Туберкулез - инфекционное заболевание, поражающее преимущественно легкие, которое вызывают различные виды микобактерий из группы Mycobacterium tuberculosis comlex. Туберкулез считается излечимой патологией, однако увеличение количества пациентов с лекарственно-устойчивой формой заболевания (форма туберкулеза, вызываемая бактериями, которые не чувствительны к изониазиду и рифампицину) и больных с коинфекцией туберкулез/ВИЧ является главной трудностью на пути к достижению нулевого уровня летального исхода вследствие туберкулеза, резкому сокращению количества случаев заражения.
К противотуберкулезным препаратам относят:
- аминосалициловою кислоту и ее производные:
- натрий аминосалицилат - в форме гранул кишечно-растворимых 80 г/100 г по 100 г в пакетике из алюминиевой фольги;
- антибиотики:
- циклосерин - в форме капсул по 125 мг или 250 мг, по 10 капсул в блистере или стрипе,
- рифампицин - в форме капсул по 150 мг или 300 мг, по 10 капсул в блистере или по 100, 1000 капсул в банках, лиофилизированного порошка для приготовления р-ра для инфузий по 600 мг во флаконах,
- рифабутин - в форме капсул по 150 мг, по 10 капсул в блистере;
- капреомицин - в форме порошка для р-ра для инъекций по 1 г во флаконе;
- гидразиды:
- изониазид - в форме таблеток по 100, 200, 300 мг, сиропа 100 мг/5 мл по 100, 200 или 500 мл во флаконе, р-ра для инъекций 100 мг/мл, по 5 мл в ампуле или флаконе);
- производные тиокарбамида:
- протионамид - в форме таблеток по 250 мг, по 10 таблеток в блистере или стрипе;
- этионамид - в форме таблеток по 250 мг, по 10 таблеток в стрипе, таблеток диспергируемых по 125 мг, по 10 таблеток в блистере или стрипе;
- прочие противотуберкулезные препараты:
- пиразинамид - в форме таблеток по 500 мг по 10 таблеток в блистере или в контурной ячеистой упаковке, или по 100/1000 таблеток в банках, по 28 таблеток в блистере; в форме таблеток диспергируемых по 150 мг, по 10 таблеток в алюминиевом стрипе;
- этамбутол - в форме концентрата для р-ра для инфузий, 100 мг/мл по 10 мл в стеклянных флаконах, таблеток по 400 мг или таблеток диспергируемых по 100 мг по 10 таблеток в блистере или в контурной ячеистой упаковке; в форме р-ра для инъекций, 100 мг/мл по 10 мл или 20 мл во флаконах;
- комбинированные противотуберкулезные препараты:
- комбинация рифампицина и изониазида - в форме таблеток по 150 мг/75 мг или 75 мг/50 мг по 28 или 6 таблеток в стрипе; в форме таблеток диспергируемых по 75 мг/50 мг по 10 таблеток в стрипе;
- комбинация натрия аминосалицилата и изониазида - в форме гранул кишечно-растворимых, по 100 г гранул в пакете, по 1 пакету вместе с мерным стаканом в контейнере;
- комбинация рифампицина, изониазида, этамбутола и пиразинамида - в форме таблеток по 150 мг/75 мг/400 мг/275 мг по 28 таблеток в блистере;
- комбинация рифампицина, изониазида, этамбутола - в форме таблеток по 150 мг/75 мг/275 мг по 28 таблеток в блистере;
- комбинация рифампицина, изониазида и пиразинамида - в форме таблеток по 150 мг/75 мг/400 мг по 6 таблеток в стрипе; в форме таблеток диспергируемых по 75 мг/50 мг/150 мг, по 10 таблеток в стрипе;
- ломефлоксацин, протионамид, пиразинамид, этамбутол - в форме таблеток по 200 мг/188 мг/400 мг/360 мг, по 10 таблеток в стрипе (Государственный реестр лекарственных средств Украины).
Врач назначает схему лечения в зависимости от выделенного штамма микобактерий туберкулеза и его чувствительности к противотуберкулезным препаратам, устойчивости к рифампицину, множественной или широкой лекарственной устойчивости.
Как подобрать лекарственное средство при туберкулезе
Схема лечения пациентов с туберкулезом основными препаратами: рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол в 95–98% случаев наиболее эффективна.
Противотуберкулезные лекарственные средства делятся на препараты первой и второй линии. К первой линии относят изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол. Их применяют для терапии пациентов с впервые диагностируемым туберкулезом. Препараты первой линии проявляют высокую активность в отношении микобактерий и умеренную токсичность на организм пациента.
Ко второй линии препаратов относят офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, канамицин, тиоцетазон, кислоту пара-аминосалициловую, циклосерин, рифабутин. Применяют при неэффективности или непереносимости больным основных противотуберкулезных лекарственных средств.
Безуспешное лечение противотуберкулезными препаратами первой линии может привести к развитию туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью. Внутренняя межиндивидуальная вариабельность фармакокинетики противотуберкулезных препаратов первой линии усугубляется сопутствующими заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция и сахарный диабет (Verbeeck R.K. et al., 2016).
Назначение противотуберкулезных препаратов:
- натрий аминосалицилат - при активном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, для повышения терапевтического эффекта химиотерапии при туберкулезе;
- циклосерин - при активном туберкулезе;
- натрий аминосалицилат, циклосерин - при внелегочном туберкулезе различной локализации;
- рифампицин - при туберкулезе легких и других органов, в комплексной терапии при туберкулезном менингите;
- рифабутин - при легочной форме туберкулеза в комбинации с одним из противотуберкулезных препаратов;
- капреомицин - при легочной форме туберкулеза;
- изониазид, протионамид - при туберкулезе различной локализации;
- этамбутол, этионамид, пиразинамид - при туберкулезе различной локализации в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами;
- пиразинамид - при деструктивном туберкулезе;
Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов
К побочным эффектам приема противотуберкулезных препаратов относят:
- нарушение аппетита, тошноту, рвоту, боль в животе, диарею или запор, изжогу;
- гепатомегалию, повышение печеночных ферментов в крови, желтуху, гепатит, печеночную энцефалопатию;
- головокружение;
- бронхоспазм;
- гипертермию, синдром Леффлера;
- снижение уровней лейкоцитов, тромбоцитов в плазме крови, эозинофилию, развитие гемолитической анемии;
- кристаллурию;
- крапивницу, пурпуру, экзантему, флебит;
- гипотиреоз;
- гипокалиемию;
- боль в суставах.
Во время лечения пациентов с туберкулезом часто развивается такой побочный эффект, как гепатит (Kargar M. et al., 2014).
Побочные эффекты менее выражены при правильном трехразовом режиме питания.
Своевременное начало терапии противотуберкулезными препаратами и соблюдение режима лечения способствуют снижению риска развития туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, который трудно поддается терапии.
Побочные реакции и реакции гиперчувствительности на противотуберкулезные препараты возникают у более чем 60% пациентов, что является препятствием для соблюдения режима лечения и признанными факторами риска развития туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.
Реакции гиперчувствительности на противотуберкулезные лекарственные средства возникают в течение нескольких недель после начала терапии и опосредованы Т-клетками. Т-клеточно-опосредованные реакции гиперчувствительности чаще отмечают у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией (Bermingham W.H. et al., 2022).
Противопоказания к назначению противотуберкулезных препаратов
Противотуберкулезные лекарственные средства противопоказаны:
- аминосалицилат - при атеросклерозе, тромбофлебите, нарушении свертывания крови, эпилепсии, энтероколите в фазе обострения, микседеме;
- аминосалицилат, протионамид - при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
- циклосерин - при органических заболеваниях центральной нервной системы, нарушении психики, эпилепсии, судорогах, психических заболеваниях в анамнезе, алкоголизме;
- аминосалицилат, циклосерин, рифампицин, капреомицин, изониазид, протионамид, этионамид, пиразинамид, этамбутол - при дисфункции печени и почек, сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, в период беременности и кормления грудью;
- рифампицин - при желтухе, инфекционном гепатите в анамнезе, детям в возрасте младше 6 лет;
- рифабутин - детям в возрасте младше 12 лет;
- капреомицин - детям в возрасте младше 15 лет;
- изониазид - при эпилепсии, судорогах, психозах, бронхиальной астме, псориазе, циррозе печени, флебите, полиомиелите в анамнезе, гипертонической болезни ІІ–ІІІ стадии, ишемической болезни сердца, микседеме, атеросклерозе;
- протионамид - при хроническом алкоголизме, детям в возрасте младше 2 лет;
- протионамид, этионамид - при сахарном диабете;
- этионамид - при эпилепсии, детям в возрасте младше 14 лет;
- пиразинамид - при подагре, гиперурикемии;
- этамбутол - при неврите зрительного нерва, катаракте, диабетической ретинопатии, воспалительных заболеваниях глаз, при подагре, детям в возрасте младше 5 лет.