Загальні застереження

Тобраміцин слід з обережністю застосовувати хворим зі встановленими або підозрюваними порушеннями функції нирок, функції вестибулярного і слухового апаратів, або нейром’язовою дисфункцією та при гострому активному кровохарканні. Необхідно проводити постійний контроль функції нирок і восьмої пари черепних нервів у пацієнтів зі встановленою або підозрюваною нирковою недостатністю, а також у пацієнтів з вихідними показниками функції нирок у межах норми, але з проявами ниркової дисфункції під час проведення лікування. При ознаках ураження функції нирок, вестибулярного та/або слухового апаратів, слід відмінити прийом препарату або відкоригувати дозу. З метою контролю концентрації тобраміцину в сироватці крові, забір крові слід проводити шляхом венопункції, а не проколюванням пальця, оскільки така процедура не є валідованою. Встановлено, що забруднення шкіри пальців від приготування та розпилення тобраміцину може призвести до підвищених помилкових показників рівня препарату в сироватці крові. Миття рук безпосередньо перед проведенням аналізу не дозволяє повністю усунути залишки препарату.

Бронхоспазм

При інгаляційному застосуванні тобраміцину, як і інших лікарських засобів, може розвинутись бронхоспазм. Першу дозу Брамітобу слід вводити під медичним наглядом із призначенням перед інгаляцією бронходилататора, якщо він вже входить у схему лікування хворого. До і після інгаляції слід вимірювати ОФВ₁ (об’єм форсованого видиху). При виникненні ознак бронхоспазму внаслідок лікування у пацієнта, який не отримує бронходилататор, слід окремо повторити прийом препарату з призначенням бронходилататора. Розвиток бронхоспазму при терапії бронходилататором може свідчити про алергічну реакцію. При підозрі на алергічну реакцію прийом препарату Брамітоб необхідно відмінити. Для зняття бронхоспазму слід провести належну терапію.

Нейром’язові захворювання

Тобраміцин слід з обережністю застосовувати пацієнтам із нейром’язовими захворюваннями, такими як хвороба Паркінсона або інші стани, що характеризуються міастенією, включаючи міастенію гравіс, оскільки аміноглікозиди можуть посилювати м’язову слабкість через потенційну курареподібну дію на нейром’язову функцію.

Нефротоксичність

Незважаючи на те, що нефротоксичність пов’язують із парентеральним прийомом аміноглікозидів, під час проведення клінічних досліджень тобраміцину розвиток нефротоксичності не спостерігався. Препарат слід з обережністю застосовувати пацієнтам зі встановленою або підозрюваною нирковою дисфункцією, також слід проводити контроль концентрації тобраміцину в сироватці крові, наприклад, визначення кількісного вмісту в сироватці крові слід проводити після прийому двох або трьох доз, з інтервалами у три-чотири дні під час лікування, що у разі необхідності дасть змогу провести корекцію дози. У випадку виявлення змін функції нирок, визначення вмісту тобраміцину в сироватці крові слід проводити частіше та відкоригувати рівень дозування або інтервали між прийомом препарату. Пацієнти із гострою нирковою недостатністю, тобто, якщо показник рівня креатиніну сироватки крові становить >2 мг/дл (176,8 мкмоль/л), не були включені у клінічне дослідження.

Сучасна клінічна практика рекомендує проводити вихідну оцінку функції нирок. Крім того, необхідно періодично проводити повторну оцінку функції нирок шляхом регулярного моніторингу рівнів сечовини та креатиніну, принаймні кожні 6 повних циклів лікування тобраміцином (180 днів лікування інгаляційним тобраміцином).

При появі ознак нефротоксичності лікування тобраміцином слід припинити до досягнення мінімальних концентрацій препарату в сироватці крові менше 2 мкг/мл. Після чого, відповідно до медичних показань, лікування тобраміцином можна відновити. Пацієнти, які отримують супутню парентеральну терапію іншими аміноглікозидами, повинні перебувати під ретельним медичним наглядом у зв’язку з вірогідністю розвитку кумулятивної токсичності. Особливо важливо проводити моніторинг функції нирок у хворих літнього віку, які можуть мати знижену функцію нирок, що може бути не виявлена за результатами рутинних скринінгових тестів, таких як рівень сечовини або креатиніну у сироватці крові. Доцільніше проводити визначення кліренсу креатиніну. Слід проводити аналіз сечі щодо підвищеної екскреції білка, клітин і циліндрів. Необхідно періодично проводити кількісне визначення креатиніну сироватки або кліренсу креатиніну (більш доцільно, ніж визначення сечовини крові).

Ототоксичність

При парентеральному застосуванні аміноглікозидів відмічали розвиток ототоксичності, яка проявлялась токсичністю як слухового, так і вестибулярного апаратів. Прояви вестибулярної токсичності можуть включати вертиго, атаксію або запаморочення.

За даними контрольованих клінічних досліджень тобраміцину, повідомлялось про розвиток помірної гіпоакузії та вертиго, тоді як під час контрольованих клінічних досліджень інших інгаляційних препаратів, що містять тобраміцин, не відмічалося проявів слухової токсичності, згідно з оцінками скарг на втрату слуху або за аудіометричними оцінками.

За даними відкритих досліджень і постмаркетингового застосування, деякі пацієнти з історією тривалого попереднього прийому або супутньої терапії внутрішньовенними аміноглікозидами перенесли втрату слуху.

Лікар повинен враховувати можливість того, що аміноглікозиди можуть призводити до вестибулярної та слухової токсичності, і тому необхідно оцінювати функцію слуху під час застосування лікарського засобу Брамітоб. Пацієнтам із фактором ризику внаслідок попереднього тривалого системного прийому аміноглікозидів, рекомендується провести аудіометричні дослідження до початку лікування тобраміцином. Слід зважати на виникнення шуму у вухах, оскільки це може бути проявом ототоксичності. Якщо пацієнт повідомляє про виникнення шуму у вухах або втрату слуху під час терапії аміноглікозидами, лікар повинен розглянути можливість проведення аудіологічного обстеження. За можливості, рекомендується проведення періодичних аудіограм у пацієнтів при тривалому лікуванні, оскільки це обумовлює підвищення ризику розвитку ототоксичності. Пацієнти, які отримують супутнє парентеральне лікування аміноглікозидами, мають перебувати під належним клінічним контролем, зважаючи на ризик виникнення кумулятивної токсичності.

Кровохаркання

При вдиханні інгаляційних розчинів можливий прояв кашльового рефлексу. Застосування інгаляційного Брамітобу пацієнтам із гострим активним кровохарканням слід проводити лише у випадку, якщо користь від лікування перевищує ризик виникнення подальшої кровотечі.

Резистентність мікроорганізмів

За даними клінічних досліджень, у деяких пацієнтів, які отримували інгаляції тобраміцином, спостерігали підвищення мінімальної інгібуючої концентрації аміноглікозиду щодо вивчених виділених штамів P. aeruginosa. Існує теоретичний ризик, що у пацієнтів, які отримують інгаляційний тобраміцин, може розвинутись резистентність штамів P. aeruginosa до тобраміцину при внутрішньовенному введенні (див. розділ «Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка»). У клінічних випробуваннях немає даних щодо пацієнтів, хворих на муковісцидоз.