ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ:

фармакодинаміка. Механізм дії. Бортезоміб є інгібітором протеасом, що пригнічує хімотрипсиноподібну дію протеасоми 26S у клітинах ссавців. Протеасома 26S є великим протеїновим комплексом, який бере участь у розщепленні основних білків. Цей шлях відіграє основну роль у регуляції обігу специфічних білків, тим самим підтримуючи гомеостаз всередині клітини. Пригнічення протеасоми 26S спричиняє гальмування протеолізу і спричиняє каскад реакцій, що призводить до апоптозу.
Бортезоміб є високоселективним до протеасоми. При концентрації 10 мкМ бортезоміб не пригнічує жоден із великої кількості перевірених рецепторів та протеаз і є більше ніж у 1500 разів селективнішим до протеасоми, ніж до ензимів. Кінетика пригнічення протеасоми була вирахувана in vitro; бортезоміб дисоціював протеасому з Т_½ 20 хв і, таким чином, показав, що пригнічення протеасоми бортезомібом є оборотним. Бортезоміб, спричиняючи пригнічення протеасоми, впливає на ракові клітини багатьма шляхами, включаючи, але не обмежуючись, зміну регуляторного білка, що контролює розвиток циклу клітини та активацію фактору ядра NF-kB. Пригнічення протеасоми призводить до зупинки циклу клітини та апоптозу. NF-kB — це фактор транскрипції, активація якого необхідна для багатьох аспектів розвитку пухлини, включаючи ріст та виживання клітини, ангіогенез, взаємодію клітина-клітина та метастазування. При мієломі бортезоміб впливає на здатність клітин мієломи взаємодіяти з мікросередовищем кісткового мозку.
Експерименти показали, що бортезоміб є цитотоксичним до багатьох типів ракових клітин і що ракові клітини більш схильні до апоптозу, спричиненого бортезомібом, ніж нормальні клітини. In vivo бортезоміб спричиняє уповільнення росту багатьох експериментальних людських пухлин, включаючи множинну мієлому.
Дані досліджень впливу бортезомібу in vitro, ex vivo та моделей на тваринах вказують на те, що він підвищує диференціацію та активність остеобластів та пригнічує функцію остеокластів. Ці ефекти спостерігали у пацієнтів із множинною мієломою, які одночасно хворіли на остеолітичну хворобу на пізній стадії та застосовували бортезоміб.
Фармакокінетика. Абсорбція. Після в/в болюсного введення доз 1,0 мг/м² та 1,3 мг/м² пацієнтам з множинною мієломою та кліренсом креатиніну понад 50 мл/хв середній максимум концентрації першої дози бортезомібу у плазмі крові становив 57 та 112 нг/мл відповідно. При наступних дозах середній максимум концентрації бортезомібу в плазмі крові спостерігався у межах від 67 до 106 нг/мл для дози 1,0 мг/м² та від 89 до 120 нг/мл для дози 1,3 мг/м².
Розподіл. V_d бортезомібу знаходиться у межах від 1659 до 3294 л при одно- або багаторазовому введенні 1,0 мг/м² або 1,3 мг/м² пацієнтам з множинною мієломою. Це говорить про те, що бортезоміб розподіляється значною мірою у периферичних тканинах. При концентраціях бортезомібу 0,01–1,0 мкг/мкл зв’язування препарату з білками крові становить 83%. Фракція бортезомібу, зв’язаного з білками плазми крові, не залежала від концентрації.
Метаболізм. В умовах in vitro метаболізм бортезомібу здійснювався в основному ферментами цитохрому Р450, 3A4, 2C19 та 1А2. Головним шляхом метаболізму є деборонація до двох метаболітів, які потім піддаються гідроксилюванню до інших метаболітів. Бортезомібдеборовані метаболіти інактивуються як інгібітори протеасоми 26S.
Виведення. Середній Т_½ бортезомібу після багаторазового введення становить від 40 до 193 год. Бортезоміб виводиться швидше після застосування першої дози порівняно з наступними дозами. Середній загальний кліренс становив 102 та 112 л/год після першої дози 1,0 мг/м² та 1,3 мг/м² відповідно та знаходився у межах від 15 до 32 л/год та від 18 до 32 л/год — після наступних доз 1,0 мг/м² та 1,3 мг/м² відповідно.
Особливі групи хворих. Порушення функцій печінки. Згідно з отриманими даними з вивчення впливу порушень функцій печінки на фармакокінетику бортезомібу помірний ступінь порушення функцій печінки не змінював AUC бортезомібу порівняно з таким при нормальній функції печінки. Середні значення AUC бортезомібу збільшувалися приблизно на 60% у пацієнтів із середніми та тяжкими порушеннями функцій печінки. Для цих пацієнтів рекомендуються корекція дози та ретельний моніторинг у ході лікування.
Порушення функцій нирок. При вивченні фармакокінетики бортезомібу у пацієнтів з нирковою недостатністю різного ступеня (у тому числі у пацієнтів, які знаходилися на діалізі) дія бортезомібу (стандартизована доза AUC та C_max) була порівнянною в усіх групах.

ПОКАЗАННЯ:

лікування множинної мієломи, у складі комбінованої терапії з мелфаланом та преднізоном, у пацієнтів, які раніше не отримували лікування та яким не можна проводити високодозову хіміотерапію з трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин (терапія першої лінії).
Лікування прогресуючої множинної мієломи як монотерапія або у складі комбінованої терапії з пегільованим ліпосомальним доксорубіцином або дексаметазоном у пацієнтів, які отримали щонайменше одну лінію терапії та перенесли трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин, або які не є кандидатами для проведення трансплантації (терапія другої лінії).
Лікування множинної мієломи, у складі комбінованої терапії з дексаметазоном або дексаметазоном та талідомідом, у пацієнтів, які раніше не отримували лікування та які є кандидатами для проведення високодозової хіміотерапії з трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин (індукційна терапія).
Лікування мантійноклітинної лімфоми, у складі комбінованої терапії з ритуксимабом, циклофосфамідом, доксорубіцином та преднізоном, у пацієнтів, які раніше не отримували лікування та які не є кандидатами для проведення трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин.

ЗАСТОСУВАННЯ:

лікування слід розпочинати під наглядом кваліфікованого лікаря з досвідом застосування протипухлинних засобів. Приготування розчину має здійснювати лише кваліфікований медичний персонал.
Прогресуюча множинна мієлома (пацієнти, які отримали щонайменше одну лінію терапії)
Монотерапія. Рекомендована доза бортезомібу для дорослих становить 1,3 мг/м² площі поверхні тіла в/в 2 рази на тиждень упродовж 2 тижнів (1-й, 4-й, 8-й та 11-й дні) з подальшою 10-денною перервою (12–21-й дні). Цей 3-тижневий період вважається циклом лікування. У разі досягнення повної клінічної відповіді рекомендується проведення двох додаткових циклів лікування. Пацієнтам із частковою відповіддю на лікування, але не повною ремісією, рекомендується продовження терапії Намібором, але не більше 8 циклів. Між введеннями послідовних доз Намібору має минати не менше 72 год.
Рекомендації щодо корекції дози та відновлення застосування Намібору як монотерапії. У разі розвитку будь-якого негематологічного токсичного ефекту III ступеня або гематологічної токсичності ІV ступеня, за винятком нейропатій, лікування Намібором необхідно призупинити. Після зникнення симптомів токсичності лікування Намібором можна відновити в дозі, зниженій на 25% (дозу 1,3 мг/м² знизити до 1 мг/м²; дозу 1 мг/м² знизити до 0,7 мг/м²). Якщо симптоми токсичності не зникають або виявляються знову при застосуванні зниженої дози, варто розглянути можливість відміни Намібору, якщо тільки переваги від його застосування не перевищують ризик.
Нейропатичний біль та/або периферична нейропатія. При появі нейропатичного болю та/або периферичної нейропатії дозу препарату слід змінити відповідно до табл. 1. Хворим із тяжкою нейропатією в анамнезі Намібор^® варто застосовувати лише після ретельної оцінки співвідношення користь/ризик.
Таблиця 1
Рекомендована* зміна дози при розвитку спричиненої Намібором нейропатії

Тяжкість нейропатії	Зміна дози та частоти введення
І ступінь (асимптоматичний; згасання глибоких сухожильних рефлексів або парестезія) без болю або втрати функцій	Доза та режим введення не потребують корекції
І ступінь з болем або ІІ ступінь (симптоми помірної тяжкості; обмеження інструментальної повсякденної активності)**	Знизити дозу до 1 мг/м² або змінити режим лікування Намібором до 1,3 мг/м²1 раз на тиждень
ІІ ступінь з болем або ІІІ ступінь (тяжкі симптоми; обмеження повсякденного догляду за собою)***	Призупинити застосування Намібору до зникнення симптомів токсичності. Після цього відновити лікування, знизивши дозу до 0,7 мг/м²1 раз на тиждень.
ІV ступінь (наслідки, що загрожують життю; необхідне негайне втручання) та/або тяжка вегетативна нейропатія	Відмінити застосування Намібору

*На основі змін дозувань у дослідженнях множинної мієломи та у постмаркетинговому періоді.
**Інструментальна повсякденна активність включає приготування їжі, покупки, користування телефоном тощо.
***Повсякденний догляд за собою включає купання, одягання/роздягання, прийом їжі, користування туалетом, прийом лікарських засобів, непостільний режим.
Комбінована терапія з пегільованим ліпосомальним доксорубіцином. Рекомендована доза бортезомібу для дорослих становить 1,3 мг/м² площі поверхні тіла в/в 2 рази на тиждень упродовж 2 тижнів (1-й, 4-й, 8-й та 11-й дні) з подальшою 10-денною перервою (12–21-й дні). Цей 3-тижневий період вважається циклом лікування. Між введеннями послідовних доз Намібору має минати не менше 72 год.
Пегільований ліпосомальний доксорубіцин застосовувати у дозі 30 мг/м² на 4-й день циклу лікування бортезомібом шляхом 1-годинної в/в інфузії після ін’єкції бортезомібу.
Слід застосовувати до 8 циклів такої комбінованої терапії у випадку, якщо захворювання не прогресує та пацієнти добре переносять лікування. Пацієнти, які досягли повної ремісії, можуть продовжувати лікування впродовж щонайменше 2 циклів після досягнення повної відповіді, навіть якщо це вимагає проведення більше 8 циклів лікування. Пацієнти, у яких рівні парапротеїну продовжують знижуватися після 8 циклів, також можуть продовжувати лікування доти, доки лікування переноситься і спостерігається відповідь на лікування.
Комбінована терапія з дексаметазоном. Рекомендована доза бортезомібу становить 1,3 мг/м² площі поверхні тіла в/в 2 рази на тиждень впродовж 2 тижнів (1-й, 4-й, 8-й та 11-й дні) з подальшою 10-денною перервою (12–21-й дні). Цей 3-тижневий період вважається циклом лікування. Між введеннями послідовних доз Намібору має минати не менше 72 год.
Дексаметазон застосовувати перорально у дозі 20 мг у 1-й, 2-й, 4-й, 5-й, 8-й, 9-й, 11-й та 12-й дні циклу лікування Намібором.
Пацієнти, у яких спостерігається відповідь на лікування або стабілізація захворювання після 4 циклів, можуть подовжувати лікування даною комбінацією упродовж максимум 4 додаткових циклів. Для додаткової інформації щодо дексаметазону див. інструкцію для медичного застосування даного лікарського засобу.
Рекомендації щодо корекції доз комбінованої терапії пацієнтам з прогресуючою множинною мієломою. Див. рекомендації щодо корекції дози Намібору при монотерапії, наведені вище.
Нелікована множинна мієлома у пацієнтів, які не підлягають трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин
Комбінована терапія з мелфаланом та преднізоном. Намібор (бортезоміб) необхідно вводити в/в у комбінації з пероральним мелфаланом та пероральним преднізоном упродовж дев’яти 6-тижневих циклів лікування (табл. 2). У циклах 1–4 Намібор вводити двічі на тиждень (1-й, 4-й, 8-й, 11-й, 22-й, 25-й, 29-й та 32-й дні). У циклах 5–9 Намібор вводити 1 раз на тиждень (1-й, 8-й, 22-й та 29-й дні). Між введеннями послідовних доз Намібору має минати не менше 72 год.
Мелфалан та преднізон застосовувати перорально у 1-й, 2-й, 3-й та 4-й день першого тижня кожного циклу.
Таблиця 2
Рекомендований режим дозування Намібору при комбінованому застосуванні з мелфаланом та преднізоном
Намібор 2 рази на тиждень (1–4-й цикли)

Тиждень

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

6-й

Намібор
(1,3 мг/м²)

1-й день

–

4-й день

8-й день

11-й день

Перерва

22-й день

25-й день

29-й день

32-й день

Перерва

M (9 мг/м²)
P (60 мг/м²)

1-й день

2-й день

3-й день

4-й день

–

Перерва

–

Перерва

Намібор 1 раз на тиждень (5–9-й цикли)

Тиждень	1-й				2-й	3-й	4-й	5-й	6-й
Намібор (1,3 мг/м²)	1-й день	–	–	–	8-й день	Перерва	22-й день	29-й день	Перерва
M (9 мг/м²) P (60 мг/м²)	1-й день	2-й день	3-й день	4-й день	–	Перерва	–	–	Перерва

M — мелфалан, P — преднізон.
Рекомендації щодо корекції дозування та відновлення комбінованої терапії з мелфаланом та преднізоном. Перед початком нового циклу лікування кількість тромбоцитів має становити ≥70•10⁹/л та абсолютна кількість нейтрофілів має становити ≥1,0•10⁹/л, негематологічна токсичність повернулася до І ступеня або початкового рівня.
Таблиця 3. Корекція дози під час наступних циклів терапії Намібором у комбінації з мелфаланом та преднізоном

Токсичність	Зміна дози або припинення лікування
Гематологічна токсичність під час циклу: якщо пролонгована нейтропенія або тромбоцитопенія IV ступеня, або тромбоцитопенія з кровотечею розвинулася у попередньому циклі	Розглянути зниження дози мелфалану на 25% у наступному циклі
якщо кількість тромбоцитів ≤30•10⁹/л або абсолютна кількість нейтрофілів ≤0,75•10⁹/л у день введення Намібору (крім 1-го дня)	Відкласти введення дози Намібору
якщо кілька доз Намібору у циклі пропущені (≥3 доз під час введення 2 рази на тиждень або ≥2 доз під час введення 1 раз на тиждень)	Дозу Намібору слід знизити на 1 рівень (з 1,3 мг/м²до 1 мг/м² або з 1 мг/м² до 0,7 мг/м²⁾
Негематологічна токсичність ≥ІІІ ступеня	Лікування препаратом Намібор слід відкласти до полегшення симптомів до початкового рівня або до І ступеня тяжкості. Потім Намібор можна знову вводити зі зниженням дози на 1 рівень (з 1,3 мг/м² до 1 мг/м² або з 1 мг/м² до 0,7 мг/м²). У разі Наміборзалежного нейропатичного болю та/або периферичної нейропатії слід утримувати та/або змінювати дозу Намібору, як зазначено у табл. 1

Для додаткової інформації стосовно мелфалану та преднізону див. інструкції для медичного застосування цих лікарських засобів.
Нелікована множинна мієлома у пацієнтів, які підлягають трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (індукційна терапія)
Комбінована терапія з дексаметазоном. Рекомендована доза бортезомібу становить 1,3 мг/м² площі поверхні тіла в/в 2 рази на тиждень упродовж 2 тиж (1-й, 4-й, 8-й та 11-й дні) з подальшою 10-денною перервою (12–21-й дні). Цей 3-тижневий період вважається циклом лікування. Між введеннями послідовних доз Намібору має минати не менше 72 год.
Дексаметазон застосовувати перорально у дозі 40 мг у 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 8-й, 9-й, 10-й та 11-й дні циклу лікування Намібором.
Застосовувати 4 цикли лікування даною комбінацією.
Комбінована терапія з дексаметазоном та талідомідом. Рекомендована доза бортезомібу становить 1,3 мг/м² площі поверхні тіла в/в 2 рази на тиждень упродовж 2 тиж (1-й, 4-й, 8-й та 11-й дні) з подальшою 17-денною перервою (12–28-й дні). Цей 4-тижневий період вважається циклом лікування. Між введеннями послідовних доз Намібору має минати не менше 72 год.
Дексаметазон застосовувати перорально у дозі 40 мг у 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 8-й, 9-й, 10-й та 11-й дні циклу лікування Намібором.
Талідомід застосовувати перорально у дозі 50 мг на добу у 1–14-й дні циклу, при переносимості препарату дозу слід підвищити до 100 мг на добу у 15–28-й дні циклу, у подальшому дозу можна підвищити до 200 мг на добу, починаючи з другого циклу (табл. 4).
Застосовувати 4 цикли лікування. Пацієнтам зі щонайменше частковою відповіддю на лікування рекомендовано отримати 2 додаткових цикли терапії.
Таблиця 4. Рекомендований режим дозування Намібору при комбінованому застосуванні з дексаметазоном та талідомідом пацієнтам з нелікованою множинною мієломою, які підлягають трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин

Намібор + Dx	Цикли 1–4-й
	Тиждень	1-й		2-й		3-й
	Намібор (1,3 мг/м²)	День 1-й, 4-й		День 8-й, 11-й		Перерва
	Dx (40 мг)	День 1-й, 2-й, 3-й, 4-й		День 8-й, 9-й, 10-й, 11-й
Намібор + Dx+Т	Цикл 1-й
	Тиждень	1-й	2-й		3-й		4-й
	Намібор (1,3 мг/м²)	День 1-й, 4-й	День 8-й, 11-й		Перерва		Перерва
	Т (50 мг)	Щоденно	Щоденно				—
	Т (100 мг)^а		—		Щоденно		Щоденно
	Dx (40 мг)	День 1-й, 2-й, 3-й, 4-й	День 8-й, 9-й, 10-й, 11-й				—
	Цикли 2–4-й^b
	Намібор (1,3 мг/м²)	День 1-й, 4-й	День 8-й, 11-й		Перерва		Перерва
	Т (200 мг)^а	Щоденно	Щоденно		Щоденно		Щоденно
	Dx (40 мг)	День 1-й, 2-й, 3-й, 4-й	День 8-й, 9-й, 10-й, 11-й				—

Dx — дексаметазон; Т — талідомід.
^аДозу талідоміду підвищити до 100 мг з 3-го тижня 1-го циклу, якщо переноситься доза 50 мг, та до 200 мг, якщо переноситься доза 100 мг.
^bПацієнтам, у яких спостерігається часткова відповідь після 4 циклів лікування, можна провести щонайбільше 6 циклів лікування.
Рекомендації щодо корекції дози пацієнтам, які підлягають трансплантації. Для корекції дози при виникненні нейропатій див. табл. 1.
У разі необхідності застосовування Намібору з іншими хіміотерапевтичними засобами інформацію щодо корекції дози цих лікарських засобів при виникненні токсичності див. інструкції для застосування цих лікарських засобів.
Нелікована мантійноклітинна лімфома
Комбінована терапія з ритуксимабом, циклофосфамідом, доксорубіцином та преднізоном (схема лікування VcR-CAP). Рекомендована доза бортезомібу становить 1,3 мг/м² площі поверхні тіла в/в 2 рази на тиждень впродовж 2 тижнів (1-й, 4-й, 8-й та 11-й дні) з подальшою 10-денною перервою (12–21-й дні). Цей 3-тижневий період вважається циклом лікування. Між введеннями послідовних доз Намібору має минати не менше 72 год. Застосовувати 6 циклів лікування. Пацієнтам, у яких відповідь на лікування була вперше продемонстрована протягом 6-го циклу лікування, рекомендовано отримати 2 додаткових цикли терапії.
Лікарські засоби, які слід застосовувати шляхом в/в інфузій у 1-й день кожного 3-тижневого циклу лікування Намібором: ритуксимаб у дозі 375 мг/м², циклофосфамід — 750 мг/м², доксорубіцин — 50 мг/м².
Преднізон застосовувати перорально у дозі 100 мг/м² у 1-й, 2-й, 3-й, 4-й та 5-й дні кожного циклу лікування Намібором.
Рекомендації щодо корекції дозування для пацієнтів з нелікованою мантійноклітинною лімфомою
Перед початком нового циклу лікування:
– кількість тромбоцитів має становити ≥100 000 кл/мкл та абсолютна кількість нейтрофілів має становити ≥1500 кл/мкл,
– кількість тромбоцитів має становити ≥75 000 кл/мкл у пацієнтів з інфільтрацією кісткового мозку або секвестрацією селезінки,
– рівень гемоглобіну ≥8 г/дл,
– негематологічна токсичність повернулася до І ступеня або початкового рівня.
Слід призупинити лікування Намібором при появі будь-якої негематологічної токсичності ≥ІІІ ступеня тяжкості (за винятком нейропатії), пов’язаної із застосуванням Намібору, або гематологічної токсичності ≥ІІІ ступеня тяжкості. Рекомендації щодо корекції доз див. у табл. 5.
Для лікування гематологічної токсичності можна застосовувати колонієстимулюючі фактори гранулоцитів. Якщо початок нового циклу лікування був відкладений декілька разів, слід розглянути можливість профілактичного застосування колонієстимулюючого фактора гранулоцитів. Слід оцінити необхідність переливання тромбоцитарної маси для лікування тромбоцитопенії.
Таблиця 5. Корекція дози під час терапії у пацієнтів з нелікованою мантійноклітинною лімфомою

Токсичність	Зміна дози або призупинення лікування
Гематологічна токсичність
Нейтропенія ≥ ІІІ ступеня, що супроводжується гарячкою, нейтропенія IV ступеня, що триває більше 7 днів, кількість тромбоцитів <10 000 кл/мкл	Слід призупинити лікування Намібором на термін до 2 тиж, доки абсолютна кількість нейтрофілів не відновиться до ≥750 кл/мкл, а кількість тромбоцитів до ≥25 000 кл/мкл. Якщо після цього токсичність не знижується (показники крові не відновлюються до вказаних вище значень), слід відмінити застосування Намібору. Якщо токсичність знижується (абсолютна кількість нейтрофілів відновлюється до ≥750 кл/мкл, а кількість тромбоцитів до ≥25 000 кл/мкл), лікування Намібором можна відновити зі зниженням дози на 1 рівень (з 1,3 мг/м² до 1 мг/м² або з 1 мг/м² до 0,7 мг/м²)
Якщо кількість тромбоцитів становить <25 000 кл/мкл або абсолютна кількість нейтрофілів становить <750 кл/мкл на добу застосування Намібору (за винятком 1-го дня кожного циклу лікування)	Відкласти введення дози Намібору
Негематологічна токсичність ≥ІІІ ступеня, пов’язана із застосуванням Намібору	Лікування препаратом Намібор слід призупинити до полегшення симптомів до ІІ ступеня тяжкості або краще. Потім Намібор можна знову вводити зі зниженням дози на 1 рівень (з 1,3 мг/м² до 1 мг/м² або з 1 мг/м² до 0,7 мг/м²⁾. Для Наміборзалежного нейропатичного болю та/або периферичної нейропатії слід утримувати та/або змінювати дозу Намібору, як зазначено у табл. 1

Якщо Намібор застосовувати з іншими хіміотерапевтичними засобами, див. інструкції для застосування цих лікарських засобів щодо інформації про корекцію дози цих засобів при виникненні токсичності.
Особливі групи пацієнтів. Пацієнти літнього віку. На даний час немає даних, що вказують на необхідність корекції дози для пацієнтів віком від 65 років.
Досліджень застосування бортезомібу пацієнтам літнього віку з нелікованою множинною мієломою, які підлягають лікуванню високодозовою хіміотерапією з трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин, немає. Тому не можна надати рекомендацій стосовно корекції дози цій групі пацієнтів.
У дослідженні застосування бортезомібу пацієнтам з попередньо нелікованою мантійноклітинною лімфомою пацієнти віком від 75 років гірше переносили лікування в обох групах (схеми VcR-CAP та R-CHOP).
Пацієнти з порушеннями функцій печінки. Пацієнтам з легкими порушеннями функцій печінки корекція дози не потрібна. Пацієнтам із помірними та тяжкими порушеннями функцій печінки слід розпочинати лікування Намібором з дози 0,7 мг/м² упродовж першого циклу лікування з подальшим поступовим підвищенням дози до 1,0 мг/м² або зниженням дози до 0,5 мг/м² залежно від переносимості препарату пацієнтом.
Таблиця 6. Рекомендації щодо зміни початкових доз Намібору пацієнтам з порушеннями функції печінки

Ступінь порушення функцій печінки*	Рівень білірубіну	Рівні АсАТ	Корекція початкової дози
Легкий	≤1,0 ВМН	ВМН	Не потрібна
Легкий	1,0–1,5 ВМН	Будь-які	Не потрібна
Помірний	1,5–3 ВМН	Будь-які	Зниження дози Намібору до 0,7 мг/м² у першому циклі лікування. Наступне підвищення дози до 1,0 мг/м² або зниження дози до 0,5 мг/м² залежно від переносимості препарату пацієнтом
Тяжкий	3 ВМН	Будь-які

ВМН — верхня межа норми.
*На основі класифікації Робочої групи дисфункції органів Національного інституту раку ступенів тяжкості порушення функції печінки (легкий, помірний та тяжкий).
Пацієнти з порушеннями функцій нирок. На фармакокінетику бортезомібу не впливає ниркова недостатність від легкого до помірного ступеня (кліренс креатиніну >20 мл/хв/1,73 м²), тому корекції доз не потрібні для цієї групи пацієнтів. Невідомо, чи впливає тяжкий ступінь ниркової недостатності на фармакокінетику бортезомібу (кліренс креатиніну <20 мл/хв/1,73 м²). Оскільки діаліз може зменшити концентрацію бортезомібу, препарат слід вводити після процедури діалізу.
Спосіб застосування. Намібор застосовувати шляхом в/в введення. Випадкові інтратекальні введення препарату призводили до летального наслідку.
Розчин безпосередньо після приготування вводити шляхом 3–5-секундної в/в болюсної ін’єкції через периферичний або центральний венозний катетер, який після ін’єкції слід промити 0,9% розчином натрію хлориду для ін’єкцій. Між введеннями послідовних доз Намібору має минати не менше 72 годин.
Діти. Безпека та ефективність застосування бортезомібу дітям не встановлені.

ПРОТИПОКАЗАННЯ:

підвищена чутливість до бортезомібу, бору або будь-якої з допоміжних речовин препарату.
Гострі дифузні інфільтративні легеневі та перикардіальні захворювання.
У разі застосування Намібору в комбінації з іншими лікарськими засобами див. інструкції для медичного застосування цих лікарських засобів щодо додаткових протипоказань.

ПОБІЧНА ДІЯ:

серед тяжких побічних реакцій упродовж лікування бортезомібом нечасто повідомлялося про зупинку серця, синдром лізису пухлини, легеневу гіпертензію, синдром зворотної задньої енцефалопатії (PRES), гострі дифузні інфільтративні легеневі розлади та рідко — про вегетативну нейропатію. Найчастішими побічними реакціями у ході лікування бортезомібом є нудота, діарея, запор, блювання, слабкість, пірексія, тромбоцитопенія, анемія, нейтропенія, периферична нейропатія (включаючи сенсорну), головний біль, парестезія, зниження апетиту, диспное, висип, оперізувальний лишай та міалгія.
Множинна мієлома. Побічні реакції, наведені у табл. 7, вважаються можливо пов’язаними із застосуванням бортезомібу. Побічні реакції згруповані за системами органів та частотою виникнення. Частоту визначали як дуже часто (>1/10), часто (≥1/100 до < 1/10), нечасто (≥/1000 до <1/100), рідко (≥1/10 000 до <1/1000), дуже рідко (<1/10 000), невідомо (неможливо визначити за наявними даними). У кожній групі побічні реакції наведені у порядку зменшення серйозності. Також включені побічні реакції, які не спостерігалися у ході клінічних досліджень, але про які повідомлялося у постмаркетинговому періоді.
Таблиця 7

Системи органів	Частота	Побічна реакція
Інфекції та інвазії	Часто	Оперізувальний лишай (включаючи дисемінований та з ускладненнями на орган зору), пневмонія, простий герпес, грибкова інфекція*
	Нечасто	Інфекції, бактеріальні інфекції, вірусні інфекції, сепсис (включаючи септичний шок), бронхопневмонія, герпесвірусна інфекція, герпетичний менінгоенцефаліт^#, бактеріємія (включаючи стафілококову), ячмінь, грип, запалення підшкірної клітковини, інфекції, пов’язані з пристроєм введення, інфекції шкіри, вушні інфекції, стафілококова інфекція, зубна інфекція
	Рідко	Менінгіт (включаючи бактеріальний), вірусна інфекція Епштейна — Барр, генітальний герпес, тонзиліт, мастоїдит, поствірусний синдром втоми
Доброякісні новоутворення, злоякісні та невстановлені (включаючи кісти та поліпи)	Рідко	Злоякісна пухлина, плазмоцитарна лейкемія, нирково-клітинна карцинома, пухлинне розростання, грибоподібний мікоз, доброякісне новоутворення*
З боку системи крові та лімфатичної системи	Дуже часто	Тромбоцитопенія, нейтропенія, анемія*
	Часто	Лейкопенія, лімфопенія
	Нечасто	Панцитопенія, фебрильна нейтропенія, коагулопатія, лейкоцитоз*, лімфаденопатія, гемолітична анемія^#
	Рідко	Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, тромбоцитоз*, синдром підвищеної в’язкості крові, тромбоцитопатія, тромбоцитопенічна пурпура, інші хвороби крові та кровотворних органів, геморагічний діатез, лімфоцитарна інфільтрація
З боку імунної системи	Нечасто	Ангіоневротичний набряк^#, гіперчутливість*
З боку імунної системи	Рідко	Анафілактичний шок, амілоїдоз, імунокомплексноопосередковані реакції ІІІ типу
З боку ендокринної системи	Нечасто	Синдром Кушинга, гіпертиреоз, порушення секреції антидіуретичного гормону
З боку ендокринної системи	Рідко	Гіпотиреоз
Метаболічні порушення	Дуже часто	Зниження апетиту
	Часто	Зневоднення, гіпокаліємія, гіпонатріємія, порушення рівня глюкози крові, гіпокальціємія, порушення рівня ферментів*
	Нечасто	Синдром лізису пухлини, погіршення стану пацієнта^а, гіпомагніємія, гіпофосфатемія, гіперкаліємія, гіперкальціємія, гіпернатріємія, порушення рівня сечової кислоти, цукровий діабет, затримка рідини
	Рідко	Гіпермагніємія, ацидоз, порушення електролітного балансу, гіперволемія, гіпохлоремія, гіповолемія, гіперхлоремія, гіперфосфатемія*, метаболічні розлади, недостатність вітамінів групи В, недостатність вітаміну В₁₂, подагра, збільшення апетиту, непереносимість алкоголю
З боку психіки	Часто	Розлади настрою, тривожний розлад, розлади сну*
	Нечасто	Психічний розлад, галюцинації, психотичний розлад, сплутаність свідомості, збудження
	Рідко	Суїцидальні ідеї*, розлад адаптації, делірій, зниження лібідо
З боку нервової системи	Дуже часто	Нейропатії, периферична сенсорна нейропатія, дизестезія, невралгія*
	Часто	Рухова нейропатія, втрата свідомості (в тому числі синкопе), запаморочення, дисгевзія, летаргія, головний біль
	Нечасто	Тремор, сенсорно-рухова периферична нейропатія, дискінезія, порушення координації та рівноваги, втрата пам’яті (без деменції), енцефалопатія, синдром зворотної задньої енцефалопатії^#, нейротоксичність, судомні розлади, постгерпесна невралгія, розлади мовлення, синдром «неспокійних ніг», мігрень, ішіас, розлади уваги, порушення рефлексів*, паросмія
	Рідко	Крововилив у мозок, внутрішньочерепний крововилив (в тому числі субарахноїдальний), набряк мозку, транзиторна ішемічна атака, кома, порушення вегетативної нервової системи, вегетативна нейропатія, параліч черепно-мозкового нерва, параліч, парез*, пресинкопе, синдром ураження мозкового стовбура, цереброваскулярний розлад, ураження нервових корінців, психомоторна гіперактивність, стискування спинного мозку, інші когнітивні розлади, моторні дисфункції, інші розлади нервової системи, радикуліт, слинотеча, гіпотонія
З боку органа зору	Часто	Набряк очей, порушення зору, кон’юнктивіт*
	Нечасто	Очні кровотечі, інфекції повік, запалення очей, диплопія, сухість очей, подразнення очей*, очний біль, збільшення сльозовиділення, виділення з очей
	Рідко	Ураження рогівки, екзофтальм, ретиніт, скотома, інші хвороби очей (та повік), набутий дакріоденіт, фотофобія, фотопсія, нейропатія зорового нерва^#, різні ступені погіршення зору (до сліпоти)
З боку органа слуху та вестибулярного апарату	Часто	Вертиго*
	Нечасто	Дизакузія (у тому числі тиніт), послаблення слуху (до глухоти), дискомфорт у вухах
	Рідко	Вушна кровотеча, вестибулярний нейроніт, інші захворювання вуха
З боку серця	Нечасто	Тампонада серця^#, кардіопульмональний шок, фібриляція серця (у тому числі передсердь), серцева недостатність (в тому числі лівого та правого шлуночків), аритмія, тахікардія, відчуття серцебиття, стенокардія, перикардит (в тому числі перикардіальний ексудат), кардіоміопатія, дисфункція шлуночків, брадикардія
З боку серця	Рідко	Тріпотіння передсердь, інфаркт міокарда, атріовентрикулярна блокада, серцево-судинні розлади (в тому числі кардіогенний шок), тріпотіння-фібриляція, нестабільна стенокардія, порушення клапанів серця*, недостатність коронарної артерії, зупинка синусного вузла
З боку судинної системи	Часто	Артеріальна гіпотензія, ортостатична гіпотензія, АГ
	Нечасто	Порушення мозкового кровообігу^#, тромбоз глибоких вен, кровотеча, тромбофлебіт (у тому числі поверхневий), судинний колапс (у тому числі гіповолемічний шок), флебіт, припливи крові, гематома (у тому числі паранефральна), порушення периферичного кровообігу, васкуліт, гіперемія (включаючи очну)
	Рідко	Емболія периферичних судин, лімфатичний набряк, блідість, еритромелалгія, розширення судин, знебарвлення судин, венозна недостатність
З боку дихальної системи	Часто	Диспное, носова кровотеча, інфекції нижніх/верхніх дихальних шляхів, кашель*
	Нечасто	Легенева емболія, плевральний випіт, набряк легень (включаючи гострий), легеневий внутрішньоальвеолярний крововилив^#, бронхоспазм, хронічне обструктивне захворювання легень, гіпоксемія, погіршення прохідності дихальних шляхів, гіпоксія, плеврит, гикавка, ринорея, дисфонія, свистяче дихання
	Рідко	Легенева недостатність, гострий респіраторний дистрес-синдром, апное, пневмоторакс, колапс легені, легенева гіпертензія, кровохаркання, гіпервентиляція легень, ортопное, пневмоніт, респіраторний алкалоз, тахіпное, фіброз легенів, бронхіальні розлади, гіпокапнія, інтерстиціальна хвороба легенів, інфільтрація легень, відчуття стискання у горлі, сухість у горлі, збільшення секреції верхніх дихальних шляхів, подразнення горла, кашльовий синдром верхніх дихальних шляхів
З боку ШКТ	Дуже часто	Нудота та блювання, діарея, запор
	Часто	Шлунково-кишкова кровотеча (у тому числі слизових оболонок), диспепсія, стоматит, здуття живота, орофарингеальний біль, біль у животі (у тому числі шлунково-кишковий та біль у ділянці селезінки), захворювання ротової порожнини*, метеоризм
	Нечасто	Панкреатит (у тому числі хронічний), блювання кров’ю, набряк губ, шлунково-кишкова непрохідність (у тому числі ілеус), дискомфорт у животі, виразки у ротовій порожнині, ентерит, гастрит, кровотеча з ясен, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, коліт (у тому числі спричинений Clostridium difficile), ішемічний коліт^#, запалення ШКТ, дисфагія, синдром подразнення кишечнику, інші шлунково-кишкові розлади, обкладений язик, розлад шлунково-кишкової моторики, захворювання слинних залоз*
	Рідко	Гострий панкреатит, перитоніт, набряк язика, асцит, езофагіт, хейліт, нетримання калу, атонія сфінктера заднього проходу, фекалома, шлунково-кишкові виразки та перфорації, гіпертрофія ясен, мегаколон, ректальні виділення, утворення пухирців у ротоглотці*, біль губ, періодонтит, анальна тріщина, зміна ритму випорожнень, прокталгія, аномальні випорожнення
З боку гепатобіліарної системи	Часто	Порушення рівнів печінкових ферментів*
	Нечасто	Гепатотоксичність (у тому числі розлади печінки), гепатит*, холестаз
	Рідко	Печінкова недостатність, гепатомегалія, синдром Бадда — Кіарі, цитомегаловірусний гепатит, печінковий крововилив, холелітіаз
З боку шкіри та підшкірних тканин	Часто	Висип, свербіж, еритема, сухість шкіри
	Нечасто	Мультиформна еритема, кропив’янка, гострий фебрильний нейтрофільний дерматоз, токсичні шкірний висип, токсичний епідермальний некроліз^#, синдром Стівенса — Джонсона#, дерматит, хвороби волосся, петехії, екхімоз, подразнення шкіри, пурпура, затвердіння шкіри, псоріаз, гіпергідроз, нічне потіння, пролежні^#, акне, пухирі, порушення пігментації шкіри
	Рідко	Шкірні реакції, лімфоцитарна інфільтрація Джесснера, синдром долонно-підошовної еритродизестезії, підшкірний крововилив, сітчасте ліведо, індурація шкіри, папули, реакції фоточутливості, себорея, холодний піт, інші розлади шкіри, еритроз, виразки шкіри, захворювання нігтів
З боку опорно-рухового апарату	Дуже часто	М’язовоскелетний біль*
	Часто	М’язові спазми*, біль у кінцівках, м’язова слабкість
	Нечасто	Посмикування м’язів, набряк суглобів, артрит, скутість суглобів, міопатії, відчуття тяжкості
	Рідко	Рабдоміоліз, дисфункція скронево-щелепного суглоба, фістула, суглобовий випіт, біль у щелепі, захворювання кісток, інфекції та запалення м’язово-скелетної системи та сполучної тканини*, синовіальна кіста
З боку нирок та сечовидільної системи	Часто	Ниркова недостатність*
	Нечасто	Гостра ниркова недостатність, хронічна ниркова недостатність, інфекції сечовивідних шляхів, ознаки та симптоми розладів сечовивідних шляхів, гематурія, затримка сечі, розлади сечовипускання, протеїнурія, азотемія, олігурія, полакіурія
	Рідко	Подразнення сечового міхура
З боку репродуктивної системи та молочних залоз	Нечасто	Вагінальна кровотеча, генітальний біль*, еректильна дисфункція
З боку репродуктивної системи та молочних залоз	Рідко	Тестикулярні розлади*, простатит, розлади молочних залоз у жінок, чутливість придатків яєчок, запалення придатків яєчок, біль у ділянці таза, виразки вульви
Вроджені, сімейні та генетичні розлади	Рідко	Аплазія, мальформації ШКТ, іхтіоз
Загальні ускладнення та реакції у місці введення	Дуже часто	Пірексія*, втома, астенія
	Часто	Набряки (у тому числі периферичні), озноб, біль, гарячка
	Нечасто	Порушення загального фізичного здоров’я, набряк обличчя, реакції у місці ін’єкції, захворювання слизових оболонок, біль у грудній клітці, порушення ходи, відчуття холоду, екстравазація, ускладнення, пов’язані з катетером, відчуття спраги, дискомфорт у грудній клітці, відчуття зміни температури тіла, біль, пов’язаний з ін’єкцією*
	Рідко	Летальний наслідок (включаючи раптовий), поліорганна недостатність, кровотечі у місці введення, грижа (у тому числі хіатальна), погіршення загоєння, запалення, флебіт у місці ін’єкції, болючість, виразка, подразнення, некардіальний біль за грудниною, біль у місці введення катетера, відчуття чужорідного тіла
Зміни лабораторних показників	Часто	Зменшення маси тіла
	Нечасто	Гіпербілірубінемія, відхилення рівня білків від норми, збільшення маси тіла, відхилення в аналізі крові*, збільшення рівня C-реактивного білка
	Рідко	Відхилення від норми газів крові, відхилення на електрокардіограмі (у тому числі пролонгація інтервалу Q–T), відхилення від норми міжнародного нормалізованого відношення, підвищення кислотності шлунка, підвищення ступеня агрегації тромбоцитів, підвищення рівня тропоніну І, ідентифікація вірусів у серологічних реакціях, відхилення у аналізі сечі*
Процедурні ускладнення	Нечасто	Падіння, сплутаність свідомості
Процедурні ускладнення	Рідко	Трансфузійні реакції, переломи, тремтіння, пошкодження обличчя, пошкодження суглобів, опіки, розрив шкіри, процедурний біль, радіаційні ураження
Хірургічні та медичні процедури	Рідко	Активація макрофагів

*Групування більше ніж одного терміну MedDRA.
^#З постмаркетингових джерел.
^аПогіршення стану пацієнта — загальний термін, що визначається як зменшення маси тіла більше ніж на 5%, зниження апетиту, погане харчування і відсутність фізичної активності, часто асоціюється зі зневодненням, депресією, імунною дисфункцією і низьким рівнем ХС. Погіршення стану пацієнта не є окремим захворюванням чи синдромом; швидше це неспецифічні прояви основного фізичного, розумового або психосоціального стану.
Мантійноклітинна лімфома. Профіль безпеки застосування бортезомібу пацієнтам з мантійноклітинною лімфомою, які отримували бортезоміб у дозі 1,3 мг/м² у комбінації з ритуксимабом, циклофосфамідом, доксорубіцином та преднізоном (VcR-CAP) та пацієнтам, які отримували ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин та преднізон (R-CHOP), був загалом подібним до профілю безпеки у пацієнтів з множинною мієломою; головні відмінності наведені нижче. Додатковими побічними реакціями, що спостерігалися при застосуванні бортезомібу у складі комбінованої терапії (VcR-CAP), були інфекція вірусу гепатиту В (<1%) та ішемія міокарда (1,3%). Схожа частота випадків в обох групах лікування свідчить про зв’язок цих побічних реакцій не лише з бортезомібом. Застосування бортезомібу пацієнтам з мантійноклітинною лімфомою супроводжувалося більшою частотою гематологічних побічних реакцій (нейтропенія, тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія, лімфопенія), випадків периферичної сенсорної нейропатії, АГ, пірексії, пневмонії, стоматиту та хвороб волосся порівняно із застосуванням пацієнтам з множинною мієломою.
Побічні реакції з частотою ≥1%, схожою або вищою частотою у групі лікування за схемою VcR-CAP, що, можливо або вірогідно, були пов’язані з лікарськими засобами, що входять до складу комбінованої терапії за схемою VcR-CAP, наведені у табл. 8. Також наведені побічні реакції, які спостерігалися у групі лікування за схемою VcR-CAP та, за оцінкою дослідників, можливо або вірогідно були пов’язані з бортезомібом, спираючись на досвід застосування під час досліджень за участю пацієнтів із множинною мієломою.
Побічні реакції згруповані за системами органів та частотою виникнення. Частоту визначали як дуже часто (>1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥ /1000 до <1/100), рідко (≥1/10 000 до <1/1000), дуже рідко (<1/10 000), невідомо (неможливо визначити за наявними даними). У кожній групі побічні реакції наведені у порядку зменшення серйозності.
Таблиця 8

Системи органів	Частота	Побічна реакція
Інфекції та інвазії	Дуже часто	Пневмонія*
	Часто	Сепcис (включаючи септичний шок), оперізувальний лишай (включаючи дисемінований та з очними ускладненнями), герпесвірусна інфекція, бактеріальні інфекції, інфекції верхніх/нижніх дихальних шляхів, грибкова інфекція, простий герпес
	Нечасто	Гепатит В, інфекції*, бронхопневмонія
З боку системи крові та лімфатичної системи	Дуже часто	Тромбоцитопенія, фебрильна нейтропенія, нейтропенія, лейкопенія, анемія, лімфопенія*
З боку системи крові та лімфатичної системи	Нечасто	Панцитопенія*
З боку імунної системи	Часто	Гіперчутливість*
З боку імунної системи	Нечасто	Анафілактична реакція
Метаболічні порушення	Дуже часто	Зниження апетиту
	Часто	Гіпокаліємія, порушення рівня глюкози у крові, гіпонатріємія, цукровий діабет, затримка рідини
	Нечасто	Синдром лізису пухлини
З боку психіки	Часто	Розлади сну*
З боку нервової системи	Дуже часто	Периферична сенсорна нейропатія, дизестезія, невралгія
	Часто	Нейропатії, рухова нейропатія, втрата свідомості (в т.ч. синкопе), енцефалопатія, сенсорно-рухова периферична нейропатія, запаморочення, дисгевзія*, вегетативна нейропатія
	Нечасто	Порушення вегетативної нервової системи
З боку органа зору	Часто	Порушення зору*
З боку органа слуху та вестибулярного апарату	Часто	Дизакузія (в тому числі тиніт)*
З боку органа слуху та вестибулярного апарату	Нечасто	Вертиго*, послаблення слуху (до глухоти)
З боку серця	Часто	Фібриляція серця (в тому числі передсердь), аритмія, серцева недостатність (в тому числі лівого та правого шлуночків), ішемія міокарда, дисфункція шлуночків*
З боку серця	Нечасто	Серцево-судинні розлади (в тому числі кардіогенний шок)
З боку судинної системи	Часто	АГ, артеріальна гіпотензія, ортостатична гіпотензія
З боку дихальної системи	Часто	Диспное, кашель, гикавка
З боку дихальної системи	Нечасто	Гострий респіраторний дистрес-синдром, легенева емболія, пневмоніт, легенева гіпертензія, набряк легень (включаючи гострий)
З боку ШКТ	Дуже часто	Нудота та блювання, діарея, стоматит*, запор
	Часто	Шлунково-кишкова кровотеча (у тому числі слизових оболонок), здуття живота, диспепсія, орофарингеальний біль, гастрит, виразки у ротовій порожнині, дискомфорт у животі, дисфагія, запалення ШКТ, біль у животі (у тому числі шлунково-кишковий та біль у ділянці селезінки), захворювання ротової порожнини*
	Нечасто	Коліт (у тому числі спричинений Clostridium difficile)*
З боку гепатобіліарної системи	Часто	Гепатотоксичність (у тому числі розлади печінки)
З боку гепатобіліарної системи	Нечасто	Печінкова недостатність
З боку шкіри та підшкірних тканин	Дуже часто	Хвороби волосся*
З боку шкіри та підшкірних тканин	Часто	Свербіж, дерматит, висип*
З боку опорно-рухового апарату	Часто	М’язові спазми, м’язово-скелетний біль, біль у кінцівках
З боку нирок та сечовидільної системи	Часто	Інфекції сечовивідних шляхів*
Загальні ускладнення та реакції у місці введення	Дуже часто	Пірексія*, втома, астенія
Загальні ускладнення та реакції у місці введення	Часто	Набряки (у тому числі периферичні), озноб, реакції у місці ін’єкції, гарячка
Зміни лабораторних показників	Часто	Гіпербілірубінемія, відхилення рівня білків від норми, зменшення маси тіла, збільшення маси тіла

*Групування більше ніж одного терміна MedDRA.
Опис вибіркових побічних реакцій
Реактивація вірусу Herpes zoster
Множинна мієлома. Згідно з отриманими даними застосування противовірусних засобів у якості профілактики Herpes zoster пацієнтам, яким використовували комбінацію бортезомібу з мелфаланом та преднізоном, знижувало частоту оперізувального лишаю.
Мантійноклітинна лімфома. Існують дані, що при проведенні профілактики противовірусними засобами у пацієнтів, що отримували бортезоміб у складі комбінованої терапії за схемою VcR-CAP, частота оперізувального лишаю була нижчою, ніж у пацієнтів, які не отримували противірусні засоби.
Реактивація та інфікування вірусом гепатиту В (ВГВ)
Мантійноклітинна лімфома. Повідомлялося про поодинокі випадки інфекції гепатиту В з летальним наслідком серед пацієнтів, які отримували лікування за схемою R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин та преднізон), та серед пацієнтів, які отримували бортезоміб у складі комбінованого лікування за схемою VcR-CAP (ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин та преднізон). Загальна частота випадків гепатиту В була схожою в обох групах лікування.
Периферична нейропатія під час комбінованого лікування. Периферична нейропатія включає периферичну нейропатію, периферичну моторну нейропатію, периферичну сенсорну нейропатію та полінейропатію.
Множинна мієлома. Під час порівняльних досліджень частоти виникнення периферичної нейропатії при індукційному лікуванні бортезомібом у складі комбінованого лікування за схемами VDDx (вінкристин, доксорубіцин, дексаметазон) та VcDx (бортезоміб, дексаметазон); або TDx (талідомід, дексаметазон) та VcTDx (бортезоміб, талідомід, дексаметазон) повідомлялося про виникнення периферичної нейропатії різних ступенів тяжкості, в тому числі що призвели до припинення лікування, частіше серед груп лікування за схемами VcTDx та VcDx.
Мантійноклітинна лімфома. Загальна частота периферичної нейропатії була незначно вищою серед пацієнтів, які лікувалися за схемою VcR-CAP (бортезоміб, ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин та преднізон), порівняно з групою R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин та преднізон); серед групи VcR-CAP частіше виникали більш тяжкі випадки периферичної нейропатії (≥ІІ та ≥ІІІ стадії периферичної нейропатії, переривання лікування через периферичну нейропатію).
Пацієнти літнього віку з мантійноклітинною лімфомою. Пацієнти віком від 75 років гірше переносили застосування схем лікування VcR-CAP та R-CHOP, серед них показник частоти серйозних побічних реакцій був вищий у групі VcR-CAP порівняно з групою R-CHOP.
Повторне лікування пацієнтів з рецидивом множинної лімфоми. У дослідженні застосування бортезомібу у якості повторного лікування пацієнтів з рецидивом множинної мієломи, у яких раніше відмічалася щонайменше часткова відповідь на режим лікування, що містив бортезоміб, більшість побічних реакцій всіх ступенів тяжкості включали тромбоцитопенію, периферичну нейропатію усіх ступенів тяжкості, анемію, діарею та запор.

ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ:

загальні застереження. Намібор — це цитотоксичний препарат. Тому слід дотримуватися обережності при його приготуванні та застосуванні. Рекомендується використовувати рукавички та захисний одяг для запобігання контактам зі шкірою.
Слід суворо дотримуватися відповідних методів асептики при поводженні з Намібором, оскільки препарат не містить консервантів.
Були летальні випадки через ненавмисне інтратекальне введення бортезомібу. Бортезоміб слід застосовувати тільки в/в. Не застосовувати бортезоміб інтратекально.
Інструкція щодо приготування р-ну. Приготування р-ну має здійснювати лише кваліфікований медичний персонал.
Перед застосуванням вміст кожного флакона розчинити у 1 мл 0,9% р-ну натрію хлориду для ін’єкцій. Розчинення ліофілізованого порошку відбувається менше ніж за 2 хв. Після розчинення 1 мл р-ну містить 1 мг бортезомібу. Отриманий р-н має бути прозорим та безбарвним, рН розчину 4–7. Приготований р-н слід перевірити візуально на відсутність часточок та безбарвність перед застосуванням. Якщо наявні часточки або змінився колір, р-н не застосовувати.
Процедура належної утилізації. Лише для одноразового застосування. Невикористаний препарат або залишок утилізувати відповідно до місцевих вимог.
Якщо Намібор застосовувати у комбінації з іншими лікарськими засобами, перед початком лікування слід звернутися до інструкцій для медичного застосування цих лікарських засобів. Якщо необхідно застосовувати талідомід, особливу увагу слід звернути на діагностику вагітності та засоби контрацепції.
Інтратекальне застосування. Були летальні випадки через ненавмисне інтратекальне введення бортезомібу. Бортезоміб слід застосовувати тільки в/в. Не застосовувати бортезоміб інтратекально.
Шлунково-кишкові ускладнення. Лікування бортезомібом дуже часто може спричиняти шлунково-кишкову токсичність, включаючи нудоту, діарею, запор та блювання. Повідомлялося про випадки непрохідності кишечнику (частота визначена як нечасто), тому пацієнти із запором мають перебувати під медичним наглядом.
Гематологічні ускладнення. Дуже часто при терапії бортезомібом спостерігається гематологічна токсичність (тромбоцитопенія, нейтропенія та анемія). Під час досліджень застосування бортезомібу пацієнтам з рецидивуючою множинною мієломою та застосування бортезомібу у складі комбінованої терапії з ритуксимабом, циклофосфамідом, доксорубіцином та преднізоном (схема лікування VcR-CAP) пацієнтам з раніше не лікованою мантійноклітинною лімфомою однією з найчастіших реакцій гематологічної токсичності була зворотна тромбоцитопенія. Найменша кількість тромбоцитів, як правило, спостерігалася на 11-й день кожного циклу лікування бортезомібом. Кількість тромбоцитів поверталася до початкового рівня до початку нового циклу. Кумулятивної тромбоцитопенії не виявлено. У середньому найнижча виміряна кількість тромбоцитів становила близько 40% такої на початку лікування у дослідженнях застосування бортезомібу як монотерапії пацієнтам з множинною мієломою та 50% — у дослідженнях застосування бортезомібу пацієнтам з мантійноклітинною лімфомою. У пацієнтів з прогресивною мієломою тяжкість тромбоцитопенії була пов’язана з кількістю тромбоцитів перед лікуванням.
У пацієнтів з мантійноклітинною лімфомою вища частота тромбоцитопенії ≥3-го ступеня тяжкості спостерігалася у групі пацієнтів, які отримували бортезоміб (VcR-CAP), ніж у пацієнтів, які отримували лікування за схемою R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин та преднізон). Загальна частота випадків кровотеч усіх ступенів тяжкості, а також кровотеч щонайменше 3-го ступеня тяжкості була подібною в обох групах. У групі лікування за схемою VcR-CAP 22,5% пацієнтів потребували переливання тромбоцитарної маси порівняно з 2,9% пацієнтів у групі лікування за схемою R-CHOP.
Повідомлялося про випадки шлунково-кишкових та внутрішньочерепних крововиливів, асоційованих із застосуванням бортезомібу. Тому кількість тромбоцитів слід контролювати перед кожною дозою бортезомібу. Слід призупинити терапію бортезомібом, якщо кількість тромбоцитів знижується до <25 000/мкл при монотерапії або до ≤30 000/мкл під час застосування у комбінації з мелфаланом та преднізоном. Слід оцінити співвідношення користь/ризик від лікування бортезомібом, особливо у разі помірної або тяжкої тромбоцитопенії та факторів ризику кровотеч.
Протягом терапії препаратом Намібор необхідно часто проводити повний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули та вмісту тромбоцитів. Слід розглянути можливість переливання тромбоцитарної маси, якщо це клінічно виправдано.
У пацієнтів з мантійноклітинною лімфомою спостерігалися випадки зворотної нейтропенії між циклами лікування, кумулятивної нейтропенії не виявлено. Найменша кількість лейкоцитів, як правило, спостерігалася на 11-й день кожного циклу лікування бортезомібом. Кількість лейкоцитів поверталася до початкового рівня до початку нового циклу. Оскільки у пацієнтів з нейтропенією існує підвищений ризик розвитку інфекцій, слід контролювати їх щодо симптомів інфекції та вживати відповідні лікувальні заходи. Для лікування гематологічної токсичності слід розглянути можливість застосування колонієстимулюючого фактора гранулоцитів. Якщо початок нового циклу лікування був відкладений декілька разів, слід розглянути можливість профілактичного застосування колонієстимулюючого фактора гранулоцитів.
Реактивація вірусу Herpes zoster. Слід розглянути необхідність проведення противірусної профілактики пацієнтам, які лікуються бортезомібом. За існуючими даними, загальна частота реактивації вірусу Herpes zoster (оперізувального лишаю) у пацієнтів із нелікованою множинною мієломою була вищою у групі пацієнтів, які отримували комбінацію бортезоміб + мелфалан + преднізон, порівняно з групою пацієнтів, які отримували комбінацію мелфалан + преднізон.
Серед пацієнтів із мантійноклітинною лімфомою частота випадків оперізувального лишаю становила 6,7% у групі лікування за схемою VcR-CAP та 1,2% у групі лікування за схемою R-CHOP.
Реактивація та інфікування вірусом гепатиту В (ВГВ). Перед початком лікування із застосуванням ритуксимабу в комбінації з бортезомібом слід провести аналіз на ВГВ у пацієнтів із факторами ризику. Носіїв ВГВ та пацієнтів з гепатитом В в анамнезі слід ретельно обстежувати щодо клінічних ознак та лабораторних показників протягом та після комбінованого лікування ритуксимабом та бортезомібом. Слід розглянути можливість антивірусної профілактики.
Прогресивна мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ). Дуже рідко повідомлялося про випадки інфекції вірусу Джона Каннінгема, яка спричиняла ПМЛ із летальним наслідком у пацієнтів, які лікувалися бортезомібом. Пацієнти, у яких діагностували ПМЛ, отримували імуносупресивну терапію в анамнезі або одночасно з бортезомібом. Більшість випадків ПМЛ діагностувалися протягом перших 12 міс після початку лікування бортезомібом. Слід регулярно обстежувати пацієнтів щодо появи нових або погіршення вже існуючих неврологічних симптомів, що можуть бути ознаками ПМЛ, яку необхідно враховувати під час диференційної діагностики захворювань ЦНС. Якщо виникає підозра на ПМЛ, слід направити пацієнта до лікаря з досвідом лікування ПМЛ та вжити необхідних діагностичних заходів. При підтвердженні діагнозу ПМЛ лікування бортезомібом слід відмінити.
Периферична нейропатія. Лікування бортезомібом дуже часто асоціюється з периферичною нейропатією, переважно сенсорною. Однак повідомлялося про випадки тяжкої рухової нейропатії з або без сенсорної периферичної нейропатії. Як правило, частота розвитку периферичної нейропатії досягає максимуму на 5-му циклі лікування бортезомібом.
Рекомендується ретельний моніторинг стану пацієнтів щодо симптомів нейропатії, таких як відчуття печіння, гіперестезія, гіпестезія, парестезія, дискомфорт, нейропатичний біль або слабкість.
При появі або погіршенні перебігу периферичної нейропатії пацієнтам слід пройти неврологічний огляд; може бути необхідна корекція дози або режиму застосування. Нейропатію лікували підтримуючими заходами.
Необхідний регулярний нагляд за симптомами нейропатії, спричиненої лікуванням, а також неврологічний огляд пацієнтів, яким застосовують бортезоміб у комбінації з лікарськими засобами, асоційованими з нейропатією (такими як талідомід); слід розглянути необхідність зниження дози або відміни лікування.
Крім периферичної нейропатії, можливий вплив вегетативної нейропатії на деякі побічні реакції, такі як постуральна гіпотензія та гострий запор з кишковою непрохідністю. Інформація щодо вегетативної нейропатії та її впливу на ці побічні реакції обмежена.
Судоми. У пацієнтів із судомами або хворих на епілепсію в анамнезі відомі нечасті випадки розвитку судом. При лікуванні пацієнтів, які мають будь-які фактори розвитку судом, необхідна особлива обережність.
Артеріальна гіпотензія. Терапія бортезомібом часто супроводжується постуральною/ортостатичною гіпотензією. У більшості випадків вона буває слабкого або помірного ступеня тяжкості та спостерігається упродовж усього лікування. Пацієнти, у яких розвивалася ортостатична гіпотензія при застосуванні бортезомібу (в/в), не мали симптомів ортостатичної гіпотензії перед лікуванням бортезомібом. Більшість пацієнтів потребували лікування ортостатичної гіпотензії, у меншої кількості хворих спостерігалися випадки непритомності. Ортостатична/постуральна гіпотензія не була чітко пов’язана з болюсною інфузією бортезомібу, механізм її розвитку невідомий. Можливо, він пов’язаний із вегетативною нейропатією. Вегетативна нейропатія може бути пов’язана із застосуванням бортезомібу або бортезоміб може погіршувати основний стан, у тому числі діабетичну або амілоїдну нейропатію. Слід дотримуватися обережності при лікуванні пацієнтів, які мають в анамнезі втрату свідомості та застосовують лікарські засоби з гіпотензивним ефектом, а також при зневодненні на тлі діареї або блювання. При розвитку ортостатичної гіпотензії рекомендуються гідратація, введення глюкокортикоїдів та/або симпатоміметиків; при необхідності слід знизити дозу гіпотензивних препаратів. Пацієнтів необхідно проінструктувати щодо необхідності звернення до лікаря у разі появи запаморочення, появи переднепритомного стану або втрати свідомості.
Синдром зворотної задньої енцефалопатії (PRES). Повідомлялося про випадки захворювання на PRES пацієнтів, які лікуються бортезомібом. PRES є рідкісним зворотним неврологічним порушенням, симптомами якого є судоми, АГ, головний біль, летаргія, сплутаність свідомості, сліпота та інші неврологічні порушення і порушення з боку органа зору. Для підтвердження діагнозу проводити сканування головного мозку, бажано з використанням магнітно-резонансної томографії. При появі PRES лікування бортезомібом потрібно відмінити.
Серцева недостатність. При застосуванні бортезомібу повідомлялося про випадки розвитку або погіршення перебігу існуючої застійної серцевої недостатності та/або зменшення об’єму викиду лівого шлуночка. Розвитку ознак та симптомів серцевої недостатності може сприяти затримка рідини в організмі. Пацієнтам із факторами ризику або із захворюванням серця слід перебувати під наглядом.
Дослідження ЕКГ. Спостерігалися окремі випадки подовження інтервалу Q–T у клінічних дослідженнях; причина не була встановлена.
Порушення функції легень. У пацієнтів, які застосовували бортезоміб, рідко спостерігалися випадки гострих дифузних інфільтративних захворювань легень невідомої етіології, таких як пневмоніт, інтерстиційна пневмонія, легенева інфільтрація та синдром гострої дихальної недостатності. Деякі з цих випадків мали летальні наслідки. Перед початком лікування рекомендується проводити рентгенологічне обстеження з метою отримання інформації про вихідний стан легень та порівняння у разі потенційного порушення функції легень, спричиненого лікуванням.
У разі появи нових або погіршення існуючих легеневих симптомів (таких як кашель, диспное) слід швидко провести діагностику та вжити відповідних лікувальних заходів. Необхідно зважити переваги/ризики подальшого лікуванням бортезомібом.
Повідомлялося про летальний наслідок на початку курсу лікування від синдрому гострої дихальної недостатності двох пацієнтів (з двох), яким застосовували високу дозу цитарабіну (2 г/м² на добу) у вигляді безперервної 24-годинної інфузії з даунорубіцином та бортезомібом при рецидивній гострій мієломній лейкемії. Тому цей специфічний режим одночасного застосування з високими дозами цитарабіну (2 г/м² на добу) у вигляді безперервної 24-годинної інфузії не рекомендується.
Порушення функцій нирок. У пацієнтів із множинною мієломою часто спостерігаються порушення функцій нирок. Рекомендований ретельний моніторинг таких пацієнтів.
Порушення функцій печінки. Бортезоміб метаболізується печінковими ферментами. У пацієнтів із середнім та тяжким ступенями порушення функцій печінки концентрація бортезомібу може збільшуватися; таким пацієнтам слід проводити лікування зменшеними дозами та ретельно спостерігати за ознаками токсичності.
Реакції з боку печінки. Рідко повідомлялося про випадки гострої печінкової недостатності у пацієнтів, які лікувалися бортезомібом одночасно з іншими препаратами, та у пацієнтів з серйозними супутніми медичними станами. Також повідомлялося про випадки підвищення рівня печінкових ферментів, гіпербілірубінемію та гепатит, що минали після відміни бортезомібу.
Синдром лізису пухлини. У зв’язку з тим, що бортезоміб є цитотоксичним агентом, що може швидко вбивати пухлинні плазматичні клітини, виникає можливість розвитку ускладнень, пов’язаних із синдромом лізису пухлини. До групи ризику у першу чергу входять пацієнти з високою пухлинною масою до початку лікування. Рекомендовано ретельний моніторинг таких пацієнтів та вжиття необхідних заходів.
Застереження щодо одночасного застосування інших лікарських засобів. Пацієнти мають перебувати під пильним наглядом лікаря при комбінації бортезомібу із потужними інгібіторами CYP3A4. Слід дотримуватися обережності при комбінації бортезомібу з субстратами CYP3A4 або CYP2С9.
Перед початком лікування препаратом слід відкоригувати функцію печінки у разі її порушення та дотримуватися обережності при застосуванні препаратів пацієнтам, які застосовують пероральні гіпоглікемічні засоби.
Потенційно імунокомплексно опосередковані реакції. Імунокомплексно опосередковані реакції, такі як сироваткова хвороба, поліартрит із висипом та проліферативний гломерулонефрит, спостерігалися нечасто. Бортезоміб слід відмінити при розвитку серйозних реакцій.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Контрацепція у жінок та чоловіків. Чоловікам та жінкам репродуктивного віку слід застосовувати ефективні засоби контрацепції протягом лікування та впродовж 3 міс після закінчення лікування.
Вагітність. Клінічних даних щодо застосування бортезомібу вагітним немає. Тератогенні властивості бортезомібу повністю не досліджені.
У ході доклінічних досліджень бортезоміб у максимально переносимих дозах не впливав на ембріональний розвиток щурів та кролів протягом органогенезу. Досліджень пре- та постнатального розвитку у тварин не проводили. Намібор не рекомендується застосовувати у період вагітності, окрім випадків, коли клінічний стан жінки потребує лікування Намібором. Якщо Намібор застосовувати у період вагітності або якщо вагітність настає у ході лікування Намібором, пацієнта слід проінформувати про потенційний шкідливий вплив на плід.
Талідомід — лікарський засіб з відомим тератогенним впливом на людину, що спричиняє тяжкі вроджені вади, які загрожують життю. Талідомід протипоказаний для застосування у період вагітності та жінкам репродуктивного віку. Пацієнтам, які застосовують Намібор у комбінації з талідомідом, слід дотримуватися вимог щодо запобігання вагітності. Щодо додаткової інформації див. інструкцію для медичного застосування талідоміду.
Годування грудьми. Невідомо, чи проникає бортезоміб у грудне молоко, але для запобігання розвитку тяжких небажаних ефектів у дитини жінкам не рекомендується годувати грудьми під час лікування бортезомібом.
Фертильність. Досліджень щодо впливу бортезомібу на фертильність не проводили.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Бортезоміб має помірний вплив на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами. Застосування бортезомібу дуже часто може бути пов’язане із втомою, часто — із запамороченням, ортостатичною/постуральною гіпотензією або порушенням зору, нечасто — з непритомністю. Тому пацієнти мають бути уважні при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами.

ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ:

дослідження in vitro продемонстрували, що бортезоміб є слабким інгібітором ізоферментів цитохрому Р450 — 1А2, 2С9, 2С19, 2D6 та 3А4. Оскільки CYP2D6 мало впливає на метаболізм бортезомібу, у повільних метаболізаторів цього ферменту не очікується зміни загального розподілу препарату.
Обмежені дослідження взаємодії лікарських засобів та оцінки впливу кетоконазолу, потужного інгібітора CYP3A4, на фармакокінетику бортезомібу (після внутрішньовенного застосування) продемонстрували збільшення AUC бортезомібу в середньому на 35% (90% довірчий інтервал 1,032–1,772). Тому рекомендується ретельний моніторинг пацієнтів, яким слід застосовувати бортезоміб одночасно з потужними інгібіторами CYP3A4 (такими як кетоконазол, ритонавір).
Дослідження впливу омепразолу, потужного інгібітора CYP2C19, на фармакокінетику бортезомібу (після в/в застосування) на невеликій вибірці пацієнтів не продемонстрували значного впливу на фармакокінетику бортезомібу.
Існують обмежені дані щодо впливу рифампіцину, потужного індуктора CYP3А4, на фармакокінетику бортезомібу: виявлено зменшення AUC бортезомібу (після внутрішньовенного застосування) у середньому на 45%. Тому одночасне застосування бортезомібу з потужними індукторами CYP3А4 (такими як рифампіцин, карбамазепін, фенітоїн, фенобарбітал та екстракт звіробою) не рекомендується, оскільки ефективність бортезомібу може бути знижена.
Оцінка впливу дексаметазону, слабшого індуктора CYP3A4, на основі обмежених даних не показала суттєвих змін фармакокінетики бортезомібу.
Дослідження взаємодії лікарських засобів та впливу мелфалану і преднізону на фармакокінетику бортезомібу (після в/в застосування) продемонстрували збільшення AUC бортезомібу у середньому на 17%, що не є клінічно важливим.
У хворих на цукровий діабет, які застосовували пероральні гіпоглікемічні засоби, зареєстровані випадки гіпо- та гіперглікемії. Пацієнтам, які застосовують пероральні антидіабетичні препарати, під час лікування Намібором необхідно контролювати рівень глюкози в крові та коригувати дозу антидіабетичних засобів.

ПЕРЕДОЗУВАННЯ:

у пацієнтів перевищення рекомендованої дози більш ніж удвічі супроводжувалося гострим зниженням АТ та тромбоцитопенією з летальним наслідком.
Специфічний антидот до бортезомібу невідомий. У разі передозування рекомендується ретельно контролювати показники гемодинаміки (інфузійна терапія, вазопресорні препарати та/або ізотропні препарати) і температуру тіла.

УМОВИ ЗБЕРІГАННЯ:

якщо не використано негайно, препарат після розчинення стабільний протягом 8 год при температурі 25 °С та відносній вологості 60% у темному місці у флаконах або в поліпропіленових шприцах.

ІНСТРУКЦІЯ МОЗ:

Намібор® ліофілізат для розчину для ін'єкцій 3.5 мг, Фармак ОАО (Україна, Київ)

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

НАМІБОР^®

(NAMIBOR)

Склад:

діюча речовина: bortezomib;

1 флакон містить бортезомібу ангідрид 3,336 мг, що відповідає бортезомібу 3,5 мг;

допоміжні речовини: маніт (Е 421), азот.

Лікарська форма.

Ліофілізат для розчину для ін'єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості: порошок або пластини білого або майже білого кольору у флаконах скляних, укупорених гумовими пробками і алюмінієвими ковпачками.

Фармакотерапевтична група.

Антинеопластичні засоби.

Код АТХ L01X X32.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії.

Бортезоміб є інгібітором протеасом, що пригнічує хімотрипсиноподібну дію протеасоми 26S у клітинах ссавців. Протеасома 26S є великим протеїновим комплексом, який бере участь у розщепленні основних білків. Цей шлях відіграє основну роль у регуляції обігу специфічних білків, тим самим підтримуючи гомеостаз всередині клітини. Пригнічення протеасоми 26S спричиняє гальмування протеолізу і спричиняє каскад реакцій, що призводить до апоптозу.

Бортезоміб є високоселективним до протеасоми. При концентрації 10 мкМ бортезоміб не пригнічує жоден із великої кількості перевірених рецепторів та протеаз і є більше ніж у 1500 разів селективнішим до протеасоми, ніж до ензимів. Кінетика пригнічення протеасоми була вирахувана in vitro; бортезоміб дисоціював протеасому з t_½ 20 хвилин і, таким чином, показав, що пригнічення протеасоми бортезомібом є оборотним. Бортезоміб, спричиняючи пригнічення протеасоми, впливає на ракові клітини багатьма шляхами, включаючи, але не обмежуючись, зміну регуляторного білка, що контролює розвиток циклу клітини та активацію фактору ядра NF-kB. Пригнічення протеасоми призводить до зупинки циклу клітини та апоптозу. NF-kB — це фактор транскрипції, активація якого необхідна для багатьох аспектів розвитку пухлини, включаючи ріст та виживання клітини, ангіогенез, взаємодію клітина-клітина та метастазування. При мієломі бортезоміб впливає на здатність клітин мієломи взаємодіяти з мікросередовищем кісткового мозку.

Експерименти показали, що бортезоміб є цитотоксичним до багатьох типів ракових клітин і що ракові клітини більш схильні до апоптозу, спричиненого бортезомібом, ніж нормальні клітини. In vivo бортезоміб спричиняє уповільнення росту багатьох експериментальних людських пухлин, включаючи множинну мієлому.

Дані досліджень впливу бортезомібу in vitro, ex-vivo та моделей на тваринах вказують на те, що він підвищує диференціацію та активність остеобластів та пригнічує функцію остеокластів. Ці ефекти спостерігали у пацієнтів з множинною мієломою, які одночасно хворіли на остеолітичну хворобу на пізній стадії та застосовували бортезоміб.

Фармакокінетика.

Абсорбція.

Після внутрішньовенного болюсного введення доз 1,0 мг/м² та 1,3 мг/м² пацієнтам з множинною мієломою та кліренсом креатиніну понад 50 мл/хв середній максимум концентрації першої дози бортезомібу у плазмі крові становив 57 та 112 нг/мл відповідно. При наступних дозах середній максимум концентрації бортезомібу в плазмі крові спостерігався у межах від 67 до 106 нг/мл для дози 1,0 мг/м² та від 89 до 120 нг/мл для дози 1,3 мг/м².

Після внутрішньовенного болюсного або підшкірного введення у дозі 1,3 мг/м² пацієнтам з множинною мієломою загальний системний вплив після введення повторних доз (AUC_last) був еквівалентним для підшкірного та внутрішньовенного введень. C_max після підшкірного введення (20,4 нг/мл) була нижчою, ніж після внутрішньовенного введення (223 нг/мл). Середнє геометричне співвідношення AUC_last становило 0,99 та 90%, довірчий інтервал становив 80,18–122,80%.

Розподіл.

Середній об'єм розподілу (V_d) бортезомібу знаходиться у межах від 1659 до 3294 літрів при одно- або багаторазовому введенні 1,0 мг/м² або 1,3 мг/м² пацієнтам з множинною мієломою. Це говорить про те, що бортезоміб розподіляється значною мірою у периферичних тканинах. При концентраціях бортезомібу 0,01–1,0 мкг/мкл зв'язування препарату з білками крові становить 83%. Фракція бортезомібу, зв'язаного з білками плазми крові, не залежала від концентрації.

Метаболізм.

В умовах in vitro метаболізм бортезомібу здійснювався в основному ферментами цитохрому Р450, 3A4, 2C19 та 1А2. Головним шляхом метаболізму є деборонація до двох метаболітів, які потім піддаються гідроксилюванню до інших метаболітів. Бортезоміб-деборовані метаболіти інактивуються як інгібітори протеасоми 26S.

Виведення.

Середній період напіввиведення (Т_1/2) бортезомібу після багаторазового введення становить від 40 до 193 годин. Бортезоміб виводиться швидше після застосування першої дози порівняно з наступними дозами. Середній загальний кліренс становив 102 та 112 л/год після першої дози 1,0 мг/м² та 1,3 мг/м² відповідно та знаходився у межах від 15 до 32 л/год та від 18 до 32 л/год — після наступних доз 1,0 мг/м² та 1,3 мг/м² відповідно.

Особливі групи хворих.

Порушення функцій печінки. Згідно отриманих даних з вивчення впливу порушень функцій печінки на фармакокінетику бортезомібу легкий ступінь порушення функцій печінки не змінював AUC бортезомібу порівняно з таким при нормальній функції печінки. Середні значення AUC бортезомібу збільшувалися приблизно на 60% у пацієнтів із середніми та тяжкими порушеннями функцій печінки. Для цих пацієнтів рекомендується корекція дози та ретельний моніторинг у ході лікування.

Порушення функцій нирок. При вивченні фармакокінетики бортезомібу у пацієнтів з нирковою недостатністю різного ступеня (у т.ч. у пацієнтів, які знаходилися на діалізі) дія бортезомібу (стандартизована доза AUC та Cmax) була порівнянною в усіх групах.

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування множинної мієломи, у складі комбінованої терапії з мелфаланом та преднізоном, у пацієнтів, які раніше не отримували лікування та яким не можна проводити високодозову хіміотерапію з трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин (терапія першої лінії).

Лікування прогресуючої множинної мієломи як монотерапія або у складі комбінованої терапії з пегільованим ліпосомальним доксорубіцином або дексаметазоном у пацієнтів, які отримали щонайменше одну лінію терапії та перенесли трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин або які не є кандидатами для проведення трансплантації (терапія другої лінії).

Лікування множинної мієломи, у складі комбінованої терапії з дексаметазоном або дексаметазоном та талідомідом, у пацієнтів, які раніше не отримували лікування та які є кандидатами для проведення високодозової хіміотерапії з трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин (індукційна терапія).

Лікування мантійноклітинної лімфоми, у складі комбінованої терапії з ритуксимабом, циклофосфамідом, доксорубіцином та преднізоном, у пацієнтів, які раніше не отримували лікування та які не є кандидатами для проведення трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до бортезомібу, бору або будь-якої з допоміжних речовин препарату.

Гострі дифузні інфільтративні легеневі та перикардіальні захворювання.

У разі застосування Намібору^® в комбінації з іншими лікарськими засобами див. інструкції для медичного застосування цих лікарських засобів щодо додаткових протипоказань.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Дослідження in vitro продемонстрували, що бортезоміб є слабким інгібітором ізоферментів цитохрому Р450 — 1А2, 2С9, 2С19, 2D6 та 3А4. Оскільки CYP2D6 мало впливає на метаболізм бортезомібу, у повільних метаболізаторів цього ферменту не очікується зміни загального розподілу препарату.

Обмежені дослідження взаємодії лікарських засобів та оцінки впливу кетоконазолу, потужного інгібітора CYP3A4, на фармакокінетику бортезомібу (після внутрішньовенного застосування) продемонстрували збільшення AUC бортезомібу в середньому на 35% (CI_90%[1,032 до 1,772]). Тому рекомендується ретельний моніторинг пацієнтів, яким слід застосовувати бортезоміб одночасно з потужними інгібіторами CYP3A4 (такими як кетоконазол, ритонавір).

Дослідження впливу омепразолу, потужного інгібітора CYP2C19, на фармакокінетику бортезомібу (після внутрішньовенного застосування) на невеликій вибірці пацієнтів не продемонстрували значного впливу на фармакокінетику бортезомібу.

Існують обмежені дані щодо впливу рифампіцину, потужного індуктора CYP3А4, на фармакокінетику бортезомібу: виявлено зменшення AUC бортезомібу (після внутрішньовенного застосування) у середньому на 45%. Тому одночасне застосування бортезомібу з потужними індукторами CYP3А4 (такими як рифампіцин, карбамазепін, фенітоїн, фенобарбітал та екстракт звіробою) не рекомендується, оскільки ефективність бортезомібу може бути знижена.

Оцінка впливу дексаметазону, слабшого індуктора CYP3A4, на основі обмежених даних не показала суттєвих змін фармакокінетики бортезомібу.

Дослідження взаємодії лікарських засобів та впливу мелфалану і преднізону на фармакокінетику бортезомібу (після внутрішньовенного застосування) продемонстрували збільшення AUC бортезомібу у середньому на 17%, що не є клінічно важливим.

У хворих на цукровий діабет, які застосовували пероральні гіпоглікемічні засоби, зареєстровані випадки гіпо- та гіперглікемії. Пацієнтам, які застосовують пероральні антидіабетичні препарати, під час лікування Намібором^® необхідно контролювати рівень глюкози в крові та коригувати дозу антидіабетичних засобів.

Особливості застосування.

Загальні застереження. Намібор^® — це цитотоксичний препарат. Тому слід дотримуватися обережності при його розчиненні та застосуванні. Рекомендується використовувати рукавички та захисний одяг для запобігання контактам зі шкірою.

Слід суворо дотримуватися відповідних методів асептики при маніпуляціях з Намібором^®, оскільки препарат не містить консервантів.

Повідомлялося про летальні випадки через помилкове інтратекальне введення бортезомібу. Бортезоміб слід застосовувати тільки внутрішньовенно або підшкірно. НЕ ЗАСТОСОВУВАТИ БОРТЕЗОМІБ ІНТРАТЕКАЛЬНО.

Інструкція щодо приготування розчину. Приготування розчину має здійснювати лише кваліфікований медичний персонал.

Для внутрішньовенного введення перед застосуванням вміст флакона розчинити у 3,5 мл 0,9% розчину натрію хлориду для ін'єкцій. Розчинення ліофілізованого порошку відбувається менш ніж за 2 хвилини. Після розчинення 1 мл розчину містить 1 мг бортезомібу. Отриманий розчин має бути прозорий та безбарвний, рН розчину 4–7. Приготований розчин перевірити візуально на відсутність часточок та безбарвність перед застосуванням. Якщо присутні часточки або змінився колір, розчин не застосовувати.

Для підшкірного введення перед застосуванням вміст кожного флакона розчинити у 1,4 мл 0,9% розчину натрію хлориду для ін'єкцій. Розчинення відбувається менш ніж за 2 хвилини. Після розчинення 1 мл розчину містить 2,5 мг бортезомібу. Отриманий розчин має бути прозорий та безбарвний, рН розчину 4–7. Приготований розчин перевірити візуально на відсутність часточок та безбарвність перед застосуванням. Якщо присутні часточки або змінився колір, розчин не застосовувати.

Процедура належної утилізації. Лише для одноразового застосування. Невикористаний препарат або залишок утилізувати відповідно до місцевих вимог.

Якщо Намібор^® застосовувати у комбінації з іншими лікарськими засобами, перед початком лікування слід звернутися до інструкцій для медичного застосування цих лікарських засобів. Якщо необхідно застосовувати талідомід, особливу увагу слід звернути на діагностику вагітності та засоби контрацепції.

Інтратекальне застосування. Повідомлялося про летальні випадки через помилкове інтратекальне введення бортезомібу. Бортезоміб слід застосовувати тільки внутрішньовенно або підшкірно. НЕ ЗАСТОСОВУВАТИ БОРТЕЗОМІБ ІНТРАТЕКАЛЬНО.

Шлунково-кишкові ускладнення. Лікування бортезомібом дуже часто може спричиняти шлунково-кишкову токсичність, включаючи нудоту, діарею, запор та блювання. Повідомлялося про випадки непрохідності кишечнику (частота визначена як нечасто), тому пацієнти із запором мають перебувати під медичним наглядом.

Гематологічні ускладнення. Дуже часто при терапії бортезомібом спостерігається гематологічна токсичність (тромбоцитопенія, нейтропенія та анемія). Під час досліджень застосування бортезомібу пацієнтам з рецидивуючою множинною мієломою та застосування бортезомібу у складі комбінованої терапії з ритуксимабом, циклофосфамідом, доксорубіцином та преднізоном (схема лікування VcR-CAP) пацієнтам з раніше не лікованою мантійноклітинною лімфомою однією з найчастіших реакцій гематологічної токсичності була оборотна тромбоцитопенія. Кількість тромбоцитів, як правило, була найменшою на 11-й день кожного циклу лікування бортезомібом та поверталася до початкового рівня до початку нового циклу. Кумулятивної тромбоцитопенії не спостерігалося. У середньому найнижча виміряна кількість тромбоцитів становила близько 40% такої на початку лікування у дослідженнях застосування бортезомібу як монотерапії пацієнтам з множинною мієломою та 50% — у дослідженнях застосування бортезомібу пацієнтам з мантійноклітинною лімфомою. У пацієнтів з прогресивною мієломою тяжкість тромбоцитопенії була пов'язана з кількістю тромбоцитів перед лікуванням.

У пацієнтів з мантійноклітинною лімфомою тромбоцитопенія ≥ 3 ступеня тяжкості спостерігалася частіше у групі пацієнтів, які отримували бортезоміб (VcR-CAP), ніж у пацієнтів, які отримували лікування за схемою R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин та преднізон). Загальна частота випадків кровотеч усіх ступенів тяжкості, а також кровотеч щонайменше 3 ступеня тяжкості була подібною в обох групах. У групі лікування за схемою VcR-CAP 22,5% пацієнтів потребували переливання тромбоцитарної маси порівняно з 2,9% пацієнтів у групі лікування за схемою R-CHOP.

Повідомлялося про випадки шлунково-кишкових та внутрішньочерепних крововиливів, асоційованих із застосуванням бортезомібу. Тому кількість тромбоцитів слід контролювати перед кожною дозою бортезомібу. Слід призупинити терапію бортезомібом, якщо кількість тромбоцитів знижується до < 25000/мкл при монотерапії або до ≤ 30000/мкл під час застосування у комбінації з мелфаланом та преднізоном. Слід оцінити співвідношення користь/ризик від лікування бортезомібом, особливо у разі помірної або тяжкої тромбоцитопенії та факторів ризику кровотеч.

Протягом терапії препаратом Намібор^®необхідно часто проводити повний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули та вмісту тромбоцитів. Слід розглянути можливість переливання тромбоцитарної маси, якщо це клінічно виправдано.

У пацієнтів з мантійноклітинною лімфомою спостерігалися випадки оборотної нейтропенії між циклами лікування, кумулятивної нейтропенії не спостерігалося. Кількість лейкоцитів, як правило, була найменшою на 11-й день кожного циклу лікування бортезомібом та поверталася до початкового рівня до початку нового циклу. Оскільки у пацієнтів з нейтропенією існує підвищений ризик розвитку інфекцій, слід контролювати їх щодо симптомів інфекції та вживати відповідні лікувальні заходи. Для лікування гематологічної токсичності слід розглянути можливість застосування колонієстимулюючого фактора гранулоцитів. Якщо початок нового циклу лікування був відкладений декілька разів, слід розглянути можливість профілактичного застосування колонієстимулюючого фактора гранулоцитів.

Реактивація Herpes zoster. Слід розглянути необхідність проведення противірусної профілактики пацієнтам, які лікуються бортезомібом. За існуючими даними загальна частота реактивації вірусу Herpes zoster (оперізувального лишаю) у пацієнтів із нелікованою множинною мієломою була вищою у групі пацієнтів, які отримували комбінацію бортезоміб + мелфалан + преднізон порівняно з групою пацієнтів, які отримували комбінацію мелфалан + преднізон.

Серед пацієнтів з мантійноклітинною лімфомою частота випадків оперізувального лишаю становила 6,7% у групі лікування за схемою VcR-CAP та 1,2% у групі лікування за схемою R-CHOP.

Реактивація та інфікування вірусом гепатиту В (ВГВ).

Перед початком лікування із застосуванням ритуксимабу в комбінації з бортезомібом слід провести аналіз на ВГВ у пацієнтів з факторами ризику. Носіїв ВГВ та пацієнтів з гепатитом В в анамнезі слід ретельно обстежувати щодо клінічних ознак та лабораторних показників протягом та після комбінованого лікування ритуксимабом та бортезомібом. Слід розглянути можливість антивірусної профілактики.

Прогресивна мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ). Дуже рідко повідомлялося про випадки інфекції вірусу Джона Каннінгема, яка спричиняла ПМЛ із летальним наслідком у пацієнтів, які лікувалися бортезомібом. Пацієнти, у яких діагностували ПМЛ, отримували імуносупресивну терапію в анамнезі або одночасно з бортезомібом. Більшість випадків ПМЛ діагностувалися протягом перших 12 місяців після початку лікування бортезомібом. Слід регулярно обстежувати пацієнтів щодо появи нових або погіршення вже існуючих неврологічних симптомів, що можуть бути ознаками ПМЛ, що необхідно враховувати під час диференційної діагностики захворювань центральної нервової системи (ЦНС). Якщо виникає підозра на ПМЛ, слід направити пацієнта до лікаря з досвідом лікування прогресивної мультифокальної лейкоенцефалопатії та вжити необхідних діагностичних заходів. При підтвердженні діагнозу ПМЛ лікування бортезомібом слід відмінити.

Периферична нейропатія. Лікування бортезомібом дуже часто асоціюється з периферичною нейропатією, переважно сенсорною. Однак повідомлялося про випадки тяжкої рухової нейропатії з або без сенсорної периферичної нейропатії. Як правило, частота розвитку периферичної нейропатії досягає максимуму на 5-му циклі лікування бортезомібом.

Рекомендується ретельний моніторинг стану пацієнтів щодо симптомів нейропатії, таких як відчуття печіння, гіперестезія, гіпестезія, парестезія, дискомфорт, невропатичний біль або слабкість.

У ході дослідження, у якому порівнювалося внутрішньовенне застосування бортезомібу з підшкірним, частота периферичної нейропатії ІІ та ІІІ ступеня тяжкості була вищою у групі внутрішньовенного застосування.

При появі або погіршенні перебігу периферичної нейропатії пацієнтам слід пройти неврологічний огляд; може бути необхідна корекція дози, режиму застосування або зміна шляху введення на підшкірний. Нейропатію лікували підтримуючими заходами.

Необхідний регулярний нагляд за симптомами нейропатії, спричиненої лікуванням, а також неврологічний огляд пацієнтів, яким застосовують бортезоміб у комбінації з лікарськими засобами, асоційованими з нейропатією (такими як талідомід); слід розглянути необхідність зниження дози або відміни лікування.

Крім периферичної нейропатії, можливий вплив вегетативної нейропатії на деякі побічні реакції, такі як постуральна гіпотензія та гострий запор з кишковою непрохідністю. Інформація щодо вегетативної нейропатії та її впливу на ці побічні реакції обмежена.

Судоми. У пацієнтів із судомами або хворих на епілепсію в анамнезі відомі нечасті випадки розвитку судом. При лікуванні пацієнтів, які мають будь-які фактори розвитку судом, необхідна особлива обережність.

Гіпотензія. Терапія бортезомібом часто супроводжується постуральною/ортостатичною гіпотензією. У більшості випадків вона буває слабкого або помірного ступеня тяжкості та спостерігається упродовж усього лікування. Пацієнти, у яких розвивалася ортостатична гіпотензія при застосуванні бортезомібу (внутрішньовенно), не мали симптомів ортостатичної гіпотензії перед лікуванням бортезомібом. Більшість пацієнтів потребували лікування ортостатичної гіпотензії, у меншої кількості пацієнтів спостерігалися випадки втрати свідомості. Ортостатична/постуральна гіпотензія не була чітко пов'язана з болюсною інфузією бортезомібу, механізм її розвитку невідомий. Можливо, він пов'язаний з вегетативною нейропатією. Вегетативна нейропатія може бути пов'язана із застосуванням бортезомібу або бортезоміб може погіршувати основний стан, у т.ч. діабетичну або амілоїдну нейропатію. Слід дотримуватися обережності при лікуванні пацієнтів, які мають в анамнезі втрату свідомості та застосовують лікарські засоби з гіпотензивним ефектом, а також при зневодненні на тлі діареї або блювання. При розвитку ортостатичної гіпотензії рекомендується гідратація, введення глюкокортикоїдів та/або симпатоміметиків; при необхідності слід зменшити дозу гіпотензивних препаратів. Пацієнтів слід проінструктувати про необхідність звернення до лікаря у разі появи запаморочення, переднепритомного стану або втрати свідомості.

Синдром оборотної задньої енцефалопатії (PRES). Повідомлялося про випадки захворювання на PRES пацієнтів, які лікуються бортезомібом. PRES є рідкісним оборотним неврологічним порушенням, симптомами якого є судоми, артеріальна гіпертензія, головний біль, летаргія, сплутаність свідомості, сліпота та інші неврологічні порушення і порушення з боку органів зору. Для підтвердження діагнозу проводити сканування мозку, бажано з використанням магнітно-резонансної томографії (МРТ). При появі PRES лікування бортезомібом потрібно відмінити.

Серцева недостатність. При застосуванні бортезомібу повідомлялося про випадки розвитку або погіршення перебігу існуючої застійної серцевої недостатності та/або зменшення об'єму викиду лівого шлуночка. Розвитку ознак та симптомів серцевої недостатності може сприяти затримка рідини в організмі. Пацієнтам із факторами ризику або із захворюванням серця слід перебувати під наглядом.

Дослідження ЕКГ. Спостерігались окремі випадки подовження інтервалу QT у клінічних дослідженнях; причина не була встановлена.

Порушення функції легень. У пацієнтів, які застосовували бортезоміб, рідко спостерігалися випадки гострих дифузних інфільтративних захворювань легень невідомої етіології, таких як пневмоніт, інтерстиційна пневмонія, легенева інфільтрація та синдром гострої дихальної недостатності (СГДН). Деякі з цих випадків мали летальні наслідки. Перед початком лікування рекомендується проводити рентгенологічне обстеження з метою отримання інформації про вихідний стан легень та порівняння у разі потенційного порушення функції легень, спричиненого лікуванням.

У разі появи нових або погіршення існуючих легеневих симптомів (таких як кашель, диспное) слід швидко провести діагностику та вжити відповідні лікувальні заходи. Необхідно зважити переваги/ризики подальшого лікуванням бортезомібом.

Повідомлялося про летальний наслідок на початку курсу лікування від СГДН двох пацієнтів (з двох), яким застосовували високу дозу цитарабіну (2 г/м² на добу) у вигляді безперервної 24-годинної інфузії з даунорубіцином та бортезомібом при рецидивній гострій мієломній лейкемії. Тому цей специфічний режим одночасного застосування з високими дозами цитарабіну (2 г/м² на добу) у вигляді безперервної 24-годинної інфузії не рекомендується.

Порушення функцій нирок. У пацієнтів з множинною мієломою часто спостерігаються порушення функцій нирок. Рекомендований ретельний моніторинг таких пацієнтів.

Порушення функцій печінки. Бортезоміб метаболізується печінковими ферментами. У пацієнтів із середнім та тяжким ступенями порушення функцій печінки концентрація бортезомібу може збільшуватися; таким пацієнтам слід проводити лікування зменшеними дозами та ретельно спостерігати за ознаками токсичності.

Реакції з боку печінки. Рідко повідомлялося про випадки гострої печінкової недостатності у пацієнтів, які лікувалися бортезомібом одночасно з іншими препаратами, та у пацієнтів з серйозними супутніми медичними станами. Також повідомлялося про випадки підвищення рівня печінкових ферментів, гіпербілірубінемію та гепатит, що минали після відміни бортезомібу.

Синдром лізису пухлини. У зв'язку з тим, що бортезоміб є цитотоксичним агентом, що може швидко вбивати пухлинні плазматичні клітини, виникає можливість розвитку ускладнень, пов'язаних із синдромом лізису пухлини. До групи ризику, у першу чергу, входять пацієнти з високою пухлинною масою до початку лікування. Рекомендовано ретельний моніторинг таких пацієнтів та вжиття необхідних заходів.

Застереження щодо одночасного застосування інших лікарських засобів. Пацієнти мають перебувати під пильним наглядом лікаря при комбінації бортезомібу із потужними інгібіторами CYP3A4. Слід дотримуватись обережності при комбінації бортезомібу з субстратами CYP3A4 або CYP2С9.

Перед початком лікування препаратом слід відкоригувати функцію печінки у разі її порушення та дотримуватись обережності при застосуванні препаратів пацієнтам, які застосовують пероральні гіпоглікемічні засоби.

Потенційно імунокомплексно-опосередковані реакції. Імунокомплексно-опосередковані реакції, такі як сироваткова хвороба, поліартрит із висипанням та проліферативний гломерулонефрит, спостерігалися нечасто. Бортезоміб слід відмінити при розвитку серйозних реакцій.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Контрацепція у жінок та чоловіків

Чоловікам та жінкам репродуктивного віку слід застосовувати ефективні засоби контрацепції протягом лікування та впродовж 3 місяців після закінчення лікування.

Вагітність

Клінічних даних щодо застосування бортезомібу вагітним немає. Тератогенні властивості бортезомібу повністю не досліджені.

У ході доклінічних досліджень бортезоміб у максимально переносимих дозах не впливав на ембріональний розвиток щурів та кролів протягом органогенезу. Досліджень пре- та постнатального розвитку у тварин не проводили. Намібор^® не рекомендується застосовувати у період вагітності, окрім випадків, коли клінічний стан жінки потребує лікування Намібором^®. Якщо Намібор^® застосовувати у період вагітності або якщо вагітність настає у ході лікування Намібором^®, пацієнта слід проінформувати про потенційний шкідливий вплив на плід.

Талідомід — лікарський засіб з відомим тератогенним впливом на людину, що спричиняє тяжкі вроджені вади, які загрожують життю. Талідомід протипоказаний для застосування у період вагітності та жінкам репродуктивного віку. Пацієнтам, які застосовують Намібор^® у комбінації з талідомідом, слід дотримуватись вимог щодо запобігання вагітності. Щодо додаткової інформації див. інструкцію для медичного застосування талідоміду.

Годування груддю

Невідомо, чи проникає бортезоміб у грудне молоко, але для запобігання розвитку тяжких небажаних ефектів у дитини жінкам не рекомендується годувати груддю під час лікування бортезомібом.

Фертильність

Досліджень щодо впливу бортезомібу на фертильність не проводили.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Бортезоміб має помірний вплив на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами. Застосування препарату бортезомібу дуже часто може бути пов'язане із втомою, часто — з запамороченням, ортостатичною/постуральною гіпотензією або порушенням зору, нечасто — з непритомністю. Тому пацієнти мають бути уважні при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Лікування слід розпочинати під наглядом кваліфікованого лікаря з досвідом застосування протипухлинних засобів. Приготування розчину має здійснювати лише кваліфікований медичний персонал.

Прогресуюча множинна мієлома (пацієнти, які отримали щонайменше одну лінію терапії)

Монотерапія.

Рекомендована доза бортезомібу для дорослих становить 1,3 мг/м² площі поверхні тіла внутрішньовенно або підшкірно 2 рази на тиждень упродовж 2 тижнів (1-й, 4-й, 8-й та 11-й дні) з подальшою 10-денною перервою (12–21-й дні). Цей 3-тижневий період вважається циклом лікування. У разі досягнення повної клінічної відповіді рекомендується проведення двох додаткових циклів лікування. Пацієнтам із частковою відповіддю на лікування, але неповною ремісією, рекомендується продовження терапії Намібором^®, але не більше 8 циклів. Між введеннями послідовних доз Намібору^® має проходити не менше 72-х годин.

Рекомендації щодо корекції дози та відновлення застосування Намібору^® як монотерапії.

У разі розвитку будь-якого негематологічного токсичного ефекту III ступеня або гематологічної токсичності ІV ступеня, за винятком нейропатій, лікування Намібором^® необхідно призупинити. Після зникнення симптомів токсичності лікування Намібором^® можна відновити в дозі, зниженій на 25% (дозу 1,3 мг/м²зменшити до 1 мг/м²; дозу 1 мг/м² зменшити до 0,7 мг/м²). Якщо симптоми токсичності не зникають або проявляються знову при застосуванні зниженої дози, варто розглянути можливість відміни Намібору^®, якщо тільки переваги від його застосування не перевищують ризик.

Нейропатичний біль та/або периферична нейропатія.

При появі нейропатичного болю та/або периферичної нейропатії дозу препарату слід змінити (див. таблицю 1). Хворим із тяжкою нейропатією в анамнезі Намібор^® варто застосовувати лише після ретельної оцінки співвідношення користь/ризик.

Таблиця 1

Рекомендована* зміна дози при розвитку спричиненої Намібором^® нейропатії

Тяжкість нейропатії	Зміна дози та частоти введення
І ступінь (асимптоматичний; згасання глибоких сухожильних рефлексів або парестезія) без болю або втрати функцій	Доза та режим введення не потребують корекції
І ступінь з болем або ІІ ступінь (симптоми помірної тяжкості; обмеження інструментальної повсякденної активності)**	Зменшити дозу до 1 мг/м²або змінити режим лікування Намібором^® до 1,3 мг/м² 1 раз на тиждень
ІІ ступінь з болем або ІІІ ступінь (тяжкі симптоми; обмеження повсякденного догляду за собою)***	Призупинити застосування Намібору^® до зникнення симптомів токсичності. Після цього відновити лікування, зменшивши дозу до 0,7 мг/м² 1 раз на тиждень.
ІV ступінь (наслідки, що загрожують життю; необхідне негайне втручання) та/або тяжка вегетативна нейропатія	Відмінити застосування Намібору^®

* На основі змін дозувань в дослідженнях множинної мієломи та у постмаркетинговому періоді.

** Інструментальна повсякденна активність включає приготування їжі, покупки, користування телефоном тощо.

*** Повсякденний догляд за собою включає купання, одягання/роздягання, прийом їжі, користування туалетом, прийом лікарських засобів, не постільний режим тощо.

Комбінована терапія з пегільованим ліпосомальним доксорубіцином.

Пегільований ліпосомальний доксорубіцин застосовувати у дозі 30 мг/м² на 4-й день циклу лікування бортезомібом шляхом 1-годинної внутрішньовенної інфузії після ін'єкції бортезомібу.

Слід застосовувати до 8 циклів такої комбінованої терапії у разі, якщо захворювання не прогресує та пацієнти добре переносять лікування. Пацієнти, які досягли повної ремісії, можуть продовжувати лікування впродовж щонайменше 2 циклів після досягнення повної відповіді, навіть якщо це вимагає проведення більше 8 циклів лікування. Пацієнти, у яких рівні парапротеїну продовжують знижуватися після 8 циклів, також можуть продовжувати лікування доти, доки лікування переноситься і спостерігається відповідь на лікування.

Комбінована терапія з дексаметазоном.

Дексаметазон застосовувати перорально у дозі 20 мг у 1-й, 2-й, 4-й, 5-й, 8-й, 9-й, 11-й та 12-й дні циклу лікування Намібором^®.

Пацієнти, у яких спостерігається відповідь на лікування або стабілізація захворювання після чотирьох циклів, можуть продовжувати лікування даною комбінацією упродовж максимум чотирьох додаткових циклів. Для додаткової інформації щодо дексаметазону див. інструкцію для медичного застосування даного лікарського засобу.

Рекомендації щодо корекції доз комбінованої терапії пацієнтам з прогресуючою множинною мієломою.

Див. рекомендації щодо корекції дози Намібору^® при монотерапії, наведені вище.

Нелікована множинна мієлома у пацієнтів, які не є кандидатами для проведення трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин

Комбінована терапія з мелфаланом та преднізоном.

Намібор^® (бортезоміб) необхідно вводити внутрішньовенно або підшкірно у комбінації з пероральним мелфаланом та пероральним преднізоном впродовж дев'яти 6-тижневих циклів лікування (див. таблицю 2). У циклах 1–4 Намібор^® вводять двічі на тиждень (1-й, 4-й, 8-й, 11-й, 22-й, 25-й, 29-й та 32-й дні). У циклах 5–9 Намібор^® вводити 1 раз на тиждень (1-й, 8-й, 22-й та 29-й дні). Між введеннями послідовних доз Намібору^® має проходити не менше 72-х годин.

Мелфалан та преднізон застосовувати перорально у 1-й, 2-й, 3-й та 4-й день першого тижня кожного циклу.

Таблиця 2

Рекомендований режим дозування Намібору^® при комбінованому застосуванні з мелфаланом та преднізоном

Намібор^® 2 рази на тиждень (1–4 цикли)
Тиждень	1								2				3	4		5			6	-
Намібор^® (1,3 мг/м²)	1 день	-		-		4 день			8 день		11 день		Перерва	22 день	25 день	29 день		32 день	Перерва	-
M (9 мг/м²) P (60 мг/м²)	1 день	2 день		3 день			4 день		-		-		Перерва	-	-	-		-	Перерва	-
Намібор^® 1 раз на тиждень (5–9 цикли)
Тиждень	1									2		3		4			5		6	-
Намібор^® (1,3 мг/м²)	1 день		-		-			-		8 день		Перерва		22 день			29 день		Перерва	-
M (9 мг/м²) P (60 мг/м²)	1 день		2 день		3 день			4 день		-		Перерва		-			-		Перерва	-

M — мелфалан, P — преднізон.

Рекомендації щодо корекції дозування та відновлення комбінованої терапії з мелфаланом та преднізоном.

Перед початком нового циклу лікування:

кількість тромбоцитів має бути ≥ 70×10⁹/л та абсолютна кількість нейтрофілів має бути ≥ 1,0×10⁹/л,
негематологічна токсичність повернулася до І ступеня або початкового рівня.

Таблиця 3

Корекція дози під час наступних циклів терапії Намібором^® у комбінації з мелфаланом та преднізоном

Токсичність	Зміна дози або припинення лікування
Гематологічна токсичність під час циклу: якщо пролонгована нейтропенія або тромбоцитопенія IV ступеня, або тромбоцитопенія з кровотечею розвинулася у попередньому циклі	Розглянути зменшення дози мелфалану на 25% у наступному циклі
якщо кількість тромбоцитів ≤ 30×10⁹/л або абсолютна кількість нейтрофілів ≤ 0,75×10⁹/л у день введення Намібору^® (крім 1-го дня)	Відкласти введення дози Намібору^®
якщо кілька доз Намібору^® у циклі пропущені (≥ 3 доз під час введення два рази на тиждень або ≥ 2 доз під час введення 1 раз на тиждень)	Дозу Намібору^® слід зменшити на 1 рівень (з 1,3 мг/м² до 1 мг/м² або з 1 мг/м² до 0,7 мг/м²)
Негематологічна токсичність ≥ ІІІ ступеня	Лікування препаратом Намібор^® слід відкласти до полегшення симптомів до початкового рівня або до І ступеня тяжкості. Потім Намібор^® можна знову вводити зі зменшенням дози на 1 рівень (з 1,3 мг/м² до 1 мг/м² або з 1 мг/м² до 0,7 мг/м²). У разі Намібор^®-залежного невропатичного болю та/або периферичної нейропатії слід утримувати та/або змінювати дозу Намібору^®, як зазначено у таблиці 1.

Для додаткової інформації стосовно мелфалану та преднізону див. інструкції для медичного застосування цих лікарських засобів.

Нелікована множинна мієлома у пацієнтів, які є кандидатами для проведення трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (індукційна терапія)

Комбінована терапія з дексаметазоном.

Рекомендована доза бортезомібу становить 1,3 мг/м² площі поверхні тіла внутрішньовенно або підшкірно 2 рази на тиждень упродовж 2 тижнів (1-й, 4-й, 8-й та 11-й дні) з подальшою 10-денною перервою (12–21-й дні). Цей 3-тижневий період вважається циклом лікування. Між введеннями послідовних доз Намібору^® має проходити не менше 72-х годин.

Дексаметазон застосовувати перорально у дозі 40 мг у 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 8-й, 9-й, 10-й та 11-й дні циклу лікування Намібором^®.

Застосовувати 4 цикли лікування даною комбінацією.

Комбінована терапія з дексаметазоном та талідомідом.

Рекомендована доза бортезомібу становить 1,3 мг/м² площі поверхні тіла внутрішньовенно або підшкірно 2 рази на тиждень упродовж 2 тижнів (1-й, 4-й, 8-й та 11-й дні) з подальшою 17-денною перервою (12–28-й дні). Цей 4-тижневий період вважається циклом лікування. Між введеннями послідовних доз Намібору^® має проходити не менше 72-х годин.

Талідомід застосовувати перорально у дозі 50 мг на добу у 1–14-й дні циклу, при переносимості препарату дозу слід збільшити до 100 мг на добу у 15–28-й дні циклу, у подальшому дозу можна збільшити до 200 мг на добу, починаючи з другого циклу (див. таблицю 4).

Застосовувати 4 цикли лікування. Пацієнтам зі щонайменше частковою відповіддю на лікування рекомендовано отримати 2 додаткових цикли терапії.

Таблиця 4

Рекомендований режим дозування Намібору® при комбінованому застосуванні з дексаметазоном та талідомідом пацієнтам з нелікованою множинною мієломою, які є кандидатами для проведення трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин

Намібор®+Dx

Цикли 1–4

Тиждень

Намібор® (1,3 мг/м2)

День 1, 4

День 8, 11

Перерва

Dx (40 мг)

День 1, 2, 3, 4

День 8, 9, 10, 11

Намібор®+ Dx+Т

Цикл 1

Тиждень

Намібор® (1,3 мг/м2)

День 1, 4

День 8, 11

Перерва

Т (50 мг)

Щоденно

Т (100 мг)а

Щоденно

Dx (40 мг)

День 1, 2, 3, 4

День 8, 9, 10, 11

Цикли 2–4b

Намібор® (1,3 мг/м2)

День 1,4

День 8, 11

Перерва

Т (200 мг)а

Щоденно

Dx (40 мг)

День 1, 2, 3, 4

День 8, 9, 10, 11

Dx — дексаметазон; Т — талідомід.

^а Дозу талідоміду підвищити до 100 мг з 3-го тижня 1-го циклу, якщо переноситься доза 50 мг, та до 200 мг, якщо переноситься доза 100 мг.

^b Пацієнтам, у яких спостерігається часткова відповідь після 4 циклів лікування, можна провести щонайбільше 6 циклів лікування.

Рекомендації щодо корекції дози пацієнтам, які є кандидатами для проведення трансплантації.

Для корекції дози при виникненні нейропатій див. таблицю 1.

У разі необхідності застосовування Намібору^® з іншими хіміотерапевтичними засобами інформацію щодо корекції дози цих лікарських засобів при виникненні токсичності див. в інструкціях для застосування цих лікарських засобів.

Нелікована мантійноклітинна лімфома

Комбінована терапія з ритуксимабом, циклофосфамідом, доксорубіцином та преднізоном (схема лікування VcR-CAP)

Рекомендована доза бортезомібу становить 1,3 мг/м² площі поверхні тіла внутрішньовенно або підшкірно 2 рази на тиждень впродовж 2 тижнів (1-й, 4-й, 8-й та 11-й дні) з подальшою 10-денною перервою (12–21-й дні). Цей 3-тижневий період вважається циклом лікування. Між введеннями послідовних доз Намібору^® має проходити не менше 72-х годин. Застосовувати 6 циклів лікування. Пацієнтам, у яких відповідь на лікування була вперше продемонстрована протягом 6-го циклу лікування, рекомендовано отримати 2 додаткових цикли терапії.

Лікарські засоби, які слід застосовувати шляхом внутрішньовенних інфузій у перший день кожного 3-тижневого циклу лікування Намібором^®: ритуксимаб у дозі 375 мг/м², циклофосфамід — 750 мг/м², доксорубіцин — 50 мг/м².

Преднізон застосовувати перорально у дозі 100 мг/м² у 1-й, 2-й, 3-й, 4-й та 5-й дні кожного циклу лікування Намібором^®.

Рекомендації щодо корекції дозування для пацієнтів з нелікованою мантійноклітинною лімфомою

Перед початком нового циклу лікування:

кількість тромбоцитів має бути ≥ 100000 кл/мкл та абсолютна кількість нейтрофілів має бути ≥ 1500 кл/мкл,
кількість тромбоцитів має бути ≥ 75000 кл/мкл у пацієнтів з інфільтрацією кісткового мозку або секвестрацією селезінки,
рівень гемоглобіну ≥ 8 г/дл,
негематологічна токсичність повернулася до І ступеня або початкового рівня.

Слід призупинити лікування Намібором^® при появі будь-якої негематологічної токсичності ≥ ІІІ ступеня тяжкості (за винятком нейропатії), пов'язаної із застосуванням Намібору^®, або гематологічної токсичності ≥ ІІІ ступеня тяжкості. Рекомендації щодо корекції доз див. у таблиці 5.

Для лікування гематологічної токсичності можна застосовувати колонієстимулюючі фактори гранулоцитів. Якщо початок нового циклу лікування був відкладений декілька разів, слід розглянути можливість профілактичного застосування колонієстимулюючого фактора гранулоцитів. Слід оцінити необхідність переливання тромбоцитарної маси для лікування тромбоцитопенії.

Таблиця 5

Корекція дози під час терапії для пацієнтів з нелікованою мантійноклітинною лімфомою

Токсичність	Зміна дози або призупинення лікування
Гематологічна токсичність
Нейтропенія ≥ ІІІ ступеня, що супроводжується гарячкою, нейтропенія IV ступеня, що триває більше 7 днів, кількість тромбоцитів < 10000 кл/мкл.	Слід призупинити лікування Намібором^® на термін до 2-х тижнів, доки абсолютна кількість нейтрофілів не відновиться до ≥ 750 кл/мкл, а кількість тромбоцитів до ≥ 25000 кл/мкл. • Якщо після цього токсичність не зменшується (показники крові не відновлюються до вказаних вище значень), слід відмінити застосування Намібору^®. • Якщо токсичність зменшується (абсолютна кількість нейтрофілів відновлюється до ≥ 750 кл/мкл, а кількість тромбоцитів до ≥ 25000 кл/мкл), лікування Намібором^® можна відновити зі зменшенням дози на 1 рівень (з 1,3 мг/м² до 1 мг/м² або з 1 мг/м² до 0,7 мг/м²).
Якщо кількість тромбоцитів становить < 25000 кл/мкл або абсолютна кількість нейтрофілів становить < 750 кл/мкл на добу застосування Намібору^® (за винятком 1-го дня кожного циклу лікування).	Відкласти введення дози Намібору^®.
Негематологічна токсичність ≥ ІІІ ступеня, пов'язана із застосуванням Намібору^®.	Лікування препаратом Намібор^® слід призупинити до полегшення симптомів до ІІ ступеня тяжкості або краще. Потім Намібор^® можна знову вводити зі зменшенням дози на 1 рівень (з 1,3 мг/м² до 1 мг/м² або з 1 мг/м² до 0,7 мг/м²). Для Намібор^®-залежного невропатичного болю та/або периферичної нейропатії слід утримувати та/або змінювати дозу Намібор^®, як зазначено у таблиці 1.

Якщо Намібор^® застосовувати з іншими хіміотерапевтичними засобами, див. інструкції для застосування цих лікарських засобів щодо інформації про корекцію дози цих засобів при виникненні токсичності.

Особливі групи пацієнтів

Пацієнти літнього віку.

На даний час немає даних, що вказують на необхідність корекції дози для пацієнтів віком від 65 років.

Досліджень застосування бортезомібу пацієнтам літнього віку з нелікованою множинною мієломою, які є кандидатами для проведення лікування високодозовою хіміотерапією з трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин, немає. Тому не можна надати рекомендацій стосовно корекції дози цій групі пацієнтів.

У дослідженні застосування бортезомібу пацієнтам з нелікованою мантійноклітинною лімфомою пацієнти віком від 75 років гірше переносили лікування в обох групах (схеми VcR-CAP та R-CHOP).

Пацієнти з порушеннями функцій печінки.

Пацієнтам з легкими порушеннями функцій печінки корекція дози не потрібна. Пацієнтам із помірними та тяжкими порушеннями функцій печінки слід розпочинати лікування Намібором^® з дози 0,7 мг/м² упродовж першого циклу лікування з подальшим поступовим збільшенням дози до 1,0 мг/м² або зменшенням дози до 0,5 мг/м² залежно від переносимості препарату пацієнтом.

Таблиця 6

Рекомендації щодо зміни початкових доз Намібору^® пацієнтам з порушеннями функції печінки

Ступінь порушення функцій печінки*	Рівень білірубіну	Рівні АСТ	Корекція початкової дози
Легкий	≤ 1,0 х ВМН	ВМН	Не потрібна
Легкий	1,0х –1,5х ВМН	Будь-які	Не потрібна
Помірний	1,5х–3х ВМН	Будь-які	Зменшення дози Намібору^® до 0,7 мг/м² у першому циклі лікування. Подальше збільшення дози до 1,0 мг/м²або зменшення дози до 0,5 мг/м² залежно від переносимості препарату.
Тяжкий	3х ВМН	Будь-які

АСТ — аспартатамінотрансфераза; ВМН — верхня межа норми.

* На основі класифікації Робочої групи дисфункції органів Національного інституту раку ступенів тяжкості порушення функції печінки (легкий, помірний та тяжкий).

Пацієнти з порушеннями функцій нирок.

На фармакокінетику бортезомібу не впливає ниркова недостатність від легкого до середнього ступеня тяжкості (кліренс креатиніну > 20 мл/хв/1,73 м²), тому корекції доз не потрібні для цієї групи пацієнтів. Невідомо, чи впливає тяжкий ступінь ниркової недостатності на фармакокінетику бортезомібу (кліренс креатиніну < 20 мл/хв/1,73 м²). Оскільки діаліз може зменшити концентрацію бортезомібу, препарат слід вводити після процедури діалізу.

Спосіб застосування.

Намібор^® застосовувати шляхом внутрішньовенного або підшкірного введення. Випадкові інтратекальні введення препарату призводили до летального наслідку.

Внутрішньовенно.

Розчин безпосередньо після приготування вводити шляхом 3–5-секундної внутрішньовенної болюсної ін'єкції через периферичний або центральний венозний катетер, який після ін'єкції слід промити 0,9% розчином натрію хлориду для ін'єкцій. Між введеннями послідовних доз Намібору^® має проходити не менше 72-х годин.

Підшкірно.

Розчин безпосередньо після приготування вводити шляхом підшкірної ін'єкції під кутом 45–90°, вибираючи ділянки на стегнах (лівого або правого) або животі (зліва або справа). Слід чергувати місця введення препарату.

Якщо при підшкірних ін'єкціях виникають небажані реакції у місці введення, можна вводити розчин Намібору^® з меншою концентрацією підшкірно (1 мг/мл замість 2,5 мг/мл) або вводити Намібор^® внутрішньовенно.

Діти.

Безпека та ефективність застосування бортезомібу дітям не встановлені.

Передозування.

У пацієнтів перевищення рекомендованої дози більш ніж удвічі супроводжувалося гострим зниженням артеріального тиску та тромбоцитопенією з летальним наслідком.

Специфічний антидот до бортезомібу невідомий. У разі передозування рекомендується ретельно контролювати показники гемодинаміки (інфузійна терапія, вазопресорні препарати та/або ізотропні препарати) і температуру тіла.

Побічні реакції.

Серед тяжких побічних реакцій упродовж лікування бортезомібом нечасто повідомлялося про зупинку серця, синдром лізису пухлини, легеневу гіпертензію, синдром оборотної задньої енцефалопатії (PRES), гострі дифузні інфільтративні легеневі розлади та рідко — про вегетативну нейропатію. Найчастішими побічними реакціями у ході лікування бортезомібом є нудота, діарея, запор, блювання, слабкість, пірексія, тромбоцитопенія, анемія, нейтропенія, периферична нейропатія (включаючи сенсорну), головний біль, парестезія, зниження апетиту, диспное, висипання, оперізувальний лишай та міалгія.

Множинна мієлома.

Побічні реакції, наведені у таблиці 7, вважаються можливо пов’язаними із застосуванням бортезомібу. Побічні реакції згруповані за системами органів та частотою виникнення. Частоту визначали як: дуже часто (>1/10), часто (≥ 1/100 до <1/10), нечасто (≥ /1000 до <1/100), рідко (≥ 1/10000 до <1/1000), дуже рідко (<1/10000), невідомо (не можна визначити з наявних даних). У кожній групі побічні реакції наведені у порядку зменшення серйозності. Також включені побічні реакції, які не спостерігалися у ході клінічних досліджень, але про які повідомлялося у постмаркетинговому періоді.

Таблиця 7

Системи органів	Частота	Побічна реакція
Інфекції та інвазії	Часто	Оперізувальний лишай (включаючи дисемінований та з ускладненнями на органи зору), пневмонія, простий герпес, грибкова інфекція*
	Нечасто	Інфекції, бактеріальні інфекції, вірусні інфекції, сепсис (включаючи септичний шок), бронхопневмонія, герпесвірусна інфекція, герпетичний менінгоенцефаліт^#, бактеріємія (включаючи стафілококову), ячмінь, грип, запалення підшкірної клітковини, інфекції, пов'язані з пристроєм введення, інфекції шкіри, вушні інфекції, стафілококова інфекція, зубна інфекція
	Рідко	Менінгіт (включаючи бактеріальний), вірусна інфекція Епштейна-Барра, генітальний герпес, тонзиліт, мастоїдит, поствірусний синдром втоми
Доброякісні новоутворення, злоякісні та невстановлені (включаючи кісти та поліпи)	Рідко	Злоякісна пухлина, плазмоцитарна лейкемія, нирково-клітинна карцинома, пухлинне розростання, грибоподібний мікоз, доброякісне новоутворення*
З боку системи крові та лімфатичної системи	Дуже часто	Тромбоцитопенія, нейтропенія, анемія*
	Часто	Лейкопенія, лімфопенія
	Нечасто	Панцитопенія, фебрильна нейтропенія, коагулопатія, лейкоцитоз*, лімфаденопатія, гемолітична анемія^#
	Рідко	Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, тромбоцитоз*, синдром підвищеної в'язкості крові, тромбоцитопатія, тромбоцитопенічна пурпура, інші хвороби крові та кровотворних органів, геморагічний діатез, лімфоцитарна інфільтрація
З боку імунної системи	Нечасто	Ангіоневротичний набряк^#, гіперчутливість*
З боку імунної системи	Рідко	Анафілактичний шок, амілоїдоз, імунокомплексно-опосередковані реакції ІІІ типу
З боку ендокринної системи	Нечасто	Синдром Кушинга, гіпертиреоз, порушення секреції антидіуретичного гормону
З боку ендокринної системи	Рідко	Гіпотиреоз
Метаболічні порушення	Дуже часто	Зниження апетиту
	Часто	Зневоднення, гіпокаліємія, гіпонатріємія, порушення рівня глюкози у крові, гіпокальціємія, порушення рівня ферментів*
	Нечасто	Синдром лізису пухлини, погіршення стану пацієнтаª, гіпомагніємія, гіпофосфатемія, гіперкаліємія, гіперкальціємія, гіпернатріємія, порушення рівня сечової кислоти, цукровий діабет, затримка рідини
	Рідко	Гіпермагніємія, ацидоз, порушення електролітного балансу, гіперволемія, гіпохлоремія, гіповолемія, гіперхлоремія, гіперфосфатемія*, метаболічні розлади, недостатність вітамінів групи В, недостатність вітаміну В₁₂, подагра, збільшення апетиту, непереносимість алкоголю
З боку психіки	Часто	Розлади настрою, тривожний розлад, розлади сну*
	Нечасто	Психічний розлад, галюцинації, психотичний розлад, сплутаність свідомості, збудження
	Рідко	Суїцидальні ідеї*, розлад адаптації, делірій, зниження лібідо
З боку нервової системи	Дуже часто	Нейропатії, периферична сенсорна нейропатія, дизестезія, невралгія*
	Часто	Рухова нейропатія, втрата свідомості (в т.ч. синкопе), запаморочення, дисгевзія, летаргія, головний біль
	Нечасто	Тремор, сенсорно-рухова периферична нейропатія, дискінезія, порушення координації та рівноваги, втрата пам'яті (без деменції), енцефалопатія, синдром оборотної задньої енцефалопатії^#, нейротоксичність, судомні розлади, постгерпесна невралгія, розлади мовлення, синдром «неспокійних ніг», мігрень, ішіас, розлади уваги, порушення рефлексів*, паросмія
	Рідко	Крововилив у мозок, внутрішньочерепний крововилив (в т.ч. субарахноїдальний), набряк мозку, транзиторна ішемічна атака, кома, порушення вегетативної нервової системи, вегетативна нейропатія, параліч черепно-мозкового нерва, параліч, парез*, пресинкопе, синдром ураження мозкового стовбура, цереброваскулярний розлад, ураження нервових корінців, психомоторна гіперактивність, здавлювання спинного мозку, інші когнітивні розлади, моторні дисфункції, інші розлади нервової системи, радикуліт, слинотеча, гіпотонія
З боку органів зору	Часто	Набряк очей, порушення зору, кон'юнктивіт*
	Нечасто	Очні кровотечі, інфекції повік, запалення очей, диплопія, сухість очей, подразнення очей*, очний біль, збільшення сльозовиділення, виділення з очей
	Рідко	Ураження рогівки, екзофтальм, ретиніт, скотома, інші хвороби очей (та повік), набутий дакріоденіт, фотофобія, фотопсія, нейропатія зорового нерва^#, різні ступені погіршення зору (до сліпоти)
З боку органів слуху та вестибулярного апарату	Часто	Вертиго*
	Нечасто	Дизакузія (у т.ч. тиніт), послаблення слуху (до глухоти), дискомфорт у вухах
	Рідко	Вушна кровотеча, вестибулярний нейроніт, інші захворювання вуха
З боку серця	Нечасто	Тампонада серця^#, кардіопульмональний шок, фібриляція серця (у т.ч. передсердь), серцева недостатність (в т. ч. лівого та правого шлуночків), аритмія, тахікардія, відчуття серцебиття, стенокардія, перикардит (в т.ч. перикардіальний ексудат), кардіоміопатія, дисфункція шлуночків, брадикардія
З боку серця	Рідко	Тріпотіння передсердь, інфаркт міокарда, атріовентрикулярна блокада, серцево-судинні розлади (в т.ч. кардіогенний шок), тріпотіння-мерехтіння, нестабільна стенокардія, порушення клапанів серця*, недостатність коронарної артерії, зупинка синусового вузла
З боку судинної системи	Часто	Гіпотензія, ортостатична гіпотензія, гіпертензія
	Нечасто	Порушення мозкового кровообігу^#, тромбоз глибоких вен, кровотеча, тромбофлебіт (у т.ч. поверхневий), судинний колапс (у т.ч. гіповолемічний шок), флебіт, припливи крові, гематома (у т.ч. паранефральна), порушення периферичного кровообігу, васкуліт, гіперемія (включаючи очну)
	Рідко	Емболія периферичних судин, лімфатичний набряк, блідість, еритромелалгія, розширення судин, знебарвлення судин, венозна недостатність
З боку дихальної системи	Часто	Диспное, носова кровотеча, інфекції нижніх/верхніх дихальних шляхів, кашель*
	Нечасто	Легенева емболія, плевральний випіт, набряк легенів (включаючи гострий), легеневий внутрішньоальвеолярний крововилив^#, бронхоспазм, хронічне обструктивне захворювання легенів, гіпоксемія, погіршення прохідності дихальних шляхів, гіпоксія, плеврит, гикавка, ринорея, дисфонія, свистяче дихання
	Рідко	Легенева недостатність, гострий респіраторний дистрес-синдром, апное, пневмоторакс, колапс легені, легенева гіпертензія, кровохаркання, гіпервентиляція легенів, ортопное, пневмоніт, респіраторний алкалоз, тахіпное, фіброз легенів, бронхіальні розлади, гіпокапнія, інтерстиціальна хвороба легенів, інфільтрація легенів, відчуття стискання у горлі, сухість у горлі, збільшення секреції верхніх дихальних шляхів, подразнення горла, кашльовий синдром верхніх дихальних шляхів
З боку шлунково-кишкового тракту	Дуже часто	Нудота та блювання, діарея, запор
	Часто	Шлунково-кишкова кровотеча (у т.ч. слизових оболонок), диспепсія, стоматит, здуття живота, орофарингеальний біль, біль у животі (у т.ч. шлунково-кишковий та біль у ділянці селезінки), захворювання ротової порожнини*, метеоризм
	Нечасто	Панкреатит (у т.ч. хронічний), блювання кров'ю, набрякання губ, шлунково-кишкова непрохідність (у т.ч. ілеус), дискомфорт у животі, виразки у ротовій порожнині, ентерит, гастрит, кровотеча з ясен, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, коліт (у т.ч. спричинений Clostridium difficile), ішемічний коліт^#, запалення шлунково-кишкового тракту, дисфагія, синдром подразнення кишечнику, інші шлунково-кишкові розлади, обкладений язик, розлад шлунково-кишкової моторики, захворювання слинних залоз*
	Рідко	Гострий панкреатит, перитоніт, набряк язика, асцит, езофагіт, хейліт, нетримання калу, атонія сфінктера заднього проходу, фекалома, шлунково-кишкові виразки та перфорації, гіпертрофія ясен, мегаколон, ректальні виділення, утворення пухирців у ротоглотці*, біль у губах, періодонтит, анальна тріщина, зміна ритму випорожнень, прокталгія, аномальні випорожнення
З боку гепатобіліарної системи	Часто	Порушення рівнів печінкових ферментів*
	Нечасто	Гепатотоксичність (у т.ч. розлади печінки), гепатит*, холестаз
	Рідко	Печінкова недостатність, гепатомегалія, синдром Бадда-Кіарі, цитомегаловірусний гепатит, печінковий крововилив, холелітіаз
З боку шкіри та підшкірних тканин	Часто	Висипання, свербіж, еритема, сухість шкіри
	Нечасто	Мультиформна еритема, кропив'янка, гострий фебрильний нейтрофільний дерматоз, токсичні шкірні висипання, токсичний епідермальний некроліз^#, синдром Стівенса-Джонсона^#, дерматит, хвороби волосся, петехії, екхімоз, подразнення шкіри, пурпура, затвердіння шкіри, псоріаз, гіпергідроз, нічне потіння, пролежні^#, акне, пухирі, порушення пігментації шкіри
	Рідко	Шкірні реакції, лімфоцитарна інфільтрація Джесснера, синдром долонно-підошовної еритродизестезії, підшкірний крововилив, сітчасте ліведо, індурація шкіри, папули, реакції фоточутливості, себорея, холодний піт, інші розлади шкіри, еритроз, виразки шкіри, захворювання нігтів
З боку опорно-рухового апарату	Дуже часто	М'язово-скелетний біль*
	Часто	М'язові спазми*, біль у кінцівках, м'язова слабкість
	Нечасто	Посмикування м'язів, набрякання суглобів, артрит, скутість суглобів, міопатії, відчуття тяжкості
	Рідко	Рабдоміоліз, дисфункція скронево-щелепного суглоба, фістула, суглобовий випіт, біль у щелепі, захворювання кісток, інфекції та запалення м'язово-скелетної системи та сполучної тканини*, синовіальна кіста
З боку нирок та сечовидільної системи	Часто	Ниркова недостатність*
	Нечасто	Гостра ниркова недостатність, хронічна ниркова недостатність, інфекції сечовивідних шляхів, ознаки та симптоми розладів сечовивідних шляхів, гематурія, затримка сечі, розлади сечовипускання, протеїнурія, азотемія, олігурія, полакіурія
	Рідко	Подразнення сечового міхура
З боку репродуктивної системи та молочних залоз	Нечасто	Вагінальна кровотеча, генітальний біль*, еректильна дисфункція
З боку репродуктивної системи та молочних залоз	Рідко	Тестикулярні розлади*, простатит, розлади молочних залоз у жінок, чутливість придатків яєчок, запалення придатків яєчок, біль у ділянці таза, виразки вульви
Вроджені, сімейні та генетичні розлади	Рідко	Аплазія, мальформації шлунково-кишкового тракту, іхтіоз
Загальні ускладнення та реакції у місці введення	Дуже часто	Пірексія*, втома, астенія
	Часто	Набряки (у т.ч. периферичні), озноб, біль, гарячка
	Нечасто	Порушення загального фізичного здоров'я, набряк обличчя, реакції у місці ін'єкції, захворювання слизових оболонок, біль у грудній клітці, порушення ходи, відчуття холоду, екстравазація, ускладнення, пов'язані з катетером, відчуття спраги, дискомфорт у грудній клітці, відчуття зміни температури тіла, біль, пов'язаний з ін'єкцією*
	Рідко	Летальний наслідок (включаючи раптовий), поліорганна недостатність, кровотечі у місці введення, грижа (у т.ч. хіатальна), погіршення загоєння, запалення, флебіт у місці ін'єкції, болючість, виразка, подразнення, некардіальний біль за грудиною, біль у місці введення катетера, відчуття чужорідного тіла
Зміни лабораторних показників	Часто	Зниження маси тіла
	Нечасто	Гіпербілірубінемія, відхилення рівня білків від норми, збільшення маси тіла, відхилення в аналізі крові*, збільшення рівня C-реактивного білка
	Рідко	Відхилення від норми газів крові, відхилення на електрокардіограмі (у т.ч. пролонгація інтервалу QT), відхилення від норми міжнародного нормалізованого відношення, підвищення кислотності шлунка, підвищення ступеня агрегації тромбоцитів, підвищення рівня тропоніну І, ідентифікація вірусів у серологічних реакціях, відхилення в аналізі сечі*
Процедурні ускладнення	Нечасто	Падіння, сплутаність свідомості
Процедурні ускладнення	Рідко	Трансфузійні реакції, переломи, тремтіння, пошкодження обличчя, пошкодження суглобів, опіки, розрив шкіри, процедурний біль, радіаційні ураження
Хірургічні та медичні процедури	Рідко	Активація макрофагів

* групування більш ніж одного терміну MedDRA.

^# з постмаркетингових джерел.

ª погіршення стану пацієнта — загальний термін, що визначається як втрата маси тіла більш ніж на 5%, зниження апетиту, погане харчування і відсутність фізичної активності, часто асоціюється зі зневодненням, депресією, імунною дисфункцією і низьким рівнем холестерину. Погіршення стану пацієнта не є окремим захворюванням чи синдромом; імовірніше, це неспецифічні прояви основного фізичного, розумового або психосоціального стану.

Мантійноклітинна лімфома.

Профіль безпеки застосування бортезомібу пацієнтам з мантійноклітинною лімфомою, які отримували бортезоміб у дозі 1,3 мг/м² у комбінації з ритуксимабом, циклофосфамідом, доксорубіцином та преднізоном (VcR-CAP), та пацієнтам, які отримували ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин та преднізон (R-CHOP), був загалом подібним до профілю безпеки у пацієнтів з множинною мієломою; головні відмінності наведені нижче. Додатковими побічними реакціями, що спостерігалися при застосуванні бортезомібу у складі комбінованої терапії (VcR-CAP), були інфекція вірусу гепатиту В (< 1%) та ішемія міокарда (1,3%). Схожа частота випадків в обох групах лікування свідчить про зв'язок цих побічних реакцій не лише з бортезомібом. Застосування бортезомібу пацієнтам з мантійноклітинною лімфомою супроводжувалося більшою частотою гематологічних побічних реакцій (нейтропенія, тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія, лімфопенія), випадків периферичної сенсорної нейропатії, артеріальної гіпертензії, пірексії, пневмонії, стоматиту та хвороб волосся порівняно з застосуванням пацієнтам з множинною мієломою.

Побічні реакції з частотою ≥ 1%, схожою або вищою частотою у групі лікування за схемою VcR-CAP, що, можливо або вірогідно, були пов'язані з лікарськими засобами, що входять до складу комбінованої терапії за схемою VcR-CAP, наведені у таблиці 8. Також наведені побічні реакції, які спостерігалися у групі лікування за схемою VcR-CAP та за оцінкою дослідників, можливо або вірогідно, були пов'язані з бортезомібом, спираючись на досвід застосування під час досліджень у пацієнтів з множинною мієломою.

Побічні реакції згруповані за системами органів та частотою виникнення. Частоту визначали як: дуже часто (>1/10), часто (≥ 1/100 до <1/10), нечасто (≥ /1000 до <1/100), рідко (≥ 1/10000 до <1/1000), дуже рідко (<1/10000), невідомо (не можна визначити з наявних даних). У кожній групі побічні реакції наведені у порядку зменшення серйозності.

Таблиця 8

Системи органів	Частота	Побічна реакція
Інфекції та інвазії	Дуже часто	Пневмонія*
	Часто	Сепсис (включаючи септичний шок), оперізувальний лишай (включаючи дисемінований та з очними ускладненнями), герпесвірусна інфекція, бактеріальні інфекції, інфекції верхніх/нижніх дихальних шляхів, грибкова інфекція, простий герпес
	Нечасто	Гепатит В, інфекції*, бронхопневмонія
З боку системи крові та лімфатичної системи	Дуже часто	Тромбоцитопенія, фебрильна нейтропенія, нейтропенія, лейкопенія, анемія, лімфопенія*
З боку системи крові та лімфатичної системи	Нечасто	Панцитопенія*
З боку імунної системи	Часто	Гіперчутливість*
З боку імунної системи	Нечасто	Анафілактична реакція
Метаболічні порушення	Дуже часто	Зниження апетиту
	Часто	Гіпокаліємія, порушення рівня глюкози у крові, гіпонатріємія, цукровий діабет, затримка рідини
	Нечасто	Синдром лізису пухлини
З боку психіки	Часто	Розлади сну*
З боку нервової системи	Дуже часто	Периферична сенсорна нейропатія, дизестезія, невралгія
	Часто	Нейропатії, рухова нейропатія, втрата свідомості (в т.ч. синкопе), енцефалопатія, сенсорно-рухова периферична нейропатія, запаморочення, дисгевзія*, вегетативна нейропатія
	Нечасто	Порушення вегетативної нервової системи
З боку органів зору	Часто	Порушення зору*
З боку органів слуху та вестибулярного апарату	Часто	Дизакузія (в т.ч. тиніт)*
З боку органів слуху та вестибулярного апарату	Нечасто	Вертиго*, послаблення слуху (до глухоти)
З боку серця	Часто	Фібриляція серця (в т.ч. передсердь), аритмія, серцева недостатність (в т. ч. лівого та правого шлуночків), ішемія міокарда, дисфункція шлуночків*
З боку серця	Нечасто	Серцево-судинні розлади (в т.ч. кардіогенний шок)
З боку судинної системи	Часто	Гіпертензія, гіпотензія, ортостатична гіпотензія
З боку дихальної системи	Часто	Диспное, кашель, гикавка
З боку дихальної системи	Нечасто	Гострий респіраторний дистрес-синдром, легенева емболія, пневмоніт, легенева гіпертензія, набряк легенів (включаючи гострий)
З боку шлунково-кишкового тракту	Дуже часто	Нудота та блювання, діарея, стоматит*, запор
	Часто	Шлунково-кишкова кровотеча (у т.ч. слизових оболонок), здуття живота, диспепсія, орофарингеальний біль, гастрит, виразки у ротовій порожнині, дискомфорт у животі, дисфагія, запалення шлунково-кишкового тракту, біль у животі (у т.ч. шлунково-кишковий та біль у ділянці селезінки), захворювання ротової порожнини*
	Нечасто	Коліт (у т.ч. спричинений Clostridium difficile)*
З боку гепатобіліарної системи	Часто	Гепатотоксичність (у т.ч. розлади печінки)
З боку гепатобіліарної системи	Нечасто	Печінкова недостатність
З боку шкіри та підшкірних тканин	Дуже часто	Хвороби волосся*
З боку шкіри та підшкірних тканин	Часто	Свербіж, дерматит, висипання*
З боку опорно-рухового апарату	Часто	М'язові спазми, м'язово-скелетний біль, біль у кінцівках
З боку нирок та сечовидільної системи	Часто	Інфекції сечовивідних шляхів*
Загальні ускладнення та реакції у місці введення	Дуже часто	Пірексія*, втома, астенія
Загальні ускладнення та реакції у місці введення	Часто	Набряки (у т.ч. периферичні), озноб, реакції у місці ін'єкції, гарячка
Зміни лабораторних показників	Часто	Гіпербілірубінемія, відхилення рівня білків від норми, зниження маси тіла, збільшення маси тіла

* Групування більш ніж одного терміна MedDRA.

Опис окремих побічних реакцій.

Реактивація вірусу Herpes zoster

Множинна мієлома.

Згідно з отриманими даними використання противовірусних засобів у якості профілактики Herpes zoster пацієнтам, яким використовували комбінацію бортезомібу з мелфаланом та преднізоном, знижувало частоту оперізувального лишаю.

Мантійноклітинна лімфома.

Існують дані, що при проведенні профілактики противовірусними засобами пацієнтам, що отримували бортезоміб у складі комбінованої терапії за схемою VcR-CAP, частота оперізувального лишаю була нижчою, ніж у пацієнтів, які не отпримували противірусні засоби.

Реактивація та інфікування вірусом гепатиту В (ВГВ)

Мантійноклітинна лімфома.

Повідомлялося про поодинокі випадки інфекції гепатиту В з летальним наслідком серед пацієнтів, які отримували лікування за схемою R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин та преднізон) та серед пацієнтів, які отримували бортезоміб у складі комбінованого лікування за схемою VcR-CAP (ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин та преднізон). Загальна частота випадків гепатиту В була схожою в обох групах лікування.

Периферична нейропатія під час комбінованого лікування

Периферична нейропатія (ПН) включає: периферичну нейропатію, периферичну моторну нейропатію, периферичну сенсорну нейропатію та полінейропатію.

Множинна мієлома.

Під час порівняльних досліджень частоти виникнення ПН при індукційному лікуванні бортезомібом у складі комбінованого лікування за схемами VDDx (вінкристин, доксорубіцин, дексаметазон) та VcDx (бортезоміб, дексаметазон); або TDx (талідомід, дексаметазон) та VcTDx (бортезоміб, талідомід, дексаметазон) повідомлялося про виникнення периферичної нейропатії різних ступенів тяжкості, в т.ч. що призвели до припинення лікування, частіше серед груп лікування за схемами VcTDx та VcDx.

Мантійноклітинна лімфома.

Загальна частота випадків ПН була незначно вищою серед пацієнтів, які лікувались за схемою VcR-CAP (бортезоміб, ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин та преднізон), порівняно з групою R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин та преднізон); серед групи VcR-CAP частіше виникали більш тяжкі випадки ПН (≥ ІІ та ≥ ІІІ ст ПН, переривання лікування через ПН).

Пацієнти літнього віку з мантійноклітинною лімфомою

Пацієнти віком від 75 років гірше переносили застосування VcR-CAP та R-CHOP схем лікування, серед них показник частоти серйозних побічних реакцій був вищий у групі VcR-CAP порівняно з групою R-CHOP.

Відомі відмінності профілю безпеки бортезомібу при застосуванні внутрішньовенно та підшкірно

Під час дослідження у пацієнтів, яким вводили бортезоміб підшкірно, частота виникнення побічних реакцій ІІІ ступеня токсичності або вище, спричинених лікуванням, була нижчою порівняно з пацієнтами, яким вводили бортезоміб внутрішньовенно, а також нижчою була частота переривання лікування бортезомібом. Загальна частота виникнення діареї, болю у нижній частині живота, абдомінального болю, астенічних станів, інфекцій верхніх дихальних шляхів та периферичних нейропатій була нижчою у групі підшкірного введення порівняно з групою внутрішньовенного введення. Також частота виникнення периферійних нейропатій ІІІ ступеня або вище та частота переривання терапії через периферійну нейропатію була нижчою.

Повідомлялося про реакції, у т.ч. про серйозні, у місці підшкірного введення, переважно почервоніння. У середньому прояви зникали протягом 6 днів, у поодиноких випадках була потрібна модифікація дози.

Частота летальних випадків протягом лікування становила 5% у групі підшкірного введення та 7% у групі внутрішньовенного введення. Частота летальності від прогресування захворювання в групі підшкірного введення становила 18% та 9% у групі внутрішньовенного введення.

Повторне лікування пацієнтів з рецидивом множинної мієломи

У дослідженні застосування бортезомібу у якості повторного лікування пацієнтів з рецидивом множинної мієломи, у яких раніше відзначалася щонайменше часткова відповідь на режим лікування, що містив бортезоміб, більшість побічних реакцій всіх ступенів тяжкості включали тромбоцитопенію, периферичну нейропатію усіх ступенів тяжкості, анемію, діарею та запор.

Термін придатності.

3 роки.

Не застосовувати препарат після закінчення терміну придатності, вказаного на упаковці.

Якщо не використано негайно, препарат після розчинення стабільний протягом 8 годин при температурі 25 ºС та відносній вологості 60% у темному місці у флаконах або в поліпропіленових шприцах.

Умови зберігання.

Зберігати в оригінальній упаковці. Для лікарського препарату не потрібні спеціальні температурні умови зберігання.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка.

№ 1 у флаконах.

Категорія відпуску.

За рецептом.

Виробник.

1.Сінтон Хіспанія, С.Л.

2.Сінтон, с.р.о.

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.

1. С/Кастелло, № 1, Пол. Лас Салінас, Сент Боі де Льобрегат, Барселона, 08830, Іспанія.

2.Брненска 32/cп.597, Бланско, 678 01, Чеська Республіка.

Заявник.

ПАТ «Фармак».

Місцезнаходження заявника.

Україна, 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 63.

Намібор® ліофілізат для розчину для ін'єкцій 3.5 мг, Фармак ОАО (Україна, Київ)

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

НАМІБОР®

(NAMIBOR)

Склад:

Лікарська форма.

Фармакотерапевтична група.

Фармакологічні властивості.

Клінічні характеристики.

Показання.

Протипоказання.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Особливості застосування.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Діти.

Передозування.

Побічні реакції.

Термін придатності.

Умови зберігання.

Упаковка.

Категорія відпуску.

Виробник.

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.

Заявник.

Місцезнаходження заявника.

НАМІБОР^®

Намібор® (Namibor) - Київ Лікарський препарат - ціни

Намібор^® (Namibor) - Київ Лікарський препарат - ціни