Профилактические основы решения современных проблем кардиологии

Содержание

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Результаты научных исследований в области профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (CCЗ) продемонстрировали высокую эффективность всеобъемлющих программ борьбы с ними.

Доказано, что:

• у лиц, отказавшихся от курения, меньший риск развития ССЗ, чем у тех, у кого эта привычка сохраняется;
• снижение уровня ХС в крови способствует уменьшению заболеваемости и смертности вследствие ИБС; есть данные о положительном влиянии снижения ХС на общую смертность больных;
• чем эффективнее снижение повышенного АД, тем меньше риск развития ИМ и мозгового инсульта.

Убедительным примером этого является проект «Северная Карелия» в Финляндии: снижение на 82% смертности от ИБС среди мужского населения трудоспособного возраста на протяжении 30 лет в значительной мере обусловлено уменьшением уровней трех факторов риска: высокого АД, высокого содержания ХС в крови и курения. Кроме того, смертность от рака легкого снизилась на 60%.

Аналогичным образом в Литве за счет снижения уровней АД, ХС, ИМТ и частоты курения уменьшилась смертность общая и от ИБС за 10-летний период. Эффективные меры по борьбе с факторами риска могут способствовать снижению частоты возникновения ИБС до 86%.

В условиях современной социально-экономической ситуации в стране становится невостребованным главное направление здравоохранения — профилактическое, развитие которого является приоритетным в большинстве цивилизованных стран. Успешному развитию профилактики препятствует непонимание политиками, правительством, организаторами здравоохранения, общественными и научными деятелями того, что социально-экономической выгоды, увеличения количества лет здоровой жизни и производительности работающего населения можно достичь, вкладывая ресурсы в профилактику заболеваний и программы укрепления здоровья.

Этому мешают также и традиционные приоритеты здравоохранения — лечебная помощь, а также неверие в то, что профилактика может быть эффективной. Все еще подвергается сомнению теория поведенческих факторов риска в развитии ССЗ, игнорируется роль таких факторов риска, как курение, нездоровое питание, недостаточная физическая активность. Одной из причин такого непонимания является то, что польза от профилактики болезней системы кровообращения (БСК) будет очевидна через много лет после принятия сегодня политических решений.

Нам необходимо не только возвратиться к провозглашенному в прошлом профилактическому направлению здравоохранения, но и искать новые активные формы развития профилактики ССЗ и их осложнений. Только мероприятия, направленные на сохранение и укрепление здоровья, то есть профилактические меры, могут изменить неблагоприятную демографическую ситуацию в стране.

Профилактические вмешательства традиционно разделяют на первичные и вторичные, но по смыслу они часто совпадают. Проведение первичной профилактики базируется на концепции факторов риска заболеваний.

Оценивая их наличие и уровень у пациента, можно определить степень риска развития заболевания по специальным алгоритмам или таблицам.

Профилактика в наше время трактуется только как индивидуальный подход, который проявляется, в лучшем случае, в советах относительно здорового образа жизни, а чаще — в назначении врачами лекарственных средств. Немедикаментозные методы и популяционная профилактика практически не используются.

Опыт показывает, что для достижения эффекта необходимы популяционные подходы, которые не только меняют поведение населения, но и формируют здоровую социальную среду. Снижение частоты возникновения ССЗ возможно путем осуществления, с одной стороны, стратегий, поощряющих здоровый образ жизни и создающих благоприятные для здоровья условия среды на уровне всего населения, а с другой — стратегий, направленных на снижение риска за счет профилактических мероприятий на индивидуальном уровне, для категорий повышенного риска.

Следует помнить, что профилактические вмешательства должны быть не эпизодичными, а продолжительными.

Население является объектом профилактической работы и одновременно субъектом, который в ней участвует. Вот почему особенно важно образование населения, способствующее формированию потребности в здоровом образе жизни.

Для улучшения работы структур здравоохранения в области профилактики и укрепления здоровья необходима также перестройка системы образования медицинских работников, а именно, обучение их принципам профилактики, сохранения и укрепления здоровья.

Один из ведущих компонентов профилактической работы — участковый или семейный врач.

Первичные структуры здравоохранения имеют уникальные возможности для оценки риска и контроля за ним. Работающий в них персонал должен активно привлекаться к профилактике ССЗ: выявлению индивидуальных факторов риска, предоставлению рекомендаций по их коррекции, а при необходимости — и лечению.

Система стратегических целей и принципов в области БСК среди негативных факторов, связанных с образом жизни, выделяет курение, нездоровое питание, недостаточную физическую активность и злоупотребление алкоголем. Их коррекция будет способствовать снижению индивидуального риска за счет влияния на такие биологические факторы, как избыточная масса тела, АГ, нарушение жирового и углеводного обмена.

Факторы риска развития ССЗ напрямую связаны с социальными, экономическими и экологическими детерминантами здоровья. К ним относят образование, наличие и доступность здоровой пищи, психосоциальный стресс, доступность услуг здравоохранения и инфраструктур, поддерживающих здоровый образ жизни.

Профилактика не должна фокусироваться только на одном факторе риска. Многофакторный подход как к оценке риска, так и к его снижению будет более эффективным, чем выборочное внимание к лицам с высокими показателями любого из этих факторов риска.

С точки зрения профилактических мероприятий, медицинские работники первичных структур здравоохранения могут объединять пациентов в группы следующим образом:

• группа особого внимания — лица с клиническими проявлениями ССЗ; они нуждаются в индивидуальном наблюдении, регулярных обследованиях, рекомендациях относительно оздоровления образа жизни и медикаментозного лечения;
• группа повышенного внимания — лица с несколькими факторами риска без клинических признаков ССЗ, имеющие высокий суммарный риск (свыше 10% в ближайшие 10 лет — SCORE). Они нуждаются в рекомендациях по коррекции выявленных факторов риска.

Далеко не всегда можно провести четкую грань между лечением и профилактикой. Под лечением, прежде всего, понимают мероприятия, направленные на коррекцию уже возникших в организме изменений, а под профилактикой — мероприятия, направленные на предупреждение их возникновения.

Работники первичных структур здравоохранения обязаны повышать уровень знаний пациентов о здоровье, факторах риска, возможности их коррекции путем изменения привычек и поведения. Необходимо давать практические индивидуальные советы в соответствии с уровнем риска у конкретного человека и условиями его жизни. Все рекомендации относительно образа жизни и здоровья должны иметь характер советов, а не приказов.

Массовое санитарное просвещение и стратегия высокого риска — два взаимоусиливающих и дополняющих друг друга основных подхода к осуществлению профилактических мероприятий.

Многое в профилактической работе зависит от соответствующего законодательства и административных постановлений. Законодательное, административное, правовое регулирование возможны не только на национальном уровне, но и в регионах. Правовое регулирование развития профилактических программ должно способствовать увеличению количества финансовых источников и ресурсов для их выполнения.

Профилактические программы нельзя ни начинать, ни внедрять, ни оценивать без мониторирования показателей эпидемиологической ситуации. Такие показатели здоровья населения, как заболеваемость, смертность, частота и уровень факторов риска нуждаются в отслеживании и оценке. Мониторирование процессов и показателей здоровья позволяет, прежде всего, информировать политиков и общественность о тенденциях изменений этих показателей и экономической эффективности прилагающихся усилий. Тенденции показателей здоровья населения практически точно отражают уровень экономического развития и благосостояния страны. Здоровье населения, с одной стороны, чувствительно к влиянию профилактических мероприятий, а с другой — инертно по своей природе. Разрыв между началом проведения превентивных мероприятий и их результатом может быть значительным, достигая десятка лет. Не следует ожидать быстрого перелома в ходе развития неблагоприятных тенденций.

Рекомендации по профилактике сравнительно просты, но добиться их реализации достаточно трудно.

Конечная цель профилактики заключается в устранении или хотя бы уменьшении влияния на отдельных людей и общество в целом известных причин, которых можно избежать, а значит, предупреждении возникновения заболевания (первичная профилактика). Еще одна цель состоит в благоприятном изменении течения заболевания благодаря его выявлению и лечению на ранних, доклинических стадиях.

ПРОФИЛАКТИКА ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

Результаты исследований доказывают, что немедикаментозные и медикаментозные вмешательства, связанные с высоким уровнем липидов крови, приводят к уменьшению количества новых случаев ССЗ и смертности от них.

Существуют 3 пути снижения уровня липидов:

• диета с низким содержанием жиров и ХС;
• применение препаратов, снижающих уровень ХС и его отдельных фракций в крови;
• многофакторная профилактика.

Диета, способствующая снижению липидов, предусматривает два этапа: на первом — ограничение употребления жиров до 30% общей калорийности пищи, перераспределение в рационе насыщенных животных и полиненасыщенных жиров в соотношении 1:2. Количество ХС в пище — не более 300 мг/сут. Если снижение ХС в крови не достигнуто на протяжении трех месяцев, начинают второй этап, то есть дальнейшее ограничение употребления жиров до 7% общей калорийности и пищевого ХС до 200 мг/сут.

Питание должно быть сбалансированным, регулярным, разнообразным, с достаточным количеством витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Нужно увеличить употребление овощей, фруктов, зерновых продуктов. Диета назначается до медикаментозного вмешательства и соблюдается на протяжении всего периода лечения.

Медикаментозную терапию назначают только после применения немедикаментозных методов лечения, если это не способствовало снижению количества липидов в крови до желаемого уровня.

Используют такие классы гиполипидемических препаратов: секвестранты желчных кислот, статины, никотиновая кислота и фибраты.

Врач назначает гиполипидемические препараты с учетом имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний. Больному необходимо объяснить медицинские и экономические аспекты лечения, снижающие риск осложнений ИБС, развитие новых случаев ИМ, риск смерти.

В последние годы завершен целый ряд крупных многоцентровых клинических исследований, в которых доказана эффективность гиполипидемических препаратов относительно снижения уровня липидов у людей с ССЗ, их влияние на прогрессирование коронарного атеросклероза.

Многофакторная профилактика направлена на устранение причин, приводящих к повышению уровня липидов в крови и включает борьбу с избыточной массой тела, регулярные физические нагрузки, отказ от табакокурения.

При лечении пациентов с гиперлипидемией с использованием диеты и/или медикаментозной терапии необходимо применять как индивидуальный (стратегия высокого риска), так и популяционный подход.

Гиполипидемическая терапия эффективна как при первичной, так и вторичной профилактике ССЗ.

Уровень липидов в крови желательно измерять каждые 5 лет, а лицам группы высокого риска — по назначению врача. К группе риска относят пациентов:

• с установленными клиническими проявлениями ИБС или сахарного диабета II типа, или диабета I типа с микроальбуминурией;
• без проявлений ИБС, но имеющих 2 и больше факторов риска (АГ, курение, ожирение);
• в возрасте до 50 лет с ксантелазмами или с ксантомами в любом возрасте;
• в анамнезе которых преждевременная смерть членов семьи в возрасте до 50 лет вследствие ИБС;
• без симптомов заболевания с семейной гиперхолестеринемией (ГХС).

При проведении немедикаментозной и, особенно, медикаментозной коррекции повышенного уровня ХС следует измерять его каждые 3—6 мес одновременно с проведением клинико-биохимических тестов на выявление побочного действия лекарственного средства (активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, КФК, уровня креатинина, глюкозы, мочевой кислоты, мочевины).

Каждое измерение уровня липидов в крови должно сопровождаться соответствующими советами относительно диеты и пояснением пациенту значения результатов обследования (особенно при повышенных уровнях показателей). Необходимо учитывать также другие факторы риска ИБС, поскольку уровень липидов в крови в значительной мере зависит и от них.

Диетологические рекомендации относительно снижения уровня липидов в крови полезны не только лицам, находящимся в группе высокого риска, но и всему населению, независимо от того, измерялся уровень липидов в их крови или нет.

Работники первичных структур здравоохранения должны:

• выявлять и направлять для определения уровня липидов в крови пациентов, относящихся к группе высокого риска развития ССЗ;
• информировать больных относительно необходимости и возможности диетологической и медикаментозной коррекции липидных нарушений;
• пациентам с повышенным уровнем липидов рекомендовать придерживаться диеты с низким содержанием жира, калорий и ХС;
• пропагандировать здоровый образ жизни, подчеркивая его преимущества не только для пациентов с умеренно повышенным уровнем липидов, но и для здоровых лиц.

ПРОФИЛАКТИКА АГ

Превентивные мероприятия по АГ направлены на внедрение здорового образа жизни и коррекцию выявленных факторов риска. Они предусматривают:

• ограничение употребления поваренной соли;
• уменьшение массы тела при ее избытке;
• ограничение употребления алкогольных напитков;
• уменьшение употребления насыщенных жиров, сладостей и ХС;
• достаточное употребление калия, кальция и магния;
• повышение физической активности в часы досуга;
• отказ от табакокурения;
• психоэмоциональную разгрузку и релаксацию.

Доказано, что уменьшение употребления поваренной соли с пищей до 5,0 г (столько соли содержится в ¹/₂ чайной ложки), ассоциируется со снижением САД на 3–5 мм рт. ст., а ДАД — на 1–3 мм рт. ст. Снижение АД вследствие ограничения употребления соли более важно для людей пожилого возраста.

Увеличение массы тела коррелирует с повышением АД, а ее уменьшение у больных с ожирением оказывает значительный антигипертензивный эффект. Так, уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением САД на 1–2 мм рт. ст, а ДАД — на 0,5–1 мм рт. ст.

Чрезмерное употребление алкоголя приводит к повышению АД и вызывает резистентность к антигипертензивной терапии. Употребление алкоголя не должно превышать 30 мл этанола в сутки для мужчин и 15 мл — для женщин.

Необходимо уменьшить в рационе количество сахара и продуктов, содержащих его, до 60 г/сут, количество жиров животного происхождения, ограничить употребление продуктов, богатых ХС. Рекомендуется употреблять рыбу 3 раза в неделю.

В пищевом рационе должно быть достаточное количество калия и магния (ежедневное потребление фруктов и овощей до 400–500 г), а также кальция (молочные продукты) (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Продукты питания с высоким содержанием макроэлементов

Регулярные аэробные физические нагрузки способствуют снижению АД. Достаточно быстрой ходьбы на протяжении 30–45 мин каждый день или хотя бы 5 раз в неделю. Статические физические нагрузки, наоборот, способствуют прессорному эффекту.

При наличии высокой степени никотиновой зависимости у больных с АГ целесообразно назначение препаратов никотинзаместительной терапии (НЗТ), в частности, жевательной резинки, содержащей никотин.

Мировой опыт показывает, что профилактика, основанная на изменении образа жизни, является универсальной «вакциной» против АГ, а проведение перечисленных мероприятий способствует уменьшению появления новых случаев АГ на 50%.

Основным методом выявления АГ является измерение АД, на точность которого может влиять:

• оборудование: применение некалиброванного прибора или несоответствие размеров манжеты могут привести к ошибочным результатам. Анероидные манометры, автоматические и полуавтоматические аппараты с дисплеями должны калиброваться 1 раз в 6 мес;
• подготовка пациента: измерение должно происходить в положении сидя после 5 мин отдыха; повторное измерение осуществляется через 30 с;
• процедура измерения: выпускание воздуха из манжеты со скоростью 2 мм/сек; избегать цифровых преимуществ, а именно, округления значений АД до таких, которые заканчиваются на 0 и 5;
• условия, в которых происходит измерение: следует помнить о так называемой «АГ белого халата» — состоянии, при котором АД повышается в присутствии медицинского работника и снижается, когда пациент выходит из кабинета. Измерения, осуществляемые медработниками в домашних условиях, уменьшают, но не устраняют эффект «белого халата».

Людям необходимо знать уровень своего АД, понимать повышен он или нет; при наличии АГ — лечить ее. Для этого необходимо регулярно измерять АД практически здоровым людям.

Общепризнана необходимость своевременного выявления повышенного АД, учитывая высокую распространенность АГ и доказательства того, что лечение АГ уменьшает количество ее осложнений. Подсчитано, что снижение уровня САД на 2 мм рт. ст. в популяции обуславливает уменьшение ежегодной смертности от ИМ на 6%, от ИБС — на 4% и вследстиве всех причин — на 3%. Снижение же САД на 3 мм рт. ст. обусловит уменьшение уровня смертности соответственно на 8%; 5%; 4%.

Повышенное АД отмечают во время обращения человека по любым причинам к медицинским работникам первичных структур здравоохранения.

Организационные мероприятия по контролю АГ:

• необходимо периодически измерять АД взрослому населению с минимальным интервалом 1 раз в 2 года, лицам в возрасте старше 45 лет — ежегодно;
• вышеупомянутая рекомендация не распространяется на детей и подростков, тем не менее, измерение АД нужно включать в перечень обязательных процедур медицинских осмотров этих контингентов;
• пациента необходимо информировать об уровне АД и объяснять его значение;
• для получения наиболее точных показателей измерение АД необходимо проводить дважды, фиксируя среднее значение — это весьма важно для лиц с повышенным АД в анамнезе или при выявлении повышенного АД во время измерения;
• после измерения АД определяется тактика наблюдения. Если уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст., пациенту рекомендуют измерять АД ежегодно;
• при выявлении повышенного АД более 140/90 мм рт. ст. медицинский работник должен убедиться в этом путем повторных измерений во время трех отдельных визитов пациента. Нельзя диагностировать АГ по результатам только одного измерения;
• если повышенное АД подтверждено, врач определяет тактику лечения;
• независимо от назначенного медикаментозного лечения всем больным АГ необходимы рекомендации относительно изменения образа жизни;
• медикаментозная тактика должна соответствовать современным клиническим подходам.

Выбор фармакологических средств для конкретного больного не должен ограничиваться экономическими факторами.

ПРОФИЛАКТИКА ТАБАКОКУРЕНИЯ

Контроль за курением в обществе должен быть многоплановым и включать:

• запрет любой рекламы табачных изделий, а также спонсорства их производителями молодежных и спортивных мероприятий;
• всестороннюю информацию о вредности табачных изделий для здоровья;
• защиту на законодательном уровне прав людей, которые не курят;
• налоговую и ценообразующую политику, а также другие экономические меры, не поддерживающие производство и продажу табачных изделий.

Указанные выше мероприятия требуют определенных действий со стороны правительства, но и медицинские работники должны способствовать предотвращению курения среди населения и помогать желающим бросить курить. Информируя своих пациентов о вреде курения для здоровья, они должны подчеркивать положительные аспекты жизни без табака, быть образцом для больных, воздерживаясь от курения. Результаты исследований показали, что отказ от курения существенно снижает риск возникновения ССЗ и заболеваний онкологического профиля. У людей, бросивших курить, риск смерти вследствие рака легкого на протяжении 5 лет постепенно снижается, достигая уровня некурящих. Риск ССЗ снижается на 50% на протяжении двух лет после отказа от курения.

Высокая информированность медицинских работников о проблеме курения и осознание ими своего значения в борьбе с этим фактором риска является предпосылкой для успешной деятельности, направленной на прекращение курения. Работники здравоохранения должны понимать, что:

• каждый медицинский работник несет ответственность в борьбе с эпидемией курения;
• прекращение курения — не только вопрос профилактики; это одно из назначений врача пациенту при лечении заболевания и проведении реабилитационных мероприятий;
• привычки самих медицинских работников — хороший пример для пациентов.

Усилие врачей и медицинских сестер должны быть направлены на устранение трех основных препятствий отказа от курения:

• недостаточная информированность населения о последствиях курения;
• отсутствие личной мотивации отказа от курения;
• возникшая никотиновая зависимость.

Повышение качества индивидуальной работы всех врачей в Украине по борьбе с табакокурением позволит сохранить жизнь тысячам пациентов и повлиять на общественное сознание о пользе отказа от него.

Если пациент курит, врач или медицинская сестра должны:

• дать совет или доступно объяснить, почему он должен бросить курить; при наличии памяток или брошюр по табакокурению предложить больному ознакомиться с ними;
• при повторном визите поинтересоваться изменилась ли привычка относительно курения;
• в случае отказа от курения предложить больному помощь, используя НЗТ с целью уменьшения проявлений абстинентного синдрома. При этом важно объяснить, как правильно применять эти средства.

Прекращение курения — длительный и сложный процесс; подход к каждому пациенту должен быть индивидуальным и зависеть от того, на какой стадии отказа от курения в данный момент он находится.

При лечении никотиновой зависимости используются методы психотерапии, иглорефлексотерапии, медикаментозной терапии и различные их комбинации. С помощью методов доказательной медицины была проведена оценка эффективности методик, которые чаще всего применяются. Показано, что индивидуальные беседы с врачом и медицинской сестрой, их персонифицированная и твердая рекомендация с учетом состояния здоровья пациентов, повышают достоверность успешного отказа от курения на 6%, психотерапия — на 71%, пособия для самостоятельного изучения — на 23%, тогда как рефлексотерапия, акупунктура, коллективное прослушивание лекций — только на 2–5%. Как и при других хронических состояниях, наиболее целесообразен комплексный подход к лечению никотиновой зависимости, неотъемлемым компонентом которого является фармакотерапия.

К препаратам первого ряда, рекомендованным ВОЗ, относят 4 основные лекарственные формы НЗТ: жевательная резинка, трансдермальный пластырь, ингалятор и назальный спрей. Их эффективность, безопасность, надежность и рентабельность использования доказана в ходе многочисленных плацебо-контролируемых исследований и многолетним опытом применения во многих странах мира.

В целом медикаментозная терапия повышает шансы на успех в 1,5–2,0 раза.

Доступная форма НЗТ в Украине — жевательная резинка, содержащая никотин. Рекомендованный курс лечения — 12 нед.

Отказ от курения с помощью препаратов НЗТ предусматривает продолжительное получение никотина. Безопасность этих препаратов обусловлена медленным поступлением в организм никотина (в отличие от табакокурения) и более низкой (на 50%) его концентрацией в крови.

Жевательная резинка снижает тяжесть синдрома отмены и позволяет направить силы курильщика на преодоление психологической зависимости.

Показания к применению:

• с целью полного отказа от курения для облегчения или устранения симптомов отмены никотина;
• при необходимости временного воздержания от курения (во время продолжительных перелетов, пребывания в стационаре и т.п.);
• для уменьшения количества выкуриваемых сигарет.

Сейчас на территории Украины широко применяются препараты, имитирующие действие никотина и средства аверсионной терапии. Они доступнее по цене, хотя нет данных научно-обоснованной оценки их эффективности.

К препаратам, имитирующим действие никотина, относят Н-холиномиметик цитизин.

К препаратам аверсионной терапии принадлежат отвар корневища змеевика, раствор ляписа и танина. Полоскание ротовой полости этими растворами вызывает отвращение к табаку или курению.

ПРОФИЛАКТИКА ГИПОДИНАМИИ

Результаты проведенных исследований убедительно доказали, что регулярные продолжительные аэробные физические нагрузки, при выполнении которых работают все основные группы мышц и возрастает частота пульса, оказывают защитный эффект относительно риска, связанного с недостаточной физической активностью.

Физическая нагрузка характеризуется интенсивностью, объемом и типом.

Интенсивность — это количество энергии, которое тратится за единицу времени физической активности. Она определяется соотношением

фактического показателя потребления кислорода с показателем максимального потребления кислорода (VО₂mах), который зависит от возраста, пола и массы тела человека. О максимальных возможностях отдельного человека свидетельствует мощность выполненной нагрузки, ЧСС на уровне порога толерантности и появление одышки, препятствующей обычному разговору.

Объем физической нагрузки определяется общим количеством энергии, затраченной на выполнение физического упражнения или физического занятия в целом.

Тип определяется характером энергетического метаболизма, обеспечивающего двигательную активность (аэробная, аэробно-анаэробная, анаэробная). Существует взаимосвязь между этими показателями и защитным эффектом физической нагрузки.

Основными стратегическими положениями выполнения программ повышения уровня физической активности отдельных лиц и населения в целом являются:

• создание окружения, поддерживающего физическое, социальное и культурное развитие населения;
• повышение осведомленности населения о роли гиподинамии в развитии ССЗ с помощью средств массовой информации;
• непосредственное обучение и консультирование населения представителями первичных структур здравоохранения.

Результаты исследований свидетельствуют, что снижение риска, связанного с недостаточной физической активностью, прямо пропорционально интенсивности индивидуальных физических нагрузок, их продолжительности и участию в тренировочных профилактических программах. Только постоянная достаточная физическая активность может поддерживать уровень достигнутых показателей; прекращение тренировок вызывает возврат показателей к начальному (дотренировочному) уровню.

В выборе и назначении профилактических тренировочных программ необходимо сосредоточить внимание на 4 основных компонентах:

• Частота. Физическая активность 5 раз в неделю считается оптимальной.
• Продолжительность тренировки колеблется от 30 до 60 мин и состоит из трех частей:

• вводная (5–10 мин);
• основная (20–40 мин);
• заключительная (5–10 мин).

Чем старше и менее тренирован человек, тем большее значение приобретает вводная часть.

• Интенсивность. Для большинства взрослых людей интенсивность субмаксимальной физической нагрузки, которая рекомендуется с целью повышения тренированности, соответствует частоте пульса, рассчитанной по формуле:

частота пульса = 200 — возраст человека в годах.

Интенсивность вводной и заключительной части вдвое ниже.

• Тип физической активности. Рекомендуют аэробные физические нагрузки: темповая ходьба, езда на велосипеде, подъем по ступенькам, работа в саду, бег трусцой, плавание, гребля, катание на коньках и лыжах, танцы.

Частота, продолжительность и интенсивность рекомендованных физических нагрузок должны соответствовать возможностям человека и зависеть от уровня его тренированности. Лица, ведущие малоподвижный образ жизни, должны постепенно, но регулярно, начиная с непродолжительных и не очень интенсивных физических нагрузок, повышать свою физическую активность на протяжении нескольких недель.

Вследствие отсутствия простой, точной, надежной и стандартной техники для оценки уровня физической активности человека в первичных структурах здравоохранения целесообразно использовать анкетно-опросный метод.

Во избежание травм и других неблагоприятных последствий, определенные группы (дети, люди пожилого возраста, женщины в период беременности, женщины в менопаузальный период), а также те, кто ощущает боль в грудной клетке, головокружение, сердцебиение во время физической активности, нуждаются в особенном внимании. Специальные советы необходимы лицам с определенными хроническими заболеваниями, течение которых может ухудшиться под влиянием физических нагрузок (ССЗ, сахарный диабет, хронический бронхит, ожирение, заболевания костей и суставов, сосудов нижних конечностей).

ПРОФИЛАКТИКА НЕРАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Разнообразные профилактические программы убедительно доказали, что здоровое питание базируется, главным образом, на продуктах растительного, а не животного происхождения; качество потребляемой пищи играет главную роль в формировании здоровья человека.

Научные исследования свидетельствуют, что рацион питания со значительным количеством насыщенных жиров, жирных мясных и молочных продуктов и недостаточным количеством овощей и фруктов в значительной мере способствует развитию ССЗ, некоторых заболеваний онкологического профиля, а также ожирения.

Нерациональное питание является определяющим в возникновении и развитии таких факторов риска, как избыточная масса тела, дислипидемия, АГ, нарушение толерантности к углеводам и т.п. Кроме того, оно может приводить к развитию дистонии и секреторных нарушений со стороны ЖКТ, возникновению воспалительных и онкологических заболеваний.

Ведущая роль питания по отношению к здоровью еще недостаточно понимается медицинскими работниками. Население, наоборот, проявляет все больший интерес к взаимосвязи между питанием и здоровьем.

Изображенная на рис. 2.1 пирамида питания, рекомендована ВОЗ как диетологическая модель построения здорового пищевого рациона. В ее основу положены необходимые для здоровья продукты, разнообразие и соотношение которых она иллюстрирует.

Традиционной единицей измерения пищевой энергии есть килокалория или килоджоуль (1 ккал = 4,2 кДж). Энергетические затраты взрослого человека составляют около 1500–3300 ккал/сут в зависимости от пола, возраста, массы тела и уровня физической активности. С учетом диапазона потребления энергии (низкий — 1500–2200 ккал; средний — 2200–2800 ккал; высокий — свыше 2800 ккал) определяют соответствующий рацион питания. Чем выше уровень физической активности человека, тем больше пищевой энергии ему нужно.

Зеленый слой пирамиды иллюстрирует разнообразие растительных продуктов, необходимых для здорового питания. Поскольку ни один из продуктов не может обеспечить организм всем необходимым, растительная пища должна быть разнообразной. Например, картофель обеспечивает витамином С, но не железом, а зерновые продукты — наоборот.

Продукты растительного происхождения содержат много биологически активных составляющих, которые предопределяют их потенциально защитное действие относительно многих заболеваний. Большинство из них не являются пищевыми веществами в традиционном понимании и называются непищевыми. Сюда входят пищевые волокна, фитостеролы, лигнины, флавоноиды, глюкозинолаты, фенолы, терпены, соединения, содержащиеся в луке и чесноке, свыше 2000 различных пигментов.

По рекомендациям ВОЗ больше половины суточной калорийности должно поступать в организм с продуктами, которые входят в два нижних зеленых слоя пирамиды, а именно: с хлебом, зерновыми, макаронными изделиями, рисом и картофелем. Эти продукты содержат мало жиров, но богаты белками, в их состав входят пищевые волокна, макроэлементы калий, кальций, магний и витамины С, В₆, фолиевая кислота, каратиноиды. Необходимо широко информировать население о питательной ценности этих продуктов и особенно об их значении в предотвращении заболеваний.

К сожалению, многие ошибочно считают, что от хлеба и картофеля полнеют. В действительности калорийность крахмала намного ниже таковой жира или спирта: 1 г крахмала содержит 3,8 ккал, тогда как 1 г жира — 9,0 ккал, а 1 г спирта — 6,9 ккал. Рацион питания с большим содержанием жиров, рафинированного сахара и алкоголя и малым содержанием микроэлементов, а также непищевых веществ приводит к перееданию, ведущему к ожирению.

Все виды хлеба, зерновые и картофель, бобы, фасоль, овощи и фрукты содержат разнообразные пищевые волокна, значение которых в профилактике многих заболеваний тяжело переоценить.

К сожалению, медицинские работники склонны недооценивать важность потребления этих продуктов и уделяют слишком большое значение употреблению белков животного происхождения. Необходимо всячески пропагандировать и поощрять потребление зерновых продуктов, картофеля и хлеба как основу здорового питания.

Из продуктов, входящих в верхний зеленый слой пирамиды, ВОЗ рекомендует употреблять ежедневно не меньше 400 г овощей (дополнительно к картофелю) и фруктов.

Результаты эпидемиологических исследований подтвердили, что при употреблении овощей и фруктов в таком или большем количестве распространенность ССЗ и некоторых заболеваний онкологического профиля среди населения ниже.

Одним из алиментарных факторов, возможно, ведущих к повышению заболеваемости БСК, является недостаточность антиоксидантов, а именно: каротиноидов, витаминов С и Е.

Употребление витамина С, содержащегося в большинстве овощей и фруктов, вместе с продуктами, богатыми железом, улучшает усвоение последнего и, таким образом, снижает риск возникновения железодефицитной анемии. Наилучшие источники железа — листовая зелень, капуста, шпинат, фасоль. Усвоение улучшается при потреблении овощей вместе с небольшим количеством нежирного красного мяса, рыбы или печени. Овощи и фрукты также содержат калий, магний и кальций, снижающие риск возникновения АГ.

В овощах и фруктах присутствуют витамины группы В и фолиевая кислота. Общеизвестна роль последней в профилактике анемии. Источники фолиевой кислоты — красная фасоль, соевые бобы, горох и арахис, зеленые овощи: шпинат, капуста брюссельская и брокколи, цитрусовые, а также хлеб и печень. Фолиевая кислота за счет снижения уровня гомоцистеина в крови уменьшает риск развития ССЗ.

Организму человека необходимы пищевые волокна как растворимые, так и нерастворимые, содержащиеся в продуктах двух нижних зеленых слоев пирамиды. Растворимые волокна принимают участие в обмене жиров и углеводов, регулируя уровень ХС и глюкозы крови.

Растительные стеролы способствуют снижению уровня ХС в плазме крови, а флавоноиды, кроме антиоксидантного действия, уменьшают тромбообразование.

Лучше употреблять свежие овощи и фрукты, желательно выращенные в нашей стране. Допустимо также употребление свежезамороженных и сушеных овощей и фруктов, полезны и консервированные, хотя они и не содержат витамина С.

Желтый слой пирамиды призывает к осторожности. В пропорциональном соотношении для здорового рациона питания продукты этой зоны необходимы в малых количествах. С правой стороны расположенные мясные и рыбные продукты, яйца, орехи и бобовые. Жирные сорта мяса и мясопродуктов целесообразно заменять фасолью, бобовыми, рыбой, яйцами, птицей и постным мясом. Поскольку организму необходимо ежедневно 0,8 г белка на 1 кг идеальной массы тела, употреблять эти продукты следует в малых количествах.

Жиры обеспечивают организм энергией и незаменимыми жирными кислотами, способствующими усвоению жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Употребление избыточного количества жира связано с риском развития ССЗ.

По рекомендациям ВОЗ в здоровом рационе питания количество жиров не должно превышать 30% суточной калорийности, в том числе насыщенных жиров — 10%, полиненасыщенных — 7%, а мононенасыщенных — 13%.

Насыщенные жиры содержатся, главным образом, в продуктах животного происхождения: сале, мясе и мясопродуктах, молоке и молочных продуктах, растительных маргаринах, которые остаются твердыми при комнатной температуре. Существует тесная взаимосвязь между употреблением большого количества насыщенных жиров и высоким уровнем ХС ЛПНП в крови. Насыщенные жиры повышают риск возникновения тромбоза, являющегося причиной мозгового инсульта и ИМ.

Полиненасыщенные жиры содержатся в растительных маслах и жирной рыбе. Некоторые из них являются незаменимыми для человека, так как не синтезируются в организме. Группа полиненасыщенных жирных кислот омега-3 содержится в жирной рыбе (сельдь, скумбрия, форель и сардины). Научные данные свидетельствуют о том, что употребление жирной рыбы дважды в неделю снижает риск тромбообразования, способствует снижению уровня ХС и ТГ в крови, высокие концентрации которых повышают риск возникновения ССЗ.

Мононенасыщенные жиры содержатся преимущественно в оливковом, рапсовом, арахисовом маслах и авокадо. Они повышают уровень ХС ЛПВП.

Трансжирные кислоты образуются при переработке жидкого растительного масла и рыбьего жира в твердые маргарины. Их биологическое действие подобно влиянию насыщенных жиров: они способствуют повышению уровня ХС ЛПНП и снижению концентрации ХС ЛПВП.

Фасоль, горох, бобы, орехи, мясо, птица, рыба и яйца, расположенные с правой стороны желтого слоя пищевой пирамиды, — важные источники белка и железа. Употребление фасоли и бобов вместе с небольшим количеством нежирного мяса, рыбы или печени значительно улучшает усвоение железа и является эффективным средством при профилактике и лечении железодефицитной анемии.

Мясо и продукты животного происхождения содержат наибольшее количество насыщенных жиров; поэтому предпочтение следует отдавать нежирным сортам мяса, срезая во время приготовления пищи заметный жир. Колбасу, запеченное мясо, мясные консервы целесообразно заменять фасолью, бобами, горохом, рыбой, яйцами, птицей или нежирными сортами мяса, ограничивая употребление красного мяса до 80 г в сутки.

Молоко и молочные продукты, расположенные с левой стороны желтого слоя пищевой пирамиды, нужны организму также в умеренном количестве. Старайтесь ограничивать потребление сливок и сметаны, в которых содержится много насыщенных жиров, но мало белка и незаменимых микроэлементов.

Большинство молочных продуктов — важный источник белка и кальция. Последний обеспечивает развитие здоровых зубов и костей, играет важную роль в клеточном метаболизме. В нашей стране суточная норма употребления кальция для взрослого населения колеблется в пределах 800–1200 мг.

Достаточное количество кальция можно получать, потребляя нежирное молоко и молочные продукты.

Люди, которые не переносят или не любят продукты этой группы, могут получать кальций с другими продуктами: рыбными консервами, зерновыми, листовыми овощами, малосолеными сортами сыра.

На верхушке пирамиды расположена красная зона продуктов, перед употреблением которых нужно хорошо подумать. Сюда входят продукты с высокой энергетической ценностью и незначительным содержанием микроэлементов. Продукты этой группы в чрезвычайно малых количествах нужны лишь в качестве источника дополнительной энергии.

Углеводы разделяют на две основные группы: крахмалы (включая некоторые пищевые волокна) и простые сахариды, такие как моно- и дисахариды. В подавляющем большинстве пищевых продуктов углеводы присутствуют в виде крахмала. Все сахариды, независимо от их сладости, вносят в рацион питания одинаковое количество калорий.

Рафинированный сахар любого типа (патока, фруктоза, концентрат фруктового сока, глюкоза, мед, лактоза, мальтоза, сахар-сырец, сахароза) вреден для здорового питания, поскольку является высококалорийным.

Для подслащивания в пищу можно добавлять искусственные подсластители — заменители сахара, такие как сахарин и аспартам. Они могут использоваться в рационе питания больных сахарным диабетом. Но не все заменители имеют низкую калорийность, например сорбитол.

Большинство людей любят сладкое и во время приготовления пищи широко используют сахар. Однако, по рекомендациям ВОЗ и в соответствии с отечественными нормами физиологических потребностей населения в основных пищевых веществах и энергии, сахар должен составлять не более 10% суточной калорийности.

С употреблением большого количества соли связана высокая распространенность АГ, повышение заболеваемости и смертности вследствие БСК. По рекомендациям ВОЗ, суточное количество употребляемой соли не должно превышать 6 г. Большинство людей потребляют ее намного больше, даже не подозревая об этом, поскольку соль содержится в хлебе, сыре, консервированных продуктах.

Многие привыкли к вкусу соли и часто прибавляют ее в пищу для усиления соленого вкуса. Тем не менее постепенное снижение потребления соли ослабляет это желание.

С целью уменьшения потребления соли необходимо:

• пищевые продукты с большим содержанием соли (копченые, консервированные, маринованные и вяленые) употреблять в небольших количествах и редко;
• увеличить употребление овощей и фруктов, содержащих небольшое количество соли;
• уменьшить количество соли во время приготовления блюд, заменяя ее приправами и специями;
• не добавлять соль в еду, первоначально ее не попробовав.

Пищевые продукты, прошедшие специальную обработку (технологическую), должны маркироваться относительно содержания соли.

ВОЗ определены 12 основных принципов здорового питания.

12 ПРИНЦИПОВ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ

1. Рацион питания — разнообразные продукты преимущественно растительного, а не животного происхождения.
2. Потребление хлеба, зерновых продуктов, макаронных изделий, риса или картофеля — несколько раз в день.
3. Употребление разнообразных овощей и фруктов, желательно свежих и выращенных в местных условиях экологически чистых зон, не менее 400 г в сутки.
4. Поддержание массы тела в рекомендованных границах (значение ИМТ 20–25 кг/м²) с помощью диеты и ежедневных физических нагрузок.
5. Контроль потребления жиров, удельный вес которых не должен превышать 30% суточной калорийности; замена большинства насыщенных жиров ненасыщенными растительными маслами или мягкими маргаринами.
6. Замена жирного мяса и мясопродуктов фасолью, бобами, рыбой, птицей или нежирными сортами мяса.
7. Употребление молока и молочных продуктов (кефир, кислое молоко, йогурт, сыр) с низким содержанием жира и соли.
8. Выбор продуктов с низким содержанием сахара, ограничение частоты употребления рафинированного сахара, сладких напитков и других сладостей.
9. Предпочтение продуктам с низким содержанием соли, общее количество которой не должно превышать 6 г в сутки, включая соль, находящуюся в готовых продуктах. В эндемических зонах необходимо употреблять йодированную соль.
10. Ограничение употребления алкоголя до 20 мл этанола в сутки или эквивалентных алкогольных напитков.
11. Приготовление пищи на пару, ее варка, тушение, запекание или обработка в микроволновой печи помогает уменьшить количество добавляемого жира.
12. Кормление детей первых 6 мес жизни исключительно материнским молоком.

Политика здорового питания для населения предусматривает:

• снижение потребления жиров до 30% калорийности суточного рациона, но не менее 15%, благодаря переходу от насыщенных (максимально 10% общей калорийности пищи) к полиненасыщенным жирам (максимально 7% калорийности); коэффициент соотношения между полиненасыщенными и насыщенными жирами должен составлять 0,45; потребление ХС — до 300 мг/сут;
• большее потребление сложных углеводов (максимально — до 70%, минимально — до 50% общей калорийности пищи) и клетчатки (максимально — 40 г/сут, минимально — 27 г/сут) вследствие использования овощей и фруктов (среднесуточное потребление должно быть не менее 400 г);
• уменьшение потребления сахара (максимально 10% общей калорийности пищи, что эквивалентно 60 г/сут);
• уменьшение количества потребляемой соли (максимально 6 г/сут);
• ограничение приема алкоголя;
• стремление устранить избыточную массу тела.

ПРОФИЛАКТИКА АЛКОГОЛИЗМА

Существуют 4 основные стратегии профилактики алкоголизма.

Первая — национальная политика профилактики злоупотребления алкоголем, включающая законодательство по налогообложению, ограничение рекламы алкоголя, времени и места продажи алкогольных напитков.

Вторая направлена на информирование населения об опасности алкоголя для здоровья, его психологическом и социальном вреде.

Третья стратегия — выявление лиц, злоупотребляющих алкоголем, путем опроса пациентов о привычках относительно употребления алкогольных напитков или использования анкет, содержащих вопросы о частоте употребления алкоголя на протяжении определенного периода времени (неделя, месяц), типе алкогольного напитка и обычном количестве выпитого за день. Такие анкеты не сложны в использовании и имеют высокую степень надежности и достоверности.

Четвертая стратегия — участие медицинских работников первичных структур здравоохранения, которые на протяжении нескольких минут беседы с пациентом могут:

• отметить определенные проблемы, связанные с алкоголем, и определить связь между ними и употреблением алкоголя;
• убедиться, что пациент осознает свою принадлежность к категории людей, которым угрожает алкоголизм;
• убедить человека в необходимости отказаться от употребления алкоголя. При этом желательно использовать соответствующие брошюры и буклеты.

Следует помнить, что:

• граница наименьшего уровня риска для взрослых мужчин составляет 140–280 г этанола в неделю, для женщин, которые подвергаются токсическому влиянию алкоголя в большей степени, и людей пожилого возраста такая граница ниже и составляет 140 г этанола в неделю;
• степень риска для здоровья пациента не зависит от типа алкогольного напитка.

ПРОФИЛАКТИКА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

Учитывая тот факт, что психоэмоциональные нарушения большинство исследователей считают доказанными факторами риска ССЗ, психопрофилактике и психотерапии необходимо уделять достаточное внимание. К сожалению, сейчас психодиагностическим, психопрофилактическим и психотерапевтическим методам в кардиологии не отводится должного места. Это, возможно, связано с недостаточной осведомленностью кардиологов о современных методах психодиагностики, психокоррекции и существующим мнением о нецелесообразности психотерапевтического вмешательства.

Стратегии первичной профилактики направлены на выявление и поддержку людей, входящих в группу высокого риска.

Коррекция психоэмоциональных факторов предусматривает формирование здорового образа жизни, обучение поведенческим методикам избежания стрессовых ситуаций, саморегуляции, мышечной и психической релаксации. Следует использовать также психостабилизирующий эффект физических упражнений, санаторно-курортное лечение, психофизические методы и психофармакотерапию. При лечении депрессивных состояний у пациентов с ССЗ необходимо отдавать предпочтение антидепрессантам нового поколения, имеющим благоприятный кардиологический профиль.

ЛИТЕРАТУРА

1. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the second joint task force of European and other societies on coronary prevention (1998) Eur. Heart.J., 19: 1434-1503.
2. Stamler J., Stamler R., Neaton J.D. (1993) Blood pressure, systolic and diagnostic, and cardiovascular risk: US population data. Archives of internal medicine, 153: 598-615.
3. CINDI dietary guide (2000) WHO. Eur/00/5018028: 1-33.