Ранняя диагностика когнитивных нарушений и деменции. Фармакотерапия деменции
По оценкам Общества борьбы с болезнью Альцгеймера (Alzheimer’s Society), у 5–20% лиц в возрасте старше 65 лет отмечаются умеренные когнитивные нарушения (УКН). Это еще не деменция, но в большинстве случаев УКН прогрессируют и со временем трансформируются в деменцию.
Распространенность деменции у лиц в возрасте 65–69 лет составляет 1–2%, повышается до 20–25% у пациентов в возрасте 85–89 лет и стабильно растет у лиц в возрасте старше 89 лет.
Факторы риска развития деменции включают наличие аллеля APOE ɛ4, депрессию, сахарный диабет, начавшийся развиваться в среднем возрасте, артериальную гипертензию/гиперлипидемию, сосудистые заболевания, такие как фибрилляция предсердий/инсульт. Семейный анамнез деменции у лиц в возрасте <80 лет повышает риск ее развития в 2–6 раз независимо от всех известных в настоящее время факторов риска.
Критерии диагностики
Национальный институт США по проблемам старения (National Institute on Aging) определяет УКН как «состояние, при котором у человека имеются незначительные проблемы с когнитивными способностями, такими как память или мышление». Эти проблемы выражены в большей степени, чем ожидаемые у здоровых людей аналогичного возраста, однако они не настолько серьезны, чтобы существенно снижать качество повседневной жизни, и поэтому не являются симптомами деменции. Например, лица с УКН не испытывают изменений личности или других проблем, характерных для деменции, они все еще могут заботиться о себе и заниматься привычной повседневной деятельностью.
Для синдрома УКН определены четкие диагностические критерии:
- жалобы на когнитивные нарушения, высказанные пациентом и/или его ближайшим окружением (последнее лучше);
- признаки прогрессирующего ухудшения когнитивных функций в течение последнего года;
- объективные свидетельства когнитивных нарушений, полученные с помощью нейропсихологических тестов;
- относительное сохранение привычных для пациента форм повседневной активности (пациент может испытывать трудности только при сложных и непривычных для себя видах деятельности);
- отсутствие деменции — результат по Краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE) составляет ≥24 баллов.
Легкая форма деменции отличается от УКН утратой пациентом независимости в повседневной жизни.
Диагностические тесты — простой инструмент для выявления деменции
Во многих случаях ранние проявления деменции остаются без внимания врачей, и заболевание распознается только на поздних стадиях, когда у пациента уже имеются психотические изменения, в то время как заподозрить деменцию у больного можно с помощью простых и доступных диагностических инструментов. Наиболее часто применяемый из них — MMSE, но, как показал систематический обзор и метаанализ 11 скрининговых тестов, применявшихся в 149 исследованиях с участием >49 тыс. участников, кроме MMSE, существует много других тестов для выявления деменции, обладающих высокой диагностической эффективностью. В частности, тест Mini-Cog и модифицированная когнитивная Адденбрукская шкала (Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised) признаны лучшими альтернативными скрининговыми тестами для выявления деменции, а Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment) — лучшей альтернативой для диагностики УКН.
Современная фармакотерапия деменции
Для лечения болезни Альцгеймера одобрены 2 класса препаратов: ингибиторы холинэстеразы (иАХЭ) и антагонисты N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторов (мемантина). Основанием для применения иАХЭ (холиномиметиков), к которым относятся донепезил (5–10 мг/сут), галантамин (16–24 мг/сут) или ривастигмин (внутрь — 6–12/4,5–9 мг/сут — в виде кожного пластыря), явилось снижение уровня холинергических маркеров неокортекса у пациентов, умирающих от болезни Альцгеймера. Все 3 лекарства снижают прогрессирование симптомов до статистически значимой, но клинически незначительной степени через 6–12 мес у пациентов с легкой и умеренной формой деменции альцгеймеровского типа. Например, у донепезила фиксируют некоторые преимущества в снижении развития деменции у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями в течение 1 года, но не 3 лет. У пациентов, проживающих вне дома престарелых, с умеренной/тяжелой формой болезни Альцгеймера, которые получали лечение донепезилом в течение не менее 3 мес и продолжают его прием в дозе не менее 10 мг/сут ежедневно, прогрессирование деменции может замедлиться в следующие 12 мес по сравнению с пациентами, прекратившими его прием. Мемантин, который является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов с низкой и средней эффективностью, действующим на глутаматную нейротрансмиссию, по-видимому, задерживает снижение функционирования у пациентов с умеренной/тяжелой формой деменции при приеме 10 мг 2 р/сут. Однако в некоторых случаях явные преимущества лечения не выявлены. При умеренном течении болезни Альцгеймера мемантин рекомендован в случае непереносимости или противопоказаний к применению иАХЭ. Мемантин рекомендован в качестве препарата первой линии для пациентов с тяжелой степенью болезни Альцгеймера, но на современном этапе его назначают в виде моно- или комбинированной терапии для лечения деменции альцгеймеровского типа от легкой до тяжелой стадии.
В рекомендациях Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) препараты этих двух классов предложено использовать для терапии наиболее распространенных форм деменции: альцгеймеровского типа, сосудистой деменции, деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Паркинсона.
Дополнительную информацию по этой теме вы можете прочитать на сайте Українського медичного часопису.