Дисфагия

Дисфагия — затруднение проглатывания пищи, которое клинически характеризуется неспособно­стью проглотить пищевой комок или наличием не­приятных ощущений при прохождении пищи.

Пищевод — сложно функционирующая анатомо­функциональная структура, выстланная изнутри неороговевающим плоским эпителием. Подслизистый слой богат лимфатическими сплетениями, что приво­дит к быстрому метастазированию рака при его воз­никновении в пищеводе. Лимфатические сплетения расположены в рыхлой соединительной ткани, кото­рая не может быть серьезным барьером при эзофаги­те, в результате чего воспаление сравнительно легко распространяется на средостение. Верхняя треть мышечной стенки содержит поперечно-полосатые мышечные волокна. Дистальные отделы пищевода по­строены с включением гладких мышц. Начальный акт глотания происходит произвольно. Моторика глотки, верхнего сфинктера и верхней трети пищевода регулируется V, VII, IX, X, XI и XII парами черепно-моз­говых нервов. Дальнейшая перистальтика пищевода осуществляется за счет интрамуральных ганглиев, реагирующих на изменение объема и давления. Блуж­дающий нерв ответственен только за работу верхней трети пищевода, его поперечно-полосатой мышцы. Если нерв повреждается ниже этого сегмента, то перистальтика не нарушается.

Близ впадения пищевода в желудок гладкие мышцы пищево­да утолщаются с образованием так называемого нижнего пищеводного сфинктера (кольцо Шацкого).

Вся эта сложно скоордини­рованная система необходима для беспрепятственного про­хождения пищи из полости рта в желудок и предотвращения рефлюкса.

Диагноз «заболевание пи­щевода» необходимо прежде всего основывать на тщательном сборе и анализе всех жалоб и симптомов. Физикальные данные всегда очень скупы. Удается определить выбухание дивертикулы пищевода ключичные ЛУ при метастазах.

Очень надежно и просто клинически диагностируют нарушения двигательной активности пищевода. Про­сят пациента сделать глоток воды или пищи, фикси­руя время от момента глотка до шума плеска в желудке (поставить фонендоскоп в эпигастральной области). В норме это время в зависимости от возраста колеб­лется от 5 до 10 с, но никогда не превышает 12 с.

Причинами нарушения глотания и прохождения пищи по пищеводу могут быть:

1. Боль в области глоточного кольца. Возникает при глотательных движениях. Такая боль не зависит от вида пищи. Чаще обусловлена местным воспале­нием (ангина, локальные травмы грубой пищей или инородным телом).
2. «Поперхивания» (орофарингеальная дисфа­гия) — затруднения прохождения пищи (особенно и первоначально исключительно твердой) в глотке, нередко ее забрасывание в носоглотку, вытекание из носа. Сопровождается кашлем, аспирацией. Возни­кает при неврологических заболеваниях (бульбар­ный синдром) и поражениях мышц (дерматомиозит, миастения, полиомиелит, амилоидоз).
3. Одинофагия — боль при прохождении пищи по пищеводу. Четко локализуется пациентом и мо­жет быть очень мучительной. Симптом сопровож­дает течение вирусных, грибковых, бактериальных, химических и других эзофагитов, ожогов слизистой оболочки, язв пищевода, травм. Одинофагия может быть как самостоятельным симптомом, так и соче­таться с дисфагией.
4. Эзофагеальная дисфагия — затруднение про­хождения плотной и/или жидкой пищи по пище­воду. Часто комбинируется с отрыжкой, рвотой, аспирацией. Выявляют при стриктурах, врожденных мембранах, опухолях, рубцах.

У истеричных субъектов часты жалобы на так называемый ком в горле (globus hystericus). При этом ощущение комка, инородного тела беспокоит вне всякой связи с приемом или характером пищи. Эмоции, конфликтные ситуации усугубляют субъек­тивное ощущение. В реальности даже твердая пища проходит свободно. Общее состояние пациентов яв­ляется решающим в трактовке жалоб.

Эзофагеальная дисфагия проявляется непостоян­ными или прогрессирующими нарушениями пасса­жа пищи, болью, регургитацией. Последняя может привести к пневмонии, ателектазам, что иногда до­минирует в клинической картине. ДД путь при дисфагиях представлен на схеме 23.1.

Эзофагеальная дисфагия может быть при мега- эзофагусе. Выявляют при синдроме Рилея — Дея (а/p, типичен для евреев-ашкенази. Обусловлен па­тологией цереброспинальной и вегетативной нервной систем в результате снижения активности фак­тора роста нервов. Ожидаемая продолжительность жизни снижена), миотонической дистрофии Куршмана — Штайнерта (последняя нередко сочетается с дилатацией желудка).

Заболевания слизистой оболочки пищевода проявляются резко развившейся одинофагией. На­ряду с отеком и гиперемией слизистой оболочки возможны изъязвления. Возникает после проглатывания инородных тел, употребления раздражаю­щих жидкостей, вяленой костистой рыбы, жирной и горячей пищи, медленно стекающей по стенкам пищевода, особенно при наличии местных нацио­нально-этнических особенностей ее приема в по­ложении лежа, что резко повышает экспозицию повреждения.

Такой же эффект вызывает применение тетра­циклина, антихолинэргических средств, особенно без достаточного приема жидкости, перед сном. У пациентов с иммуносупрессией развиваются грибковые, герпетические и другие вирусные эзофагиты.

Нейромышечные нарушения протекают в виде ахалазии и эзофагоспазмов.

Ахалазия пищевода развивается при снижении его сократимости при сохраненном тонусе кардиально­го сфинктера. Может развиться в любом возрасте, но чаще в 20–40 лет. В аперистальтических отделах при гистологическом исследовании выявляют полное исчезновение интрамуральных ганглиев. Известна как идиопатическая ахалазия, так и вторичная, как осложнение болезни Чагаса (трипаносомоз) и при склеродермии.

Идиопатическая ахалазия (мегаэзофагус) на­чинается исподволь, полная клиническая картина развивается за месяцы–годы. Основной ее при­знак — дисфагия при приеме как твердой, так и жид­кой пищи. Присоединяются ночной кашель (регур­гитация), боль за грудиной, умеренное уменьшение массы тела. (Если уменьшение массы тела сущест­венное, особенно улиц пожилого возраста, ахалазия сформировалась быстро, необходимо безотлагатель­но исключить рак пищеводно-желудочного перехо­да). Ахалазия ведет к расширению пищевода. В вер­тикальном положении тела пища попадает в желудок за счет собственного веса, в положении лежа рентге­нологически выявляется задержка пищи в пищеводе. Пищевод выглядит растянутым, не перистальтирует, контурирование стенок контрастным веществом и наличие в просвете газа создает феномен воздушно­го столба.

Болевые приступы при идиопатическом диффуз­ном спазме пищевода могут возникать вне приема пищи, иногда в ночное время. Но провоцирующими факторами чаще являются твердая, очень холодная или горячая пища, стрессы, физические упражне­ния. Загрудинная боль напоминает стенокардию и вызывают большие сложности ДД. Причина не из­вестна, ауэрбаховские ганглии при этом состоянии сохранены. Диагноз устанавливают рентгенокимографически. Изображение пищевода за счет псевдо­дивертикулов напоминает штопор или чурчхелу. Хороший терапевтический эффект оказывают нитро­глицерин и антагонисты ионов кальция. В ряде слу­чаев идиопатический диффузный спазм пищевода через несколько лет переходит в ахалазию.

Механические нарушения прохождения пищи по пищеводу развиваются прежде всего при его опухо­лях. Более того, каждая прогрессирующая дисфагия должна служить поводом для неотложного исключе­ния рака пищевода. 95% всех случаев рака пищевода приходится на плоскоклеточный рак. Предраспола­гающими факторами являются алкоголь, курение, синдром Пламмера — Винсона, ахалазия. Аденокар­циному диагностируют редко. Для рака пищевода типичны избыточная саливация, жалобы на затруд­нение прохождения твердой пищи с четко ощущае­мым уровнем препятствия, ощущение сдавления, стеснения за грудиной. Значительно позднее при­соединяются синдром Горнера (в результате раздра­жения симпатического ствола), афония и осиплость голоса (поражение возвратного нерва), затруднение дыхания (сдавление трахеи). Наиболее информатив­ным методом является эзофагоскопия. Рентгеноло­гические признаки (ригидность стенки пищевода, дефект заполнения, язвенная ниша) выявляют позд­нее. Из доброкачественных опухолей пищевода чаще развивается лейомиома. Симптомы при этом ново­образовании нарастают медленнее, общее состояние пациента не ухудшается, при эндоскопии видно выбухание слизистой оболочки без ее изъязвления. Рентгенологически регистрируют четко очерченное округлое утолщение стенки.

Ложное (неопухолевое, не поствоспалительное, нерубцовое) сужение пищевода за счет гипертро­фии гладких мышц в нижней трети и вторичным расширением пищевода выше участка гипертро­фии и/или лейомиоматоза его стенки заставляет думать об одонтомо (как вариант гамартом)-дисфагическом синдроме. Передается а/д? Пенетрантность и вариабельность не известны. Может сочетаться со стенозом аорты, цилиндрическими бронхоэктазами.

Ценкеровский дивертикул развивается только у лиц пожилого возраста и относительно просто диа­гностируется рентгенологически. Его пульсация служит ДД-отличием от тракционных дивертикулов. Причиной его развития служит дисфункция перстне­видно-глоточной мышцы. Возможны повторные аспирации содержимого дивертикула, особенно в положении лежа, ночью, с развитием хронического поражения легких.

Кольцо Шацкого в виде циркулярного фиброз­ного сужения в нижней части пищевода шириной в несколько миллиметров и мембраны в виде экс­центрично расположенных тонких перепонок чаще в верхней трети пищевода обусловливает непостоян­ную дисфагию при употреблении твердой пищи. Наряду с врожденным происхождением обсужда­ется роль железодефицитных состояний (синдром Пламмера — Винсона, или синдром Паттерсона — Брауна — Келли). Сужение пищевода может быть у людей, матери которых в период беременности при­нимали блокаторы β-адренорецепторов в комплекс­ном лечении при АГ, талидомид. Сужение пищевода в небольшой доле случаев обусловлено VATER-синдромом (58% больных умирают в детском возрасте). Синдром проявляется аномалиями позвонков и дис­плазией ребер, стенозом пищевода, гидронефрозом, подковообразной почкой, полидактилией, синдак­тилией, аномалиями уха, низким ростом, аномалия­ми гениталий. Интеллект не страдает. Кариотип нормален. Возникает спорадически. Редкие семей­ные описания позволяют обсуждать а/p и а/д типы наследования.

Врожденная атрезия пищевода по понятным причинам известна только в практике неонатологов и в настоящем издании не обсуждаются.

Поствоспалительный (пептический) стеноз яв­ляется типичным осложнением длительно сущест­вующего рефлюкс-эзофагита (рис. 23.2). Характеризуется изжогой, кислой отрыж­кой, рецидивирующей болью ретростернальной и эпигастральной локализации. Почти всегда сочета­ется с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Оптимальным методом диагностики рефлюкс-эзофагита является 24-часовая pH-метрия в пищеводе. Ее проведение (наряду с вышеуказанными жалобами и состояниями) показано также при бронхиальной астме, апноэ, загрудинной боли. Для pH-метрии со­ответствующий зонд фиксируется на 87% расстояния от пищевода до нижнего пищеводного сфинктера.

Методика расчета: (рост⋅0,252+5 см)⋅0,87.

В протоколе pH-метрии необходимо отмечать положение тела, прием пиши, жидкости, возникно­вение тошноты и т. д. При длительности рефлюксов более 10% всего периода pH-метрии можно диагнос­тировать рефлюкс-эзофагит.

В нижних отделах пищевода за счет постоянного ожога соляной кислотой и агрессивного воздействия пепсина формируются язвы, цилиндрическая мета­плазия эпителия (эпителий Баррета, барретовский эзофагит с возможной метаплазией в аденокарци­ному), формируются стриктуры с достаточно частым (до 10%) перерождением в рак.

Каждый случай язвы пищевода требует тщатель­ного исключения портальной гипертензии.

Более редкими причинами стеноза пищевода являются ранения инородными телами, ожоги агрес­сивными жидкостями, длительное нахождение же­лудочного зонда, буллезный эпидермолиз.

Механическое затруднение прохождения пиши по пищеводу за счет объемных процессов средо­стения возникает редко. Это могут быть атипичное расположение дуги аорты или ее аневризма, опухоли и зоб, особенно при ретростернальном расположе­нии.

У детей описана дисфагия при сдавлении пище­вода аберрантной правой подключичной артерией, отходящей от левой стороны дуги аорты. Если этот вариант дисфагии проявляется значительно позже, то основное значение имеет атеросклероз аномаль­ного сосуда. Рентгенологически выявляют сдавле­ние пищевода на уровне грудного позвонка Т_III. Для окончательной верификации диагноза необходимо проведение артериографии.

Ряд лекарственных препаратов, в том числе гормонов, способны изменять тонус кардиального сфинктера пищевода, обусловливая развитие реф­люкса или возникновение неприятных ощущений за грудиной (табл. 23.1).

Таблица 23.1

Влияние некоторых лекарственных препаратов и гормонов на тонус кардиального сфинктера пищевода

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть врожденной или приобретенной (вторичной после травмы). Скользящая грыжа диафрагмы — на­хождение пищеводно-желудочного перехода и части

желудка над диафрагмой. При этом часть желудка, внедренного в пищеводное отверстие диафрагмы, покрыта брюшиной. Скользящую грыжу выявляют примерно в 20–40% случаев. Обычно ничем не про­является, но может сопровождаться болью, а в край­них случаях — кровотечением.

При параэзофагеальной грыже пищеводно-же­лудочный переход оказывается в типичном месте, а часть желудка внедряется в пищевод. Этот вариант грыжи чаще приводит к ущемлению и кровотечению.