот с хлоридом в качестве аниона перорально и парентерально.

Снижен при респираторном алкалозе (pH в нор­ме или повышено, рСО₂ снижено). Остро: психоген­ная вентиляция, искусственная вентиляция, острая гипоксемия, лихорадка, сепсис, прием салицилатов. Хронически: длительная искусственная гипервенти­ляция.

1.5.2. Железо

Уровень железа в сыворотке крови определяет­ся питанием, всасыванием, потерями железа, ис­пользованием и его распределением в организме. Снижение уровня железа в сыворотке крови еще не свидетельствует об общем уменьшении его запасов в организме, поскольку железо может усиленно де­понироваться в ретикулоэндотелиальной системе. Поэтому в целях ДД необходимо определение же­лезосвязывающей способности сыворотки крови, уровня ферритина и интерстициального железа кост­ного мозга.

Исследуемый материал: сыворотка крови (не допускать гемолиза).

Нормальные показатели: мужчины — 8,95–28,6 мкмоль/л, женщины — 4,6–28,3 мкмоль/л (колориметрическим методом).

Диагностическая значимость:

уровень железа в сыворотке крови повышается при идиопатическом гемосидерозе, остром и хроническом гепатите, циррозе печени, при передозировке препаратов железа, после трансфузий крови, при хронически повышенном гемопоэзе (гемолитическая анемия и талассемия), порфирии, пернициозной анемии, апластической анемии, отравлениях свинцом, при гемолизе;
снижается при нарушениях питания, длительном паренте­ральном питании, синдроме мальабсорбции, после резекции желудка, при хроническом атрофическом гастрите и ахлоргидрии, при физиологических поте­рях в период менструации, в период беременности и кормления грудью, при кровотечениях (в том числе при мено- и метроррагии), при внутрисосудистом гемолизе с гемоглобинурией, гемодиализе, кишеч­ных гельминтозах, при лечении пациентов с почеч­ной анемией эритропоэтином, при острых и хрони­ческих заболеваниях и при опухоли.

Железосвязывающая способность сыворотки крови определяется трансферрином, бета-1-глобу­лином, осуществляющим транспорт железа. Мо­лекула трансферрина способна транспортировать 2 атома железа. В обычных условиях железом на­сыщена только ¹/₃ трансферрина (насыщенный трансферрин). Таким образом, общая железосвязы­вающая способность — это общий уровень трансферрина, способного связывать железо. Ненасы­щенный трансферрин рассчитывают как разницу между общей железосвязывающей способностью и уровнем железа сыворотки крови. Общая железосвя­зывающая способность составляет 45–73 мкмоль/л и снижается при перегрузке организма железом (гемохроматоз, многочисленные гемотрансфузии с развитием гемосидероза, сидероархестические, ге­молитические анемии, пернициозная анемия, полицитемия), при острых и хронических инфекциях, при опухоли (при этом уровень ферритина в норме, уровень железа значительно снижен).

Железосвязывающая способность сыворотки крови повышается при истинных железодефицит­ных состояниях (снижены уровни железа в сыворот­ке крови, интерстициального железа костного мозга и ферритин) и при беременности.

1.5.3. Калий

Исследуемый материал: сыворотка крови (как можно скорее отде­лить от клеток, не допускать гемолиза), спинномозговая жидкость, суточная моча.

Нормальные показатели:

сыворотка крови: дети — 3,4–4,7 ммоль/л, взрослые — 3,8–5,3 ммоль/л;

спинномозговая жидкость: 2,5–3,6 ммоль/л;

моча суточная: 30,0–90,0 ммоль/л.

Диагностическая значимость:

повышенное содержание калия в сыворотке крови: при состояни­ях, связанных с повышенным поступлением К⁺ (быстрая инфузия калийсодержащих растворов), перераспределение К⁺ в организме (массивный гемолиз, тяжелое повреждение тканей, нейрогенная анорексия, гиперкинезы, гиперпирексия после наркоза, периоди­ческий гиперкалиемический паралич, диабетический кетоацидоз, гипогидратация); при снижении экскреции К⁺ почками, анурии и ацидозе, при терминальной хронической почечной недостаточнос­ти с олигурией, болезни Аддисона, при гипофункции ренин — ангио­тензин-альдостероновой системы. ДД гиперкалиемии представлена на схеме 35.1.1.;

пониженное содержание К⁺ в сыворотке крови: снижение поступления К⁺ (хроническое голодание, разведение внеклеточного К⁺ во время длительного введения гипотонических растворов), при потере К⁺ из кишечника (длительная рвота, понос, ки­шечный свищ), при потере К⁺ с мочой (почечный канальцевый ацидоз, недостаточность функции по­чечных канальцев, синдром Фанкони, первичный и вторичный альдостеронизм, синдром Кушинга); перераспределение К⁺ в организме (глюкозо- и инсулинотерапия, семейный периодический паралич, потеря К⁺ из внеклеточной жидкости в клетку, мочу, кишечник). ДД гипокалиемии представлена на схеме 35.1.2.

Ложное повышение К⁺ в сыворотке крови может быть при движениях руки с наложенным жгутом, ге­молизе пробы крови или задержке отделении плаз­мы крови от эритроцитов.

Влияющие факторы:

повышают уровень К⁺ в сыворотке крови адре­налин, гепарин, гистамин (внутривенно), индометацин, литий, маннитол, метициллин, пенициллин (калиевая соль), тетрациклин, триамтерен, солевые растворы, спиронолактон, сукцинилхолин;
снижают уровень К⁺ в сыворотке крови — амфотеррицин, карбеноксолон, кортикостероиды, ди­уретики, ЭДТА, глюкоза, глюкагон, инсулин, сали­цилаты.

Повышение уровня К⁺ в моче отмечают в на­чальный период голодания, при первичном и вто­ричном альдостеронизме, первичном поражении почек.

Влияющие факторы:

повышают уровень К⁺ в моче — кортикостерои­ды, кортикотропин, кальцитонин, карбенициллин, пенициллин, сульфаты, диуретики;
снижают уровень К⁺ в моче — средства для нар­коза, диазоксид, эпинофрин, соматотропный гормон, левартеренол.

1.5.4. Кальций

Уровень кальция в организме определяется по­треблением кальция с пищей, приемом витамина D, всасыванием в кишечнике, мобилизацией кальция из костной ткани (освобождение из костного депо под действием паратгормона, блокада выхода под влиянием кальцитонина), клубочковой фильтрацией кальция и его канальцевой реабсорбцией. В сыворот­ке крови 35% кальция связано с альбумином, 5% — с глобулинами. Поэтому при оценке уровня кальция в крови важно учитывать и уровень белка. При изме­нении содержания белка на 10 г/л уровень кальция в крови меняется в ту же сторону на 0,2 ммоль/л.

Исследуемый материал: сыворотка крови, суточная моча.

Нормальные показатели:

сыворотка крови: дети — 2,2–2,7 ммоль/л, взрослые — 2,05–2,5 ммоль/л;
суточная моча: 2,5–7,5 ммоль/24 ч.

Диагностическая значимость:

уровень кальция в крови повышается при длительной иммобили­зации, при острой почечной недостаточности (особенно обуслов­ленной рабдомиолизом), при хронической почечной недостаточ­ности за счет гиперплазии паращитовидных желез, при первичном гиперпаратиреоидизме, множественных эндокринных опухолях I или II типа (синдромы MEN 1, 2), феохромоцитоме, акромегалии, острой надпочечниковой недостаточности. Из фармакологических факторов, повышающих уровень кальция, известны передозировка витаминов D и А, гормональная терапия при раке молочной желе­зы, литий, тиазид. Повышенная чувствительность к витамину D или повышенное образование кальцитриола (последнее — при саркоидозе и других гранулематозных заболеваниях: гистоплазмоз, ту­беркулез, бериллиоз). Гиперкальциемией сопровождаются многие опухоли, протекающие как с метастазами в кости (рак молочной, щитовидной, предстательной желез, почек, матки, бронхов), так и без метастазов (за счет образования паратиреоидного гормона или ему подобных пептидов, простагландинов: рак кишечника, бронхов, гипернефрома), гемобластозы и множественная миелома. Редко, но гиперкальциемия возможна при болезни Педжета. ДД гиперкальциемии представлена на схе­ме 35.1.3.;

гипокальциемия может быть обусловлена вли­ваниями динатриевой соли ЭДТА, идиопатической гиперкальциурией, наблюдается при нарушениях всасывания кальция в результате обильного употреб­ления белых круп, при хронической панкреатической недостаточности, спру, целиакии, гипопротеинемии. К гипокальциемии конкурентно приводит гиперфосфатемия, наблюдающаяся при цитолизе, в том числе и под воздействием цитостатической терапии, снижении экскреции фосфатов при почечной недо­статочности. Снижение уровня кальция отмечается при дефиците витамина D, что наблюдается при на­рушениях питания, мальабсорбции при спру, хрони­ческом панкреатите, билиарном циррозе. Уменьше­ние содержания кальция отмечается при ускоренном метаболизме витамина D, свойственного нарушению его гидроксилирования в печени при первичном би­лиарном циррозе, при назначении барбитуратов и дифенилгидантоина (противоэпилептическая терапия), при острой и хронической почечной недостаточности, также приводящей к нарушению гидроксилирования витамина. Гипокальциемия при снижении уровня паратгормона отмечается при гипопаратиреоидизме, при удалении паращитовидных желез, при хрони­ческом дефиците магния, а также при уменьшении влияния паратгормона из-за остеомаляции, острой и хронической почечной недостаточности, псевдогипопаратиреоидизме I или II типа. Снижение уровня кальция в крови наблюдается при распространенных метастазах в кости, при опухолях щитовидной железы (медуллярная карцинома), продуцирующих кальцийтонин, на фоне цитостатической терапии лимфом и лейкозов. Последнее обусловливает гиперфосфатемию за счет цитолиза с усиленным отложением каль­ция в тканях. ДД гипокальциемии представлена на схе­ме 35.1.4.

1.5.5. Магний

Исследуемый материал: сыворотка крови (немедленно отделить от эритроцитов).

Нормальные показатели: 0,7–1,0 ммоль/л.

Диагностическая значимость:

повышен при передозировке магнийсодержащих ан­тацидов, слабительных и инфузионных растворов, при гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности (гипо­альдостеронизм), при олиго- и анурии, в терминальной фазе почечной недостаточности. ДД при гипермагниемии представлена на схе­ме 35.1.5.;

снижен при длительном неполноценном парен­теральном питании, хроническом алкоголизме, мно­жественной миеломе, метастазах опухолей в костях, гипертиреозе, первичном и вторичном гиперпаратиреозе, первичном и вторичном гиперальдостеро­низме, диабетической коме, рвоте, длительной аспи­рации желудочного сока, стеаторее, хронической диарее, некротическом панкреатите, синдроме Барттера, в полиурической фазе острой почечной недо­статочности, при применении мочегонных средств, аминогликозидов и слабительных препаратов.

ДД гипомагниемии представлена на схеме 35.1.6.

Влияющие факторы:

повышают уровень магния в сыворотке крови длительное применение ацетилсалициловой кислоты, литий, производные магния, прогестерон, триамтерен;
понижают альдостерон, аммония хлорид, соли кальция, фуросемид, инсулин (в высоких дозах при диабетической коме), ртутные и тиазидные диурети­ки, пероральные контрацептивы.

1.5.6. Медь

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: 11–24 мкмоль/л (атомная спектроскопия).

Диагностическая значимость:

содержание меди повышено при применении контрацептивов, в пе­риод беременности, при анемии, лейкозе, гемохроматозе, острых и хронических инфекционных заболеваниях, обтурационной желту­хе, циррозе печени, коллагенозах, болезни Ходжкина;
понижено при болезни Виль­сона — Коновалова (уровень церулоплазмина и свя­занной с ним меди крайне низок, уровень свободной меди повышен), при нефротическом синдроме, мальабсорбции, болезни Бехтерева.

1.5.7. Натрий

Исследуемый материал: сыворотка крови (центрифугировать кровь как можно быстрее, не допускать гемолиза), суточная моча.

Нормальные показатели: сыворотка крови — 135,0–152,0 ммоль/л, суточная моча 130,0–260,0 ммоль/л.

Диагностическая значимость:

повышение содержания натрия в сыворотке крови при дегидрата­ции, при длительной гипервентиляции, полиурических состояниях (несахарный диабет, диабетический ацидоз), при повышенной задержке натрия почками при гиперальдостеронизме, синдроме Иценко — Кушинга, недостаточном поступлении воды (кома, забо­левания гипоталамуса), избыточная инфузия солевых растворов. ДД гипернатриемии представлена на схе­ме 35.1.7.;

снижение уровня натрия в сыворотке крови вследствие недостаточного поступления натрия в организм (бессолевая диета), при обильном пото­отделении, тяжелых длительных рвотах, острой и хронической надпочечниковой недостаточности (вследствие снижения альдостерона), ожогах, поно­сах, стрессах, недостаточной секреции адиурекрина (синдром Шварца — Барттера). ДД гипонатриемии представлена на схеме 35.1.8.

Влияющие факторы:

повышают уровень натрия в сыворотке крови андрогены, кортикостероиды, АКТГ, диазоксид, эстрагены, метилдопа, пероральные контрацептивы, гидрокарбонат натрия, резерпин, натрийсодержащие антикоагулянты;
снижают уровень натрия в сыворотке крови диуретики, аммония хлорид, гепарин, вазопрессин, циклофосфамид, винкристин.

Диагностическая значимость:

повышенное содержание натрия в моче отмечают при повышенном потреблении натрия, первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, неф­рите с потерей солей, почечном канальцевом аци­дозе, лечении диуретиками, раке, сахарном диабете, алкалозе и других состояниях, сопровождающихся выделением мочи со щелочной реакцией;
пониженное содержание натрия в моче отме­чают при недостаточном потреблении натрия, гиперкортицизме, состоянии со снижением скорости клубочковой фильтрации (застойная сердечная недостаточность, олигурия и преренальная гиперазо­темия).

1.5.8. Фосфор

Фосфор — важнейший компонент белков, жи­ров, углеводов, необходимый внутриклеточный анион. Кроме выполнения структурной функции участвует в энергетическом обмене (АТФ) и входит в промежуточный продукт гликолиза (2,3-дифосфоглицерат) в эритроцитах, определяя диссоциацию кислорода. Уровень в сыворотке крови определяют приемом фосфата с пищей, кишечным всасыванием, влиянием паратгормона, блокирующим реабсорбцию фосфата в канальцах, обменом веществ в кост­ной ткани и распределением фосфата в организме (соотношение вне- и внутриклеточного фосфора). Определение клиренса фосфата, экскреции фосфа­та и тубулярной резорбции важно для диагностики первичного гиперпаратиреоидизма.

Исследуемый материал: сыворотка крови (не допускать гемолиза, быстро отделить от эритроцитов), суточная моча.

Нормальные показатели: сыворотка крови — 0,78–1,62 ммоль/л, суточная моча — 19,2–38,4 ммоль/л.

Диагностическая значимость:

гиперфосфатемию отмечают при гипопаратиреозе, акромегалии, гипервитаминозе D, поражениях костей (множественная миелома, заживление переломов), болезни Аддисона, миелолейкозе, саркоидозе, почечной недостаточности, сахарном диабете, спазмофилии, токсикозе беременных;
гипофосфатемия возможна при гиперпаратиреозе, гиперинсулинемии, микседеме, остеомаля­ции, стеаторее, семейном гипофосфатемическом рахите, синдроме мальабсорбции, дефиците вита­мина D.

Влияющие факторы:

повышают содержание фосфора в сыворотке крови андрогены, эргокальциферол, фуросемид, соматотропный гормон, гидрохлоротиазид, мети­циллин, пероральные контрацептивы, паратгормон, фосфаты, витамин D;
снижают обезболивающие средства, противо­судорожные препараты, кальцитонин, эпинефрин, эстрагены, инсулин.

1.5.9. Хлориды

Их уровень определяется поступлением с пищей и потерями с мочой или кишечным содержимым, а также нарушениями кислотно-щелочного равнове­сия с анионным обменом хлоридов на бикарбонат-ионы. Обычно показатели содержания хлоридов изменяются параллельно с изменением уровня на­трия.

Исследуемый материал: сыворотка крови, суточная моча, спинно­мозговая жидкость.

Нормальные показатели:

сыворотка крови: 98,0–110,0 ммоль/л;
суточная моча: 112,0–200,0 ммоль/24 ч;
спинномозговая жидкость: 118,0–132,0 ммоль/л.

Диагностическая значимость:

уровень хлоридов повышается при гипернатриемии, гиперхлоре­мическом ацидозе (потеря бикарбонатов с желудочно-кишечным содержимым при диарее, проксимальная и дистальная формы ренального ацидоза, терапия блокаторами карбоангидразы, аци­доз при первичном гиперпаратиреоидизме, уретеросигмостомия, почечная недостаточность в исходе хронических интерстициальных заболеваний,экзогенная передозировка кислот — соляная кислота, аргинин-хлорид);
гипохлоремия развивается при всех формах обез­воживания (понос, рвота, обильное потоотделение), нефротическом синдроме (из-за нарушения способ­ности почечных канальцев к реабсорбции хлорис­того натрия), острой перемежающейся порфирии, синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Влияющие факторы:

хлор в сыворотке кро­ви:

повышают содержание андрогены, холестирамин, диазоксид, эстрогены, бромиды;
снижают бикарбонаты;

хлор в моче:

повышается при избыточном потреблении соли, усиленном диурезе любого происхождения (хлор выделяется вместе с катионами, например при нефрите с потерей солей), недостаточности функции коры надпочечников;
снижается при недостаточном употреблении поваренной соли, избыточной внепочечной потере хлоридов (рвота, кишечный свищ, профозный по­нос, избыточное потоотделение при недостаточном поступлении хлористого натрия), гиперфункции коры надпочечников, послеоперационной задержке хлоридов, отеках. В норме экскреция хлоридов с мочой соответ­ствует их приему с пищей;

хлориды в спинномозговой жидкости:

уровень повышен при всех состояниях с повы­шенным содержанием хлоридов в сыворотке крови;
снижен при всех состояниях со снижением хло­ридов в сыворотке крови, туберкулезном и других бактериальных менингитах (тест неспецифичен, от­ражает системную гипохлоремию).

1.6. Пигменты

1.6.1. Билирубин общий

Образуется при окислительном расщеплении ге­моглобина и других хромопротеидов в ретикулоэн­дотелиальной системе.

Билирубин важен для диагностики желтухи. Опре­деление его фракций (прямого или непрямого) служит для ДД желтух. Общий и прямой билирубин опреде­ляют непосредственно, непрямой — вычитанием по­казателей прямого из общего. Уровень билирубина в сыворотке крови зависит от соотношения процессов гемолиза, конъюгирования билирубина в печени и вы­ведением его с желчью. Соответственно выделяют жел­туху надпеченочную (повышенное образование били­рубина), печеночную (паренхиматозную (нарушение конъюгации билирубина), подпеченочные (нарушен­ное выведение желчи интра- или внепеченочное).

Исследуемый материал: сыворотка крови (не допускать воздействия света).

Нормальные показатели: 1,7–20,5 мкмоль/л.

Диагностическая значимость: повышение общего билирубина в крови может быть при поражении паренхимы печени с нарушением ее билирубин выделительной функ­ции (инфекции, токсические вещества, лекарственные препараты, алкоголь), при повышенном гемолизе эритроцитов, желтухе новорож­денных, нарушении опока желчи в кишечник; выпадении ферментого звена, обеспечивающего биосинтез глюкуронида билирубина.

1.6.2. Билирубин прямой (фракция билирубина)

Исследуемый материал: сыворотка крови (не допускать действия света).

Нормальные показатели:

прямой билирубин: 0–5,1 мкмоль/л;
непрямой билирубин: 0–17,0 мкмоль/л.

Диагностическая значимость:

уровень прямого (конъюгированного) билирубина повышен при гепатоцеллюлярной (паренхиматозной) желтухе: гепатит, цирроз пе­чени, токсическое поражение печени фосфором, органическими рас­творителями, алкоголем, токсинами грибов, при сепсисе, тяжелых ин­фекционных заболеваниях, при правожелудочковой недостаточности, нарушениях выведения билирубина из гепатоцитов (синдромы Дуби­на — Джонса и Ротора). Холестатическая желтуха: внутрипеченочный холестаз (ятрогенная желтуха), наркотическая интоксикация, жировая дистрофия печени, беременность, идиопатический рецидивирующий холестаз, гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы в печень. Внепе­ченочный холестаз (хирургическая желтуха);
уровень непрямого (неконъюгированного) би­лирубина повышен преимущественно при гемоли­тической желтухе, частично при паренхиматозной и холестатической желтухе. Гемолитическая (над­печеночная) желтуха при гемолитической анемии и токсическом гемолилизе, при распаде гемоторак­са, при полицитемии, при шунтовых гипербилирубинемиях (распад предшественников эритроцитов в костном мозгу). Паренхиматозные заболевания печени. Нарушенный захват билируби­на из крови: болезнь Мейленграхта, или синдром Жильбера, или интермиттирующая юношеская желтуха, синдром Криглера — Найяра, медика­ментозная желтуха при применении рифампицина и стероидов, после применения рентгенконтрастных препаратов или наложения портокавальных анастомозов, постгепатическая гипербилирубинемия, гипертиреоз.

1.6.3. Уробилиноген

Исследуемый материал: 2-часовая проба мочи (с 12 до 16 ч) или суточная моча.

Нормальные показатели:

2-часовая проба: 0,1–1,0 единиц Эрлиха (ЭЕ);
суточная моча: 0,5–4,0 ЭЕ.

Диагностическая значимость:

повышение уровня — внутрисосудистый гемолиз, кровоизлияние в ткани, поражение гепатоцитов (гепатит, застойная сердечная недо­статочность, портальный цирроз печени), обтурация желчных путей (при инфицировании);
снижение уровня — обтурация желчных путей без инфицирования, массивное поражение печеночной паренхимы, почечная недостаточ­ность.

1.6.4. Бетакаротин

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: 0,93–5,58 мкмоль/л (50–300 мкг/100 мл).

Диагностическая значимость:

повышение уровня — сахарный диабет, заболевания печени, гипо­тиреоз, дефицит некоторых ферментов, высокое содержание бета каротина в пище, эссенциальная гиперлипидемия, период беременности, подострый тиреоидит, гиперлипопротеинемия I, IIА, IIВ;
снижение уровня — высокая лихорадка, заболевания печени и тонкого кишечника, мальабсорбция.

1.7. Углеводы

1.7.1. Гемоглобин гликозилированный

Гемоглобин в растворе, содержащем глюкозу или другой редуцирующий моносахарид, присо­единяет ее остатки к N-концу бета-цепи. Чем выше концентрация глюкозы и чем длительнее инкуба­ция, тем больший процент молекул гемоглобина гликозилируется. Концентрация гликозилированного гемоглобина прямо пропорциональна уровню глюкозы крови в последние 2–4 нед.

Исследуемый материал: эритроциты.

Нормальные показатели: 4–7 %.

Диагностическая значимость:

уровень гликозилированного гемоглобина ниже 7,5 % у больных сахарным диабетом свидетельствует о хорошей компенсации заболе­вания. Истинное повышение типично для сахарного диабета. Ложное повышение возможно при гипер­липидемии и почечной недостаточности;
уровень снижается при омоложении популяции молекул гемоглобина, что бывает при активном син­тезе, например при регенерации после кровопотери. Ложное снижение отмечают при гемолитической анемии.

1.7.2. Глюкоза

Уровень глюкозы в крови зависит от приема са­харов, утилизации глюкозы в процессе обмена ве­ществ, соотношения регулярных влияний инсулина и глюкагона, возможности мобилизации глюкозы из ее соединений.

Исследуемый материал: сыворотка и плазма крови (быстро от­делить клетки от сыворотки для предупреждения потерь глюкозы), спинномозговая жидкость.

Нормальные показатели:

кровь: 3,9–6,1 ммоль/л (венозная кровь), 3,9–5,5 ммоль/л (капиллярная кровь);

глюкозный профиль: через 2 ч после приема пищи (больной получает завтрак или раствор глюкозы и находится в состоянии покоя в течении 2 ч), натощак — 3,9–6,1 ммоль/л, через 60 мин — 6,7–9,4 ммоль/л, через 90 мин — 5,6–7,8 ммоль/л, через 120 мин — 3,9–6,7 ммоль/л;

спинномозговая жидкость: дети — 3,33–4,44 ммоль/л, взрослые — 2,22–3,9 ммоль/л.

Диагностическая значимость:

в крови:

первичная гипергликемия — это сахарный диабет; вторичная гипергликемия развивается при остром и хроническом пан­креатите, после панкреатэктомии, при раке поджелудочной железы, при муковисцидозе с поражением поджелудочной железы, гемохроматозе; гипергликемия центрального характера развивается при энцефали­те, опухолях, инсульте; эндогенная гипергликемия типична для болезни Иценко — Кушинга, феохромоцитомы, акромегалии, гипертиреоза. Уровень глюкозы повышается также при сильном эмоциональном возбуждении, шоке, физи­ческой нагрузке;
уровень глюкозы понижается при неудов­летворительном питании, после гастрэктомии, при повышенных потерях (почечная глюкозурия, синдром мальабсорбции), повышенном потреблении глюкозы при физических перегрузках, при опухоли, лихорад­ке. Гипогликемия типична для нарушения процессов депонирования и высвобождения глюкозы при острой дистрофии печени, гликогенозе, наследственной непе­реносимости фруктозы и галактозы, алкогольной ги­погликемии. Снижение активности гормонов — анта­гонистов инсулина — при недостаточности гипофиза, острой или хронической недостаточности надпочеч­ников, гипотиреозе. Эндогенный гиперинсулинизм развивается при аденоме или карциноме островков Лангерганса, паранеопластически при экстрапанкреатической опухоли, выделяющей инсулиноподобные пептиды, при вегетативной дистонии, при позднем демпинг-синдроме, при предиабете;

в спинномозговой жидкости:

уровень глюкозы повышен при сахарном диабете, эпидемическом эн­цефалите, сифилитическом поражении ЦНС;
незначительное снижение глюкозы выявляют при субарахноидальном кровотечении, небактериальном менингите, а значительное снижение — при остром пиогенном менингите, туберкулезном менингите, первичном амебном менингоэнцефалите, энцефалите при эпидемическом паротите, опухоли мягкой мозговой оболочки, саркоидозе.

Определение гликемического профиля при глюкозной нагрузке используют для выявления латент­ного сахарного диабета.

Влияющие факторы:

повышают уровень глюкозы в крови кофеин, АКТГ, кортикостероиды, D-тироксин, эпинефрин, эстрогены, пероральные контрацептивы;
понижают ацетаминофены, анаболические сте­роиды (у больных сахарным диабетом), антигистаминные препараты, ингибиторы МАО и др.

1.8. Ферменты

1.8.1. Альдолаза

Содержится в основном в скелетных мышцах, миокарде, паренхиме печени и эритроцитах. Выде­ляют 2 фракции фермента: мышечный тип — фруктозо-1,6-дифосфат-альдолаза и печеночный тип —  фруктозо-1-фосфат-альдолаза.

Исследуемый материал: сыворотка крови (без признаков гемолиза).

Нормальные показатели: фруктозо-1,6-дифосфат-альдолаза — 0,5–3 ед./л, фруктозо-1-фосфат-альдолаза — <1 ед./л, общая — <135 нкат/л (энзимная колориметрия).

Диагностическая значимость: активность фермента повышается при прогрессирующей миодистрофии и в меньшей степени при других вариантах поражения мышц, при инфаркте миокарда, активном ревматизме, при раке предстательной железы, заболеваниях печени, гемолизе. При хроническом гепатите и циррозе печени активность фруктозо-1-фосфат-альдолазы повышается у большинства пациентов, но менее выражено, чем при остром гепатите.

1.8.2. Альфа-амилаза (диастаза)

Продуцируется в основном в поджелудочной железе, в слюнных железах. Выделяется почками и через кишечник. Высокую активность амилазы от­мечают в околоушной и поджелудочной железах. Активность амилазы в яичниках, тонкой и толстой кишке, скелетных мышцах намного ниже. Актив­ность фермента одинакова у мужчин и женщин и не зависит от времени суток и принимаемой пищи.

Исследуемый материал: сыворотка и плазма крови.

Нормальные показатели: <220 ед./л.

При определении изофермента панкреатической альфа-амилазы ингибируется моноклональными антителами активность слюнной альфа-амилазы и далее определяется фотометрически активность пан­креатической альфа-амилазы.

Диагностическая значимость:

снижение панкреатической фракции и повышение слюнной отмеча­ют при склеродермическом поражении желудочно-кишечного тракта; снижение слюнной фракции характерно у больных с ксеростомией (болезнь и синдром Шегрена);
повышение слюнной фракции отмечают при резком воздержании от алкоголя у больных хроническим алкоголизмом. Повышается общая амилаза при остром пан­креатите и обострении хронического, при обтурации вирсунгова протока камнем, опухолью, стриктурой, пенетрирующих язвах, после ретроградной холангиопанкреатографии, при перфорации язв кишечника, желудка, перфорации стенки желчного пузыря, при перитоните, сальпингите, внематочной беременнос­ти, почечной недостаточности, при воспалительных заболеваниях слюнных желез, диабетическом кетоацидозе, паранеопластических реакциях (особенно при опухолях бронхов, толстой кишки, поджелудоч­ной железы), на фоне приема опиатов (табл. 35.1.2).

Таблица 35.1.2

Возможные причины гиперамилаземии и гиперамилазурии

Влияющие факторы: повышают активность альфа-амилазы средства, вызывающие сокращение сфинктера Одди (наркоти­ческие анальгетики, бетанехол, секретин), перораль­ные контрацептивы, сульфаниламиды, диуретики.

1.8.3. Аминотрансферазы

Аланинаминотрансфераза (АлАТ) и аспартатаминотрансфераза (АсАТ) выявлены практически во всех тканях человека и животных.

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели:

АлАТ: новорожденные и дети раннего возраста — 0,3–3,36 ммоль/ч⋅л, взрослые <48 ед./л (<0,8 мккат/л) (зависит от используемой методики) — 0,1–2,4 ммоль/ч⋅л.

АсАТ: новорожденные — 3,0–8,6 ммоль/ч⋅л, дети — 1,9–6,9 ммоль/ч⋅л, взрослые — 0,1–2,3 ммоль/ч⋅л.

Диагностическая значимость:

повышение активности АлАТ при некрозе гепатоцитов любой этиологии, гепатите, обширных травмах скелетных мышц, тепловом ударе, миозите, миопатии, миокардите, остром инфаркте миокарда, циррозе печени, ме­ханической желтухе, некоторых опухолях печени, дистрофии, гемолизе;
повышение активности АсАТ обусловлено забо­леваниями сердца или печени. Выраженное повыше­ние активности фермента отмечают при скоротечных формах гепатита (особенно вирусного), некрозе или повреждении печеночных клеток любого происхож­дения (включая холестатическую и обтурационную желтухи), хроническом гепатите, гепатотоксическом действии некоторых лекарственных препаратов. Ге­патит при хроническом алкоголизме (уровень АсАТ обычно выше уровня АлАТ), вирусный и хроничес­кий гепатит (уровень АлАТ выше АсАТ), некрозе или травме миокарда или скелетных мышц, остром ин­фаркте миокарда (АсАТ выше АлАТ).

Влияющие факторы:

повышают активность ферментов гепатотоксические и вызывающие холестаз лекарственные пре­параты, в/м инъекции (умеренное повышение);
снижается активность при дефиците витами­на В₆. Кроме того, АсАТ снижается и в терминаль­ной стадии печеночной недостаточности.

1.8.4. Гамма-глутамилтрансфераза (гамма-ГТ)

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: <2,5 ммоль/ч⋅л.

Диагностическая значимость:

повышение активности фермента отмечают при остром гепатите, алко­гольном и постгепатитном циррозе печени, при холангите, опухоли пече­ни. Как внутри-, так и внепеченочная холестатическая желтуха практически всегда характеризуются высокой активностью гамма-ГТ. Особенно чувст­вительна гамма-ГТ к влиянию на печень длительного и чрезмерного по­требления алкоголя (контроль эффективности лечения при алкоголизме). Фермент является более чувствительным показателем заболеваний пече­ни у детей, чем щелочная фосфатаза. Тест используют для определения гепатотоксичности лекарственных средств (положителен в 90% случаев).

Влияющие факторы: повышают активность гамма-ГТ парацетамол (отравления), барбитураты, этанол, стрептокиназа.

1.8.5. Креатинфосфокиназа (КФК)

Фермент состоит из частей М (muscle) и В (brain). Известны 3 изоэнзима — ВВ-, ММ- и МВ-креатинфосфокиназа. МВ-КФК находится преимущественно в миокар­де, поэтому повышение этого изоэнзима >15% уров­ня общего фермента свидетельствует о поражении сердца. Повышение изоэнзима менее чем на 6% об­щего уровня КФК свидетельствует о поражении ске­летных мышц. MM-КФК почти исключительно на­ходится в скелетных мышцах, а ВВ-КФК — в мозгу и в очень невысоких концентрациях в легких, надпо­чечниках и в желудочно-кишечном тракте.

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: мужчины — 5–55 ед./л, женщины — 5–35 ед./л, или <12 ммоль/ч⋅л.

Диагностическая значимость:

повышенные значения в большинстве случаев свидетельствуют о за­болеваниях скелетных мышц или миокарда, реже гладких мышц, трав­мах, оперативных вмешательствах, об инфаркте миокарда, уменьше­нии кровоснабжения мышц, миопатических расстройствах различного генеза, дерматомиозите, миокардите, миодистрофии Дюшена, синд­роме Рейе, сопровождающемся комой отравлении, злокачественной гиперпирексии, длительной гипотермии, гипотиреозе, инфекционных заболеваниях (например брюшном тифе), реже аритмии, застойной сердечной недостаточности, тахикардии, эмболии легочной артерии, столбняке, генерализованных судорогах.

Влияющие факторы:

повышают активность фермента гемолиз, амфотеррицин В, клофибрат, этанол (у больных хро­ническим алкоголизмом), сочетанное введение галотана и сукцинилхолина во время наркоза, отравление барбитуратами, в/м введение лекарственных препаратов. Повышение активности КФК и ее изофермента МВ важно при атипичном течении инфаркта мио­карда и отсутствии специфических ЭКГ-изменений, при аритмиях. При инфаркте миокарда общая ак­тивность КФК повышается в 4–14 раз. Она повыша­ется через 3–5 ч после острого приступа и достигает максимума через 12–18 ч, при неосложненном тече­нии нормализуется на 4–6-й день. Значительно бо­лее специфично для инфаркта миокарда повышение активности изофермента КФК-MB. Его выявляют через 3–5 ч после начала заболевания, оно достигает максимума через 12–18 ч и при неосложненном те­чении нормализуется через 36–48 ч. При расшире­нии зоны инфаркта миокарда активность КФК-МВ длится дольше, что позволяет диагностировать реци­дивирующее течение инфаркта. Повышение актив­ности фракции МВ в отдельных случаях выявляют при миокардите, миокардиодистрофии различного генеза, но ферментемия у этих больных умеренная и более продолжительная.

Влияющие факторы: физическая нагрузка может вызвать повышение активности фракции МВ.

Повышение активности ВВ-изоэнзима (фракция, патогномоничная для поражения ЦНС) происходит при черепно-мозговых травмах, энцефалите, менин­гите, опухоли мозга, субарахноидальном кровотече­нии, судорожных припадках. Повышение активности ВВ-фракции без каких-либо патологических состоя­ний выявляют у лиц старческого возраста.

1.8.6. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

ЛДГ состоит из 5 изоферментов.

Исследуемый материал: сыворотка и плазма крови

Нормальные показатели: 60–120 ед./л, или 15–30 ммоль/ч⋅л.

Распределение изоферментов: ЛДГ-1 — 1,7–31%, ЛДГ-2 — 3,5–48%, ЛДГ-3 — 1,5–29%, ЛДГ-4 — 3,8–9,4%, ЛДГ-5 — 2,6–10%.

Распределение изоферментов ЛДГ нельзя оцени­вать оторванно от анамнеза. Нормальное распреде­ление изоферментов при измененном уровне общей ЛДГ в сыворотке крови отмечают у многих больных с поражением сердца, печени, опорно-двигательного аппарата, с опухолями и др.

Диагностическая значимость: выраженное повышение активности фермента возможно при мегалобластной анемии, пернициозной анемии, обширном карциноматозе, вирусном гепатите, шоке, гипоксии, экстремальной гипертермии; умеренное увеличение возможно при циррозе пе­чени, обтурационной желтухе, различных заболевани­ях почек, опорно-двигательного аппарата, опухолях, застойной сердечной недостаточности, при любом повреждении клеток, приводящему к утрате цито­плазмы, инфаркте миокарда или легкого, лейкозе, гемолитической анемии, гепатите невирусной этиоло­гии, серповидно-клеточной анемии, лимфоме.

Повышение уровня фракции ЛДГ-1 возможно при опухоли, исходящей из зародышевых клеток (те­ратома, семинома яичка, дисгерминома яичника), при миокардите, инфаркте миокарда.
Повышение уровня ЛДГ-1 и/или ЛДГ-2 возмож­но при остром инфаркте миокарда (ЛДГ-1 >ЛДГ-2), пернициозной, гемолитической, серповидно-кле­точной или мегалобластной анемии, остром некрозе почки, in vivo или in vitro — гемолизе любого проис­хождения.
Повышение уровня ЛДГ-3: при раке бронхов, эмболии легкого с инфарктом.
Повышение уровня ЛДГ-2, ЛДГ-3, ЛДГ-4: при массивном разрушении тромбоцитов (эмболия ле­гочной артерии, массивные гемотрансфузии), вовле­чении лимфатической системы.
Повышение уровня ЛДГ-5: повреждение скелет­ных мышц, их воспалительные или дегенеративные заболевания, многие заболевания печени (гепатиты, цирроз), рак.

Влияющие факторы:

повышают активность фермента — даже мини­мальный гемолиз (вследствие высокой активности ЛДГ в эритроцитах), анальгетики, клофибрат, дикума­рин, этанол, фториды, имипрамин, метотрексат, нар­котические анальгетики, хинидин, сульфаниламиды;
снижают оксалаты, мо­чевина.

1.8.7. Лейцинаминопептидаза

Выявляют преимущественно в гепатоцитах, эпителии желчных хо­дов, в поджелудочной железе, слизистой оболочке тонкого кишечника, в почках и лейкоцитах. Выделяется с желчью.

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: 8–22 ед./л.

Диагностическая значимость: повышение активности отмечают при внутри- и внепеченочном хо­лестазе. В отличие от щелочной фосфатазы, активность фермента не повышается при поражении костей. Активность повышается в период беременности (III триместр), при остром гепатите, первичном билиарном циррозе печени, вне- и внутрипеченочном холестазе.

1.8.8. Липаза

Панкреатическая липаза играет важную роль в переваривании жиров. Поскольку основным источ­ником липазы является поджелудочная железа, при ее заболеваниях происходит значительный выброс фермента в циркулирующую кровь.

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: <190 ед./л (0,12–1,0 мккат/л; энзимная колориметрия).

Диагностическая значимость:

при остром панкреатите активность липазы может повышаться до 300 раз по сравнению с нормой. Активность липазы в сыворотке кро­ви быстро повышается в течение нескольких часов после приступа пан­креатита, достигает максимума через 12–24 ч и остается повышенной в течение 10–12 дней, то есть более продолжительное время, чем ак­тивность альфа-амилазы. Также повышение активности липазы отме­чают при карциноме поджелудочной железы, иногда при хроническом панкреатите.

Влияющие факторы: выраженный гемолиз, гепарин, лекарственные препараты, обусловливающие спазм сфинктера Одди.

1.8.9. Трансаминазы

Трансаминазы — внутриклеточные энзимы. При этом сывороточная глутамат-пируват-трансаминаза (ГПТ) содержится только экстрамитохондриально в плазме крови, а сывороточная глутамат-оксалат-трансаминаза (ГОТ) — и в плазме крови, и в ми­тохондриях. ГПТ содержится примущественно в гепатоцитах, а ГОТ одинаково активна в печени, мио­карде и скелетных мышцах, менее активна в почках, эритроцитах и мозгу. Цитолиз вызывает выход этих ферментов в кровь.

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: ГПТ — 4–11 ед./л, ГОТ — 5–13 ед./л.

Диагностическая значимость:

активность повышена (особенно ГОТ) при инфаркте миокарда, дерматомиозите и других мышечных заболеваниях, гипертиреозе (за счет миопатического синдрома), гемолитической анемии и инфаркте легкого, при остром, подостром некротизирующем, симптоматическом вторичном и хроническом гепатите, токсичес­ком поражении печени, холестазе, застойной печени, циррозе печени, ее абсцессах, первичной опухоли и метастатических поражениях.

1.8.10. Фосфатаза кислая (КФ)

Наибольшую активность КФ отмечают в пред­стательной железе, меньшую — в печени, селезенке, эритроцитах, тромбоцитах и костном мозгу. У муж­чин ¹/₂ содержащейся в сыворотке крови КФ выраба­тывает предстательная железа, остальную — печень и разрушающиеся тромбоциты и эритроциты. У жен­щин КФ вырабатывается печенью, эритроцитами и тромбоцитами.

Исследуемый материал: сыворотка крови (избегать гемолиза, иссле­довать немедленно либо добавлять цитратный буфер или уксусную кислоту для предупреждения быстрого снижения активности).

Нормальные показатели:

мужчины: общая КФ — <6,5 ед./л, простатическая КФ — <2,6 ед./л;
женщины: общая КФ — <5,5 ед./л.

Диагностическая значимость:

повышение активности КФ — при раке предстательной железы, осо­бенно с метастазами, при инфаркте предстательной железы после катетеризации мочевого пузыря, через 1–2 дня после оперативного вмешательства на предстательной железе или ее биопсии, при по­вышенном разрушении тромбоцитов, гемолизе, прогрессирующей болезни Педжета.

Ложное повышение КФ отмечают после массажа предстательной железы.

Влияющие факторы:

гемолиз повышает активность КФ;
снижают фториды, оксалаты, гепарин, тартрат и этанол.

1.8.11. Щелочная фосфатаза (ЩФ)

Представляет собой группу изоэнзимов, состоя­щую из костной (70%), кишечной (20%) и гепатобилиарной (10%) фракций.

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели:

общая ЩФ: дети — <48 ммоль/ч⋅л, взрослые — <18 ммоль/ч⋅л, или 30–115 ед./л (0,33–2,08 мккат/л; энзимная спектроскопия);
костная фракция ЩФ: <9 ммоль/ч⋅л.

Диагностическая значимость:

повышение активности ЩФ: при интенсификации метаболизма в костной ткани (заживление переломов), при первичном и вторичном гиперпаратиреозе (при вовлечении скелета), остеомаляции, метаста­зах рака в костях, остеогенной саркоме, миеломной болезни, лимфо­гранулематозе с поражением костей, болезни Гоше с резорбцией кост­ной ткани, болезни Педжета, при заболеваниях печени, инфекционном мононуклеозе, неосложненном внепеченочном холестазе (трехкратное повышение), при цитомегаловирусной инфекции у детей, холангите, печеночной желтухе, портальном циррозе, абсцессах печени, внепе­ченочном сепсисе, неспецифическом язвенном колите, регионарном илеите, кишечных бактериальных инфекциях, тиреотоксикозе;
снижение активности ЩФ: гипотиреоз, цинга, выраженная анемия, квашиоркор, ахондроплазия, кретинизм, накопление радиоактивных веществ в костной ткани, гипофосфатаземия, гипофизарный нанизм;
повышение активности костной фракции ЩФ: при повышенной активности остеобластов (в том числе при росте костей), при воз­обновлении двигательной активности после длительной иммобилизации.

1.8.12. Холинэстераза (ХЭ)

Исследуемый материал: сыворотка крови

Нормальные показатели: 90–220 мкмоль/ч⋅л, или 1900–3800 ед./л.

Диагностическая значимость:

незначительное повышение активности ХЭ отмечают при гиперлипопротеинемии IV типа, нефротическом синдроме, АГ, са­харном диабете, столбняке, хорее, депрессивных состояниях;
снижение активности ХЭ при острых и хронических заболеваниях печени, механической желтухе (при вовлечении паренхимы печени), метастазах в печень, застойной печени при сердечной недостаточ­ности, печеночном амебиазе, кахектических состояниях вследствие нарушения белоксинтетической функции печени, отравлении фос­форорганическими инсектицидами, при хронических инфекциях, опухоли, неспецифическом язвенном колите, прогрессирующей мышечной дистрофии Эрба, а также в период беременности.

Влияющие факторы: активность ХЭ снижают карбамат, циклофосфамид, миорелаксанты, эстрогены, пероральные контрацептивы, производные фенотиазина, рентгенконтрастные средства, тестостерон.

35.2. Иммунологические исследования

Для оценки иммунного статуса в настоящее время накоплено значительное количество тестов in vitro, включающих исследования:

а) гуморальных факторов крови и других биоло­гических жидкостей;
б) элементов клеточного звена иммунитета, в первую очередь качественно-количественных па­раметров основных иммунокомпетентных клеток — лимфоцитов.

В широкой клинической практике известно ряд причин, обусловливающих неоднозначное отноше­ние к этим исследованиям. Так, например:

• для оценки состояния иммунной системы, имеющей различные звенья, необходим максималь­но широкий набор методов;
• трудоемкость и необходимость специального оборудования и дорогостоящих реактивов приводят к возникновению различных, подчас не сопостави­мых модификаций;
• дальнейшее развитие теоретической иммуно­логии приводит к закономерному появлению прин­ципиально новых подходов в прикладной иммуно­логии;
• важным фактором является развитие биотехно­логий;
• отсутствие стандартизации и унификации ме­тодов обусловливает необходимость расширения круга исследований;
• отсутствие четких данных о диагностической значимости иммунологических исследований при том или ином заболевании не позволяет ограничить круг применяемых в клинике тестов.

Правильная оценка иммунологических показате­лей требует прежде всего сопоставления с эталоном («нормой»), по отношению к которому те или иные данные могут быть расценены как патологические. Большая вариабельность и флюктуация иммуноло­гических показателей требуют тщательного подбора контрольных групп и стандартизации методов иссле­дования, количественного выражения в общеприня­тых единицах. Положительным в этом отношении является замена нормальных величин референтны­ми. Референтные величины установлены или уста­навливаются лабораториями ВОЗ практически для всех показателей гуморального иммунитета. Гораздо сложнее с оценкой клеточного иммунитета.

Объективизация иммунологических исследо­ваний была достигнута внедрением в клиническую практику автоматической измерительной аппара­туры. Это прежде всего радионуклидная техника, оборудование для иммунолюминесценции, иммуноферментные анализаторы, лазерная нефелометрическая тактика и техника использования поли­меразных реакций. На основании этих технологий стандартизированы не только методы анализа гумо­ральных факторов (антител и антигенов), но и оцен­ка качественно-количественных параметров имму­нокомпетентных клеток — их фенотипирование и исследование функциональной активности.

2.1. Антитела

2.1.1. Антинуклеарный фактор (АНФ)

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: титр <1:20.

Диагностическая значимость:

СКВ (98%), синдром Шегрена, синдром Фелт, РА, прогрессирую­щий системный склероз, смешанные заболевания соединительной ткани, инфекционный мононуклеоз, цирроз печени, гепатит, малярия, лепра, лейкоз, острая гемолитическая анемия, миастения, макроглобулинемия Вальденстрема, дерматомиозит, полимиозит, тиреоидит Хашимото, хроническая почечная недостаточность.

В иммунофлюоресценции возможно проявление нескольких типов свечения: крапчатое, гомогенное, ядерное, периферическое. Периферический тип све­чения более характерен для СКВ.

Низкой степени активности аутоиммунного про­цесса соответствуют титры свечения 1:40–1:80, сред­ней — 1:160–1:320, высокой — 1:640 и выше.

При титре свечения 1:160 и выше возможно вы­явление по методу иммуноферментного анализа (ИФА) антител к экстрагируемым ядерным антиге­нам (extractable nuclear atigens — ENA), среди которых главные — антитела к Sm и рибонуклеопротеину (RNP). Высокий титр свечения к RNP (гомогенный или крапчатый типы свечения) более характерен для смешанных заболеваний соединительной ткани.

2.1.2. Антитела к антигенам, экстрагированным из ядра клеток

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: отсутствуют.

Диагностическая значимость:

• анти-Ro/SS-A. Появляются при синдроме Шегрена (70%), СКВ (40%), в последнем случае могут быть выявлены у АНФ-негативных больных СКВ и пациентов с подострой СКВ;
• анти-RNP. Появляются у большинства пациентов со смешанной фор­мой болезни соединительной ткани и у 35% больных СКВ;
• анти-Sm. Появляются в 30% случаев СКВ и являются высокоспецифи­ческими;
• анти-Sс1-70. Антигеном является ДНК-топоизомераза 1. Специфичес­кий маркер склеродермии;
• анти-Jo-1. Строго коррелирует с интерстициальным поражением лег­ких у больных полимиозитом.

2.1.3. Антитела к вирусу гепатита (ВГ) А, В, С

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: отсутствуют.

У около 90% населения выявлены антитела к вирусу гепатита А из-за высокой загрязненности среды обитания. Антитела к ВГ-В (анти-HBs) могут появлять­ся после вакцинации, а ВГ-В антигена не должно быть.

Диагностическая значимость:

последовательность появления маркеров гепатита А: ВГ-А (появляет­ся и быстро исчезает), IgM-ангитела к ВГ-А (появляются и исчезают при появлении анти-ВГ-А-IgG), IgG-антитела к ВГ-А (появляются и остаются в течение многих лет, иногда на всю жизнь). Для диагностики инфекции ВГ-А используют IgM-антитела к ВГ-А (служат маркером острой фазы заболевания) и IgG-антитела к ВГ-А;
последовательность появления маркеров гепати­та В: HBsAg (поверхностный антиген ВГ-В, основной маркер острого или хронического гепатита В), HBeAg (маркер репликации ВГ-В. Длительное присутствие в крови при остром гепатите В свидетельствует о вы­соком риске хронизации процесса), антитела к НВс — ядерному антигену ВГ-В (сначала класса IgM — мар­кер острой фазы инфекции, затем они сменяются антителами класса IgG, остающимися в сыворотке крови на многие годы. Антитела к HBeAg (их раннее появление коррелирует с хорошим прогнозом), анти­тела к HBsAg (их появление совпадает с исчезновени­ем HBsAg и коррелирует с выздоровлением);
диагностика инфекции гепати­та С строится в два этапа: первичная и подтверждающая. Для первичной диа­гностики используют ИФА. Наиболее чувствитель­ны ИФА третьего поколения, выявляющие антитела как к структурным (ядерным), так и неструктурным (NS3, NS4, NS5) антигенам ВГ-С. Положительный результат, полученный при первичном обследо­вании, необходимо проверить в подтверждающем тесте — иммуноблотинге (ИБ). Результаты ИБ трак­туются в соответствии с рекомендациями фирмы-изготовителя.

2.1.4. Антитела к вирусам иммунодефицита чело­века (ВИЧ-1/ВИЧ-2)

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: отсутствуют.

Диагностическая значимость: положительный результат свидетельствует об инфекции ВИЧ-1 и/или ВИЧ-2.

Тактика установления диагноза «инфекция ВИЧ»: при выявлении позитивной реакции в ИФА или экспресс-тесте анализ повторяют в ИФА в дуб­лях, лучше в тест-системе другого производства или использующей другой источник антигена, но не усту­пающей первой по чувствительности. Если резуль­тат вновь позитивный, сыворотку крови исследуют в ИБ. Результат ИБ считается позитивным, если выявлены антитела по крайней мере к двум из трех env-антигенов ВИЧ-1 или ВИЧ-2 (антитела к другим антигенам могут присутствовать, но не обязательно) отрицательным в случае отсутствия вирус-специфических и неопределенных во всех остальных случаях. Следует отметить, что на некоторых блотах зоны, со­ответствующие env-антигенам gpl20 и gp 160, могут содержать полимеры трансмембранного env-антигена gp41 (ВИЧ-1) или gp36 (ВИЧ-2). Поэтому в та­ком ИБ при наличии антител, реагирующих только с gp41 (или с gp36) результат вместо неопределенного может быть квалифицирован как положительный.

Если результат позитивный, необходимо взять еще один образец крови того же пациента и провес­ти его повторный ИФА, после чего делают вывод о серопозитивности обследованного.

Если результат неопределенный, сыворотку кро­ви надо направить в централизованную специализи­рованную профильную лабораторию.

Особо следует подчеркнуть необходимость проверки первично позитивных образцов в ИБ на ВИЧ-1 и на ВИЧ-2, поскольку из-за частичного сходства антигенов образец, позитивный по ВИЧ-2, может давать неопределенный результат на ВИЧ-1 и наоборот. Поэтому ВИЧ-2-позитивный образец при ИБ на ВИЧ-1 может расцениваться как неопре­деленный и через 6 мес в силу отсутствия динамики сероконверсии может быть сочтен отрицательным.

Отвод от донорства: основанием для бессрочного отвода от донорства крови является результат, по­зитивный при ИФА при первичном обследовании, даже если результат при ИБ отрицателен.

2.1.5. Антитела к нативной (двуспиральной) ДНК

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: титр менее 1:10.

Диагностическая значимость: повышение титров антител к нативной ДНК при СКВ прямо пропорционально активности процесса и формированию гломеруло­нефрита.

2.1.6. Антитела к Т-лимфотропному вирусу 1-го типа (HTLV-I)

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: отсутствуют.

Диагностическая значимость: наличие антител к HTLV-I в сыворотке крови свидетельствует об ин­фекции HTLV-I. При получении в скрининговом тесте положительного результата сыворотка крови должна быть протестирована в дублях. В случае положительного результата исследована в подтверждаю­щем тесте (лизатный ИБ+РИП или ИБ, включающий рекомбинантные поверхностные антигены вируса). Результат считается позитивным при выявлении антител к хотя бы одному ядерному (р19 р24 р51) и одному поверхностному (др46 др62/68) антигену HTLV-I. Пути пере­дачи вируса те же, что и для ВИЧ-1/ВИЧ-2 за исключением бескле­точного компонента крови, с которым HTLV-I не передается. HTLV-I, ассоциированный с развитием Т-клеточного лейкоза взрослых (ТКЛВ) и тропического спастического парапареза (ТСП), имеет высокую пе­рекрестную реактивность с антигенами другого Т-лимфотропного ретровируса человека: HTLV-II, с наличием которого пока не связы­вают развитие какого-либо заболевания. Различить инфекции HTLV-I и HTLV-II позволяет ИБ, включающий вирусспецифичные рекомби­нантные поверхностные антигены HTLV-I и HTLV-II.

Отстранение от донорства: если при первичном тестировании выявлены антитела к HTLV-I/HTLV-II, то при положительном результате подтверждающих тестов эта порция крови бракуется, а донора отстра­няют от сдачи крови. При отрицательном результате в подтверждающем анализе кровь бракуется, но доно­ра от сдачи не отстраняют. Если при повторной сдаче крови результат при первичном тестировании опять будет положителен, то вне зависимости от результа­тов подтверждающих тестов донор подлежит обяза­тельному бессрочному отстранению.

2.1.7. Циркулирующие иммунные комплексы

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: при преципитации в 3,5% растворе этиленгликоля-6000 — 0–0,08 ед. оптической плотности (или <1,4 г/л по стандартной кривой агрегированного гамма-глобулина).

Диагностическая значимость: повышается при СКВ, РА, других аутоиммунных заболевани­ях, при нефрите, вирусном гепатите, при многих инфекционных заболеваниях.

2.2. Белки острой фазы (БОФ)

2.2.1. Альфа-1-антитрипсин или альфа-1-протеиназный ингибитор (А-1-ПИ)

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: 0,8–3 г/л (нефелометрия).

Диагностическая значимость:

повышается при воспалении (инфекции, ревматические заболева­ния), тканевом некрозе, опухолях, хирургической травме, в период беременности (особенно к моменту родов). Воспаление паренхима­тозных клеток печени часто ассоциируется с возросшим А-1-ПИ без других элементов острофазового ответа. Для ДД острофазового про­цесса от реакции на эстрогеновую терапию исследуют в комплексе с другими БОФ: СРБ, гаптоглобин, альфа-1-кислый гликопротеин;
снижается при идиопатическом респираторном дистресс-синдро­ме у новорожденных, остром неонатальном гепатите, при пневмо­нии с нарушением функции внешнего дыхания по обструктивному типу, в терминальной стадии панкреатита и гепатита, нефротичес­ком синдроме, если последний не сопровождается воспалением.

Генетический дефект синтеза проявляется у взрослых хронической обструктивной бронхоле­гочной патологией, не поддающейся иммунокор­ригирующей терапии, у детей — развитием цирроза печени. У лиц, дефектных по синтезу А-1-ПИ (чаще чем в популяции) развиваются гепатомы.

2.2.2. Альфа-1-антихимотрипсин

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: 0,31–0,47 г/л.

Диагностическая значимость: уровень повышается при воспалительных процессах (инфекции, ревматические заболевания), некрозе тканей, развитии опухолей, хирургической травме.

2.2.3. Альфа-1-кислый гликопротеин (А-1-КГ) или оросомукоид

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: <60 лет — 0,43–1,07 г/л, свыше 60 лет — 0,54–1,30 г/л.

Диагностическая значимость:

уровень повышается при воспалении, что позволяет использовать его определение для диагностики внутриутробного инфицирования. Вместе с гаптоглобином используют для оценки степени гемолиза in vivo, изолированное повышение уровня А-1-КГ в период острой фазы свидетельствует о слабом гемолизе;
снижается при нефротическом синдроме и гормональной тера­пии.

2.2.4. Алъфа-2-макроглобулин (А-2-М)

Наряду с гаптоглобином является при электрофорезе основным компонентом альфа-2-фракции белков в сыворотке крови. Имея высокую молекулярную массу, концентрируется в основном в плаз­ме крови. Может служить маркером селективной протеинурии при нефротическом синдроме. Обладает антипротеазной активностью, однако не предохраняет от развития эмфиземы легких в случае отсут­ствия А-1-ПИ. Как транспортный белок связывает и транспортирует цинк. Контролирует тромбообразование, лизис тромбов и активацию комплемента, нейтрализует высвобождающиеся из лейкоцитов кол- лагеназы, лизосомальные катепсины. Комплексы A-2-М-протеазы удаляются из циркуляции купферовскими клетками печени;

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: 1,6–4,0 г/л.

Диагностическая значимость:

уровень повышается в период беременности, при сахарном диа­бете, циррозе печени, остром нефрите, лечении эстрогенами;
уровень снижается при значительном высвобождении протеаз: при остром панкреатите, пептической язве, аутоиммунном заболе­вании, терминальных состояниях.

2.2.5. Гаптоглобин

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: 0,36–3,68 г/л.

Диагностическая значимость:

повышается при внутрисосудистом гемолизе, обтурации желчных пу­тей, нефротическом синдроме (если у пациента фенотипы 2–1 или 2–2), во всех случаях воспаления;
снижается при нефротическом синдроме (если у пациента фено­тип 1–1), при гемоглобинопатиях, дефектах метаболизма, гиперспленизме.

2.2.6. Интер-альфа-ингибитор трипсина (ИАТИ)

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: 0,4–0,9 г/л.

Диагностическая значимость:

уровень повышается при воспалении, опухолевом процессе (в случае последнего увеличивается экскреция белка с мочой — опухолевый мар­кер ИАТИ);
уровень снижается в первые 2 нед жизни, а также в I и II триместр бе­ременности.

2.2.7. Ревматоидный фактор (РФ)

Исследуемый материал: сыворотка крови, синовиальная жидкость.

Нормальные показатели: реакция негативная.

Диагностическая значимость: позитивную реакцию отмечают при РА (в титрах 1:80 и выше), при су­ставном синдроме на фоне коллагенозов, в низких титрах — при остром воспалении, инфекционном мононуклеозе, в пожилом возрасте.

2.2.8. С-реактивный белок (СРБ)

БОФ, более специфичный показатель воспаления, чем СОЭ. Динами­ка СРБ коррелирует с характером воспаления и более тесно с ним свя­зана, чем другие БОФ. Беременность, гормоны, иммуносупрессивная терапия не оказывают влияния на СРБ.

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: 0–0,027 г/л.

Диагностическая значимость: наиболее значительное повышение уровня отмечают при ревма­тических заболеваниях, нефрите, менингите, сепсисе, злокачест­венных образованиях, лейкозе, инфаркте миокарда.

2.2.9. Трансферрин

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: 1,85–4,09 г/л.

Диагностическая значимость:

уровень повышается при дефиците железа, введении эстрогенов, в период беременности;
уровень снижается при гемохроматозе, нефротическом синдроме, опухолях, воспалении, недостаточном питании. Ранним признаком алкогольного латентного цирроза печени является увеличение со­отношения IgA/трансферрин >2,5. Гипотрансферринемия отрица­тельно сказывается на функционировании активности иммуноком­петентных клеток. Известна врожденная атрансферринемия. Дефект затрагивает синтез, но не разрушение трасферрина. Этот синдром наследуется а/p, протекает со склонностью к инфекциям, упорной анемией, задержкой роста, гиперпигментацией кожи, гепатомегалией, склерозом поджелудочной железы и кардиосклерозом. Приме­нение фракции плазмы крови, обогащенной трансферрином, дает положительный эффект.

2.2.10. Ферритин

Исследуемый материал: сыворотка крови (иммуноферментный метод).

Нормальные показатели:

мужчины: 18–350 мкг/л;
женщины: 15–49 лет — 12–156 мкг/л, >49 лет — 18–204 мкг/л.

Диагностическая значимость:

уровень повышается при приеме алкоголя, при применении пер­оральных контрацептивов, при избытке железа (например гемохроматоз, некоторые заболевания печени), при остром лейкозе, воспалитель­ных заболеваниях (пневмония, остеомиелит, хронический пиелоцистит, РА, СКВ, ожоги), раке молочной железы;
уровень снижается при дефиците железа. Уровень ферритина <10 нт/мл свидетельствует о железодефицитной анемии.

2.2.11. Церулоплазмин

Исследуемый материал: сыворотка крови (нефелометрия).

Нормальные показатели: 250–630 мг/л.

Диагностическая значимость:

уровень повышается при воспалении, заболеваниях ретикуло-эндотелиальной системы, обтурации желчного пузыря, введении эстрогенов;
уровень снижается при болезни Вильсона.

2.3. Иммуноглобулины

2.3.1. Бета-2-микроглобулин

Низкомолекулярный белок, структурно гомологичен с аминокислотны­ми участками иммуноглобулиновых цепей главного комплекса гистосо­вместимости (HLA) первого класса. Синтезируется всеми нуклеарными клетками, присутствует во всех биологических жидкостях организма. Наряду с альбумином используют для оценки клубочковой и канальце­вой протеинурии.

Исследуемый материал: сыворотка крови, моча.

Нормальные показатели:

кровь: <60 лет — <2,4 мг/л, >60 лет — <3,0 мг/л;
моча: <0,3 мг/л.

Диагностическая значимость: уровень повышается при лимфопролиферативных заболеваниях (СПИД, миелома, лейкозы), амилоидозе, почечном диализе, при оттор­жении трансплантата.

2.3.2. Иммуноглобулин А

В высоких концентрациях, помимо сыворотки крови, определяют в большинстве секретов организма, где содержится в особой фор­ме-димере, соединенный с J-цепью и секреторным компонентом. В такой форме IgA устойчив к протеолитическим ферментам. Не прони­кает через плаценту, поэтому его выявление в крови пупочного кана­тика свидетельствует о давнем внутриутробном инфицировании.

Исследуемый материал: сыворотка крови и другие биологические жидкости.

Нормальные показатели:

<1 года — 0,1–0,4 г/л;
<4 лет — 0,3–1,5 г/л;
<16 лет — 0,9–2,3 г/л;
<60 лет — 1,0–4,0 г/л;
>60 лет — 1,6–5,3 г/л.

Диагностическая значимость:

повышается при хронической печеночной патологии, хронической ин­фекции желудочно-кишечного тракта и легких, опухолях нижних отделов кишечника, РА, при синдроме Вискотта — Олдрича;
моноклональная гаммапатия проявляется при А-миеломе, редко при лимфоме;
снижение уровня: отсутствие IgA — наиболее частый вариант врожденного иммунодефицита, при не-А-миеломе, макроглобулинемии Вальденстрема, нефротическом синдроме, дисплазии соединительной ткани.

2.3.3. Иммуноглобулин G

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели:

<1 года — 3,2–12,8 г/л;
<4 лет — 4,6–15,4 г/л;
<16 лет — 9,7–20,0 г/л;
<60 лет — 9,2–19,2 г/л;
>60 лет — 10,0–18,0 г/л.

Диагностическая значимость:

уровень повышается при инфекционно-воспалительных заболевани­ях, опухолях, аутоиммунной патологии. Моноклональная гипер-G-глобулинемия — характерный признак G-миеломы. У лиц пожилого возраста может проявляться как доброкачественная гаммапатия;
уровень снижается при нефротическом синдроме, ожоговой болезни, не-в-миеломах, иммунодефиците — остром комбинированном, общем вариабельном, синдроме Вискотта — Олдрича. При дефицитах, связан­ных с нарушением синтеза субклассов IgG2-IgG4, общий уровень IgG может оставаться неизмененным (см. субклассы IgG).

2.3.4. Иммуноглобулина G субклассы (1,2,3,4)

Исследуемый материал: сыворотка крови

Нормальные показатели:

IgG1 — 3,22–9,66 г/л;
IgG2 — 2,59–7,36 г/л;
IgG3 — 0,3–1,54 г/л;
IgG4 — 0,01–1,05 г/л.

Диагностическая значимость: применяют при идентификации иммунодефицитов и парапротеинемий (табл. 35.2.1).

Таблица 35.2.1

Уровень IgM, IgG и IgA при различных заболеваниях

 

+/– — отсутствие существенных изменений; 1, 2, 3+ — различные степени повышения показателя; 1, 2, 3– — различные степени сни­жения показателя; 0 — показатель отсутствует.

2.3.5. Иммуноглобулин D

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: у взрослых уровень не превышает 40 кед./л. IgD не проходит через плацентарный барьер.

Диагностическая значимость:

уровень повышается при IgD-миеломе. В таких случаях из-за крайне высоких концентраций IgD в сыворотке крови (избыток антигена) преципитационное кольцо в агаре может отсутствовать. При подозрении на D-миелому сыворотку крови необходимо исследовать в нескольких разведениях, дополнительно определяя наличие свободных лямбда-цепей (см. белки Бенс-Джонса). Поликлональное повышение уровня IgD возможно при аутоиммунной патологии, хронических инфекциях, лимфолейкозе.

2.3.6. Иммуноглобулин Е

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели для IgE — весьма условны. Считают, что IgE не проникает через плаценту. Максимальные значения (>100 кед./л) регистрируют в 10-летнем возрасте. Однако наши расчеты соотно­шений уровней аллергенспецифичных IgE (РАСТ) и общего уровня IgE (ПРИСТ) свидетельствуют, что максимально высокий титр аллергенспецифического IgE (выше 17,5 PRU/л) может дать всего 2 кед./л прироста общего IgE.

Концентрация IgE в ME:

новорожденные (кровь из пуповины) — 0,09–0,53 МЕ/мл;
3 мес — 0,39–1,76 МЕ/мл;
6 мес — 1,06–6,6 МЕ/мл;
1 год — 1,67–7,2 МЕ/мл;
4 года — 3,03–24,31 МЕ/мл;
7 лет — 3,64–45,6 МЕ/мл;
10 лет и взрослые — 4,82–150,0 МЕ/мл.

Повышение IgE связывают с аллергическими состояниями, которые подтверждает наличие аллерген-специфических IgE в крови (в настоя­щее время наиболее часто используют около 200 РАСТов). Отмечена условная корреляция между уровнями общего IgE и спектром выявляе­мых положительных РАСТов. Аллергия к деревьям, цветам, травам, пище сопровождается, как правило, умеренным повышением IgE (сотни кед./л), к домашней пыли и ее компонентам (клещи, шерсть домашних животных) — до >1000 кед./л. Паразитарные инфекции (аскаридоз, эхи­нококков, шистосомоз) могут обусловить повышение IgE до нескольких тысяч кед./л. Максимально высокие уровни IgE зарегистрированы нами при гипер-IgE синдроме (>20 тыс. кед./л).

2.3.7. Иммуноглобулин М

Филогенетически — древнейший класс Ig, наиболее быстро про­является в ответ на антигенную стимуляцию инфекционным агентом (первичный ответ). На этом основана диагностика внутриутробного инфицирования плода.

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели:

<1 года — 0,4–1,2 г/л;
<4 лет — 0,6–1,8 г/л;
<16 лет — 0,6–2,0 г/л;
<60 лет — 1,0–3,0 г/л;
>60 лет — 0,9–2,4 г/л.

Диагностическая значимость:

повышается при вирусных заболеваниях (гепатит, инфекционный мононуклеоз и т. д.), РА, хронических гепацеллюлярных заболевани­ях, активном саркоидозе, нефротическом синдроме. Моноклональную гипер-IgМ-глобулинемию выявляют при болезни Вальденстрема, злока­чественной лимфоме, ретикулезе;
избирательно снижается при IgM-дефиците. Снижение уровня отмеча­ют в качестве вторичного признака не-М-множественной миеломы, при энтеропатии с потерей белка.

2.3.8. Каппа и лямбда-цепи иммуноглобулинов

Исследуемый материал: сыворотка крови

Нормальные показатели:

каппа-цепи — 40–160 ед./дл (1 Ед=3,0 мг);
лямбда-цепи — 66–152 ед./дл (1 Ед=1,65 мг).

Диагностическая значимость: чувствительный тест для оценки поликлональной гипергаммаглобулинемии.

2.3.9. Свободные легкие цепи иммуноглобулинов (СЛЦ). Белки Бенс-Джонса

Исследуемый материал: сыворотка крови, моча.

СЛЦ могут появляться в кровотоке лишь вслед­ствие несбалансированного синтеза легких и тяже­лых цепей клеткой-продуцентом иммуноглобули­нов. Естественный катаболизм иммуноглобулинов не приводит к образованию СЛЦ. При парапротеинемии появлению СЛЦ в моче (белки Бенс-Джон­са) предшествует повреждение канальцевого аппарата нефрона, для которого белки Бенс-Джонса не явля­ются физиологическими, хотя и полностью реабсор­бируются на ранних стадиях заболевания, участвуя в образовании амилоида. Наибольшей нефронопо­вреждающей активностью обладают свободные лямб­да-цепи.

Появление СЛЦ в крови — ранний признак лим­фопролиферации. После начала их выявления в моче тест на СЛЦ в крови может оказаться отрицательным.

2.4. Комплемент

Система комплемента — часть общей системы иммунитета. В сыворотке крови определяют 9 ком­понентов (С_1–9) комплемента. Активируется анти­генами. эндотоксинами, иммунными комплексами, запускает реакции воспаления, хемотаксиса, фа­гоцитоза, анафилаксии, лизиса, цитотоксичности. Уровень комплемента в плазме крови определяют его синтезом и потреблением. Повышение уровня комплемента выявляют при опухолевых заболева­ниях и иногда при хроническом артрите без внесуставных поражений. Но эти данные не имеют диа­гностического значения. Очень важно выявление гипокомплементемии, что бывает при иммунных заболеваниях. Важно определение общей гемоли­тической активности (общего комплемента, СН₅₀), фракций С₃ и С₄.

Снижение уровня комплемента отмечают прежде всего при иммунных заболеваниях: СКВ, идиопати­ческий мембранопролиферативный и постинфекци­онный нефриты, сывороточная болезнь, криоглобу­линемия I, II и III типа, заболевания щитовидной железы (тиреоидит, базедова болезнь), хронические инфекции, сопровождаемые нефритом или васкули­том (инфекционный эндокардит, остеомиелит, вис­церальные абсцессы, гепатит В), химиотерапия при злокачественных опухолях, особенно при лейкозе и лимфоме Ходжкина.

Гипокомплементемию отмечают и при заболе­ваниях без достоверного иммунно-комплексного механизма: врожденная гипокомплементемия, тя­желые нарушения питания, порфирия, системные вирусные инфекции, гемолитико-уремический синд­ром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпу­ра, сепсис, острый панкреатит, острая печеночная недостаточность, гемолитические кризы при маля­рии, гемодиализ, ожоги.

2.4.1. Гемолитическая активность комплемента (СН50)

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: 3,7–6,7 ед. (условные единицы, определяе­мые экстраполяцией по графику зависимости величины экстинкции от логарифма разведения сыворотки, дающей 50% гемолиз сенси­билизированных эритроцитов барана).

Диагностическая значимость: повышается при острых воспалительных заболеваниях. Аутоиммунные заболевания, протекающие на фоне нормального СН50, имеют более благоприятный прогноз, чем при снижении уровня общей гемолитичес­кой активности комплемента.

2.4.2. Инактиватор 1-го компонента комплемен­та (С1 Ин)

Исследуемый материал: сыворотка крови.

Нормальные показатели: 0,21–0,46 г/л.

Диагностическая значимость:

повышение уровня регулятора активации С1 не имеет диагностичес­кой значимости;
снижается при врожденном ангионевротическом отеке (тип 1 — сни­жение синтеза С1 Ин, 85% случаев; тип 2 — на фоне повышенного уровня С1 Ин его функциональная активность составляет 5–30% нормы), при СКВ, лимфоме, ассоциированных с приобретенным ангионевротичес­ким отеком.

2.4.3. Компоненты комплемента

Исследуемый материал: сыворотка и плазма крови.

Нормальные показатели:

С3с — 0,5–1,3 г/л;
С4 — 0,23–0,46 г/л;
С3 активатор (фактор В) — 0,11–0,24 г/л.

Диагностическая значимость:

уровень С3 повышается при воспалении, обтурации желчевыводящих путей, амилоидозе, аутоиммунной гемолитической анемии;
уровень С3 снижается при затяжной пневмонии, гнойной инфекции, у части больных с мембранопролиферативным гломерулонефритом;
уровень С4 повышается при аутоиммунной гемолитической анемии;
уровень С4 снижается в большинстве случаев аутоиммунной патоло­гии, гасгроэнтеропатии, терминальных стадиях ожоговой болезни;
уровень фактора В повышается при остром воспалении;
уровень фактора В снижается при заболеваниях, вовлекающих акти­вацию альтернативного комплементарного каскада (например при мемб­ранопролиферативном хроническом гломерулонефрите, СКВ, острой гастроэнтеропатии с потерей белка, ожоговой болезни), РА.

2.4.4. Субкомпоненты комплемента (анафилотоксины — АФ)

Исследуемый материал: плазма крови.

Низкомолекулярные продукты активации комп­лемента С3а, С4а и С5а определяют с помощью набо­ров радиоиммунного и иммуноферментного анализа.

Особенности сбора материала для исследования: плазма крови, замороженная при –20 °C в течение 30 мин после забора крови. Консервант — натриевая соль ЭДТА.

Диагностическая значимость: мембраноатакующие свойства АФ, в особенности С5а и С3а, во много раз превосходят таковые комплексов IgE-аллерген. Особую ценность приобретает тест на спонтанную активацию комплемента, для чего параллельно во временном интервале (2–4 нед) исследуют две пробы плазмы крови пациента, сравнивая результаты с аналогичными пробами доноров (контроль). Тест используют для дифференцирования комплемент-зависимых от IgE-зависимых состояний.

2.5. Лимфоциты

Диагностическая значимость:

повышение количества лимфоцитов в крови вы­являют при остром и хроническом лимфолейкозе, инфекционном мононуклеозе, Т-клеточном лейкозе у взрослых, инфекционных гепатитах, цитомегало­вирусной и других вирусных инфекциях, токсоплазмозе, сифилисе (врожденном и вторичном);
снижение количества лимфоцитов выявля­ют при первичных иммунодефицитах, связанных с нарушением процессов дифференцировки лим­фоцитов (апластическая анемия, тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), синдром Ди Джорджи, агаммаглобулинемия Брутона), при вторичных иммунодефицитах (послеоперационный стресс, генерализованные бактериальные инфекции, рак в терминальной стадии, уремия, тяжелые ожоги, лечение кортикостероидами, цитостатиками, луче­вая терапия), при милиарном туберкулезе, лимфоме Ходжкина.

2.5.1. Лимфоциты-Т (CD3+)

Исследуемый материал: кровь с гепарином.

Нормальные показатели: 1000–2000 клеток/мкл.

Диагностическая значимость:

повышаются при Т-лимфолейкозе, инфекции вирусом Эпштейна — Барр (инфекционный мононуклеоз), при лечении препаратами тимуса (Т-активин, Тимозин);
снижаются первичный иммунодефицит, связанный с гипо- и аплазией тимуса (например ТКИД с дефицитом аденозиндезаминазы, синдром Ди-Джорджи, синдром Незелова), вторичный иммунодефицит (СПИД, генерализованные бактериальные инфекции, операционный стресс, на­рушение дифференцировки Т-лимфоцитов в результате дефицита цинка, цирроз печени, тяжелые ожоги, уремия, старение, иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды, цитостатики), лучевая терапия).

2.5.2. Лимфоциты-В (CD20+)

Исследуемый материал: кровь с гепарином.

Нормальные показатели: 650–1350 кл/мкл.

Диагностическая значимость:

снижаются в тех же случаях, что и Т-лимфоциты. Селек­тивно снижаются при СПИДе, в результате чего снижается соотношение CD4/CD8;
повышаются Т-лимфопролиферативные заболевания. Селективно по­вышаются при ТКЛВ.

2.5.3. Лимфоциты-супрессоры/киллеры (CD8+)

Исследуемый материал: кровь с гепарином.

Нормальные показатели: 235–760 кл/мкл.

Диагностическая значимость:

снижаются в тех же случаях, что и Т-лимфоциты;
повышаются в тех же случаях, что и Т-лимфоциты. Се­лективно повышаются при острых инфекциях, вызванных вирусом Эпштейна — Барр (инфекционный мононуклеоз), цитомегалови­русом и при других вирусных инфекциях. Длительное повышение уровня СD8+-Т-лимфоцитов может свидетельствовать о хроничес­кой вирусной инфекции;
соотношение клеток CD4/CD8 в норме составляет 1,4:2,4;
снижение соотношения хелперы/супрессоры выявляют при СПИ­Де, инфекционном мононуклеозе (вирус Эпштейна — Барр), цито­мегаловирусной и другой вирусной инфекции, прогрессирующей опухоли. Может снижаться при хирургическом стрессе, генерали­зованных бактериальных инфекциях;
повышение отмечают при Т-клеточном лейкозе взрослых, аутоиммунных заболеваниях, иногда при атопических заболеваниях (табл. 35.2.2).

Таблица 35.2.2

Уровень Т, В, О-лимфоцитов при некоторых заболеваниях

 

+/– — нет изменений; 1, 2, 3+ — степени стимуляции; 1, 2, 3– — сте­пени угнетения.

2.5.4. Пролиферативная активность Т-лимфоцитов (реакция бласттрансформации)

Исследуемый материал: кровь с гепарином в стерильных условиях.

Нормальные показатели: зависят от варианта метода и от используе­мого поликлонального митогена (ФГА, Кон-А и др.).

Методы определения: изотопные (по включению тимидина, меченного тритием), неизотопные (на­пример флюорометрический, с использованием кра­сителя ДНК Hoechst 33342). В качестве митогенов используют конканавалин А, фитогемагглютинин. Поскольку оптимальная активирующая доза у раз­ных лиц может быть разной, следует использовать не одну дозу, а несколько (например три), а результат выдавать как среднюю величину или площадь под кривой. Можно использовать суспенсию мононуклеарных клеток со стандартным содержанием лим­фоцитов или цельную кровь (в последнем случае, поскольку в лунки вносят нестандартное количество лимфоцитов, необходимо делать пересчет на один Т-лимфоцит).

Диагностическая значимость:

повышение диагностического значения не имеет;
снижение — первичные иммунодефициты (например синдром Луи — Барр, ТКИД), вторичный иммунодефицит (операционный стресс, про­грессирующие опухоли, обширные травмы, дефицит железа, цинка, лечение иммуносупрессантами, лимфопролиферативные заболевания).

Основные опухолевые маркеры для иммунохимического и биохимического анализа

1. Раковый эмбриональный антиген (РЭА).
2. α-Фетопротеин (АФП).
3. Углеводный антиген 19.9 (СА 19.9).
4. Углеводный антиген 50 (СА 50).
5. Раковый антиген 19.9 (СА 19.9).
6. Раковый антиген 72.4 (СА 72.4).
7. Раковый антиген 15.3 (СА 15.3).
8. Раковый антиген 125 (СА 125).
9. Муциноподобный карцинома-ассоциированный антиген (MCA).
10. Раковоассоциированный антиген 549 (СА 549).
11. Раковоассоциированный антиген 242 (СА 242).
12. Антиген плоскоклеточной карциномы (SCC).
13. Нейронспецифическая энолаза (NSE).
14. Фрагмент цитокератина 19 (CYFRA 21-1).
15. Хорионический гонадотропин (ХГЧ).
16. Простатспецифические маркеры (ПСА и ПСКФ).
17. Тканевой полипептидный антиген (ТРА).
18. Тканевой полипептид-специфический анти­ген (ТР).
19. β-2-Микроглобулин (β-2-м).
20. Сывороточная дезокситимидинкиназа (С-ТК).
21. Трофобластический β-1-гликопротеин (ТБГ).
22. Плацентарный белок (РР-10).
23. Кальцитонин.

Раковый эмбриональный антиген (РЭА)

Показания к исследованию: мониторинг течения заболевания и эффективности терапии рака толстой кишки, молочной железы, легкого, для диагностики С-клеточной карциномы щитовидной железы. При­годен для скрининга группы риска, но в основном для мониторинга развития заболевания и эффектив­ности терапии у пациентов с колоректальной карци­номой.

Раковый эмбриональный антиген представ­ляет собой гликопротеин с молекулярной массой 175 000–200 000 Да. При электрофорезе мигрирует в зоне подвижности бета-глобулинов. Одна из са­мых существенных особенностей его молекулярной структуры — высокое (до 60%) содержание углево­дов, что определяет высокую гетерогенность его фи­зико-химических свойств. В молекуле РЭА иденти­фицировано 6 различных антигенных детерминант. РЭА является опухолево-эмбриональным антиге­ном, вырабатывается в тканях пищеварительного тракта эмбриона и плода и определяется в сыво­ротке крови плода. В сыворотке крови беременных этот гликопротеин не выявлен. После рождения ребенка синтез его подавляется. Поэтому в сыво­ротке крови здоровых взрослых людей его практи­чески не выявляют, равно как и в других биологи­ческих жидкостях. В очень малых количествах РЭА определяют только в некоторых тканях у взрослых, таких как ткани кишечника, печени, поджелудоч­ной железы. При развитии опухолей концентрация РЭА в сыворотке крови повышается и достаточно точно отражает состояние злокачественного про­цесса. Высокие концентрации РЭА определяются при колоректальной карциноме. Верхняя граница нормы обычно не превышает 3 нг/мл. На уровень РЭА влияет курение, употребление алкоголя. Для некурящих норма составляет 2,5–5 нг/мл. Верхняя граница нормы для «здоровых курильщиков» — 7–10 нг/мл.

При карциноме пищеварительного тракта и ды­хательных путей у 50–90% больных уровни РЭА в крови выше нормы, то же выявляют у 30–50% па­циентов с карциномой молочной железы, головы и шеи, а также у 25% больных злокачественными обра­зованиями соединительно-тканного происхождения. При нелеченной злокачественной опухоли уровень РЭА повышается постоянно, в начальной стадии заболевания — по экспоненте. У 20–50% больных с доброкачественными заболеваниями — цирроз печени, хронический гепатит, панкреатит, неспе­цифический язвенный колит, болезнь Крона, пневмониия, бронхит, туберкулез, эмфизема легких, муковисцидоз, аутоиммунные заболевания — выяв­ляют повышенный уровень РЭА в сыворотке крови. Однако в этих случаях уровень РЭА редко превыша­ет 10 нг/мл, а после клинического улучшения может и вообще нормализоваться.

Альфа-фетопротеин (АФП)

Показания к назначению:

1) выявление, монито­ринг течения и эффективности терапии первичной гепатоцеллюлярной карциномы;
2) мониторинг, эф­фективность терапии и диагностика гермином;
3) вы­явление пороков развития плода (дефекты нервной трубки и брюшной стенки, синдром Дауна) и мони­торинг состояния плода в течение беременности.

α-Фетопротеин — гликопротеин (содержит до 4% углеводов) молекулярной массой 70 000 чДа. По составу аминокислот и их последовательности схо­ден с альбумином. На молекуле АФП идентифици­ровано от 3 до 7 различных эпитопов. При элект­рофорезе мигрирует в зоне α-глобулинов. Обладает высокой эстрогенсвязывающей способностью. В пе­риод беременности АФП вырабатывают клетки жел­точного мешка, позднее печень эмбриона, а также клетки желудочно-кишечного тракта плода. АФП выявляют в сыворотке крови плода, начиная с 4-й недели беременности, при максимальных уровнях между 12–16-я неделя с пиком содержания в 13 нед (2–3 мг/мл). Затем уровень АФП в сыворотке крови плода постепенно снижается вплоть до рождения.

В сыворотке крови женщины его выявляют на 30-й неделе беременности (примерно 0,5 мкг/мл), с максимальными значениями между 32–36-й неде­лей беременности, он снижается к концу беременности. В амниотической жидкости максимальное значение определяют на 15-й неделе беременнос­ти (10 мкг/мл). В возрасте 1 года количество АФП в сыворотке крови ребенка равняется этому уровню у взрослого и в норме составляет менее 15 нг/мл. Для мониторинга антенатального периода важно тести­рование АФП в сыворотке крови и амниотической жидкости беременной. При этом значения АФП, существенно превышающие уровень нормы для дан­ного срока беременности, могут указывать на дефект нервной трубки плода. Аномально низкие значения АФП после 10 нед беременности могут свидетельст­вовать о синдроме Дауна.

В настоящее время посту­лированы следующие основные функции АФП при нормальном развитии плода:

1) поддержание осмо­тического давления крови плода;
2) предохранение плода от иммунной системы матери;
3) связывание эстрогенов, содержащихся в материнском кровото­ке;
4) участие в органогенезе печени плода.

Нормальные значения АФП в сыворотке крови у здорового человека не превышает 15 нг/мл. По­вышенное содержание АФП выявляют при гепато­целлюлярной карциноме и тератокарциноме желточного мешка яичника или яичек. При этом уровень АФП в сыворотке крови (>1000 нг/мл) коррелирует с размером растущей опухоли и эффективностью те­рапии. Снижение концентрации АФП в крови после удаления опухоли или лечения до нормального зна­чения служит благоприятным признаком. Повторное повышение уровня или недостаточное его снижение может свидетельствовать о рецидиве заболевания или наличии метастазов. При злокачественной опу­холи молочной железы, бронхов, колоректальной карциноме у 9% пациентов с метастатическим поражением печени уровень АФП бывает повышен, обычно до 100 нг/мл, и практически никогда не превышает 500 нг/мл. В то же время у этих больных очень высок уровень РЭА. Поэтому сочетанное опре­деление АФП и РЭА позволяет дифференцировать эти патологии с первичной гепатоцеллюлярной кар­циномой.

Определение АФП пригодно для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы в группах риска, особенно на фоне постоянно возрастающей актив­ности таких ферментов, как щелочная фосфатаза, γ-глутамилтрансфераза, глутаматдегидрогеназа и аспартатаминотрансфераза. Повышенный уровень АФП выявляют и при гепатите, но в этих случаях по­вышение АФП редко превышает 500 нг/мл и носит временный характер.

Углеводный антиген 19.9 (СА 19.9)

Показания к исследованию: диагностика карцино­мы поджелудочной железы и опухоли толстой кишки. После РЭА является вторым по важности маркером для диагностики карциномы желудка. Возможно при­менение для ДД карциномы поджелудочной железы и панкреатита. Для ранней диагностики карциномы поджелудочной железы не пригоден. Более того, це­лесообразнее для ранней диагностики использовать ПЦР K-ras гена в плазме крови или дуоденальном соке, поскольку дефектный K-ras ген определяют при этой опухоли в 90% случаев и может быть выявлен за полго­да–год до появления клинических симптомов.

Углеводный антиген СА 19.9 представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 10 000 Да, яв­ляется гаптеном антигена группы крови Льюис (а). СА 19.9 выявляют в эпителии желудочно-кишечного тракта плода. Незначительные концентрации опре­деляют в слизистых клетках у взрослых людей, а так­же в поджелудочной железе, печени, легких. Верхняя граница нормы — 37 ед./мл.

Повышение концентрации СА 19.9 в сыворот­ке крови отмечают при карциноме поджелудочной железы, однако корреляции между концентрацией СА 19.9 и массой опухоли нет. Если у больных его уровень превышает 10 000 ед./мл, то практически у всех из них имеются отдаленные метастазы. Данный онкомаркер выводится исключительно с желчью, в связи с чем даже незначительный холестаз может быть причиной существенного повышения уров­ня СА 19.9. В этих случаях необходим контроль активности γ-глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы. Полезно его определение в некоторых РЭА-отрицательных случаях карциномы толстой кишки.

Уровень СА 19.9 может быть повышен при воспа­лительных процессах желудочно-кишечного тракта и печени (обычно до 100 ед./мл, реже до 500 ед./мл), при муковисцидозе.

Следует учитывать, что уровень СА 19.9 зависит от набора реактивов, которым проводился анализ: в ре­зультате изменения применяемого метода может быть получено неправильное представление о прогресси­ровании или ремиссии заболевания. При использова­нии метода «СА 19.9 ИФА ДИА плюс» у 65% больных карциномой поджелудочной железы уровень СА 19.9 превышает 120 ед./мл, при панкреатите у 98% боль­ных содержание этого маркера ниже 120 ед./мл.

Углеводный антиген 50 (СА 50)

Показания к исследованию: мониторинг тече­ния заболевания и эффективности терапии при раке поджелудочной железы.

Углеводный антиген СА 50 — это гликолипид. Антитела к СА 50 выявляют в качестве антигенной структуры Льюиса и пока еще слабо охарактеризо­ванную структуру, не ассоциированную с Льюис-положительной группой крови. Верхняя граница нор­мы — 23 ед./мл.

Повышенный уровень СА50 (>100 ед./мл) выяв­ляют при циррозе печени и заболеваниях поджелу­дочной железы (около 18% пациентов). Применение СА 50 не имеет преимуществ перед СА 19.9. Соче­танное их применение, по данным большинства ис­следователей, не имеет смысла.

Раковый антиген 195 (СА 195)

Показания к исследованию: аналогичен маркеру СА 19.9, преимуществ по сравнению с ним не имеет. СА 195 формирует антигенную детерминанту груп­пы крови Льюис, выявляемую специфическими мо­ноклональными IgM антителами ССЗС195.

Раковый антиген 72.4 (СА 72.4)

Опухолеассоциированный гликопротеин 72 яв­ляется, помимо РЭА и АФП, онкомаркером широ­кого круга опухолей.

Показания к исследованию: тестирование и мо­ниторинг течения заболевания рака желудка и сли­зеобразующей карциномы яичника.

Раковый антиген СА 72.4 — муциноподобный гликопротеин с молекулярной массой 400 000 Да, выявляют в эпителиальных клетках плода. В тканях взрослых в норме практически не определяют. Верх­няя граница нормы — 2,0–4,0 ед./мл.

Для СА 72.4 характерна высокая опухолевая специфичность. Повышенный уровень СА 72.4 от­мечают в сыворотке крови больных с карциномой желудка. Рекомендуется сочетанное определение его с РЭА, что обеспечивает хорошую чувствительность и специфичность. Уровень СА 72.4 повышается и при слизеобразующей карциноме яичника. Изредка повышенный уровень СА 72.4 (около 7 ед./мл) вы­являют при доброкачественных и воспалительных процессах. Уровень этого маркера зависит от ис­пользуемого набора реактивов.

Раковый антиген 242 (СА 242)

СА 242 на сегодняшний день один из основных маркеров, используемых для диагностики и мони­торинга рака поджелудочной железы, толстой киш­ки и прямой кишки. СА 242 — уникальный маркер, позволяющий проводить диагностику уже на ранних стадиях заболевания. Например, при раке поджелу­дочной железы на первой стадии заболевания специ­фичность достигает 90%, а чувствительность тестов СА 242 оказалась в 1,4 раза выше, чем СА 19.9. Хотя СА 242 считается лишь дополнительным маркером в диагностике колоректального рака после СА 19.9, по различным данным с помощью теста СА 242 удает­ся прогнозировать развитие рецидивов колоректаль­ного рака за 5–6 мес. Высокая специфичность СА 242 позволяет успешно использовать тест для ДД онкологических и доброкачественных гепатобилиарных заболеваний. В последнем случае значительное по­вышение уровня СА 242 отмечают достаточно редко, тогда как повышенные значения СА 19.9 определяют у многих пациентов с заболеваниями желчных путей, панкреатитом, воспалительными заболеваниями же­лудочно-кишечного тракта.

Благодаря высокой специфичности тест СА 242, в отличие от СА 19.9, может быть использован для скрининга. Кроме того, этот маркер обладает боль­шей прогностической значимостью на всех стадиях заболевания.

Успешна комбинация тестов СА 242 и РЭА в диа­гностике и динамическом наблюдении при раке толс­того кишечника и прямой кишки. Установлено, что одновременное использование двух маркеров значи­тельно повышает чувствительность теста как при диа­гностике, так и при обследовании после лечения, поз­воляя раньше выявить рецидив заболевания.

Раковый антиген 15.3 (СА 15.3)

Показания к исследованию: динамическое на­блюдение и контроль эффективности терапии при раке молочной железы.

Раковый антиген СА 15.3 представляет собой муциноподобный гликопротеин с молекулярной массой 300 000 Да, дающий два моноклональных ан­титела: 1) 115 DB против белков мембран жировых глобул молока; 2) DF против линии клеток карци­номы молочной железы. Граница нормы — не выше 28 ед./мл у здоровых небеременных женщин.

Высокие концентрации СА 15.3 выявляют с вы­сокой специфичностью при карциноме молочной железы. При опухоли яичника, шейки матки и эн­дометрия повышение уровня этого маркера отмечают только на поздних стадиях развития опухоли. При доброкачественных заболеваниях молочной железы и желудочно-кишечного тракта концентра­ция СА 15.3 не повышается. Умеренное повышение уровня этого маркера отмечают в III триместр бере­менности (до 50 ед./мл) и иногда при циррозе пече­ни (также до 50 ед./мл).

Раковый антиген 125 (СА 125)

Показания к исследованию: динамическое на­блюдение и контроль эффективности терапии сероз­ной карциномы яичника.

Раковый антиген 125 — это гликопротеин с моле­кулярной массой 200 000 Да, представляющий собой дифференцировочный антиген, который происхо­дит из дериватов целомического эпителия тканей плода. Верхняя граница нормы — 35 ед./мл, но там, где требуется повышенная специфичность, эта гра­ница поднимается до 65 ед./мл.

Повышенный уровень СА 125 выявляют в сыво­ротке крови у больных раком яичников (у 50% боль­ных I стадии, у 90% — III и IV). Однако значитель­ное повышение его уровня отмечают и при опухолях желудочно-кишечного тракта, карциноме бронхов, карциноме молочной железы. Иногда уровень СА 125 бывает повышен при воспалительных процессах при­датков матки, доброкачественных гинекологических опухолях. Отмечают незначительное повышение это­го маркера в период беременности, при аутоиммун­ных заболеваниях, гепатите, хроническом панкреати­те, циррозе печени. Специфичность СА 125 низкая.

Муциноподобный карцинома-ассоциированный ан­тиген (MCA)

Показания к исследованию: динамическое на­блюдение с целью выявления рецидивов карциномы молочной железы.

Муциноподобный карцинома-ассоциированный антиген (MCA) представляет собой муцин-гликопротеин с молекулярной мас­сой 350 000–500 000 Да. Граница нормы — не выше 11 ед./мл.

Повышенный уровень MCA выявляют в сыворот­ке крови больных раком молочной железы. Часто это повышение коррелирует со стадией заболевания. По­вышенный уровень MCA регистрируют у беременных (начиная с 4-го месяца) и в 20% случаев доброкачест­венных заболеваний печени и мастопатии. Не целесо­образно сочетанное использование MCA и СА 15.3 или СА 549, поскольку при этом диагностическая чувстви­тельность не повышается. В целях повышения чувст­вительности желательна комбинация его с РЭА.

Раковоассоциированный антиген 549 (СА 549)

Показания к назначению: динамическое наблю­дение и контроль терапевтического эффекта лечения при карциноме молочной железы.

Раковоассоциированный антиген 549 — муци­ноподобный гликопротеин с молекулярной мас­сой 400 000–500 000 Да. Граница нормы — не выше 11 ед./мл.

Уровень СА 549 повышен у больных карциномой молочной железы. По информативности этот маркер не отличается от других муциноподобных маркеров. Повышенный уровень СА 549 выявляют при добро­качественных заболеваниях печени (до 30%) и иног­да при мастопатии.

Антиген плоскоклеточной карциномы (SCC)

Показания к исследованию: динамическое на­блюдение и контроль эффективности терапии плос­коклеточной карциномы шейки матки, носоглотки, уха, легких и пищевода.

Антиген плоскоклеточной карциномы — гли­копротеин с молекулярной массой 42 000 Да, вы­делен из печеночных метастазов плоскоклеточной карциномы шейки матки. Граница нормы — не выше 2 нг/мл.

Повышенный уровень SCC выявляют у больных плоскоклеточной карциномой шейки матки (до 85%), при карциноме носоглотки и уха (до 60%). Повыше­ние уровня SCC выявляют при почечной недоста­точности (до 10 нг/мл), иногда у больных с гепатобилиарной патологией. При работе с этим маркером следует обращать внимание на забор материала и работу с тестируемыми образцами, поскольку загряз­нения элементами кожи и слюны ведут к ложнополо­жительным результатам. Повышенный уровень SCC выявляют и в 31% случаев плоскоклеточного рака легких, и в 17% случаев немелкоклеточного рака.

Нейронспецифическая энолаза (NSE)

Показания к исследованию: диагностика и эф­фективность терапии мелкоклеточной карциномы легких (SCLC).

Нейронспецифическая энолаза — это фермент уг­леводного обмена, с молекулярной массой 78 000 Да. Его выявляют в нейронах, нейроэндокринных клет­ках нервной системы, а также в эритроцитах и тром­боцитах. Граница нормы — не выше 12,5 нг/мл.

Повышенный уровень NSE определяют у боль­ных мелкоклеточной карциномой легких, а также при опухолях нейроэктодермального или нейроэн­докринного происхождения, при нейробластоме. Повышенная концентрация NSE возможна при доб­рокачественных заболеваниях легких (до 20 нг/мл и чуть выше), поэтому для клинической диагностики рекомендуют более высокий граничный уровень (>25 нг/мл). Поскольку NSE выявляют в эритро­цитах и тромбоцитах, гемолиз и отсроченное цент­рифугирование существенно завышают результаты анализа. Центрифугировать образцы крови следует не позже чем через 1 ч после забора крови.

Ингибин В

Результаты исследований уровня ингибина В имеют значение для мониторинга пациенток с гранулезоклеточными опухолями яичников. Ова­риальные раковые образования продуцируют как ингибин В, так и ингибин А (77%). Специфичность ингибина В для муцидозного рака яичников со­ставляет 60%, ингибина А — 20%. Во многих слу­чаях концентрация ингибина В в сыворотке крови коррелирует с размерами опухоли. Эффективное хирургическое удаление опухоли сопровождается снижением концентрации ингибина В до 0. Инги­бин В служит хорошим маркером для мониторинга эффективности проводимой химиотерапии у паци­енток с гранулезоклеточными опухолями яичников. Использование ингибина В для диагностики опу­холей яичников особенно эффективно у женщин в менопаузальный период, когда его концентрация в норме равна нулю.

Необходимо отметить, что опухоли желудочно-ки­шечного тракта, карцинома бронхов и рака молочной железы могут также в некоторых случаях быть при­чиной значительного повышения уровня СА 125, по­этому сочетанное определение СА 125 и ингибина В повышает вероятность выявления рака яичников.

Фрагмент цитокератина 19 (СYFRА 21-1)

Показания к исследованию: немелкоклеточная карцинома легких и плоскоклеточная карцинома лег­ких. Может быть использован для контроля течения мышечно-инвазивной карциномы мочевого пузыря.

Цитокератины — нерастворимые каркасные белки клеток, их известно более 20. Фрагменты цитокератина 19 растворимы в сыворотке крови, имеют молекулярную массу 30 000 Да. В тесте на опухолевый маркер CYFRA 21-1 используются 2 мо­ноклональных антитела (Ks 19,1, ВМ 19,21) для вы­явления фрагмента цитокератина 19. Граница нор­мы — 2,3 нг/мл.

Повышенный уровень CYFRA 21-1 определя­ют при немелкоклеточной карциноме легких, при плоскоклеточной карциноме легких, при мышечно­-инвазивной карциноме мочевого пузыря. Незначительное повышение (до 10 нг/мл) выявляют при доброкачественных заболеваниях печени, при по­чечной недостаточности. Загрязнение образцов кро­ви слюной ведет к завышенным результатам.

Хорионический гонадотропин (ХГЧ)

Показания к исследованию: ранняя диагностика беременности; контроль эффективности терапии и диагностика рецидивов трофобластических опухо­лей, хорионкарцином яичка или плаценты, хорионаденом, семином.

Хорионический гонадотропин — это гликопротеи­новый гормон, состоящий из двух субъединиц — α и β, нековалентно связанных между собой. α-Субъединица идентична α-субъединице лютеинизирующего, фолликулостимулирующего и тиреотропного гормо­нов гипофиза. β-Субъединица для ХГЧ специфична. ХГЧ содержит нейраминовые кислоты, количество которых пропорционально его активности: при их отщеплении биологическая активность ХГЧ исчезает. ХГЧ-специфичная антисыворотка взаимодействует только с β-субъединицей. Граница нормы — не выше 5 МЕ/мл у мужчин и небеременных женщин.

ХГЧ образуется физиологически в синцитиотрофобластах плаценты, его выявляют в материнской сыворотке на 6–10-е сутки после оплодотворения и еще через 1–2 сут в моче. Концентрация ХГЧ в ам­ниотической жидкости коррелирует с сывороточной, но на порядок меньше. Уровень ХГЧ повышается до конца I триместра беременности, достигая максиму­ма на 40–80-е сутки, а затем снижается. Снижение уровня ХГЧ отмечают при внематочной беремен­ности и угрожающем выкидыше (ниже чем при нор­мальной беременности). У мужчин и небеременных женщин повышение уровня ХГЧ — верный признак наличия злокачественной опухоли.

Повышение уровня ХГЧ выявляют при пузырном заносе, хорионкарциноме, семиномах, тератомах яич­ника и яичек, у больных раком легкого (14% случаев), при раке желудочно-кишечного тракта (до 60%), ор­ганов мочеполовой системы (30%), при раке толстой и прямой кишки (25–77% в зависимости от размеров опухоли). Трофобластические новообразования (как доброкачественные, так и злокачественные) вызывают повышение уровня ХГЧ. Наибольшее количество ХГЧ вырабатывается при хорионэпителиоме — наиболее злокачественной опухоли. Эта опухоль продуцирует ХГЧ около 5 мкг/сут на каждый миллиграмм влажной массы опухоли. Примерно 10–20% этого количества выводится с мочой. Анализ ХГЧ дает значение 0,45 мкг на суточное количество мочи и, следовательно, позво­ляет выявить около 1 мг опухоли. Необходимо отме­тить, что наряду с высокой злокачественностью хорионэпителиома является одной из немногих локализаций опухолей, которая при условии своевременной диа­гностики и химиотерапевтического лечения может привести к полному излечению (в 95% случаев) при отсутствии метастазов и (в 83%) у больных с метастаза­ми. Чувствительность данного маркера при карциноме яичка и плаценты — 100%, при хорионаденоме — 97%, при несеминоматозных герминомах — 48–86%, при семиномах — 7–14%. Некоторые опухоли продуци­руют только отдельные субъединицы ХГЧ. Так, при аденокарциноме поджелудочной железы выявляют в основном свободные β-субъединицы.

При гемолизе крови и гиперлипидемии возмож­ны ложноположительные реакции.

Простатспецифические маркеры (ПСА и ПСКФ)

Показания к исследованию: динамическое на­блюдение и контроль эффективности терапии кар­циномы предстательной железы, мониторинг со­стояния пациентов с гипертрофией предстательной железы с целью выявления ее карциномы.

1. Простатспецифический антиген (ПСА) — это физиологический экскрет предстательной железы, гликопротеин с молекулярной массой 36 000 Да, относящийся к калликреинам, является протеазой, уменьшающей вязкость спермы. Граница нормы — 4 нг/мл у здоровых мужчин без гипертрофии пред­стательной железы.

Значительное повышение уровня ПСА в сы­воротке крови выявляют при раке предстательной железы, а также при ее доброкачественной гипер­трофии и простатите. Важна динамика уровня ПСА, а не отдельные значения.

Повышение уровня этого маркера определяют после пальцевого ректального исследования, цитоско­пии, колоноскопии, трансуретральной биопсии, ла­зерной терапии. Влияние этих факторов наиболее выражено на следующий день после процедуры и наиболее значительно у пациентов с гипертрофией предстательной железы. Поэтому забор крови следует проводить спустя неделю после процедур или до них. Иммуноферментный анализ ПСА позволяет выяв­лять лишь далеко зашедшие случаи аденокарциномы. Современная иммунофлуоресцентная модификация исследования ПСА при мониторинге заболевания об­ладает на порядок большей чувствительностью. Для своевременной диагностики заболевания подходит только молекулярно-генетический анализ с помощью ОТ-ПЦР мРНК ПСА или ПСМА (простатспецифи­ческого мембранного антигена) в РНК клеток крови больного, среди которых уже на I–II стадии заболева­ния выявляют единичные опухолевые клетки.

2. Простатспецифическая кислая фосфатаза (ПСКФ) — это изофермент кислой фосфатазы. Пред­ставляет собой гликопротеин с молекулярной массой 97 000 Да. Граница нормы — 0–0,6 мкмоль/(мин⋅л) или 0–10 нмоль/(с⋅л) у здоровых мужчин без гипертрофии предстательной железы. Основное применение — мо­ниторинг течения карциномы предстательной желе­зы. Однако чувствительность этого маркера ниже чем ПСА. Кроме того, он нестабилен при хранении.

Тканевой полипептидный антиген (ТРА)

Показания к исследованию: мониторинг карци­номы мочевого пузыря.

Тканевой полипептидный антиген — это проли­феративный антиген кератиновой природы, с моле­кулярной массой 22 000 Да. Выявляют в большинстве эпителиальных клеток, в сыворотке крови, в клеточ­ных мембранах опухолевых клеток. Верхняя граница нормы — 85–120 ед./мл.

Повышенный уровень ТРА отмечают при карци­номе мочевого пузыря, у пациентов с карциномой молочной железы, бронхов, колоректального отдела кишечника, шейки матки. Повышение уровня ТРА выявляется и при некоторых доброкачественных за­болеваниях легких, печени, урогенитального тракта. При повышении уровня до 131 ед./мл специфич­ность по отношению к доброкачественным заболе­ваниям легких достигает 95%.

Чувствительность в отношении карциномы мо­чевого пузыря, особенно мышечно-инвазивных форм, также достаточно высокая.

β-2-Микроглобулин (β-2-м)

Показания к исследованию: мониторинг мно­жественной миеломы, неходжинской лимфомы, мо­ниторинг состояния пациентов со СПИДом и пере­несших трансплантацию органов.

β-2-Микроглобулин состоит из 100 аминокислот (молекулярная масса — 11 800 Да). Он идентичен легкой цепи антигенов HLA-системы и имеет выра­женную гомологию с СН3 регионом молекулы иммуноглобулина G.

Выявляют на поверхности мембран лимфоцитов, макрофагов, некоторых эпителиальных клеток. Как свободный, так и связанный с HLA, β-2-м в низкой концентрации выявляют во многих биологичес­ких жидкостях: в сыворотке крови, моче, слюне, цереброспинальной, амниотической. Он свободно проходит через мембрану почечных клубочков, а за­тем реабсорбируется в проксимальном отделе почеч­ных канальцев. Снижение клубочковой фильтрации обусловливает повышение уровня β-2-м в сыворотке крови, а нарушение функции почечных канальцев — экскрецию его с мочой.

Границы нормы: в сыворотке крови — 0,8–2,4 мг/л, в спинномозговой жидкости — 0,8–1,8 мг/л, в моче — 0,02–0,3 мг/л.

Уровень β-2-м возрастает при миеломах, неходжинских лимфомах, различных аутоиммунных заболеваниях, нарушении клеточного иммунитета (например при СПИДе), состоянии после трансплантации органов. У пациентов с лейкозом повы­шение уровня β-2-м в цереброспинальной жидкости свидетельствует о вовлечении в патологический про­цесс ЦНС. Тестирование в сыворотке крови и моче в основном проводят при диагностике гломеруло­нефрита и канальцевых нефропатий. При множест­венной миеломе этот маркер наиболее полезный прогностический показатель, не зависящий от кон­центрации моноклонального иммуноглобулина.

Сывороточная дезокситимидинкиназа (СТК)

Показания к исследованию: мониторинг течения и прогноз при неходжинской лимфоме, лейкемии и множественной миеломе.

Сывороточная дезокситимидинкиназа — фер­мент, катализирующий фосфорилирование де­зокситимидина с образованием монофосфата де­зокситимидина. В клетках человека существует 3 изофермента дезокситимидинкиназы (ТК). В вы­сокой концентрации ТК-1 присутствует в пролифе­рирующих и в опухолевых клетках. Разработаны ме­тоды определения ТК-1 в сыворотке крови (СТК-1).

Повышение уровня СТК выявляют у пациентов с множественной миеломой, хроническим лимфолейкозом, неходжинской лимфомой. При этом у больных с прогрессирующим хроническим лейкозом (при плохом прогнозе) уровень СТК значительно выше, чем у больных в стабильном состоянии.

Трофобластный β-1-гликопротеин (ТБГ)

Молекулярная масса трофобластного β-1-гли­копротеина 42 000 Да. Определяют в полиморфно­ядерных нейтрофильных гранулоцитах и культуре фибробластов человека, а также в плаценте и сыворотке крови беременных, превышая почти в 20 раз содержание хорионического гонадотропина. Гра­ница нормы — не выше 5 мкг/мл в сыворотке крови небеременных женщин.

Вне периода беременности ТБГ появляется в значительных количествах при хорионэпителиоме, пузырном заносе, а также у пациентов с солидными злокачественными опухолями: при раке яичника, легкого, молочной железы, желудочно-кишечного тракта. Выявляют в сыворотке крови при трофоблас­тической опухоли наряду с ХГЧ.

Информативно соотношение концентраций ТБГ и ХГЧ, которое для хорионкарциномы составляет 0,36, для инвазивного заноса — 1,56, а для пузырного — 10,9. Оба эти маркера — чувствительные индикаторы остаточной опухолевой активности. Считается, что ТБГ — более информативный маркер трофобластного остаточного опухолевого роста, особенно когда очень низкие значения ХГЧ свидетельствуют о наличии оста­точной болезни. Однако известны и ТБГ-негативные трофобластные опухоли, при которых ТБГ не секрети­руется или по каким-то причинам не определяется.

Плацентарный белок (PP-10)

Это растворимый гликопротеин ткани плаценты, богатый глутаминовой и аспарагиновой аминокис­лотами. В нормальной сыворотке крови определяют следы РР-10. Его уровень в сыворотке крови повыша­ется в период беременности (более чем в 100 раз), при раке молочной железы (в 85% случаев), у пациентов с карциномой половых органов (100% случаев).

Кальцитонин

Показания к исследованию: динамический конт­роль при медуллярной карциноме щитовидной же­лезы, пригоден для скрининга групп риска и для диагностики.

Кальцитонин — полипептид с молекулярной массой 3500 Да, содержащий 32 аминокислоты. Вы­рабатывается С-клетками щитовидной железы. Гра­ницы нормы — не выше 100 пг/мл.

Повышенную концентрацию кальцитонина вы­являют при карциноме щитовидной железы.

S-100

S-100 белки представляют собой суперсемейство Са⁺²-связывающих белков, выявленных в клетках различных тканей. Они активно участвуют в про­цессах клеточного деления, дифференцировки, гомеостаза ионов Са⁺², проведении внутриклеточного регуляторного сигнала апоптоза.

Повышение уровня S-100 в спинномозговой жид­кости и плазме крови является маркером поврежде­ния головного мозга. Повышение концентрации белка S-100 (ββ) установлен при различных опухолях, таких как глиома, меланома, высокодифференцированная нейробластома. Серийные исследования S-100 (ββ) поз­воляют следить за эффективностью лечения и выявлять рецидивы на ранней стадии. S-100 можно рассматривать как онкомаркер второго ряда при меланоме.

Использование иммунохимических и биохимических опухолевых маркеров при некоторых солидных опухолях

Колоректальная карцинома

Патология составляет около 90% общего количества раковых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Полипоз толстого кишечника и неспецифический яз­венный колит рассматривают как предраковые состо­яния. Маркером выбора при колоректальной опухоли является РЭА. Его содержание коррелирует со стадией опухоли, а предоперационный уровень РЭА — с про­должительностью безрецидивного постоперационного периода и степенью выживаемости. Снижение уровня РЭА после терапевтических процедур свидетельствует об уменьшении объема опухоли. После успешной радикальной операции уровень маркера возвращается к нормальному за 6–8 нед. Отсутствие снижения свиде­тельствует о неполном удалении опухоли или наличии множественных опухолей. Вторичное повышение уров­ня РЭА свидетельствует о рецидиве или метастазах опу­холи. Медленное, пологое повышение уровня маркера, например от 2 до 4 нг/мл в течение 6 мес, свидетельс­твует о локальном рецидиве, а более быстрый крутой подъем — о метастазировании. В очень редких случаях РЭА-негативной карциномы толстого кишечника мо­жет оказаться полезным определение СА 19.9.

Рак поджелудочной железы

Заболеваемость карциномой поджелудочной же­лезы — 10 случаев на 100 тыс. человек в год. Мужчины заболевают в 3 раза чаще чем женщины. Опухолевым маркером выбора при этой патологии является СА 19.9. Не выявлено корреляции между массой опухоли и уровнем маркера. Однако очень высокий его уровень (>10 000 ед./мл) практически всегда предполагает пло­хой прогноз. Содержание маркера >1000 ед./мл у боль­ных с карциномой поджелудочной железы обычно свидетельствует о вовлечении в процесс ЛУ. Уровень маркера > 10 000 ед./мл свидетельствует о гематогенной диссеминации. Пациентам с эпигастральной симпто­матикой рекомендуется проходить обследование на СА 19.9 через 2–3 нед после болевого приступа. Нор­мальный уровень СА 19.9 не исключает рак поджелу­дочной железы, равно как и повышенное значение этого маркера возможно при ряде доброкачественных заболеваний, а также при раке желудка, толстой киш­ки и других органов и тканей. Могут быть добавлены другие иммунохимические онкомаркеры. Это опреде­ление РЭА, АФП, СА 242. Наиболее надежным мар­кером опухолей поджелудочной железы является ПЦР мутантного ras-гена.

Рак желудка

Частота заболеваемости раком желудка по отно­шению к общему количеству раковых заболеваний составляет 12%. Мужчины болеют в 3 раза чаще чем женщины. Наиболее приемлемым маркером для конт­роля течения и эффективности терапии рака желудка является СА 72.4. При специфичности 95% чувстви­тельность первичной диагностики для СА 72.4 состав­ляет до 48%, в то время как для РЭА — до 43%, для СА 19.9 — до 41%. Чувствительность маркера СА 72.4 повышается у пациентов с отдаленными метастазами. Сочетание СА 72.4 и РЭА позволяет достигнуть макси­мальной чувствительности и специфичности, в связи с чем в настоящее время для динамического контроля течения и эффективности терапии рака желудка реко­мендуется использовать именно эту комбинацию.

Карциномы пищевода и анального отдела

Опухолевым маркером выбора является антиген плоскоклеточной карциномы (SCC), поскольку боль­шинство этих опухолей являются плоскоклеточными.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщи­ны. Пик заболеваемости приходится на возраст 40–60 лет. Опухолевый маркер выбора для конт­роля течения заболевания и эффективности тера­пии — АФП. При первичной диагностике у 95% па­циентов отмечают повышенное содержание АФП; у 68% — выше 100 нг/мл, а 40% — 10 000 нг/мл. В от­личие от больных с первичной гепатоцеллюлярной карциномой, при метастатическом поражении пе­чени существенно повышается уровень РЭА (у 72% выше 10 нг/мл). Поэтому сочетанное определение АФП и РЭА обеспечивает хорошую ДД первичной гепатоцеллюлярной карциномы и метастатического процесса в печени. При гепатите и других доброка­чественных заболеваниях печени уровень АФП мо­жет быть повышен, но редко увеличивается более 500 нг/мл. Таким образом, АФП пригоден для ран­него выявления гепатоцеллюлярной карциномы у больных с циррозом печени. При АФП-негативной холангиоцеллюлярной карциноме онкомаркером выбора является СА 19.9, а при вторичных процессах в печени — РЭА.

Рациональное использование иммунохимичес­ких онкомаркеров при опухолях желудочно-кишеч­ного тракта представлено в сводной табл. 35.2.3

Таблица 35.2.3

Рациональное использование опухолевых маркеров при опухолях желудочно-кишечного тракта

Количество + отражает степень важности маркера.

Карцинома яичника

Карцинома яичника составляет около 20% всех ги­некологических злокачественных заболеваний. Наибо­лее важным опухолевым маркером для мониторинга течения и эффективности терапии серозной карци­номы яичника является СА 125. Он также пригоден и при слизеобразующей карциноме яичника, карциноме эндометрия. Чувствительность зависит от стадии опухо­левого процесса. Обычно данный маркер не дает лож­ноположительных результатов, то есть диагностическая операция, выполняемая после определения повышен­ного уровня или вторичного подъема СА 125, всегда вы­являет наличие резидуальной опухолевой ткани.

Рак шейки матки

Опухолевым маркером выбора при этой карци­номе является SCC, позволяющий не только опреде­лить рецидив на ранней стадии, но и отражать реак­цию уже выявленной карциномы на проводимую терапию. Если изначально повышенный уровень SCC не снижается в течение трех циклов лечения, химиотерапию необходимо прекратить. Определе­ние РЭА в дополнение к SCC увеличивает прогнос­тическую ценность, способствует выявлению реце- дивов, позволяет оценить эффективность терапии.

Герминомы

Среди этой группы заболеваний наиболее распространенными являются опухоли яичка — до­статочно частые онкологические заболевания у мужчин молодого возраста. Маркером выбора для диагностики этих опухолей, контроля течения за­болевания и эффективности терапии являются в равной степени АФП и ХГЧ. Более того, поскольку гистологический тип опухоли может меняться в ходе терапии, при герминомах рекомендуется сочетанное определение этих двух маркеров. Серийное тести­рование АФП и ХГЧ особенно показано в ходе ле­чения пациентов с герминомами, причем профили маркеров могут не совпадать. Концентрация АФП снижается до нормальных значений в течение 5 дней после радикальной операции, причем это снижение отражает и уменьшение обшей массы опухоли. Со­четанное определение АФП и ХГЧ при выявлении рецидивов несеминоматозных опухолей яичка поз­воляет повысить чувствительность до 86%. Возрас­тающая концентрация АФП и/или ХГЧ указывает на продолжающийся рост опухоли. Изначально вы­сокие значения АФП и/или ХГЧ предполагают не­благоприятный прогноз. При оценке эффективнос­ти химиотерапии после двух циклов снижение ХГЧ должно быть более чем трехкратным, а АФП более чем семикратным в положительном случае.

Рак предстательной железы

Карцинома предстательной железы является вто­рой по распространенности опухолью у мужчин. Осо­бенно важен ДД между карциномой предстательной железы и ее доброкачественной гипертрофией. Опти­мальным средством для ДД является молекулярно-­генетический маркер — гиперметилированная форма гена глутатион-S-трансферазы (GSTP1), появление ко­торой является дифференциальным признаком между доброкачественной гипертрофией, при которой ген не гиперметилирован, и аденокарциномой, при которой ген GSTP1 гиперметилирован в 91% случаев. Тем не менее в случае ДД с опухолями другого генеза этот по­казатель недостаточно эффективен, так как гиперметилированную форму GSTP1 выявляют в 85% случаев гепатоцеллюлярного рака, и в некоторых случаях при других локализациях. В отношении тканевой специ­фичности анализ ПСА (простатспецифического ан­тигена) в плазме/сыворотке крови более тесно связан с клетками предстательной железы. Маркером выбора для диагностики, контроля течения заболевания и эф­фективности терапии при карциноме предстательной железы является ПСА. При специфичности 90% чувс­твительность ПСА приближается к 70%. Динамичес­кий контроль концентрации ПСА обеспечивает более раннее выявление рецидива и метастазирования, чем прочие методы. После тотальной простатэктомии ПСА не должен выявляться; его определение свидетельству­ет о наличии остаточной опухолевой ткани, регионар­ных или отдаленных метастазов. Контроль ПСА может быть рекомендован для скрининговых обследований мужчин в возрасте старше 50 лет. При этом наиболее важным является динамика изменения показателя, а не его абсолютное значение. По динамике изменения концентрации ПСА рак предстательной железы может быть распознан на ранней стадии. Следует иметь в виду, что экспрессия ПСА может ингибироваться при антиандрогенной терапии. Уровень ПСА может повы­шаться после ректальной пальпации предстательной железы, поэтому анализ следует проводить не ранее, чем через 2 нед после этой процедуры. Помимо ПСА, может быть определен второй антиген ПСМА (простатспецифический мембранный антиген), который характерен для ткани предстательной железы и также попадает в кровоток. Известны публикации о том, что уровень ПСМА более специфично реагирует на зло­качественное перерождение клеток предстательной железы.

Концентрация ПСА в плазме/сыворотке крови довольно хорошо коррелирует с размерами опухоли предстательной железы и стадией заболевания и обыч­но превышает норму в 4–8 раз при III–IV стадии.

При гормональной терапии уровень ПСА может упасть ниже нормы, хотя это не означает исчезнове­ния опухоли.

Карцинома молочной железы

Частота этой карциномы по отношению к об­щему количеству раковых заболеваний составляет около 18%. Она является наиболее распространен­ным злокачественным образованием у женщин. Опухолевым маркером выбора при карциноме молочной железы является СА 15.3. В настоящее время этот маркер принят за эталон, относитель­но которого оценивают каждый новый маркер для карциномы молочной железы. Муциноподобный карцинома-ассоциированный антиген и антиген СА 549 преимуществ перед СА 15.3 не имеют. Конт­роль течения и эффективности терапии при данной патологии наилучшим образом осуществляют с помощью оценки уровней РЭА и СА 15.3. При специфичности 95% по отношению к доброкачест­венным заболеваниям молочной железы, сочетан­ное определение РЭА и СА 15.3 может достигать чувствительности 31% (первичная диагностика) и 71% (диагностика метастазирующей карциномы молочной железы).

Рациональное использование опухолевых марке­ров репродуктивных органов и тканей представлено в табл. 35.2.4.

Таблица 35.2.4

Рациональное использование опухолевых маркеров при опухолях репродуктивных органов и тканей

Количество + отражает степень важности маркера.

Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря у мужчин развивается в 3,5 раза чаше, чем у женщин. Пик заболевания приходится на лиц в возрасте старше 70 лет. Особое прогностическое значение имеет патологоанатомическая классификация карциномы мочевого пузы­ря на поверхностные и мышечноинвазивные (Т2-4) карциномы. Поверхностные рецидивирующие опу­холи легко выявляют при урологическом обследо­вании. Для инвазивных рецидивирующих опухолей маркером выбора является CYFRA 21-1. Онкомарке­ры ТРА и TPS имеют несколько меньшую чувстви­тельность.

Рак бронхов

Карцинома бронхов является наиболее распро­страненной опухолью у мужчин. Чувствительность маркеров по отношению к доброкачественным за­болеваниям легких при первичной диагностике карциномы бронхов низкая. Так, при специфич­ности 95% чувствительность РЭА составляет 27%, SCC — 15%, NSE — 16%. Наиболее высокая чувстви­тельность у опухолевого маркера CYFRA 21-1, она достигает 47%. Маркером выбора при мелкоклеточ­ной карциноме легких (SCLC) как для диагностики, так и для контроля эффективности терапии является нейронспецифическая энолаза (NSE). Сочетанное определение NSE и CYFRA 21-1 позволяет повысить чувствительность. Для немелкоклеточной карцино­мы легкого маркером выбора является CYFRA 21-1. Этот же маркер обеспечивает наилучшую ДД между плоскоклеточной карциномой и доброкачествен­ными заболеваниями легких. При аденокарциноме легких равно пригодны онкомаркеры CYFRA 21-1 и РЭА. Их диагностическая чувствительность равно­ценна.

Опухоли носоглотки и уха

Среди общего количества раковых заболеваний частота этих опухолей составляет около 2%. Мар­керами выбора являются SCC и РЭА. Чувствитель­ность SCC зависит от стадии опухоли, в то время как уровень РЭА от этого зависит значительно меньше. Временные профили уровней SCC и РЭА в боль­шинстве случаев различны. Поэтому рекомендуют их сочетанное определение у пациентов с заболеваниями носоглотки и уха, что позволяет выявлять рецидивы в 87% случаев со временем опережения 4,4 мес. Опухолевый маркер SCC можно исполь­зовать и для мониторинга эфективности терапии, поскольку возрастающий или же устойчивый (па­тологический) уровень его свидетельствует о не­эффективности проводимой терапии. Изменение концентрации SCC в ответ на проводимую терапию коррелирует с клинической картиной (ремиссия или прогрессирование).

Рациональное использование опухолевых марке­ров при опухолях легких и носоглотки представлено в сводной табл. 35.2.5

Таблица 35.2.5

Рациональное использование опухолевых маркеров при опухолях легких и носоглотки

Количество + отражает степень важности маркера.

Опухолевые поражения ЦНС

Выявление внутриоболочечного синтеза РЭА позволяет установить диагноз «менингиальная кар­цинома» в 80% случаев. Однако не выявлено корре­ляции между уровнем РЭА и массой опухолевых кле­ток в спинномозговой жидкости. Комбинированное использование цитологических и онкомаркерных методов анализа позволяет диагностировать прак­тически все случаи карцином с вовлеченной в про­цесс твердой мозговой оболочкой. Для правильной интерпретации результатов необходимо учитывать существование гематоэнцефалического барьера, а также тот факт, что после успешной внутриоболочечной химиотерапии количество опухолевых кле­ток уменьшается значительно быстрее, чем уровень РЭА, поскольку погибшие клетки могут не удаляться из спинномозговой жидкости.

Множественная миелома. Неходжкинские лимфомы

Злокачественные заболевания лимфатической системы можно подразделить на злокачественные лимфомы и множественную миелому. Для прогно­за и выбора терапии крайне важное значение имеет классификация лимфом. Неходжкинские лимфомы представляют собой разнородную группу заболева­ний, которые можно рассматривать как злокачест­венную моноклональную пролиферацию лимфоци­тов, которые остановились на определенной стадии развития. Поэтому важным моментом является вы­явление характеристических маркеров на мембранах клеток различных субпопуляций, то есть дифференцировочных антигенов или дифференцировочных антигенных кластеров. Они не являются специфи­ческими для лейкемических или лимфомных кле­ток, но характеризуют клеточную форму, на которой остановилось развитие клетки. Распространенность неходжкинских лимфом составляет 5,8 на 100 тыс. мужчин и 4,1 на 100 тыс. женщин в год. Около 90% случаев приходится на В-клеточные лимфомы, остальные 10% — на лимфомы Т-клеточного про­исхождения. Наиболее удачным онкомаркером для контроля течения заболевания и обоснования про­гноза у пациентов с неходжкинскими лимфомами является β-2-м. В зависимости от стадии заболева­ния, степени злокачественности и типа клеток уро­вень β-2-м в сыворотке крови этих больных бывает повышен. При этом у пациентов с прогрессирующим заболеванием более высокий уровень β-2-м, чем в период стабилизации заболевания. У пациентов с патологически высоким уровнем β-2-м значительно меньше продолжительность жизни, чем у больных с нормальным или слегка повышенным содержанием маркера. У больных с хроническим лимфолейкозом отмечают корреляцию между количеством лимфо­цитов в периферической крови и уровнем β-2-м. Широко используют также д ля обоснования прогно­за и для мониторинга течения заболевания онкомар­кер СТК. Причем высокий уровень СТК характерен для агрессивной формы заболевания. У пациентов с уровнем СТК выше 5 ед./л меньшая продолжитель­ность жизни, чем у лиц с более низким СТК. Мно­жественная миелома — наиболее распространенная моноклональная гаммапатия. Это заболевание мож­но рассматривать как результат инфильтрации кост­ного мозга и реже прочих органов и тканей проли­ферирующими лимфоплазмоцитоидными клетками, сопровождающейся появлением большого количест­ва моноклональных иммуноглобулинов, выраба­тываемых этими клетками. Наиболее важным для установления диагноза является выявление монокло­нального иммуноглобулина (mlg) или его субъеди­ниц в сыворотке крови и/или в моче. Количествен­ное определение mlg важно для прогнозирования и мониторинга течения заболевания и эффективности терапии. Повышение концентрации — прогности­чески плохой признак, свидетельствующий о про­грессировании заболевания. Особую важность имеет определение относительного (процентного) роста концентрации в единицу времени. У пациентов с доброкачественными моноклональными гаммапа­тиями концентрация mlg остается постоянной на протяжении нескольких лет. При вялотекущей мие­ломе концентрация mlg может оставаться на одном уровне на протяжении более 10 лет даже без лечения. Переход в прогрессивную множественную миелому, требующую лечения, характерируется быстрым по­вышением концентрации этого белка.

Для прогностических заключений наиболее приемлемыми являются (β-2-м и СТК. У пациентов с повышенным уровнем этих маркеров значительно меньшая продолжительность жизни (до 1,7 года), чем улиц с нормальным значением.

В табл. 35.2.6–35.2.11 суммированы клинические рекомендации по использованию опухолевых мар­керов, используемых при наиболее распространен­ных солидных опухолях. За исключением случаев рака молочной железы и эмбриональных опухолей, как правило, достаточно тестирования одного опу­холевого маркера.

Таблица 35.2.6

Диапазон использования опухолевых маркеров

*NSCLC — немелкоклеточный рак легких; **НХЛ — неходжкинская лимфома.

Таблица 35.2.7

Показания к использованию опухолевых маркеров

Таблица 35.2.8

Рекомендуемые лабораторные тесты при обследовании больных группы повышенного риска возникновения онкологических заболеваний

Таблица 35.2.9

Клиническое использование опухолевых маркеров

+ — полезный, ++ — важный, +++ — очень важный.

Таблица 35.2.10

Диагностическая значимость опухолевых маркеров

1 — основное проявление, 2 — вторичное проявление. Нормы даны для ИФА и могут варьировать из-за технических различий.

Таблица 35.2.11

Рекомендуемый график исследования опухолевых маркеров для контроля за эффективностью лечения

Маркеры определяют в пределах 1 мес, когда бы они не начали повышаться. Быстро прогрессирующие карциномы требуют более часто­го определения.