Суїцид/суїцидальні думки або клінічне погіршення.

Депресія, пов'язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, завдавання собі шкоди та суїциду (випадки, пов'язані з суїцидом). Цей ризик триває до виникнення вираженої ремісії. Оскільки покращання може не настати протягом перших кількох тижнів лікування або більше, пацієнти мають перебувати під ретельним наглядом до настання такого покращання. Відповідно до загального клінічного досвіду, ризик суїциду може підвищуватися на ранніх стадіях одужання.

Відомо, що пацієнти з суїцидальними випадками в анамнезі або пацієнти, які проявляють виражений ступінь суїцидального мислення ще до початку лікування, мають вищий ризик виникнення суїцидальних думок або спроб самогубства та мають перебувати під ретельним контролем протягом усього лікування. Мета-аналіз плацебо-контрольованих клінічних досліджень антидепресантів, що застосовуються дорослим із психічними розладами, показав підвищений ризик розвитку суїцидальної поведінки при прийомі антидепресантів порівняно з пацієнтами віком до 25 років, які отримували плацебо.

Ретельний нагляд за пацієнтами, особливо з високим ризиком суїцидальної поведінки, має супроводжуватися терапією антидепресантами, особливо при початковій терапії та після зміни дозування. Пацієнтів (та доглядачів пацієнтів) необхідно попереджати про необхідність звертати увагу на будь-які клінічні прояви, суїцидальну поведінку або думки та незвичні зміни у поведінці, та звертатися по медичні рекомендації негайно, якщо такі симптоми присутні.

Беручи до уваги можливість самогубства, особливо на початку лікування, пацієнту необхідно давати мінімально необхідну кількість таблеток міртазапіну.

Пригнічення діяльності кісткового мозку.

Протягом лікування міртазапіном повідомлялося про пригнічення діяльності кісткового мозку, що зазвичай проявляється гранулоцитопенією або агранулоцитозом. Про оборотний агранулоцитоз повідомлялось як про випадок, що рідко трапляється у клінічних дослідженнях препарату.

Повідомлялося про поодинокі випадки агранулоцитозу, у більшості випадків оборотні, але у деяких випадках із летальним наслідком. Летальні наслідки переважно спостерігалися у пацієнтів віком від 65 років. Лікар має звертати увагу на такі симптоми як гарячка, біль у горлі, стоматит або інші ознаки інфекції. Коли виникають такі симптоми, лікування необхідно припинити та зробити аналіз крові.

Жовтяниця.

Лікування необхідно припинити, якщо виникне жовтяниця.

Стани, що потребують нагляду лікаря.

Обережне дозування, а також регулярний та ретельний нагляд необхідні пацієнтам з наступними станами:

епілепсія та органічні ураження головного мозку: хоча клінічний досвід показує, що епілептичні напади виникають рідко при лікуванні міртазапіном, як і при лікуванні іншими антидепресантами, міртазапін необхідно застосовувати з особливою обережністю пацієнтам з епілептичними нападами в анамнезі. Лікування необхідно припинити пацієнтам, у яких розвиваються епілептичні напади або коли спостерігається збільшення частоти епілептичних нападів;
печінкова недостатність: після застосування перорально 15 мг міртазапіну кліренс міртазапіну зменшився приблизно на 35% у хворих із печінковою недостатністю легкого або помірного ступеня тяжкості порівняно з пацієнтами із нормальною функцією печінки. Середня плазмова концентрація міртазапіну збільшилася приблизно на 55%. Призначаючи 30 мг міртазапіну, слід враховувати співвідношення користь/потенціальний ризик для пацієнта;
ниркова недостатність: після одноразового перорального застосування 15 мг міртазапіну у пацієнтів із нирковою недостатністю помірного ступеня тяжкості (10 мл/хв ≤ кліренс креатиніну < 40 мл/хв) або тяжкого ступеня (кліренс креатиніну < 10 мл/хв) кліренс міртазапіну зменшився приблизно на 30% та 50% відповідно порівняно зі здоровими людьми. Середня концентрація міртазапіну у плазмі крові підвищилася на 55% та 115% відповідно. Не було жодних значних випадків відмінностей у пацієнтів із нирковою недостатністю легкого ступеня тяжкості (40 мл/хв ≤ кліренс креатиніну < 80 мл/хв) порівняно з контрольною групою. Призначаючи 30 мг міртазапіну, слід враховувати співвідношення користь/потенціальний ризик для пацієнта та контролювати кліренс креатиніну;
захворювання серця, такі як порушення провідності, стенокардія та нещодавно перенесений інфаркт міокарда. Такі випадки потребують звичайних застережних заходів та призначення супутньої терапії з обережністю;
артеріальна гіпотензія;
цукровий діабет: у пацієнтів, хворих на цукровий діабет, антидепресанти можуть впливати на рівень глюкози у крові. Може виникнути необхідність корекції дози інсуліну та/або дози пероральних гіпоглікемічних препаратів та рекомендується ретельний нагляд.

Як і при застосуванні інших антидепресантів, необхідно взяти до уваги наступне:

при застосуванні антидепресантів пацієнтами, хворими на шизофренію або інші психічні розлади, можуть загострюватися психотичні симптоми; можуть стати інтенсивнішими параноїдальні думки;
при лікуванні депресивної фази біполярного розладу вона може перейти у маніакальну фазу. Необхідно ретельно спостерігати за пацієнтами з маніакальними або гіпоманіакальними проявами в анамнезі. Застосування міртазапіну необхідно припинити, якщо пацієнт входить у маніакальну фазу;
хоча звикання до міртазапіну не виникає, раптове припинення лікування після тривалого застосування може інколи призводити до симптомів відміни. Більшість реакцій відміни проявляються незначними клінічними симптомами та проходять самі по собі. Серед різноманітних симптомів відміни, про які повідомлялося, найчастішими були запаморочення, збудження, неспокій, головний біль та нудота. Хоча про них повідомлялося як про симптоми відміни, необхідно розуміти, що ці симптоми можуть бути пов'язані з перебігом основного захворювання. Рекомендується поступово припиняти лікування міртазапіном;
необхідно бути обережними при лікуванні пацієнтів із розладами сечовиділення, у т.ч. як наслідок гіпертрофії передміхурової залози, пацієнтів із гострою закритокутовою глаукомою та підвищеним внутрішньоочним тиском (однак вплив міртазапіну малоймовірний внаслідок його дуже низької антихолінергічної активності);
акатизія/психомоторне збудження: застосування антидепресантів пов'язане з розвитком акатизії, що характеризувалася суб'єктивно неприємним або тривожним збудженням та необхідністю часто рухатися разом із неможливістю спокійно сидіти або стояти. Найбільш імовірно, що ці симптоми можуть виникнути протягом перших кількох тижнів лікування, тому збільшення дози може бути шкідливим для здоров'я.

Гіпонатріємія.

Дуже рідко були повідомлення про гіпонатріємію, що пов'язано з неадекватною секрецію антидіуретичного гормону (АДГ), при застосуванні міртазапіну. Пацієнти літнього віку або пацієнти, які застосовують супутню терапію, що може спричинити гіпонатріємію, потребують застосування застережних заходів.

Серотоніновий синдром.

Взаємодія із серотонінергічними активними речовинами: серотоніновий синдром може виникнути, коли селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну застосовувати супутньо з іншими серотонінергічними активними речовинами. Симптомами серотонінового синдрому можуть бути гіпертермія, ригідність м'язів, міоклонія, автономна нестабільність із можливими швидкими коливаннями життєво важливих показників. Зміни психічного стану включають сплутаність свідомості, роздратованість та крайнє збудження, що прогресує до деліріуму та коми. Серотоніновий синдром виникає дуже рідко у пацієнтів, яких лікують тільки міртазапіном.

Пацієнти літнього віку.

Призначаючи міртазапін пацієнтам літнього віку, необхідно брати до уваги небажані ефекти від застосування антидепресантів. Виникненняпобічних реакцій у пацієнтів літнього віку спостерігалося не частіше, ніж у пацієнтів інших вікових категорій.

Допоміжні речовини.

Препарат містить лактозу. Пацієнтам із рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, Lapp-лактазною недостатністю або порушенням всмоктування глюкози-галактози не слід застосовувати цей лікарський засіб.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність.

Обмежені дані щодо застосування міртазапіну вагітним жінкам не вказують на збільшений ризик розвитку вроджених вад. Дослідження у тварин не показали будь-яких тератогенних ефектів, що проявлялися клінічними симптомами, однак спостерігався несприятливий вплив на внутрішньоутробний розвиток.

Епідеміологічні дані вказують на те, що застосування СІЗЗС у період вагітності, особливо на пізніх термінах вагітності, може збільшувати ризик розвитку персистуючої артеріальної гіпертензії у новонародженого (PPHN). Хоча у жодних дослідженнях не вивчався зв'язок персистуючої артеріальної гіпертензії у новонародженого і лікуванням міртазапіном, цей потенційний ризик не може бути виключеним, враховуючи відповідний механізм дії (збільшення концентрацій серотоніну).

Необхідно з особливою обережністю, враховуючи співвідношення користь/потенціальний ризик для плода, призначати препарат вагітним жінкам. Якщо міртазапін застосовувати до народження дитини або безпосередньо перед пологами, рекомендується проводити постнатальний нагляд новонародженого, щоб врахувати можливі ефекти відміни.

Період годування груддю.

Дослідження на тваринах та наявні обмежені дані досліджень на людині показали екскрецію міртазапіну у грудне молоко у дуже малій кількості. Рішення щодо того, продовжувати/припинити годування груддю або продовжувати/припинити терапію міртазапіном приймається з урахуванням переваг для дитини та переваги терапії міртазапіном для жінки.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Міртазапін має незначний або помірний вплив на здатність керувати автомобілем та іншими механізмами. Препарат може погіршувати концентрацію та увагу (особливо на початковій стадії лікування). Пацієнти, які застосовують міртазапін, мають уникати виконання потенційно небезпечних видів діяльності, що вимагають уваги і доброї концентрації, таких як керування автотранспортом або іншими механізмами.