Приступообразные состояния

Приступообразные состояния — периодически возникающие расстройства, разворачивающиеся в короткие сроки, клиническая картина которых со­храняется от нескольких секунд до часов, в то время как между приступами состояние больного нормаль­ное. Через определенные промежутки патологи­ческий приступ трафаретно рецидивирует. В про­тивоположность хроническим рецидивирующим заболеваниям при приступообразных рецидивирую­щих состояниях патологические расстройства воз­никают острее, их длительность несравнимо короче. Выделение этой группы в отдельную главу сделано только для удобства. Приступообразные состояния относятся к различным нозологическим группам и разнообразны по патогенезу.

Периодически протекают гипотензивные состоя­ния. Ортостатические преколлаптоидные реакции протекают с ощущением страха, резкой слабостью, общим недомоганием, тахи- и/или экстрасисто­лией, ощущением нехватки воздуха, сжимания за грудиной (ДД со стенокардией), ползания мурашек, головокружения и холодным потом. АД снижено. При физических, психических нагрузках и в духо­те преколлаптоидное состояние легко переходит в обморок. Конституциональная артериальная гипо­тензия свойственна людям долихостеномелического сложения, с синдромом гипермобильности, особен­но в пубертатном возрасте и в юности. Для уточне­ния генеза расстройств показано рентгенологичес­кое исследование шейного отдела позвоночника, поскольку наиболее частой их причиной является вертебробазилярная недостаточность как последс­твие натальной травмы позвоночника с компресси­ей позвоночной артерии. Несмотря на отсутствие достоверных клинических признаков соматических заболеваний, пациенты упорно жалуются на нару­шение самочувствия, повышенную утомляемость. В противоположность гипотензивным состояниям, развивающимся преимущественно в жару, на холоде манифестирует холодовая аллергия.

Если симптомы впервые появляются в зрелом возрасте, то следует думать о симптоматической АГ в период реконвалесценции после тяжелых сомати­ческих и инфекционных заболеваний, при приеме гипотензивных, седативных, снотворных, мочегон­ных средств, а также при поражениях миокарда, нарушениях ритма сердца, эндокринной патологии (гипотиреоз, гипопитуитаризм, болезнь Аддисона).

При наличии периодически возникающих рас­стройств самочувствия необходимо выяснить их связь с приемом пищи. Возможны реакции гипер­чувствительности аллергического типа, непереносимость определенных продуктов (молоко, фруктоза) на фоне врожденной или возрастной нехватки фер­ментов, сочетание совместно непереносимых про­дуктов (алкоголь и седативные средства, тетрациклин и алкоголь, дисульфирам и алкоголь, дисульфирам и маринады, употребление сыра на фоне приема ин­гибиторов МАО). Периодически возникающие со­стояния свойственны многим эндокринным забо­леваниям. Типичными являются феохромоцитома с периодическим повышением АД, тиреотоксические или симпатические кризы. Карциноидный синдром протекает с периодическими ощущением прилива жара, гиперемии лица, особенно при нейроэндо­кринных опухолях желудочно-кишечного тракта или дыхательной системы. ДД с мастоцитозом про­водят на основании наличия пигментной крапивни­цы. Гипогликемические приступы сложны для диа­гностики, поскольку патогномоничные признаки отсутствуют, а клиническая картина соответствует психовегетативным кризам. Им также свойствен­ны неожиданно наступающие приступы ухудшения самочувствия, тремор, сердцебиение, повышенная потливость, состояние может улучшаться после прие­ма пищи. Аналогичная симптоматика развивается и у лиц, предрасположенных к сахарному диабету. Обычно это люди с избыточной массой тела, так как прием пищи вызывает улучшение их состояния. Лица с указанными жалобами должны находиться под медицинским наблюдением, поскольку досто­верная гипогликемия или снижение толерантности к глюкозе могут появиться спустя значительный пе­риод после появления первых симптомов.

Приступы головокружения — достаточно частая жалоба. Но следует помнить, что под этим термином пациенты понимают иногда совершенно другие со­стояния, при детальном расспросе врача описывая их как потемнение в глазах, аффективные состояния, галлюцинации при начинающихся психозах ит. д. Общее неспецифическое состояние, расценивае­мое как головокружение, представляется как «опус­тошенность», потемнение в глазах, оглушенность, неуверенность движений. Возникает при гипоксии мозга, при гипо- и гипертензии, нарушениях ритма сердца, синдроме каротидного синуса, некоторых формах эпилепсии. Длительные периоды головокружения свойственны атеросклерозу, АГ, гиповитами­нозу, анемии, эндо- и экзогенным интоксикациям, отмечают при аффективных состояниях напряжения, после сотрясения и ушиба мозга, при повышении внутричерепного давления, болезни Паркинсона, рассеяном склерозе, а также при сердечной недостаточности, электролитных нарушениях или эндокринопатиях. После инсульта или при новообразованиях парието-окципитальных областей мозга развиваются периоды головокружения из-за нарушений зритель­ных восприятий или визуально-пространственной ориентации. Сходная симптоматика возможна при преходящих нарушениях мозгового кровообращения. Психомоторные приступы описываются пациентами как головокружение, однако им свойственны мотор­ный автоматизм, галлюцинации, вегетативные рас­стройства.

Истинное головокружение связывают с вестибу­лярными расстройствами. Подобное головокруже­ние развивается на фоне интактных функций голов­ного мозга, точно описывается больным, зависит от положения тела, сопровождается нистагмом, даже если он становится видимым после провокации. Пе­риферический вестибулярный тип головокружения отмечают при болезни Меньера, доброкачественном пароксизмальном нистагме положения, вестибуляр­ной нейропатии и посттравматическом поражении лабиринта. Он проявляется интенсивным ощуще­нием горизонтального головокружения, кажущимся перемещением предметов, противоположно направ­ленным нистагмом, компенсаторным падением в сторону очага поражения.

Болезнь Меньера (эндолимфатическая водян­ка) — одностороннее периодически возникающее кохлеарное расстройство, проявляющееся шумом в ушах, ухудшением слуха и головокружением. Различают болезнь Меньера с классической триадой и симптомокомплекс Меньера с кохлеарными и/или вестибулярными симптомами разнообразного про­исхождения. При болезни Меньера патогенез за­ключается в повышении давления в лабиринте (во­дянка лабиринта) с резорбцией эндолимфы, богатой калием. После превышения критических значений АД происходит разрыв рейсснеровской мембраны и смешивание эндо- и перилимфы в перицеллюлярных пространствах, где проходят афферентные веточки N. statoacusticus. Повышение концентрации калия вызывает парез этих нервов. При симптомо- комплексе Меньера речь идет о разнообразных при­чинах, в частности о нарушениях микроциркуляции при сахарном диабете, АГ, аутоиммунных заболе­ваниях, инфицировании ототропными вирусами, травмах, воспалительно-дегенеративных заболе­ваниях позвоночника, токсических повреждения, наиболее частыми при этом являются интоксикации алкоголем и никотином. Клиническая картина бо­лезни Меньера складывается из остро возникающе­го типичного приступа с односторонним тиннитом, ухудшения слуха, головокружения, тошноты и рво­ты. В начале приступа — спонтанный нистагм с быст­рым компонентом в здоровую сторону и снижение слуха на пораженной стороне. Разрешение приступа проходит закономерно: вначале исчезает головокру­жение, затем — шум в ушах, после чего вначале вос­станавливается слух на низкие частоты, затем — на высокие. При симптомокомплексе Меньера карти­на несколько иная, чем собственно при синдроме Меньера и имеет свои особенности в зависимости от причины страдания. Общее для симптомокомплекса Меньера — односторонние лабиринтные поражения без шума в ушах и ухудшения слуха (вестибуляр­ный нейронит). Далее: прогрессирующая тугоухость на высокие частоты с краткими эпизодами голово­кружения при сахарном диабете. Краткие приступы головокружения, зависящие от положения тела или головы, связанные с шумом в ушах при цервикаль­ном синдроме. Посттравматический позиционный нистагм.

Спонтанный нистагм различной степени выра­женности и кратковременные потери сознания при вертебробазилярной недостаточности. Тяжесть в ушах, выраженный шум в ушах, в течение нескольких минут развивающаяся потеря слуха без вестибу­лярных расстройств — «слуховая атака».

При транзиторном нистагме (головокружении) положения резко возникший приступ головокруже­ния длится несколько секунд, угасает в ближайшие 15–30 с. Рефрактерный период может составлять >5 мин, в течение которых при перемене положения приступ не возникает. Интенсивность головокруже­ния коррелирует с выраженностью нистагма. При укладывании пациента на бок нистагм ротаторный, направлен в сторону нижележащего уха, при подъеме меняет направление на обратное. Характер нистагма и соответственно выявление типа головокружения, определяются пробой Нилена — Барани. Для этого пациента из положения сидя быстро укладывают на спину с резко разогнутой головой или повернув ее в сторону. Доброкачественное позиционное головокружение возникает в любом возрасте, но обычно свойственно людям зрелого и преклонного возраста. Возникает или спонтанно, или после травм и ин­сультов. 90% всех случаев доброкачественных пози­ционных головокружений спонтанно прекращаются в ближайшие 6 мес.

Головокружением сопровождаются базальный менингит, опухоль ствола моста, рассеянный склероз, повышение внутричерепного давления с распростра­нением его на эндолимфу, инсульт, сирингобульбия, энцефалопатия Вернике, передозировка противо­судорожных и снотворных препаратов, алкогольная и другие интоксикации. Но медленно нарастающая симптоматика делает их компенсированными.

Приступы головокружения при резких поворотах головы, перемене положения тела отмечают при ба­зилярной недостаточности.

Постравматический лабиринтит и вестибулит обусловливают развитие выраженного голово­кружения с тенденцией к падениям в больную сторо­ну, но расстройство обычно проходит в ближайшие 2–3 нед. Центрально-вестибулярное головокруже­ние при повреждении центральных ядер выражено меньше, чем при периферических нарушениях. Нет корреляции между степенью нистагма и выражен­ностью головокружения. Нередко отмечают выра­женный нистагм без головокружения. Центральный нистагм положения в противоположность перифе­рическому возникает при определенном положении тела, не имеет рефрактерного периода, длительно сохраняется и меняет свою направленность.

Мозжечковое головокружение неинтенсивное, с переменчивым по направлению нистагмом поло­жения, спонтанный нистагм направлен в сторону поражения. Характерно при опухолях мозжечка, гематомах и инсульте.

Головокружение при сенсорных конфликтах в результате несоответствия визуальной и вестибуляр­ной информации, например в каюте корабля, сопро­вождаются вегетативными расстройствами.

Головокружение возможно при парезах глазо­двигательных мышц. При этом имеет значение двое­ние изображения и ощущение движения окружаю­щих предметов при взгляде в сторону паретической мышцы. Значительные асимметричные аномалии рефракции с разными по величине изображениями предметов на сетчатке приводят к головокружению. Головокружение возникает и при нарушениях опто­кинетической системы при повреждениях ствола мозга и при выпадении вестибулоокулярных реф­лексов.

При судорожных приступах, которые, как пра­вило, протекают с потерей сознания, прежде всего следует исключить эпилепсию, выделяя генуинную и симптоматическую (в том числе врожденную и приобретенную) формы. Для врожденных эпилепти­ческих припадков типичны внешний вид пациентов (микроцефалия), признаки туберозного склероза, синдрома Штурге — Вебера и других синдромальных форм. Эпилепсия как резидуальное состояние при постгипоксической энцефалопатии также со­четается с парезами, асимметрией тела. При при­обретенных церебральных заболеваниях (опухоли, метастазы опухолей), воспалительных, в том числе аутоимунных заболеваниях, васкулите или постравматических изменениях возможна приобретенная симптоматическая эпилепсия (рис. 14.1).

Вторичные церебральные судорожные припадки возможны при нарушениях ритма сердца, интокси­кациях, гипогликемии, уремии, острой дистрофии печени, резкой отмене наркотиков и алкоголя, теп­ловом ударе, длительном гипотензивном коллапсе, эмболиях, артериальной гипертензии и внутриче­репных кровоизлияниях (см. синкопальные состоя­ния).

Периодические повышения температуры тела отмечают при многих заболеваниях, особенно при малярии, урогенитальных инфекциях, заболеваниях легких, холангите, периодической болезни (среди­земноморская семейная лихорадка). При опухолях также возможно периодическое повышение темпе­ратуры тела.

Периодически развивающиеся параличи дли­тельностью от нескольких секунд до часов выявляют при семейных пароксизмальных гипо- и гиперка­лиемических состояниях. Но чаще всего причиной периодически развивающихся параличей являются заболевания сосудов. Сюда относятся и преходящие нарушения мозгового кровобращения, а также энцефаломаляция при злокачественной гипертензии, полиглобулия и синдром обкрадывания.

Периодически возникающая одышка заставляет ду­мать о функциональных нарушениях (синдром Эф­форта), кардиальных или легочных причинах.

Приступы одышки при заболеваниях сердца мо­гут быть обусловлены ишемической болезнью, нару­шениями ритма, застойной сердечной недостаточ­ностью.

Одышка при ишемической болезни отодвигается на задний план при сравнении с болевым синдро­мом, что и помогает расшифровать ее.

Приступы одышки возможны при всех вариан­тах нарушения ритма сердца, если они возникают остро и протекают со значимым нарушением гемо­динамики. Особенно типичны предсердные формы аритмий. Пароксизмальная тахикардия возникает неожиданно и также неожиданно завершается. Она нередко ассоциируется с симпатикотоническими приступами. Последние, будучи самостоятельными, приводят к синдрому гипермоторного сердца. Но при нем тахикардия нарастает постепенно, не превышает 140 уд./мин, АД остается нормальным или повыша­ется. Приступы протекают на фоне страха, с покрас­нением лица, одышкой по типу синдрома Эффорта, стремлением находиться в окружении близких. При­ступ завершается отделением большого количества светлой мочи. ДД должна включать и феохромоцитому. Трепетание предсердий может периодически повторяться на протяжении лет, длиться каждый раз от нескольких секунд до часов. Экстрасистолы могут возникать достаточно часто, чтобы обусловить кли­ническую картину приступа. Клиническое значение, их происхождение может быть определено только по данным ЭКГ, в том числе и суточного мониторирова­ния. При рецидивирующих нарушениях ритма сердца необходимо вспомнить о пролапсе митрального кла­пана. Как сердечный приступ пациенты воспринима­ют и периоды брадикардии, различающиеся по уров­ню блокады и ее степени.

Периодическая одышка при застойной сердеч­ной недостаточности типична дтя левожелудочковой недостаточности, возникает по ночам, когда усили­вается возврат крови к вяло сокращающемуся ЛЖ. Одышка при этом — первый симптом начинающего­ся отека легких. Периодически повторяющиеся при­ступы одышки возникают также и при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Правожелудочко­вая недостаточность также может возникать периоди­чески. До 40% всех больных с хроническим легочным сердцем отмечают периоды пароксизмальной ночной одышки. Как при левожелудочковой, так и тем более при правожелудочковой недостаточности кардиаль­ную одышку сложно дифференцировать от легочной.

Неожиданно возникшие приступы одышки ти­пичны у детей для ложного крупа, а у взрослых — для бронхиальной астмы и пневмоторакса. Сходная клиническая картина развивается при нарушении проходимости бронхов вследствие их закупорки инородными телами с развитием ателектазов. Резко возникшая дыхательная недостаточность, сочетаю­щаяся с болезненностью при дыхании, заставляет думать об эмболии небольших ветвей легочной ар­терии. Эмболия артерии или ее крупной ветви может вести к скоропостижной смерти или самостоятельно служить причиной тяжелой одышки.

При болевых приступах диагноз основывается как на локализации, так и на характере боли.

Периодически возникающая головная боль ти­пична для мигрени. В ДД необходимо учитывать ущемление верхних шейных корешков, опухоли, кровоизлияния, нарушения ликвородинамики и невралгии. Приступообразная боль в голове при грыже шейных дисков нечаста, распространяется на затылок, верхнюю часть спины и плечи, резко уси­ливается или вызывается движениями шеи. В дебю­те височного артериита также возможна рецидиви­рующая головная боль. При невралгии тройничного нерва боль провоцируется раздражением триггерных зон. Боль при глаукоме локализуется в глазах и обыч­но односторонняя.

Периодически возникающая боль в грудной клет­ке, среди причин которой ведущее значение имеет стенокардия, подробно описана в соответствующих разделах.

Примером рецидивирующей боли в животе обыч­но служит приступ при желчнокаменной болезни. Камень может локализоваться в устье пузыря, в пу­зырном протоке или в общем желчном протоке. Ост­рота и интенсивность боли заставляют исключать перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит. Хронический панкреа­тит протекает с рецидивирующей болью в животе, проявляется эхографическими и биохимическими изменениями. Рецидивирующую боль в животе от­мечают при колите, дивертикулите, недостаточности мезентериального кровотока, почечнокаменной бо­лезни, аортоподвздошном синдроме обкрадывания. Расслаивающая аневризма аорты характеризуется острой болью, локализация которой определяется уровнем поражения.

Периодически возникающая боль в конечностях типична для перемежающейся хромоты из-за недо­статка кровоснабжения работающих мышц, болезни Рейно. Провоцируется холодом и может быть очень интенсивной. Если боль в конечностях сочетается с ригидностью мышц, то можно думать о гипокальцие­мической тетании. Если этот приступ сочетается со страхом и тревогой, непроизвольным учащением дыхания, то такая картина типична для гипервен­тиляционного синдрома и протекает с нормальным содержанием кальция в сыворотке крови.

Классическим заболеванием с периодической болью в суставах является подагра.