Основы электрокардиографии (5000153874)

АППАРАТУРА ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Первая регистрация электрокардиосигнала, прототипа современной ЭКГ, была предпринята В. Эйнтховеном в 1912 г. в Кембридже. После этого методика регистрации ЭКГ интенсивно совершенствовалась. Современные электрокардиографы позволяют осуществить как одноканальную, так и многоканальную запись ЭКГ.

В последнем случае синхронно регистрируются несколько различных электрокардиографических отведений (от 2 до 6–8), что значительно сокращает период исследования и дает возможность получить более точную информацию об электрическом поле сердца.

Электрокардиографы состоят из входного устройства, усилителя биопотенциалов и регистрирующего устройства. Разность потенциалов, возникающая на поверхности тела при возбуждении сердца, регистрируется с помощью системы электродов, закрепленных на разных участках тела. Электрические колебания преобразуются в механические смещения якоря электромагнита и тем или иным способом записываются на специальной движущейся бумажной ленте. Сейчас используют непосредственно как механическую регистрацию с помощью очень легкого пера, к которому подводятся чернила, так и тепловую запись ЭКГ с помощью пера, которое при нагревании выжигает соответствующую кривую на специальной тепловой бумаге.

Наконец, существуют такие электрокардиографы капиллярного типа (мингографы), в которых запись ЭКГ осуществляется с помощью тонкой струи разбрызгивающихся чернил.

Калибровка усиления, равная 1 мВ, вызывающая отклонение регистрирующей системы на 10 мм, позволяет сравнивать между собой ЭКГ, зарегистрированные у пациента в разное время и/или разными приборами.

Лентопротяжные механизмы во всех современных электрокардиографах обеспечивают движение бумаги с различной скоростью: 25, 50, 100 мм·с^-1 и т.д. Чаще всего в практической электрокардиологии скорость регистрации ЭКГ составляет 25 или 50 мм·с^-1 (рис. 1.1).

Электрокардиографы должны устанавливаться в сухом помещении при температуре не ниже 10 и не выше 30 ^°С. Во время работы электрокардиограф должен быть заземлен.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ

Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, записываются с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Таким образом, разные электрокардиографические отведения отличаются между собой, прежде всего, участками тела, на которых измеряется разность потенциалов.

Электроды, установленные в каждой из выбранных точек на поверхности тела, подключаются к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (положительный или активный электрод отведения), второй электрод — к его отрицательному полюсу (отрицательный электрод отведения).

Сегодня в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения

Три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая и левая руки, а также левая нога с установленными на них электродами. Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующие в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйнтховена (рис. 1. 2).

Перпендикуляры, проведенные из геометрического центра сердца к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части. Положительная часть обращена в сторону положительного (активного) электрода отведения, а отрицательная — к отрицательному электроду. Если электродвижущая сила (ЭДС) сердца в какой-то момент сердечного цикла проецируется на положительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается положительное отклонение (положительные зубцы R, Т, Р), а если на отрицательную — на ЭКГ регистрируются отрицательные отклонения (зубцы Q, S, иногда отрицательные зубцы Т или даже Р). Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка) и левой (желтая маркировка), а также левой ноге (зеленая маркировка). Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Стандартные отведения от конечностей регистрируют попарно, подключая электроды:

I отведение — левая (+) и правая (–) рука;

II отведение — левая нога (+) и правая рука (–);

III отведение — левая нога (+) и левая рука (–).

Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка).

Знаками «+» и «–» здесь обозначено соответствующее подключение электродов к положительному или отрицательному полюсам гальванометра, то есть указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения.

Усиленные отведения от конечностей

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергом в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или нога) и средним потенциалом двух других конечностей. В качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдберга, который образуется при соединении двух конечностей через дополнительное сопротивление. Таким образом, aVR — это усиленное отведение от правой руки; aVL — усиленное отведение от левой руки; aVF — усиленное отведение от левой ноги (рис. 1.3).

Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «a» — augmented (усиленный); «V» — voltage (потенциал); «R» — right (правый); «L» — left (левый); «F» — foot (нога).

ШЕСТИОСЕВАЯ СИСТЕМА КООРДИНАТ (ПО BAYLEY)

Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, то есть в той, в которой расположен треугольник Эйнтховена. Для более точного и наглядного определения различных отклонений ЭДС сердца в этой фронтальной плоскости, в частности для определения положения электрической оси сердца, была предложена так называемая шестиосевая система координат (Bayley, 1943). Ее можно получить при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца. Последний делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части, направленные, соответственно, к положительному (активному) или отрицательному электродам (рис. 1.4).

Направление осей измеряют в градусах. За начало отсчета (0^°) условно принимают радиус, проведенный строго горизонтально из электрического центра сердца влево по направлению к активному положительному полюсу I стандартного отведения. Положительный полюс II стандартного отведения расположен под углом +60^°, отведения aVF — +90^°, III стандартного отведения — +120^°, aVL — –30^°, a aVR — –150^°. Ось отведения aVL перпендикулярна оси II стандартного отведения, ось I стандартного отведения — оси aVF, а ось aVR — оси III стандартного отведения.

Грудные отведения

Грудные однополюсные отведения, предложенные Wilson в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Этот электрод образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой и левой руки, а также левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 мВ). Для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций активного электрода на передней и боковой поверхности грудной клетки, которые в сочетании с объединенным электродом Вильсона образуют 6 грудных отведений (рис. 1.5):

отведение V₁ — в четвертом межреберье по правому краю грудины;

отведение V₂ — в четвертом межреберье по левому краю грудины;

отведение V₃ — между позициями V₂ и V₄, примерно на уровне четвертого ребра по левой парастернальной линии;

отведение V₄ — в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;

отведение V₅ — на том же уровне по горизонтали, что и V₄, по левой передней подмышечной линии;

отведение V₆ — по левой средней подмышечной линии на том же уровне по горизонтали, что и электроды отведений V₄ и V₅.

Таким образом, наиболее широкое распространение получили 12 электрокардиографических отведений (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных).

Электрокардиографические отклонения в каждом из них отражают суммарную ЭДС всего сердца, то есть являются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левых и правых отделах сердца, в передней и задней стенке желудочков, в верхушке и основании сердца.

Дополнительные отведения

Диагностические возможности электрокардиографического исследования иногда целесообразно расширить при применении некоторых дополнительных отведений. Их используют в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию или требует уточнения некоторых изменений.

Методика регистрации дополнительных грудных отведений отличается от методики записи 6 общепринятых грудных отведений лишь локализацией активного электрода на поверхности грудной клетки. В качестве электрода, соединенного с отрицательным полюсом кардиографа, используют объединенный электрод Вильсона.

Отведения V₇–V₉. Активный электрод устанавливают по задней подмышечной (V₇), лопаточной (V₈) и паравертебральной (V₉) линиях на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V₄–V₆ (рис. 1.6). Эти отведения обычно используют для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах ЛЖ.

Отведения V₃R–V₆R. Грудной (активный) электрод помещают на правой половине грудной клетки в позициях, симметричных обычным точкам расположения электродов V —V .

Эти отведения используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца.

Отведения по Нэбу. Двухполюсные грудные отведения, предложенные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Для записи трех отведений по Нэбу используют электроды, предназначенные для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная маркировка), помещают во втором межреберье по правому краю грудины. Электрод с левой ноги (зеленая маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V₄ (у верхушки сердца), а электрод, располагающийся на левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней подмышечной линии. Если переключатель отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение Dorsalis (D).

Перемещая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения Anterior (А) и Inferior (I). Отведения по Нэбу используют для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), передней боковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение I).

ТЕХНИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ

Для получения качественной записи ЭКГ необходимо придерживаться некоторых правил ее регистрации.

Условия проведения электрокардиографического исследования

ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех: электромоторов, физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, распределительных электрощитов. Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5–2 м от проводов электросети.

Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена.

Исследование проводится после 10–15-минутного отдыха и не ранее чем через 2 ч после еды. Больной должен быть раздет до пояса, голени также освобождены от одежды.

Запись ЭКГ проводится обычно в положении лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц.

Наложение электродов

На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску. Для улучшения качества ЭКГ и уменьшения количества наводных токов следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей. Для этого необходимо: 1) предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов; 2) при значительной волосистости кожи смочить места наложения электродов мыльным раствором; 3) использовать электродную пасту или обильно смачивать кожу в местах наложения электродов 5–10% раствором натрия хлорида.

Подключение проводов к электродам

К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. Общепринятой является маркировка входных проводов: правая рука — красный цвет; левая рука — желтый; левая нога — зеленый, правая нога (заземление пациента) — черный; грудной электрод — белый. При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V₁ подключают провод, имеющий красную окраску на наконечнике; к электроду V₂ — желтую, V₃ — зеленую, V₄ — коричневую, V₅ — черную и V₆ — синюю или фиолетовую. Маркировка остальных проводов такая же, как и в одноканальных электрокардиографах.

Выбор усиления электрокардиографа

Прежде чем начинать запись ЭКГ, на всех каналах электрокардиографа необходимо установить одинаковое усиление электрического сигнала. Для этого в каждом электрокардиографе предусмотрена возможность подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения (1 мВ). Обычно усиление каждого канала подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 мВ вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «0» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милливольт.

При необходимости можно изменить усиление: снизить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 мВ = 5 мм) или повысить при малой их амплитуде (1 мВ = 15 или 20 мм).

Запись ЭКГ

Запись ЭКГ проводят при спокойном дыхании, а также на высоте вдоха (в отведении III). Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных (V₁–V₆). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов PQRST. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм·с¹. Меньшую скорость (25 мм·с^-1) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.

Сразу после окончания исследования на бумажной ленте записывают фамилию, имя и отчество пациента, год рождения, дату и время исследования.

НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

Зубец Р

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. В норме во фронтальной плоскости средний результирующий вектор деполяризации предсердий (вектор Р) расположен почти параллельно оси II стандартного отведения и проецируется на положительные части осей отведений II, aVF, I и III. Поэтому в этих отведениях обычно регистрируется положительный зубец Р, имеющий максимальную амплитуду в I и II отведениях.

В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный, так как вектор Р проецируется на отрицательную часть оси этого отведения.

Поскольку ось отведения aVL перпендикулярна направлению среднего результирующего вектора Р, его проекция на ось этого отведения близка к нулю, на ЭКГ в большинстве случаев регистрируются двухфазный или низкоамплитудный зубец Р.

При более вертикальном расположении сердца в грудной клетке (например у лиц с астеническим телосложением), когда вектор Р оказывается параллельным оси отведения aVF, (рис. 1.7), амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях III и aVF и уменьшается в отведениях I и aVL. Зубец P в aVL при этом может стать даже отрицательным.

Наоборот, при более горизонтальном положении сердца в грудной клетке (например у гиперстеников) вектор Р параллелен оси I стандартного отведения. При этом амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях I и aVL. P aVL становится положительным и уменьшается в отведениях III и aVF. В этих случаях проекция вектора Р на ось III стандартного отведения равна нулю или даже имеет отрицательное значение. Поэтому зубец P в III отведении может быть двухфазным или отрицательным (чаще при гипертрофии левого предсердия).

Таким образом, у здорового человека в отведениях I, II и aVF зубец Р всегда положительный, в отведениях III и aVL он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец Р всегда отрицательный.

В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Р обычно совпадает с направлением осей грудных отведений V₄–V₅ и проецируется на положительные части осей отведений V₂–V₆, как это показано на рис. 1.8. Поэтому у здорового человека зубец Р в отведениях V₂–V₆ всегда положительный.

Направление среднего вектора Р почти всегда перпендикулярно оси отведения V₁, в то же время направление двух моментных векторов деполяризации разное. Первый начальный моментный вектор возбуждения предсердий ориентирован вперед, в сторону положительного электрода отведения V₁, а второй конечный моментный вектор (меньший по величине) обращен назад, в сторону отрицательного полюса отведения V₁. Поэтому зубец P в V₁ чаще бывает двухфазным (+/–).

Первая положительная фаза зубца P в V₁, обусловленная возбуждением правого и частично левого предсердий, больше второй отрицательной фазы зубца P в V₁, отражающей относительно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая отрицательная фаза зубца P в V₁ слабо выражена и зубец P в V₁ положительный.

Таким образом, у здорового человека в грудных отведениях V₂–V₆ всегда регистрируется положительный зубец Р, а в отведении V₁ он может быть двухфазным или положительным.

Амплитуда зубцов Р в норме не превышает 1,5–2,5 мм, а продолжительность — 0,1 с.

ИНТЕРВАЛ P–Q(R)

Интервал P–Q(R) измеряется от начала зубца P до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность АV-проведения, то есть время распространения возбуждения по предсердиям, АV-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям (рис. 1.9). Не следует путать интервал P–Q(R) с сегментом PQ(R), который измеряется от конца зубца P до начала Q или R.

Длительность интервала P–Q(R) колеблется от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит в основном от ЧСС: чем она выше, тем короче интервал P–Q(R).

ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС QRST

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS–Т и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S, если мала (менее 5 мм) — строчными буквами q, r, s.

Зубцом R обозначают любой положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS. Если имеется несколько таких положительных зубцов, их обозначают соответственно как R, R′, R′′ и т.д. Отрицательный зубец комплекса QRS, непосредственно предшествующий зубцу R, обозначают буквой Q (q), а отрицательный зубец, следующий сразу после зубца R, — S (s).

Если на ЭКГ регистрируется только отрицательное отклонение, а зубец R отсутствует совсем, желудочковый комплекс обозначают как QS. Формирование отдельных зубцов комплекса QRS в различных отведениях можно объяснить существованием трех моментных векторов желудочковой деполяризации и различной их проекцией на оси ЭКГ-отведений.

Зубец Q

В большинстве ЭКГ-отведений формирование зубца Q обусловлено начальным моментным вектором деполяризации межжелудочковой перегородки, длящейся до 0,03 с. В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V₄–V₆. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает ¹/₄ высоты зубца R, а его продолжительность — 0,03 с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R

Зубец R во всех отведениях, за исключением правых грудных отведений (V₁, V₂) и отведения aVR, обусловлен проекцией на оси отведения второго (среднего) моментного вектора QRS, или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду ПЖ и ЛЖ. Но, поскольку ЛЖ является более мощным отделом сердца, вектор R ориентирован влево и вниз, то есть в сторону ЛЖ. На рис. 1.10а видно, что во фронтальной плоскости вектор 0,04 с проецируется на положительные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF и на отрицательную часть оси отведения aVR. Поэтому во всех отведениях от конечностей, за исключением aVR, формируются высокие зубцы R, причем при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке зубец R в отведении II имеет максимальную амплитуду. В отведении aVR, как было сказано выше, всегда преобладает отрицательное отклонение — зубец S, Q или QS, обусловленный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную часть оси этого отведения.

При вертикальном положении сердца в грудной клетке зубец R становится максимальным в отведениях aVF и II, а при горизонтальном положении сердца — в I стандартном отведении. В горизонтальной плоскости вектор 0,04 с обычно совпадает с направлением оси отведения V₄. Поэтому зубец R в V₄ превышает по амплитуде зубцы R в остальных грудных отведениях, как это показано на рис. 1.10б. Таким образом, в левых грудных отведениях (V₄–V₆) зубец R формируется в результате проекции главного моментного вектора 0,04 с на положительные части этих отведений.

Оси правых грудных отведений (V₁, V₂) обычно перпендикулярны направлению главного моментного вектора 0,04 с, поэтому последний почти не оказывает своего влияния на эти отведения. Зубец R в отведениях V₁ и V₂, как было показано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведений начального моментного выбора (0,02 с) и отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке.

В норме амплитуда зубца R постепенно увеличивается от отведения V₁ к отведению V₄, а затем вновь несколько уменьшается в отведениях V₅ и V₆. Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных отведениях — 25 мм. Иногда у здоровых людей зубец r в V₁ столь слабо выражен, что желудочковый комплекс в отведении V₁ приобретает вид QS.

Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда ПЖ и ЛЖ принято определять так называемый интервал внутреннего отклонения (intrinsical deflection) соответственно в правых (V₁, V₂) и левых (V₅, V₆) грудных отведениях. Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до вершины зубца R в соответствующем отведении, как показано на рис. 1.11.

При наличии расщеплений зубца R (комплексы типа RSR′ или qRsr′) интервал измеряется от начала комплекса QRS до вершины последнего зубца R.

В норме интервал внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V₁) не превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении V₆–0,05 с.

Зубец S

У здорового человека амплитуда зубца S в разных ЭКГ-отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм.

При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V₁, V₂ до V₄, а в отведениях V₅, V₆ имеет малую амплитуду или отсутствует.

Равенство зубцов R и S в грудных отведениях (переходная зона) обычно регистрируется в отведении V₃ или (реже) между V₂ и V₃ или V₃ и V₄.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10 с (чаще 0,07–0,09 с).

Амплитуда и соотношение положительных (R) и отрицательных зубцов (Q и S) в различных отведениях во многом зависят от поворотов оси сердца вокруг трех его осей: переднезадней, продольной и сагиттальной.

Сегмент RS–Т

Сегмент RS–Т — отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала. Поэтому в норме в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей, электроды которых расположены на большом расстоянии от сердца, сегмент RS–Т расположен на изолинии и его смещение вверх или вниз не превышает 0,5 мм. В грудных отведениях (V₁–V₃) даже у здорового человека нередко отмечают небольшое смещение сегмента RS–Т вверх от изолинии (не более 2 мм).

В левых грудных отведениях сегмент RS–T чаще регистрируется на уровне изолинии — так же, как в стандартных (±0,5 мм).

Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS–Т обозначается как j. Отклонения точки j от изолинии часто используют для количественной характеристики смещения сегмента RS–Т.

Зубец Т

Зубец T отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков (фаза 3 трансмембранного ПД). В норме суммарный результирующий вектор желудочковой реполяризации (вектор Т) обычно имеет почти такое же направление, как и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с). Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец R, зубец Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей электрокардиографических отведений (рис. 1.12). При этом наибольшему зубцу R соответствует наибольший по амплитуде зубец Т, и наоборот.

В отведении aVR зубец T всегда отрицательный.

При нормальном положении сердца в грудной клетке направление вектора Т иногда бывает перпендикулярным оси III стандартного отведения, в связи с чем в этом отведении иногда может регистрироваться двухфазный (+/–) или низкоамплитудный (сглаженный) зубец T в III.

При горизонтальном расположении сердца вектор Т может проецироваться даже на отрицательную часть оси отведения III и на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Т в III. Однако в отведении aVF при этом зубец Т остается положительным.

При вертикальном расположении сердца в грудной клетке вектор Т проецируется на отрицательную часть оси отведения aVL и на ЭКГ фиксируется отрицательный зубец T в aVL.

В грудных отведениях зубец Т обычно имеет максимальную амплитуду в отведении V₄ или V₃. Высота зубца T в грудных отведениях обычно увеличивается от V₁ к V₄, а затем несколько уменьшается в V₅–V₆. В отведении V₁ зубец Т может быть двухфазным или даже отрицательным. В норме всегда T в V₆ больше Т в V₁.

Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5–6 мм, а в грудных отведениях — 15–17 мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 с.

Интервал Q–T (QRST)

Интервал Q–Т (QRST) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т. Интервал Q–Т (QRST) называют электрической систолой желудочков. Во время электрической систолы возбуждаются все отделы желудочков сердца. Продолжительность интервала Q–Т в первую очередь зависит от частоты ритма сердца. Чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q–Т. Нормальная продолжительность интервала Q–Т определяется по формуле Q–T=K√R–R, где К — коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R–R — продолжительность одного сердечного цикла. Поскольку длительность интервала Q–T зависит от ЧСС (удлиняясь при его замедлении), для оценки она должна быть откорректирована относительно ЧСС, поэтому для расчетов применяется формула Базетта: QTc=Q–T/√R–R.

Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных отведениях, сразу после зубца Т регистрируется небольшой положительный зубец U, происхождение которого до сих пор неизвестно. Есть предположения, что зубец U соответствует периоду кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков (фаза экзальтации), наступающему после окончания электрической систолы ЛЖ.

АНАЛИЗ ЭКГ

Анализ любой ЭКГ нужно начинать с проверки правильности техники ее регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех, которые могут быть обусловлены наводными токами, мышечным тремором, плохим контактом электродов с кожей и другими причинами. Если помехи значительные, ЭКГ следует переснять.

Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10 мм.

В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ.

При записи ЭКГ со скоростью 50 мм·с^-1 1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм — 0,1 с, 10 мм — 0,2 с; 50 мм — 1,0 с.

В этом случае ширина комплекса QRS обычно не превышает 4–6 мм (0,08–0,12 с), а интервал Q–Т — 20 мм (0,4 с).

При записи ЭКГ со скоростью 25 мм·c^—1 1 мм соответствует временному интервалу 0,04 с (5 мм — 0,2 с), следовательно, ширина комплекса QRS, как правило, не превышает 2–3 мм (0,08–0,12 с), а интервала Q–T — 10 мм (0,4 с).

Чтобы избежать ошибок в интерпретации изменений ЭКГ, при анализе каждой из них следует строго придерживаться определенной схемы расшифровки, которую нужно хорошо запомнить.

ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН) РАСШИФРОВКИ ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчет ЧСС;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS;

2) анализ сегмента RS–Т;

3) анализ зубца Т;

4) анализ интервала Q–T.

V. Электрокардиографическое заключение.

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Анализ ритма сердца включает определение регулярности и ЧСС, источника возбуждения, а также оценку функции проводимости.

Анализ регулярности сердечных сокращений

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R–R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R–R обычно измеряется между вершинами зубцов R (или S).

Регулярный или правильный ритм сердца (рис. 1.13) диагностируется в том случае, когда продолжительность измеренных интервалов R–R одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R–R. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм. Неправильный ритм сердца (аритмия) может отмечаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.

Подсчет ЧСС

Подсчет ЧСС проводится с помощью различных методик, выбор которых зависит от регулярности ритма сердца.

При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:

где 60 — число секунд в минуте, R–R — продолжительность интервала, выраженная в секундах.

Гораздо удобнее определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых каждому значению интервала R–R соответствует показатель ЧСС.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном) записывается дольше, чем обычно, например в течение 3–4 с.

При скорости движения бумаги 50 мм·с^-1 это время соответствует отрезку кривой ЭКГ длиной 15–20 см. Затем подсчитывают количество комплексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см бумажной ленты), и полученный результат умножают на 20.

При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимальной и максимальной ЧСС. Минимальная ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R–R, а максимальная ЧСС — по наименьшему интервалу R–R.

У здорового человека в состоянии покоя ЧСС составляет от 60–90 уд./мин. Повышение ЧСС (более 90 уд./мин) называют тахикардией, а снижение (менее 60 уд./мин) — брадикардией.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСТОЧНИКА ВОЗБУЖДЕНИЯ

Для определения источника возбуждения или так называемого водителя ритма необходимо оценить прохождение возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм

В норме электрический импульс, возникающий в синоатриальном узле, распространяется по предсердиям сверху вниз. Вектор деполяризации предсердий (Р) при этом направлен в сторону положительного электрода II стандартного отведения и на ЭКГ в этом отведении фиксируются положительные зубцы Р. Положительный зубец Р также регистрируется в отведениях I, aVF, V₄–V₆. Возбуждение предсердий при этом всегда предшествует возбуждению желудочков, поэтому положительные зубцы Р во II отведении регистрируются перед каждым комплексом QRS. В большинстве случаев в каждом отведении они имеют одинаковую форму и обычно располагаются на одинаковом расстоянии от комплекса QRS.

При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из AV-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, фибрилляция предсердий и т.п.

Предсердный ритм

В тех случаях, когда источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий (например в области коронарного синуса), электрический импульс по предсердиям распространяется в обратном направлении (снизу вверх) и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются отрицательные зубцы Р, предшествующие комплексам QRS. При этом интервал Р–Q (R) может быть несколько укорочен или не изменен.

Поскольку движение волны возбуждения по желудочкам не нарушено, регистрируются обычные неизмененные (узкие) комплексы QRS, ЧСС составляет 60–90 уд./мин.

Ритмы из AV-соединения

Если водитель ритма локализуется в AV-соединении, возбуждение желудочков происходит обычным путем — сверху вниз, а предсердий — ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р. При этом если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ. Если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS. ЧСС при ритме из AV-соединения обычно ниже частоты синусового ритма и составляет 40–60 уд./мин.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

Если источником возбуждения является проводящая система желудочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье), речь идет о так называемом желудочковом (идиовентрикулярном) ритме. Электрические импульсы, возникающие в желудочках, генерируются в гораздо более медленном ритме (<40 уд./мин). Возбуждение проводится по желудочкам необычным путем: оно сначала охватывает тот желудочек, в котором находится эктопический водитель ритма, и только потом медленно достигает противоположного желудочка. Вследствие этого комплексы QRS расширены и деформированы. Возбуждение не распространяется на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р: желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия — в своем обычном ритме, источником которого остается синоатриальный узел.

Идиовентрикулярный ритм чаще встречается при полной AV-блокаде.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

Под внутрижелудочковыми блокадами (блокадами ножек пучка Гиса) понимают замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум-трем ветвям или ножкам пучка Гиса.

Различают такие блокады:

• однопучковые — поражение одной ветви пучка Гиса: а) блокада правой ножки; б) блокада левой передней ветви; в) блокада левой задней ветви;
• двухпучковые — сочетанное поражение двух из трех ветвей пучка Гиса (в разных вариантах): а) блокада левой ножки (сочетание блокады левых передней и задней ветвей); б) блокада правой ветви и левой передней ветви; в) блокада правой ветви и левой задней ветви;
• трехпучковые — одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.

Кроме того, выделяют так называемую очаговую внутрижелудочковую блокаду, характеризующуюся нарушением проведения в каком-либо ограниченном участке системы волокон Пуркинье.

При полном прекращении проведения возбуждения по той или иной ветви или ножке пучка Гиса говорят о полной блокаде. Частичное замедление проводимости свидетельствует о неполной блокаде. Блокады ножек или ветвей пучка Гиса развиваются при остром инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, миокардите, заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертрофией желудочков (пороки сердца, хроническое легочное сердце и др.).

Однопучковые блокады

Блокада правой ножки пучка Гиса

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса проведение по ней возбуждения прекращается полностью. В результате правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем: волна деполяризации переходит с левой стороны межжелудочковой перегородки и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард ПЖ. Это резко меняет последовательность распространения волны деполяризации, что и является причиной изменения конфигурации желудочкового комплекса QRS, особенно в грудных отведениях.

В начальный момент деполяризация желудочков не нарушена, поскольку первой, как и в норме, возбуждается левая половина межжелудочковой перегородки. Поэтому начальный моментный вектор (0,02 с), как и в норме, ориентирован слева направо и несколько вперед, то есть в сторону положительного электрода отведения V₁. В этом отведении фиксируется небольшой положительный зубец r в V₁, отражающий распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке. Вектор первых 0,02 с комплекса QRS проецируется на отрицательную половину отведения V₆ и поэтому здесь регистрируется небольшое отрицательное отклонение — зубец q в V₆.

В следующей стадии деполяризации желудочков правая ножка пучка Гиса заблокирована полностью, возбуждение распространяется только по ЛЖ. ПЖ в этот период не возбуждается. Поэтому средний моментный вектор (0,04–0,06 с) ориентирован справа налево в сторону положительного электрода V₆. В этом отведении регистрируется положительный зубец R, соответствующий распространению возбуждения по ЛЖ. Поскольку векторы 0,04–0,06 с проецируются при этом на отрицательную часть оси отведения V₁, в нем появляется отрицательный зубец S.

В конечной стадии деполяризации желудочков происходит возбуждение ПЖ с опозданием на 0,04–0,06 с, то есть в последние 0,08–0,12 с комплекса QRS. Как было указано выше, оно осуществляется необычным путем — по мышечным волокнам. Поэтому возбуждение ПЖ и происходит замедленно, когда ЛЖ уже возбудился. Конечные векторы деполяризации желудочков (0,08–0,12 с) обращены вправо вперед, в сторону положительного электрода V₁, и проецируются на положительную часть этого отведения. В связи с этим в отведении V₁ регистрируется второй положительный зубец R′ в V_p отражающий процесс распространения возбуждения по ПЖ. Амплитуда зубца R′ в V₁ обычно больше, чем зубца r в V₁. Зубец R′ в V расширен и часто зазубрен.

Конечный моментный вектор 0,08–0,12 с, связанный с замедленным возбуждением ПЖ, проецируется на отрицательную часть оси отведения V₆. Поэтому в отведении V₆ фиксируется расширенный зубец S.

Таким образом, при полной блокаде правой ножки пучка Гиса в отведении V₁ регистрируется комплекс QRS типа rSR′ или rsR′, то есть комплекс, имеющий характерный М-образный вид. Продолжительность комплекса QRS превышает 0,12 с. В левых грудных отведениях (V₅, V₆) регистрируется комплекс QRS типа qRs с расширенным и нередко зазубренным зубцом S.

В стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей желудочковый комплекс QRS напоминает соответствующие комплексы в грудных отведениях. В отведениях III и aVR, положительные электроды которых расположены справа, отмечают типичную для блокады правой ножки пучка Гиса форму комплекса QRS, имеющего М-образный вид (rSR′, rsR′ или rR′), но зубец R обычно невысокий.

В отведениях, положительные электроды которых расположены слева (I и aVL), комплекс QRS напоминает таковой в левых грудных отведениях V₅ и V₆ (qRS) с расширенным и нередко зазубренным зубцом S. Электрическая ось сердца имеет обычно нормальное, горизонтальное или вертикальное положение.

Изменение последовательности распространения волны возбуждения при блокаде правой ножки пучка Гиса приводит к нарушению последовательности движения волны реполяризации по желудочкам. Ориентация векторов реполяризации желудочков смещается влево и назад. В связи с этим в отведении V₁ в период реполяризации желудочков регистрируется смещение сегмента RS–Т ниже изолинии и симметричный отрицательный или двухфазный (–/+) зубец Т, имеющий пологий спуск и более крутой подъем. В противоположность этому в отведении V₆ иногда регистрируются небольшой подъем сегмента RS–Т выше изолинии (чаще на ней) и положительный зубец Т.

В стандартных и усиленных отведениях от конечностей при блокаде правой ножки пучка Гиса регистрируются сходные изменения сегмента RS–Т и зубца Т. В частности, в отведениях, положительные электроды которых расположены справа (III и aVF), могут появиться снижение сегмента RS–Т и отрицательный зубец Т (рис. 1.14).

При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса проведение импульса по ней сохранено, но несколько замедлено. В этом случае в отведении V₁, так же, как и при полной блокаде, регистрируются комплексы, имеющие М-образный вид (rSr′ или rSR′). Зубец R в V₁ нередко слегка расширен. В отведениях V₆ и I определяется небольшое расширение зубца S. В отличие от полной блокады, в этих случаях длительность сегмента QRS менее 0,12 с (обычно 0,09–0,11 с), а изменения сегмента RS–Т и зубца Т встречаются редко (рис. 1.15).

Блокада левой передней ветви пучка Гиса

При полной блокаде левой передней ветви пучка Гиса полностью нарушено проведение возбуждения по ней к передней стенке этого желудочка.

Деполяризация ПЖ при этом не нарушена. В ЛЖ возбуждение беспрепятственно проводится по левой задней ветви пучка Гиса, волна деполяризации за короткий период охватывает межжелудочковую перегородку и нижние отделы задней стенки ЛЖ. Через 0,02 с после этого возбуждение достигает миокарда передней стенки ЛЖ в основном по анастомозам системы волокон Пуркинье, существующим между левыми задней и передней ветвями.

Иными словами, последовательность охвата возбуждением миокарда ЛЖ резко нарушена и протекает как бы в два этапа: вначале возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем переднебоковая стенка ЛЖ.

Начальный вектор деполяризации (R1), отражающий возбуждение ПЖ, а также нижних отделов ЛЖ, ориентирован вниз и несколько вправо, в сторону отрицательных электродов отведений I и aVL и положительных полюсов отведений III, aVF (рис. 1.16). В связи с этим на ЭКГ в отведениях I и aVL регистрируется небольшой зубец q, а в отведениях II, III и aVF — низкоамплитудный зубец r.

Когда волна деполяризации по анастомозам между задней и передней ветвями пучка Гиса достигнет переднебоковой стенки, вектор QRS отклоняется влево и вверх. Поэтому вектор конечной деполяризации ЛЖ (R2), который формируется преимущественно под действием активации передних (верхних) отделов ЛЖ, имеет большую величину и ориентирован вверх, слегка вперед и влево. Поскольку он обращен в сторону положительных электродов отведений I и aVL, в них регистрируется высокий зубец R, а в отведениях II, III и aVF — глубокий зубец S (вектор R2 ориентирован к отрицательным полюсам осей отведений II, III, aVF).

Таким образом, при блокаде левой передней ветви пучка Гиса в отведениях I и aVL фиксируется комплекс типа qR с высоким зубцом R, а в отведениях III, II и aVF — комплекс типа rS с глубоким зубцом S. Такое соотношение зубцов R и S в отведениях от конечностей характерно для отклонения электрической оси влево. Угол а при блокаде левой передней ветви пучка Гиса обычно составляет от –30^° до –60^° или даже –90^°. Поворот электрической оси сердца влево является весьма существенным признаком блокады левой передней ветви пучка Гиса.

В связи с наличием широкой сети анастомозов между проводниковыми волокнами задней и передней левых ветвей пучка Гиса время полного охвата возбуждением ЛЖ увеличивается лишь на 0,01–0,02 с. Поэтому длительность комплекса QRS обычно не превышает 0,10–0,11 с.

Блокада левой задней ветви пучка Гиса

При блокаде левой задней ветви пучка Гиса нарушено проведение электрического импульса по этой ветви к задненижним отделам ЛЖ. В связи с этим, так же как и при блокаде левой передней ветви, изменяется последовательность охвата возбуждением миокарда ЛЖ. Только теперь возбуждение беспрепятственно проводится вначале по левой передней ветви пучка Гиса, быстро охватывает миокард передней стенки и только после этого спускается по анастомозам волокон Пуркинье к миокарду задненижних отделов ЛЖ.

Начальный вектор левожелудочковой деполяризации (R1), обусловленный возбуждением передневерхних отделов ЛЖ, в течение короткого периода обращен вверх, вперед и влево, в сторону положительных электродов отведений I и aVF. Поэтому на ЭКГ в этих отведениях регистрируется относительно небольшой зубец r в I, aVL, а в отведениях III, II и aVF — небольшой зубец q в III, II, aVF.

Когда начнется возбуждение задненижних отделов ЛЖ и задних отделов межжелудочковой перегородки, вектор деполяризации желудочков R2 будет ориентирован вниз, назад и несколько вправо. Он направлен в сторону положительных электродов II, III и aVF, в которых регистрируются высокие зубцы R. Наоборот, в отведениях I и aVL формируются глубокие зубцы S. Такое направление векторов сохраняется в течение большей части возбуждения желудочков.

Итак, в отведениях I и aVL желудочковые комплексы имеют вид rS, а во II, III и aVF — qR. Такое соотношение зубцов R и S свидетельствует о повороте электрической оси сердца вправо. ЭКГ-признаком блокады левой задней ветви пучка Гиса является поворот электрической оси сердца вправо: угол α≥ +120^°. Как и при блокаде левой передней ветви, продолжительность комплекса QRS колеблется от 0,08 до 0,11 с (рис. 1.17).

Следует подчеркнуть, что основной ЭКГ-признак блокады левой задней ветви пучка Гиса — поворот электрической оси сердца вправо может отмечаться также при гипертрофии ПЖ. Поэтому наличие блокады левой задней ветви может быть установлено только после исключения целого ряда заболеваний, ведущих к развитию гипертрофии ПЖ: ХОБЛ, митрального стеноза, некоторых врожденных пороков сердца.

Сочетанные блокады двух ветвей пучка Гиса (двухпучковые блокады)

Блокада левой ножки пучка Гиса (сочетанная блокада обеих ветвей левой ножки)

Блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется нарушением проведения электрического импульса по основному стволу ножки до ее разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса.

При полной блокаде левой ножки ЛЖ возбуждается нетипичным путем. Волна деполяризации приходит со стороны ПЖ с большим опозданием (на 0,04–0,06 с) и медленно распространяется на миокард ЛЖ. Это приводит к резкой деформации комплексов QRS и нарушению процесса реполяризации.

Рассмотрим более подробно распространение волны возбуждения по сердцу при полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Деполяризация желудочков начинается с возбуждения межжелудочковой перегородки, однако в связи с блокадой левой ножки пучка Гиса волна деполяризации охватывает вначале только правую половину перегородки. Между правой и левой ее половинами возникает разность потенциалов. При этом начальный моментный вектор деполяризации (первых 0,02 с) ориентирован справа налево в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V₅, V₆), в которых фиксируется положительное отклонение — начало зубца R. Наоборот, в отведениях V₁, V₂ обычно регистрируется отрицательное отклонение — зубец q — начало комплекса QS.

В следующий момент начинается деполяризация ПЖ. Одновременно продолжается возбуждение межжелудочковой перегородки, поскольку ее левая половина вследствие блокады проведения все еще оказывается невозбужденной. Иными словами, в этот период отмечают существование двух разнонаправленных векторов: 1) вектор, связанный с продолжающейся деполяризацией перегородки, направлен в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V₅, V₆); 2) вектор правожелудочковой деполяризации направлен вправо, в сторону правых грудных отведений (V₁, V₆). Взаимодействие этих двух разнонаправленных векторов и обусловливает сложную конфигурацию зубца R в V₆ и комплекса QS в V₁. В частности, кратковременное преобладание вектора правожелудочковой деполяризации, обращенного вправо, к положительному электроду отведения V₁, приводит к появлению в этом отведении на нисходящем колене комплекса QS или зубца S небольшой зазубрины, направленной вверх, а в отведении V₆ — зазубрины на восходящем колене зубца R в V₆, направленной вниз.

В конце желудочковой деполяризации происходит возбуждение ЛЖ. К этому моменту все остальные отделы сердца возбуждены и конечный моментный вектор деполяризации (R2) формируется только под влиянием замедленной активации ЛЖ. Вектор имеет в связи с этим значительную величину и обращен также в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V₅, V₆). В этих отведениях регистрируется расширенный, высокоамплитудный зубец R, а в отведениях V₁, V₂ — широкий и глубокий зубец S (комплекс rS) или комплекс QS.

Итак, основным ЭКГ-признаком полной блокады левой ножки пучка Гиса является наличие расширенных деформированных комплексов QRS. В левых грудных отведениях (V₅, V₆) они имеют вид широкого зубца R с расщепленной или уплощенной вершиной, которому обычно не предшествует зубец q, а в правых грудных отведениях (V₁, V₂) — вид расщепленного, широкого и глубокого желудочкового комплекса QS. Нередко в отведениях V₁, V₂ может фиксироваться небольшой начальный зубец r в V₁–V₂, в то время как весь комплекс QRS приобретает вид rS с широким, глубоким и расщепленным зубцом S.

Сходные изменения отмечаются в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей. В отведениях I и aVL регистрируется высокий расщепленный зубец R, а в отведениях III и aVF — широкий, углубленный и расщепленный комплекс QS или rS. Электрическая ось сердца часто отклонена влево. Общая длительность комплекса QRS превышает 0,12 с.

Другим важным ЭКГ-признаком блокады левой ножки пучка Гиса является значительное нарушение процесса реполяризации желудочков (рис. 1.18). Реполяризация ПЖ, как и в норме, начинается у эпикарда и распространяется к эндокарду. Поэтому вектор правожелудочковой реполяризации направлен в сторону положительных электродов правых грудных отведений (V₁, V₂) и отрицательных электродов отведений V₅, V₆. В связи со значительной задержкой возбуждения ЛЖ, особенно заметной в субэпикардиальных его отделах, процесс восстановления исходного потенциала ЛЖ начинается в субэндокардиальных отделах. Волна реполяризации движется от эндокарда к эпикарду, вектор левожелудочковой реполяризации ориентирован в сторону отрицательных полюсов отведений V₅, V₆. Поэтому в этих отведениях после окончания комплекса QRS регистрируются отрицательные отклонения: смещение сегмента RS–Т ниже изолинии, а также отрицательный или двухфазный (+/–) асимметричный зубец Т.

Зубец Т имеет обычно пологий спуск и более крутой подъем, как это показано на рис. 1.18. В то же время в отведениях V₁ и V₂ фиксируются подъем сегмента RS–Т и положительный зубец Т. В отведениях от конечностей отмечают сходные изменения процесса реполяризации желудочков: выявляют снижение сегмента RS–Т и отрицательный или двухфазный асимметричный зубец Т в отведениях I и aVL, а также подъем сегмента RS–Т и положительный зубец Т в отведениях III и aVF.

Таким образом, при полной блокаде левой ножки как в левых, так и правых грудных отведениях, а также в отведениях от конечностей определяется дискордантность (разнонаправленность) основных зубцов комплекса QRS, сегмента RS–T и зубца Т.

При неполной блокаде левой ножки проведение импульса по ней сохранено, но замедлено. В этом случае комплекс QRS имеет ту же форму, что и при полной блокаде, но общая продолжительность QRS не превышает 0,12 с, составляя обычно 0,10–0,11 с. Кроме того, при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса могут оказаться невыраженными нарушения процесса реполяризации желудочков и тогда изменения сегмента RS–Т и зубца Т незначительны.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса

При сочетании блокады правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ в грудных отведениях фиксируются признаки, характерные для блокады правой ножки.

В отведении V₁ отмечают деформированные М-образные желудочковые комплексы (rSR′), уширенные до 0,12 с и более. Часто имеется депрессия сегмента RS–Т, с отрицательным асимметричным или двухфазным (+/–) зубцом Т. Во фронтальной плоскости определяется резкое отклонение электрической оси сердца влево, характерное для блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса

О сочетании блокады правой ножки и блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса свидетельствуют появление на ЭКГ признаков блокады правой ножки пучка Гиса преимущественно в правых грудных отведениях (V_1, V₂) и отклонение электрической оси сердца вправо (угол α ≥120°), если отсутствуют клинические данные о наличии гипертрофии ПЖ.

Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада)

Трехпучковая блокада характеризуется наличием нарушения проводимости одновременно по трем ветвям пучка Гиса. Если имеется неполная трехпучковая блокада, электрический импульс из предсердий проводится к желудочкам по одной, менее пораженной ветви пучка Гиса. При этом AV-проводимость или замедляется, или отдельные импульсы в желудочки не проводятся вообще. На ЭКГ фиксируются разные нарушения AV-проводимости по типу неполной AV-блокады I и II степеней. Поскольку электрический импульс проводится по желудочкам необычным путем (по одной из трех ветвей), комплекс QRS расширен и деформирован. Он имеет вид, характерный для блокады двух более пораженных ветвей пучка Гиса, по которым импульс не проводится вообще (рис. 1.19).

При наличии полной трехпучковой блокады электрический импульс вообще не проводится от предсердий к желудочкам, то есть имеет место полная AV-блокада (III степени) с полным разобщением предсердного и желудочкового ритмов. Желудочки возбуждаются под влиянием нового эктопического водителя ритма, расположенного ниже места блокады на ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье. Импульс по желудочкам проводится необычным путем, поэтому комплекс QRS имеет соответствующие изменения, выявляемые при двухпучковых блокадах ветвей пучка Гиса. Он расширен (до 0,12 с и более) и деформирован. Наблюдается также нарушение процесса реполяризации в виде депрессии сегмента RS–Т, а также формирования отрицательного или двухфазного (–/+) асимметричного зубца Т.

ЛИТЕРАТУРА

1. Орлов В.Н. (2003) Руководство по электрокардиографии. Медицинское информационное агенство, Москва, 526 с.
2. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. (1981) Аритмии и блокады сердца. Атлас электрокардиограмм. Медицина, Львов, 340 с.
3. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография (1997) Восточная книжная компания, Москва, 448 с.
4. Основы кардиологии. Принципы и практика/Под ред. К. Розендорффа (2007) Медицина свку, Львiв,1037 с.
5. Arnold J.R., Karamitsos T.D., Petersen S.E. (2008) Athletes with repolarization abnormalities. N Engl J Med., May 22; 358 (21), 2297.
6. Chaitman B.R., Fromer M. (2008) Should ECG be required in young athletes? Lancet. May 3; 371 (9623), 1489-1490.
7. Crawford M.H., Bernstein S.J., Deedwania P.C. et al. (1999) ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommendations, a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). Circulation; 100, 886-893.
8. Goldberger Z.D., Rho R.W., Page R.L. (2008) Approach to the diagnosis and initial management of the stable adult patient with a wide complex tachycardia. Am J Cardiol. May 15; 101 (10), 1456-1466.
9. Hoffmayer K.S., Goldschlager N. (2008) Pseudoatrial flutter. J Electrocardiol. May-Jun; 41 (3), 201.
10. Hoffmayer K.S., Goldschlager N. (2008) Pseudopremature ventricular complexes. J Electrocardiol. May-Jun; 41 (3), 204.
11. Hoffmayer K.S., Goldschlager N. (2008) Pseudosupraventricular tachycardia. J Electrocardiol.
12. Kim A.M., Goldschlager N. (2008) Bradycardia. J Electrocardiol. May-Jun; 41 (3), 206.
13. Kim A.M., Goldschlager N. (2008) Pseudoventricular fibrillation. J Electrocardiol. May-Jun; 41 (3), 229.
14. Nam G.B., Kim Y.H., Antzelevitch C. (2008) Augmentation of J waves and electrical storms in patients with early repolarization. N Engl J Med. May 8; 358 (19), 2078-2079.
15. Narasimhan S. (2008) Electroconvulsive therapy and electrocardiograph changes. N Z Med J. May 9; 121 (1273), 89-92.
16. Pasquali S.K., Marino B.S., Kaltman J.R., et al. (2008) Rhythm and conduction disturbances at midterm follow-up after the ross procedure in infants, children, and young adults. Ann Thorac Surg. Jun; 85 (6), 2072-2078.
17. Sharkey S.W., Lesser J.R., Menon M., et al. (2008) Spectrum and Significance of Electrocardiographic Patterns, Troponin Levels, and Thrombolysis in Myocardial Infarction Frame Count in Patients With Stress (Tako-tsubo) Cardiomyopathy and Comparison to Those in Patients With ST-Elevation Anterior Wall Myocardial Infarction. Am J Cardiol. Jun 15; 101 (12), 1723-1728.
18. Trombert V., Barro J. (2008) Bradycardia due to blocked atrial bigeminy: ECG. Rev Med Suisse. Apr 2; 4 (151), 864-865. French.
19. Wellens H.J. (2008) Early repolarization revisited. N Engl J Med. May 8; 358 (19), 2063-2065.
20. Zion M.M. (2008) Mobitz type 1 heart block diagnosed without electrocardiogram. Isr Med Assoc J. Mar; 10 (3), 246.