Головная боль

Содержание

Головная боль — одна из наиболее частых жа­лоб, с которой больные обращаются к врачу. Более 70% населения развитых стран Европы и Америки жалуются на острую и хроническую головную боль. Но поскольку значительная часть людей при этом не обращаются к врачу и занимаются самолечением, то реальная распространенность головной боли может достигать 85–90% населения.

За возникновение головной боли могут быть от­ветственны отдельные участки твердой мозговой оболочки (базальная зона, стенки больших веноз­ных синусов), менингеальные, внечерепные артерии, кожа, мышцы, сухожилия, апоневрозы, проводящие болевой импульс нервы (тройничный, языкоглоточ­ный, блуждающий) и три верхних корешка шейного отдела спинного мозга. Особая роль принадлежит тройничному нерву, так как он иннервирует мозго­вые сосуды.

Причинами головной боли могут быть:

1. Черепно-мозговые травмы с наличием или отсутствием неврологической симптоматики, пост­коммоционный синдром, эпи- и субдуральные ге­матомы. Критериями связи головной боли с травмой являются сведения пациента, данные о характере травмы и возникших при этом неврологических расстройствах; наличие в анамнезе потери сознания различной длительности; посттравматическая амне­зия, длящаяся более 10 мин; возникновение боли не позднее 10–14 дней после острой черепно-мозговой травмы; длительность постравматической боли не превышает 8 нед.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Инфаркт миокарда, кровоизлияние, преходящее нарушение мозгового кровообращения, субарахнои­дальные кровоизлияния, аневризмы сосудов мозга, артериит, венозные тромбозы, АГ, артериальная ги­потензия.
3. Внутричерепные процессы внесосудистой природы. Повышение внутричерепного давления (абсцессы, опухоли, гематомы). Окклюзионная гид­роцефалия, низкое давление ликвора (постпункционный синдром, ликворрея).
4. Инфекции. Менингит, энцефалит, остеомие­лит костей черепа, внемозговые инфекционные за­болевания.
5. Головная боль, связанная с метаболическими заболеваниями. Гипоксия, гиперкапния.
6. Эндокринные нарушения.
7. Заболевания глаз, ушей, околоносовых пазух, ви­сочно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена).
8. Поражение черепно-мозговых нервов (триге­минальная невралгия, поражение языкоглоточного нерва).
9. Интоксикации, прием химических веществ, лекарственных препаратов. Алкоголь, окись углеро­да, кофеин, нитроглицерин, антидепрессанты, адреномиметики, алкалоиды спорыньи, бесконтрольный прием анальгетиков.

Довольно часто причину головной боли устано­вить не удается. И хотя все вышеуказанные причины боли составляют не более 10% всех случаев, в прак­тике интерниста пациент чаще предъявляет жалобы на головную боль, оказывающуюся при дополни­тельном расспросе и обследовании неспецифичес­кой. Следует помнить, что чем младше пациент, тем вероятнее органическая причина головной боли.

Самостоятельными формами головной боли счи­тают мигрень, кластерную боль, головную боль на­пряжения.

Ни одно из этих состояний не будет пропущено, если каждый из пациентов с головной болью будет внимательно обследован терапевтом и невропатоло­гом.

При ДД синдрома головной боли необходимо уточнить частоту, локализацию, длительность и вы­раженность боли, провоцирующие ее факторы и со­путствующие симптомы (тошнота, рвота, изменения зрения, лихорадка, мышечная ригидность и т. д.).

Вторичная головная боль может характеризо­ваться достаточно специфическими признаками. Например, остро возникшая тяжелая боль по всей голове с повышением температуры тела, светобоязнью, ригидностью затылочных мышц указывает на менингит (если не будет доказано что-то иное). С острой боли и раздражения менингеальных обо­лочек начинается субарахноидальное кровотечение. Объемные образования часто вызывают подострую прогрессирующую боль, ночную или возникающую после пробуждения, изменяющую интенсивность в зависимости от положения больного (лежа или стоя), тошноту или рвоту. Позднее появляются та­кие зловещие признаки, как судороги, нарушения сознания. Тщательного ДД требует головная боль, появившаяся у людей в возрасте старше 40 лет.

Головная боль напряжения обычно хроничес­кая или продолжительная, типично локализуется в лобной или теменной области, имеет сжимающий, сдавливающий характер.

Высокая лихорадка, инфекционные заболевания, АГ протекают с пульсирующей головной болью.

Точная ДД, наряду с клинической картиной, включает лабораторные и инструментальные иссле­дования (схема. 10.1).

При обследовании больного с цефалгией с прак­тической точки зрения удобна градация болевого синдрома по его длительности.

Острая боль длительностью до нескольких минут

Боль при субарахноидальных кровоизлияниях может длиться от нескольких секунд до нескольких минут, возникает остро и очень интенсивна. Локализуется чаще всего в передней части головы. За счет раз­дражения мозговых оболочек возможны симптомы менингизма. Регрессия боли медленная, но аналь­гетики практически не эффективны. При аневриз­ме в области a. cerebri posterior типично расширение зрачка и парез глазодвигательного нерва. Даже при отсутствии локальных изменений при подозрении на субарахноидальное кровотечение показаны КТ или ЯМР, ангиография. При неконтрастных иссле­дованиях кровь определяется как образование по­вышенной плотности, обычно в базальных цистер­нах, иногда выявляется частично кальцинированная аневризма. Пациента необходимо немедленно пе­ревести в специализированное нейрохирургическое отделение, где возможно клипирование аневризмы. В противном случае кровотечения чрезвычайно час­то повторяются, вероятность чего особенно высока в первые несколько суток. В диагностических целях надо проводить спинномозговую пункцию. Хотя ряд авторов считает, что процедура оправдана только у больных в коме с неясным анамнезом, при сомни­тельных результатах ЯМР или КТ, затруднениях в ДД менингизма и менингита. При субарахноидальном кровотечении получают ксантоматозный ликвор.

Кровоизлияния в мозг. Часто выявляют локальные симптомы, соответствующие топике кровоизлия­ния, например гемианопсию или гемипарез. Пока­зана немедленная КТ. Но достоверность компью­терно-томографических различий геморрагических и ишемических инсультов недостаточно высока. Желательно проведение ЯМР с контрастированием. Инфратенториальные кровоизлияния, если они ве­дут к сдавлению ствола мозга, как правило, подлежат хирургическому опорожнению. Лечение при супра­тенториальном кровоизлиянии консервативное. После улучшения состояния показана ЯМР с целью исключения сосудистых аномалий, которые могут быть оперированы или эмболизированы.

Эпизодическая боль длительностью несколько часов

Классическое и наиболее частое заболевание этой группы — мигрень. Мигренью называют перио­дические приступы интенсивной головной боли пульсирующего характера, чаще односторонней, локализующейся примущественно в глазнично-височно-лобной области, сопровождающейся в большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой пе­реносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобия) с сонливостью и вялостью после за­вершения приступа.

Причины мигрени не установлены. Обращают внимание на изменение кровотока в сосудах мозга и скальпа, но совершенно не ясно, когда расширение или спазм сосудов являются причиной или проявле­нием мигрени. Изменение биоэлектрической актив­ности мозга может вызвать нейрогенное воспаление с расширением сосудов, активацией лимфоцитов, повышением проницаемости капилляров. Воспа­ление приводит к раздражению периваскулярных чувствительных нервных волокон. Очень редкой причиной мигренеподобных состояний являются аномалии внутричерепных сосудов.

Диагностическими критериями мигренозной це­фалгии являются:

• односторонняя локализация боли;
• пульсирующий характер боли;
• интенсивность боли, снижающая активность пациента и усугубляющаяся при монотонной физи­ческой работе или ходьбе;
• наличие хотя бы одного из следующих симпто­мов: тошнота, рвота, свето- и/или звукобоязнь;
• длительность боли от 4 до 72 ч;
• в анамнезе не менее 5 атак, соответствующих вышеуказанным критериям.

Для мигрени с аурой, кроме перечисленных, обя­зательны следующие признаки:

• ни один из симптомов ауры не длится более 60 мин;
• полная обратимость одного или более симпто­мов ауры, свидетельствующая о фокальной цереб­ральной дисфункции;
• длительность светлого промежутка между аурой и началом головной боли не менее 60 мин.

Мигрень выявляют у 3–38% населения земного шара. Чаще болеют женщины (3:2), преимуществен­но в возрасте 18–35 лет, максимальная частота (70%) приходится на возраст 28–32 года. В возрасте стар­ше 50 лет мигрень как самостоятельное заболевание диагностируют крайне редко.

Общими провоцирующими факторами развития мигрени принято считать:

• эмоциональный стресс. Важно отметить, что приступ развивается не в момент воздействия стрес­сового фактора, а в состоянии релаксации;
• физическое перенапряжение;
• нерегулярное питание, а также включение в рацион продуктов, богатых тирамином (какао, шо­колад, орехи, цитрусовые, сыр, яйца, сельдерей, то­маты, жирная, острая, копченая пища, консервы). Связь мигрени с пищей иногда переоценивается. Достоверных проспективных исследований не про­водили;
• алкоголь (особенно сухие красные вина, пиво и шампанское), табакокурение;
• длительная езда в транспорте;
• некоторые лекарственные препараты (противо­зачаточные средства, нитроглицерин);
• резкий свет, длительный просмотр телепередач, шум, неприятные запахи;
• изменение погоды;
• изменение режима сна (недостаточность, иног­да избыточность);
• обострение соматических заболеваний;
• начало менструального цикла;
• эстрогены. Мигрень трудно контролировать в пре-менопаузальный период. Пероральные контрацептивы и заместительная терапия эстрогенами ужесточают все симптомы.

Непревзойденно описан приступ мигрени М. Бул­гаковым в романе «Мастер и Маргарита» в сцене суда Понтия Пилата над Иешуа Га-Ноцри: «…Более всего на свете прокуратор ненавидел запах розового масла, и все теперь предвещало нехороший день, т. к. запах этот начал преследовать прокуратора с рассвета. Про­куратору казалось, что розовый запах источают ки­парисы и пальмы в саду, что к запаху кожи и конвоя примешивается проклятая розовая струя… к горько­ватому дыму, свидетельствующему о том, что кашева­ры в кентуриях начали готовить обед, примешивал­ся все тот же жирный розовый дух. …непобедимая, ужасная болезнь гемикрания, при которой болит пол­головы. От нее нет средств, нет никакого спасения. Попробую не двигать головой… уйти из колоннады внутрь дворца, велеть затемнить комнату, повалиться на ложе, потребовать холодной воды, жалобным голо­сом позвать собаку Банга, пожаловаться ей на гемикранию. И мысль о яде вдруг соблазнительно мельк­нула в больной голове прокуратора… болит голова и болит так сильно, что ты малодушно помышляешь о смерти… не в силах говорить… тебе трудно даже гля­деть… ты не можешь даже и думать о чем-нибудь… гроза начнется позже, к вечеру. Прогулка принесла бы тебе большую пользу…».

Итак, типичны метеолабильность и аура дли­тельностью до 20 мин, после чего развиваются голов­ная боль и вегетативные расстройства. Аура обычно предшествует появлению головной боли, но не бо­лее, чем на 1 ч, а часто эти два симптома конкури­руют за право выступить в качестве дебюта присту­па. В 12–18% случаев с типичной аурой сочетаются депрессия, раздражительность, беспокойство, ано­рексия. Психологическими особенностями боль­ных мигренью являются повышенная возбудимость, обидчивость, совестливость, склонность к навязчивым страхам, игнорирование собственных ошибок. Характерна депрессия. Исте­роидноподобные изменения при мигрени проявля­ются в форме демонстративных черт, лабильности эмоций, склонность к аггравации.

Особенностью мигрени у детей и подростков яв­ляется превалирование вариантов мигрени без ауры. Обычно головная боль пульсирующая и односто­ронняя, но может быть бифронтальной, битемпоральной, даже билатеральной. Классическая форма возникает реже и состоит из зрительной ауры и сле­дующей за ней гемикранией с тошнотой и рвотой. Продромальная фаза отмечается не всегда. Она мо­жет проявляться в виде эйфории, депресии. Мигрень у детей беспорядочная (дисфреническая), с дезориен­тацией, агрессивностью, искажением речи. После приступа дети успокаиваются и засыпают. Золотым правилом является регистрация при мигрении элект­роэнцефалограммы, в идеале выполненной дваж­ды: в период приступа и в межприступный период.

Представленная схематичная формула в реаль­ности чрезвычайно вариабельна.

При простой мигрени предвестниками приступа часто являются ощущение тревоги, тоски, усталости, но иногда первичным проявлением становится одно- или двухсторонняя головная боль, развивающаяся в течение нескольких минут или нескольких часов. Уси­ливается при шуме, ярком свете. Нередки возникают тошнота и рвота. Пациенты в этот период раздражи­тельны, стремятся уединиться. Симптомы могут со­храняться несколько часов и полностью исчезают на следующий день.

Офтальмическая мигрень. При ней в качестве ауры выступает мерцающая скотома, возникающая в центральных полях зрения, в течение 20 мин медлен­но растространяется гемианоптически и исчезает с появлением головной боли. Корреляции степени яр­кости и выраженности ауры с интенсивностью боли нет. В то время как у ряда больных отмечают только выпадение поля зрения, у большинства на первый план выступает интенсивная головная боль, которая длится несколько часов. На ЭЭГ в затылочных отде­лах регистрируют депрессию активности нейронов.

Сочетанная мигрень подобна офтальмической миг­рени. Обусловлена функциональными расстройствами мозговых артерий. Типичны нарушения чувствитель­ности прежде всего лица и руки. Пациенты могут опи­сать динамику распространения области сенсорных расстройств, формирующуюся в течении нескольких минут, что решающим образом отличается от преходя­щих нарушений мозгового кровообращения. Послед­ние развиваются неожиданно, захватывают большие регионы и сочетаются с двигательными расстройства­ми. При мигрени возможна легкая афазия, в то время как моторные расстройства нетипичны. Сенсорный приступ разрешается головной болью, продолжаю­щейся обычно весь остаток дня.

Базиллярная мигрень. Аура описывается как одно- или двухсторонние мерцающие скотомы, диплопия, нарушение чувствительности кожи лица, атаксия или нарушения координации. Часто развивается ам­незия, не позволяющая точно описать продромаль­ный период. Головная боль отодвигается на второй план, о ней часто не вспоминают. Типична семейная предрасположенность, нередко заболевание дебю­тирует уже в детстве. В качестве провоцирующих факторов известны нарушения сна, прием алкоголя, менструация, стресс или релаксация после больших физических или психических нагрузок. Эрготамин вначале может оказывать терапевтический эффект, но после отмены вследствие напряжения мимичес­кой мускулатуры повышает частоту и интенсивность приступов. Локальная симптоматика обусловлена нарушением кровоснабжения большого региона внутримозговой артерией. При изменениях в бас­сейне a. cerebri posterior односторонне нарушается зрительное восприятие. Если локальные, трафарет- но повторяющиеся симптомы выпадения мозговых функций сочетаются с головной болью с этой же сто­роны, есть смысл исключить сосудистые аномалии, и мигрень можно трактовать как симптоматическую. Если больной отмечает, что локальная симптомати­ка отмечается то с одной, то с другой стороны, при­чем чаще все-таки преобладают изменения справа или слева, то можно исключить симптоматическую форму мигрени. В таких случаях, обычно спустя не­сколько лет анамнеза боли и локальной симптома­тики при нормальном в остальном неврологическом статусе, диагноз устанавливают клинически. Если локализация оставалась строго унилатеральной, не реверсировала справа налево и наоборот, или на­блюдались неврологические нарушения, или при допплерангиографии зарегистрированы нарушения кровотока в определенных артериях мозга, то необ­ходимы контрастная КТ или ЯМР для исключения сосудистой аномалии.

Эритропрозопалгия Бинга, клястерная головная боль, клястер-синдром. Мужчины болеют значитель­но чаще женщин. Провоцирующими факторами чаще являются алкоголь и изменения атмосферно­го давления. Приступ развивается обычно ночью. Пациент просыпается, часто в одно и то же время, от невыносимой односторонней головной боли, обычная локализация которой — периорбитальная и/или в височной области. Одновременно отмеча­ют покраснение лица и одностороннее серозное от­деляемое из носа, птоз, миоз. В течение нескольких минут боль достигает максимальной выраженности, несколько часов держится на одном уровне и затем постепенно угасает. Боль возникает до 8 разрядов за ночь подряд в течение нескольких ночей одной не­дели, а затем не повторяется месяц и более. Болевые приступы могут возникать и днем.

Несмотря на всю мучительность мигрени для больного, прогноз при этом заболевании принято считать относительно благоприятным. Но есть ряд состояний, требующих неотложного вмешательства. «Сигналами опасности» при мигрени являются:

• отсутствие смены «болевой стороны», то есть наличие гемикрании в течение нескольких лет на од­ной стороне;
• у пациента с мигренью внезапно (в короткий срок) возникает иная, необычная для него по харак­теру, постоянная головная боль;
• прогредиентно нарастающая головная боль;
• возникновение головной боли (вне приступа) после физического напряжения, сильного потягива­ния, кашля или сексуальной активности;
• увеличение выраженности или появление таких сопровождающих симптомов, как тошнота, рвота, гипертермия, стабильная очаговая неврологическая симптоматика;
• появление мигренеподобных приступов впер­вые в возрасте после 50 лет.

Осложнениями мигрени являются мигренозный статус и мигренозный инсульт. Мигренозный ста­тус (выявляют в 1–2% случаев) — серия сильных, тяжелых, следующих друг за другом приступов, либо (редко) один необычайно тяжелый и продолжитель­ный приступ. Мигренозный инсульт характеризует­ся развитием у больного с тяжелыми клиническими проявлениями обычной мигрени с аурой очаговых неврологических симптомов, имеющих «мерцаю­щий» характер: возникают, затем регрессируют и появляются вновь. Мигренозный инсульт возникает только у пациентов с мигренью с аурой.

Дополнительные исследования представляют неспецифические результаты. Термографически — очаги гипотермии, совпадающие (70%) с проекцией боли. Эти находки в совокупности с клинической картиной и гистологическими данными (отек инти­мы) позволяют обсуждать связь мигрени и синдрома Рейно. Реоэнцефалография при мигрени отражает все его фазы: вазоконстрикция, вазодилатация, ги­потензия артерий и вен, значительные нарушения венозного и артериального кровотока, максимально выраженные на стороне боли. На краниограммах в незначительной доли случаев выявляют минималь­ные гипертензионно-гидроцефальные изменения, не сопровождающиеся какими-либо клиническими симптомами. Ликвор в пределах нормы. При нейро­визуализации (КТ, ЯМР) только при частых повтор­ных тяжелых приступах иногда выявляют участки мозговой ткани пониженной плотности, свидетель­ствующие о наличии отека мозговой ткани, прехо­дящей ишемии, которые, как правило, исчезают в межприступный период.

Боль длительностью в один или несколько дней

Повышение внутричерепного давления часто соче­тается с тошнотой, рвотой, брадикардией, спутан­ностью сознания и застойными сосками зрительных нервов. Выраженность перечисленных симптомов зависит от степени и длительности внутричерепной гипертензии, их отсутствие никак не свидетельствует против повышения давления. Боль может начинать­ся утром и уменьшаться или угасать к вечеру (облег­чение при вертикальном положении тела). Первым признаком начинающегося застоя на глазном дне является отсутствие венозного пульса. При подо­зрении на повышение внутричерепного давления необходимо немедленно выполнить КТ, люмбаль­ная пункция противопоказана.

Ложная опухоль мозга (доброкачественная внут­ричерепная гипертензия). Состояние характеризу­ется повышением внутричерепного давления без признаков интракраниального объемного процесса, обструкции желудочкового или субарахноидального пространства, инфекции или гипертензионной эн­цефалопатии. Ложная опухоль мозга чаще развива­ется у женщин с избыточной массой тела в возрасте 20–50 лет, особенно у злоупотребляющих гормо­нальными контрацептивами. У детей состояние мо­жет развиваться после терапии кортикостероидами, передозировки витамина А или тетрациклина. Синд­ром выявляют чаще всего случайно. Клинически со­стояние проявляется головной болью (чаще умерен­но выраженной), отеком соска зрительного нерва. Площадь слепого пятна увеличивается. Единствен­ное серьезное осложнение синдрома доброкачест­венной внутричерепной гипертензии — частичная или полная потеря зрения на один глаз — выявляют у 5% больных. ЭЭГ — без существенных изменений. КТ- или ЯМР-показатели в норме или представля­ют уменьшенную желудочковую систему. После того как результаты ЯМР или КТ позволяют убедиться в нормальных анатомических соотношениях в задней черепной ямке, возможна спинномозговая пункция. Выявляют существенно повышенное внутричереп­ное давление, однако ликвор при этом не изменен. Пункция в данном случае является и лечебным ме­роприятием. Иногда приходится делать несколько пункций в день, чтобы достичь нормализации давле­ния. Но у 10–20% пациентов болезнь рецидивирует.

Схожая картина может возникнуть при следую­щих состояниях;

• оклюзия задней трети сагиттального синуса, или одного из поперечных синусов, или сигмовид­ного синуса;
• повышение внутричерепного давления в ответ на хроническую гиперкапнию при болезнях легких;
• гипопаратиреоидизм.

Тромбоз мозговых вен может быть септической этиологии за счет воспалительных процессов в ухе или на лице и несептической, причины которого чаще неясны. При этом факторы риска те же, что и при любых других тромбозах. Начинается с интенсивной головной боли. Тромбоз мозговых вен практически всегда сочетается с локальными неврологическими признаками или судорожными припадками. Диагноз верифицируется ЯМР и менее эффективно — с по­мощью КТ.

Менингит почти всегда сопровождается головной болью, усиливающейся при провокациях. Наклон головы вперед, поднимание ног, поджатие яремных вен усиливают выраженность боли и вызывают за­щитный менингеальный рефлекс. Желательна не­медленная КТ для исключения абсцесса мозга. Как можно скорее надо провести спинномозговую пунк­цию для выяснения характера цитоза и возможного возбудителя.

Энцефалит в начальной стадии практически не­отличим от менингита. Результаты КТ и исследова­ния ликвора весьма схожи. В динамике формируется очаговая симптоматика, судорожные приступы и сомноленция.

Головная боль, длящаяся неделю и более

Такая боль всегда полиэтиологична. Прежде всего необходимо думать о повышении внутриче­репного давления или о заболевании внутренних органов. Особенно подозрительно на внутриче­репную гипертензию сочетание головной боли с сонливостью, что может быть первым признаком объемного процесса (опухоли, субдурального про­цесса, эхинококковой кисты и т. д.). Для уточнения диагноза показана КТ.

Подострая головная боль типична для височного артериита и системных васкулитов. Изолированное воспаление сосудов мозга выявляют очень редко, обычно оно сопровождает аутоимунные заболева­ния. Выраженность головной боли при этом может варьировать в течение дня. Почти всегда повышает­ся СОЭ. Часто выявляют утолщенную извитую ви­сочную артерию, при этом она не всегда воспалена. Воспаление развивается преимущественно интракраниально, иногда — экстракраниально. Биопсия височной артерии помогает установить диагноз. В случае позднего начала лечения развивается обли­терация сосуда с нарушением кровоснабжения мозга и выпадением функции соответствующей области (например слепота).

Хроническая головная боль

Боль напряжения ранее обозначалась как вазо­моторная или «простая» головная боль. Является самой распространенной в этой группе (до 54% всех случаев головной боли). Как и любой субъективный симптом, боль варьирует по силе и времени, усили­вается при физическом или психическом стрессе. Чаще болеют женщины. Обычно выявляют у лиц умственного труда, профессия которых сопряже­на с продолжительной концентрацией внимания, психоэмоциональным напряжением, длительным неудобным положением головы, шеи, особенно в условиях недостаточной двигательной активности как на работе, так и внерабочее время, при плохом настроении, страхе и недосыпании. Характеристика этой боли определена в самом названии. Синони­мами являются: психогенная боль, боль мышечного напряжения, стрессорная, эссенциальная. Эту боль определяют как связанную с напряжением перикраниальных мышц (лобных, височных, затылочных), натягивающих шлем головы (сравнить с миофасци­альной болью), возникающую как проявление по­вышенной тревожности, выраженных депрессивных расстройств в ответ на острый или хронический эмо­циональный стресс.

Клинически боль монотонная, тупая, сдавливаю­щая, стягивающая, ноющая, как правило — двусто­ронняя. Субъективно воспринимается как диффуз­ная, без четкой локализации, но иногда отмечают преимущественно в лобно-теменной, лобно-височ­ной, затылочно-шейной областях с вовлечением мышц лица, области плеч, надплечий с обеих сто­рон, что объясняется напряжением мышц шейного корсета. Своеобразие жалоб в том, что больные опи­сывают ощущения не как боль, а как чувство сдавли­вания, сжимания головы, дискомфорта, ощущения «шлема», каски», «стянутости головы». Описанные ощущения усиливаются при ношении головного убора, причесывании, дотрагивании до волосистой части головы.

Можно выделить следующие диагностические критерии головной боли напряжения:

1. Локализация боли двусторонняя диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменной или теменно-лобных областях;
2. Характер боли монотонный, сдавливающий, почти никогда не бывает пульсирующий;
3. Интенсивность — умеренная, реже интенсив­ная, но не нарушающая физической активности, особенно при отвлечении внимания;
4. Длительность болевых ощущений в зависимос­ти от формы составляет от 30–40 мин до 7–15 дней при эпизодической боли и более 15 до 180 дней в году при хронической;
5. Сопутствующие симптомы: тошнота, чаще — снижение аппетита, другие болевые синдромы (кар­диалгия, абдоминалгии), выраженный психовегета­тивный синдром.
6. Начало болевых ощущений часто отмечают в возрасте 25–30 лет.
7. Как правило, четкая корреляция обострений головной боли напряжения со стрессорными факто­рами.

Завершая обсуждение проблемы головной боли, можно сказать, что интракраниальные причины (кровоизлияние, опухоль и т. д.) редки. Значительно чаще врач сталкивается с экстракраниальными при­чинами. У взрослых это атеросклеротические изме­нения сосудов, АГ и др. У детей могут быть врожден­ные аномалии позвоночных артерий, нестабильность шейного отдела позвоночника, нейроциркуляторная дистония.

На последнем состоянии мы специально не оста­навливались. Отсутствие общепризнанных крите­риев диагноза, крайняя запутанность патогенеза, вычленение из так называемых вегетососудистой дистонии массы других более осязаемых состояний позволяет нам надеяться, что в будущем допустимая частота этого диагноза будет решительным образом пересмотрена.

Пациенты, у которых отмечают хроническую головную боль на протяжении месяцев и годов и отсутствие терапевтических или неврологических расстройств, должны быть обследованы при первом обращении к врачу и затем не подвергаться все но­вым и новым диагностическим вмешательствам, не повторять прежний диагностический путь в надежде «что-то найти». Подобная тактика только зафикси­рует внимание пациента на не существующих сома­тических проблемах. Необходимо направить таких пациентов к психиатру. Чаще всего пациент отказы­вается от обследования и лечения у психиатра. После этого врач должен откровенно объяснить, что лече­ние у невропатолога или терапевта бессмысленно. Необходимо предостеречь от самолечения, посколь­ку используемые при этом пациентами препараты (транквиллизаторы, кофеинсодержащие, барбиту­раты и др.) способны обусловить зависимость, а эрготамин при его отмене — увеличить выраженность головной боли.

Головная боль, связанная с приемом препаратов, известна как абузусная боль. Основной причиной этой боли является регулярный или частый прием анальге­тиков, барбитуратов, алкалоидов спорыньи, кислоты ацетилсалициловой, бензодиадепинов и др. Лекар­ственный фактор — неспецифический феномен: не существует препарата, раз и навсегда ответственно­го за развитие определенного типа головной боли. Имеют значение доза, длительность и комбинация препаратов. Примерные дозы и класс препаратов, способных вызывать абузусную боль: эрготамин — не менее 2 мг/сут; кислота ацетилсалициловая — не ме­нее 5 г/сут; комбинированные анальгетики — не менее 100 таблеток/мес; барбитураты — не менее 1 таблетки/сут; диазепам — не менее 300 мг/мес; наркотические анальгетики в различных дозах. Важно от­метить, что абузусная боль развивается, как правило, у лиц, исходно страдавших головной болью, практи­чески никогда не возникает у лиц, принимавших те же препараты по другому поводу.

Основные критерии диагностики абузусной боли:

1) головная боль развивается через 3 мес пос­ле начала ежедневного приема препарата;
2) уста­новлена минимальная обязательная доза препарата;
3) головная боль носит хронический характер (не менее 15 дней в месяц);
4) головная боль резко ухуд­шается непосредственно после отмены препарата;
5) головная боль проходит через 1 мес после отмены препарата.

Посттравматическая боль возникает после со­трясения или контузии мозга или травм шейного от­дела позвоночника. Может быть чрезвычайно интен­сивной и упорной. Нет корреляции между степенью тяжести травмы, наличием постгравматического болевого синдрома и его выраженностью. Часто со­четаются с другими симптомами: повышенная утом­ляемость, головокружение, сонливость, нарушения усидчивости и концентрация внимания.

Тригеминальная невралгия. Может быть диагнос­тирована при наличии строгой локализации боли, соответствующей области иннервации тройнично­го нерва. Боль обычно острая, резкая, интенсивная. Провоцировать ее возникновение могут самые раз­нообразные факторы: разговор, охлаждение, эмо­ции и др. В интервалах между болевыми приступа­ми пациентов ничего не беспокоит. Невралгия II и III ветвей редко является вторичной, симптомати­ческой.

Боль в области лица часто зависит от местных ор­ганов, например от состояния зубов. Если боль сим­метрична, то в большинстве случаев органических причин выявить не удается. Односторонняя боль зна­чительно чаще связана с органическими причинами. Прежде всего необходимо исключить опухоль или воспалительные заболевания в области лица.