Патологические выделения из влагалища

Сразу четко разделять выделения без примеси крови, с примесью крови и патологические крово­течения.

В норме выделения из влагалища минимальны, не имеют запаха, не вызывают вульварного диском­форта, содержат грамположительные бациллы, очень мало полиморфноядерных лейкоцитов. Выделения усиливаются в период овуляции, перед месячными, при использовании пероральных контрацептивов, при половом возбуждении.

При патологии запах выделений неприятный, вульва раздражена, выделения содержат много ней­трофильных гранулоцитов и патологической флоры. Причинами могут быть инфекция, опухоль, аллер­гия и химическое раздражение, инородные тела, фистулы, проктит.

Наиболее частая причина некровянистых выделе­ний — вагинит. Вагинит — инфекционное или дру­гой этиологии воспаление слизистой оболочки вла­галища, нередко переходящее и на вульву.

Для расшифровки синдрома необходимо прежде всего учесть возраст пациентки.

У новорожденных стерильный слизистый вульво­вагинальный секрет вторичен и обусловлен поступ­лением материнских эстрогенов перед рождением ребенка. По этой же причине возможна небольшая примесь крови. Избыточные выделения прекраща­ются в ближайшие 14 дней после рождения.

У детей вульвиты чаще инфекционной этиоло­гии (Е. coli, Streptococci, Staphylococci, Candida) или энтеробиозные. Если выявлены гонококки, то сле­дует подозревать сексуальное насилие над ребенком. Если в выделениях есть кровь, то необходимо ис­ключить инородное тело. Раздражение вульвы могут вызвать и химические вещества в детских шампунях или мылах. Выделения усиливаются при мастурба­ции (чаще у девочек в возрасте 2–6 лет) и в плохих гигиенических условиях.

У женщин репродуктивного возраста влагалищ­ные выделения представляют собой эпителиальный транссудат из шейки матки и влагалища. В транс­судате содержится большое количество Lactobacillus и меньше Corynobacterium. Лактобациллы сдвигают pH влагалища до 3,8–4,2, предотвращая рост иной флоры и грибов. Менструальная кровь, сперма и инфекция защелачивают вагинальный секрет. Раз­дражение вульвы и влагалища могут быть вызваны гигиеническими спреями, мылами, добавками для ванн, плотным бельем без пор, латексом презерва­тивов или диафрагм, спермицидными гелями, лубрикантами, плохими гигиеническими навыками и, наоборот, использованием бактерицидных препара­тов при страхе заразиться. В репродуктивном возрас­те вагинит, как правило, вторичен по отношению к инфекции. ДД включает нарушения эпителия, опу­холи, аллергический вульвит или дерматит.

В менопаузе (возникшей естественно или вторич­ной после удаления яичников, облучения органов таза, химиотерапии) дефицит эстрогенов приводит к истончению слизистой оболочки и, естественно, ее повышенной ранимости. Поэтому вагинит чаще бывает ирритативной этиологии.

Бактериальный и грибковый вагинит легко раз­виваются у женщин с сахарным диабетом, находя­щихся на иммуносупрессивной терапии или при­кованных к постели (дома престарелых, инвалидов и т. п.). Факторами риска является также наличие нескольких половых партнеров и использование внутриматочных контрацептивных средств.

При любом бактериальном вагините в десятки и сотни раз возрастает концентрация анаэробов (Васteroides spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vagina­lis, Mobiluncus spp.).

В целом, вульвовагинальная инфекция поражает первично слизистую оболочку влагалища и вторич­но вульву.

Наиболее частые признаки бактериального ваги­нита:

• дурно пахнущие серо-зеленые выделения*;
• «рыбный», аммиачный запах*;
• pH 4,5*;
• бактериальные (ключевые) клетки*;
• гиперемия и раздражение слизистой оболочки;
• зуд.

Наличие любых 3 признаков из 4, отмеченных звездочкой, достаточно для диагноза. Запах «рыб­ный», аммиачный и щелочность выделения усили­ваются после месячных или коитуса. Запах усиливается также при добавлении к пробе 10% раствора КОН, что используется как диагностическая проба.

Микроскопическое исследование препарата, об­работанного на стекле 0,9% раствором хлористого натрия, может быть проведено амбулаторно, тут же на приеме, и позволяет выявить ключевые для диа­гноза бактериальные или грибковые клетки. Рутин­ные вагинальные исследования не целесообразны, так как 50–60% женщин являются бессимптомными носителями G. vaginalis (ДД-путь представлен на схе­ме 32.1).

Наиболее частыми вагинальными инфекциями являются гарднереллез, кандидоз (монилиоз), три­хомоноз.

Гарднереллез, видимо, самый частый вари­ант бактериальных вагинитов. Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis) при тщательных исследовани­ях оказывается ответственна за 80–90% вагинитов, первично трактуемых как «неспецифические». Забо­левание типично для сексуально активных женщин. Выделения водянистые, могут быть серо-зелеными, реже с примесью крови. Зуд нетипичен.

Грибковая инфекция является причиной инфек­ционного вагинита у 30–35% больных. Как колони­зирующий агент отмечают у 15–20% небеременных и 20–40% беременных. По проведенным исследо­ваниям у 75% женщин в течение жизни отмечают хотя бы один эпизод кандидоза. В 90% случаев эти­ологическим агентом вагинального кандидоза яв­ляется Candida albicans, в остальных 10% — другие виды Candida, например Candida glabrata. Вероят­ность грибкового заселения влагалища повышается при поздней беременности, применении стероидов, антибиотиков, пероральных контрацептивов. Кли­нически отмечают вагинальный зуд, усиливаю­щийся по ночам и сопровождающийся отеком и гиперемией, диспареунией. Выделения (pH 4,0–4,5) напоминают «сырные крошки», желто-белые на­ложения. Симптомы усиливаются перед менструа­цией. ДД проводят с контактным ирритативным или аллергическим вульвитом.

Трихомониазный вагинит составляет 5–10% всех вагинальных инфекций. Трихомониаз — одна из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем. Ежегодное количество случаев это­го заболевания оценивается примерно в 170 млн. Микроб, являясь возбудителем острой инфекции, способствует преждевременному развитию около­плодных оболочек, преждевременным родам и ро­дам детей с недостаточной массой тела. Кроме того, Tr. vaginalis облегчает передачу ВИЧ. Хотя неболь­шое повышение риска заражения ВИЧ при половых контактах может не иметь существенного значения для отдельного индивидуума, оно может оказать значительное влияние на заболеваемость СПИДом на уровне популяции в целом. Согласно некоторым публикациям распространенность трихомониаза ва­рьирует в различных группах населения. Она самая низкая в высших социально-экономических слоях. А среди женщин развивающихся стран и ограничен­ных групп населения развитых стран может дости­гать 50%. С возрастом распространенность трихомониаза среди женщин повышается, что не характерно для бактериальных инфекций, передающихся поло­вым путем, с короткой продолжительностью заболе­вания.

Среди всех женщин-носительниц Trichomonas vaginalis у 50% полностью отсутствует какая-либо симптоматика, 25% отмечают только зуд, толь­ко 25% — и выделения, и зуд. Проявления усили­ваются во время месячных или сразу после них. Менструации обильные, густые. Сопутствующая анаэробная инфекция придает обильным желто-зеленым пенистым выделениям (pH 5–6) резкий неприятный запах. Нередки боль внизу живота, диз­урия, диспареуния. Возможно развитие цервицита. ДД проводят с иными формами гнойного вагинита, вторичной инфекцией.

Герпетическая инфекция (обычно HSV 2-го типа) через 5–7 дней после первичной инокуляции прояв­ляется мелкими везикулами, оставляющими эрозии, на которые легко наслаивается вторичная бакте­риальная инфекция. Первичная инфекция сопро­вождается лимфаденопатией, иногда лихорадкой. Системная реакция длится около 1 нед, местная до 21 дня. Вирус поднимается по периферическим нер­вам до крестцового сплетения, где и персистирует. Последующие обострения протекают легче, завер­шаются за 4–10 дней и провоцируются всеми факто­рами, способствующими экзацербации хронической инфекции.

Кондиломы генитальные вызывает вирус челове­ческой папилломы. Остроконечные кондиломы — наиболее частое вирусное заболевание, передаю­щееся половым путем. Папилломавирус выявляют у 6% женщин в возрасте 20–34 лет. У многих из паци­ентов с папилломавирусом выявляют и другие гени­тальные инфекции.

Субтипы 6-й и 11-й первично поражают эпителий вульвы. Типы 16, 18, 31, 33, 35, 41, 42, 43, 44, 51, 52 и 56-й реже поражают вульву, но чаще шейку матки, яв­ляясь одной из причин развития карциномы. Конди­ломы напоминают полипы, частью на ножке, располо­жены на вульве, стенках влагалища, шейке матки. ДД в первую очередь с сифилитическими кондиломами.

Синдромное ведение больных с выделениями из влагалища

Для ситуаций, когда невозможно обследовать пациентку, провести лабораторные исследования и точно установить причину расстройства, экспертами ВОЗ (1995) разработан алгоритм ведения больной с выделениями из влагалища при невозможности уточнения этиологии (схема. 32.2).

*Риск заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), может варьировать в разных регионах. Но согласно критериям ВОЗ у пациентки имеется риск ЗППП при наличии 2 из ниже следующих критериев:

• возраст младше 21 года;
• не замужем;
• больше 1 полового партнера в последние 3 мес;
• новый половой партнер в последние 3 мес.

Вагинальные кровотечения

Для ответа на вопрос о физиологичности или патологичности вагинального кровотечения необ­ходимо прежде всего определить хронологический этап индивидуального развития репродуктивной системы.

Выделяют:

1. Пременструальный возраст.
2. Менархе — период становления менструаль­ной функции в пубертате.
3. Репродуктивный возраст. Характеризуется обычно регулярными менструациями.
4. Перименопаузальный период —угасание функции яичников.
5. Постменопаузальный период — полное завер­шение менструаций.

Все кровотечения из влагалища в l-й и 5-й перио­ды априори трактуют как патологические. С другой стороны нерегулярные и атипичные по объему, по дискомфорту кровотечения во 2-й и 4-й периоды, частично в 3-й период, могут в ряде случаев тракто­вать как физиологичные и нормальные.

Менструальное кровотечение расценивают как патологическое, если оно возникает чаще, чем 1 раз в 20 дней (полименорея), реже чем 1 раз за 42 дня (олигоменорея), длится более 8 дней (менорагия), объем кровопотери превышает 150 мл (гиперме­норея), или если кровотечение возникает в период между менструациями (метрорагия).

Первым диагностическим (и лечебным) шагом при вагинальных кровотечениях является быстрое определение места обследования (стационар или амбулаторно), исходя из остроты признака, объема кровопотери и состояния пациентки.

Следует убедиться, что кровотечение действи­тельно развилось из репродуктивного тракта, а не из мочевой системы или кишечника. Далее опреде­лить, из какого отдела генитального тракта (вульва, влагалище, шейка матки или из матки) развилось кровотечение. Причинами его могут быть инфек­ции, травмы, инородные тела, опухоль, атрофия (при дефиците эстрогенов в постменопаузальный период).

Атипичное маточное кровотечение, связанное с овуляторным циклом, чаще обусловлено патологи­ческими процессами в малом тазу (полип эндометрия, эндометриоз или хронический эндометрит, фиброми­ома (лейомиома) матки, опухоль матки, внутриматочный контрацептив, хронические воспалительные за­болевания органов малого таза, опухоль яичника). Но следует помнить и о заболеваниях системы крови (см. главу Геморрагические состояния и тромбоцитоз).

Патологическое ановуляторное маточное кро­вотечение, как правило, не связано с поражением органов малого таза (кроме случаев гормонально активных опухолей яичников), но обусловлено эндокринными нарушениями. Это могут быть гипоталамически гипофизарные изменения при опухоли, инфильтративных процессах, сосудистых наруше­ниях, а также пролактиномы, гиперандрогенный синдром, болезни щитовидной железы и достаточ­но часто хронические психические и физические стрессы.

До менархе любое вагинальное кровотечение воспринимается как явная патология. Обычно это кровотечение из нижних отделов генитального трак­та. Их причины: травмы (случайные или при наси­лии), инородные тела, инфекции, реже опухоль. Кровотечения из матки отмечают при гормонально активных опухолях яичников (преждевременный псевдопубертат) или центрального генеза (истинное преждевременное половое созревание).

В период менархе в большинстве случаев атипич­ное кровотечение — физиологическое ановулятор­ное. Но необходимо исключить все другие причины, в том числе прерывание беременности в ранние сро­ки и геморрагические диатезы.

У женщин репродуктивного возраста при жало­бах на кровотечение следует прежде всего исключить прерывание беременности, инфекции, эндометриоз, фибромиому матки, ановуляторные кровотечения. Риск развития рака повышается с возрастом.

В менопаузальный период возможны ановуля­торные кровотечения, но прежде всего следует ис­ключать рак матки или ее шейки.

Любое кровотечение в постменопаузальный пе­риод (год спустя после последнего вагинального кро­вотечения) — явная патология и требует неотлож­ного исключения рака. Но в большинстве случаев в этом возрасте вагинальное кровотечение, обычно очень скудное, связано с атрофией эпителия вульвы и влагалища.