Зловживання

Розчин для ін’єкцій містить фентаніл, речовину з високим ризиком зловживання, аналогічну іншим опіоїдам, включаючи гідрокодон, гідроморфон, метадон, морфін, оксикодон, оксиморфон і тапентадол. Лікарський засіб може стати предметом зловживання, неправильного використання, залежності та злочинного привласнення.

Наркотична залежність — це сукупність поведінкових, когнітивних і фізіологічних явищ, які розвиваються після багаторазового вживання психоактивних речовин і включають: сильне бажання вживати наркотик, труднощі в контролі його вживання, завзяте продовження вживання, незважаючи на шкідливі наслідки, надання вищого пріоритету вживанню наркотиків в порівнянні з іншими видами діяльності та обов’язками, підвищену толерантність, а іноді й фізичну абстиненцію.

Фентанілу цитрат, як і інші опіоїди, може бути направлений в канали незаконного збуту для немедичного використання. Наполегливо рекомендується ретельно реєструвати інформацію про призначення препарату, включаючи кількість, частоту вживання і заявки на продовження курсу лікування, як того вимагає законодавство.

Толерантність та розлади, пов’язані із вживанням опіоїдів (зловживання та залежність)

Толерантність, фізична та психологічна залежність можуть розвинутися при повторному введенні опіоїдів.

Повторне вживання опіоїдів може призвести до розладів, пов’язаних із вживанням опіоїдів (РВО). Зловживання чи навмисне неправильне використання лікарського засобу може призвести до передозування та/або смерті. Ризик розвитку РВО збільшується у пацієнтів з розладами, що пов’язані із вживанням психоактивних речовини (включаючи розлад вживання алкоголю) що вже є в особистому або сімейному анамнезі, а також у споживачів тютюнових виробів або у пацієнтів з особистими іншими розладами психічного здоров’я в анамнезі (наприклад, депресія, тривожність та розлади особистості).

Зловживання парентеральними наркотиками зазвичай пов’язане з передачею інфекційних захворювань, таких як гепатит і ВІЛ.

Залежність

Під час тривалої терапії опіоїдами може розвинутися як толерантність, так і фізична залежність. Толерантність — це необхідність збільшення доз опіоїдів для підтримки певного ефекту, наприклад знеболювання (при відсутності прогресування захворювання або при інших зовнішніх факторах). Толерантність може стосуватися як бажаних, так і небажаних ефектів препарату, і може розвиватися з різною швидкістю для різних ефектів.

Фізична залежність призводить до появи симптомів абстиненції після різкого припинення приймання препарату або значного зниження його дози. Абстиненція також може бути спричинена прийманням препаратів, що мають властивість опіоїдного антагоніста (наприклад, налоксон, налмефен), змішаних опіоїдних агоністів/антагоністів (наприклад, пентазоцин, буторфанол, налбуфін) або часткових опіоїдних агоністів (наприклад, бупренорфін). Фізична залежність може проявитися значущою мірою тільки через кілька днів або тижнів постійного вживання опіоїдів.

Тяжке пригнічення дихання, що загрожує життю.

При застосуванні опіоїдів, навіть якщо вони застосовуються відповідно до рекомендацій, відзначалися серйозні, небезпечні для життя або смертельні випадки дихальної недостатності. Пригнічення дихання, якщо його негайно не розпізнати та не почати надавати допомогу, може призвести до зупинки дихання й смерті. Для післяопераційного моніторингу та забезпечення вентиляції легень пацієнтів, яким вводилися анестетичні дози розчину для ін’єкцій фентанілу цитрату, повинні бути передбачені відповідні приміщення. Дуже важливо, щоб вони були повністю обладнані для роботи з будь-яким ступенем дихальної недостатності. Ведення пригнічення дихання може включати ретельне спостереження, допоміжні заходи та використання опіоїдних антагоністів, залежно від клінічного стану пацієнта (див. розділ «Передозування»). Затримка вуглекислого газу (СО₂) в результаті дихальної недостатності, викликаної опіоїдами, може посилити їхній седативний ефект.

Щоб знизити ризик пригнічення дихання, необхідно правильно дозувати і титрувати лікарський засіб. Як і у випадку з іншими сильними опіоїдами, пригнічувальна дія фентанілу цитрату може зберігатися довше, ніж виражений ефект знеболення. Перед призначенням опіоїдних анальгетиків під час виходу з анестезії лікар повинен враховувати загальну дозу всіх застосовуваних опіоїдних агоністів.

Деякі форми провідникової анестезії, такі як спинномозкова анестезія та застосування деяких епідуральних анестетиків, можуть порушувати дихання, блокуючи міжреберні нерви за допомогою інших механізмів (див. розділ «Фармакологічні властивості»). Фентанілу цитрат також може викликати порушення дихання. Тому, коли розчин для ін’єкцій фентанілу цитрату використовується для доповнення цих форм анестезії, анестезіолог повинен розуміти природу відповідних фізіологічних змін і бути готовим регулювати їх у пацієнтів, яким застосовують обрані форми анестезії.

Пацієнти зі значними хронічними обструктивними захворюваннями легень або легеневим серцем, а також пацієнти зі значуще зниженим дихальним резервом, гіпоксією, гіперкапнією або вже наявною дихальною недостатністю, мають підвищений ризик зниження активності дихального центру, включаючи апное, навіть при використанні рекомендованих доз розчину для ін’єкцій фентанілу цитрату. У літніх людей, ослаблених або виснажених пацієнтів може бути змінена фармакокінетика або кліренс препарату в порівнянні з молодшими і здоровими пацієнтами, що підвищує ризик розвитку дихальної недостатності.

Потрібно уважно стежити за такими пацієнтами, зокрема за їхніми життєвими показниками, особливо при титруванні розчину фентанілу цитрату на початку введення, а також при одночасному застосуванні фентанілу цитрату з іншими препаратами, що пригнічують дихання. Для зниження ризику пригнічення дихання необхідно правильно дозувати й титрувати розчин для ін’єкцій фентанілу цитрату (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Опіоїди можуть викликати порушення дихання, пов’язані зі сном, включаючи центральне апное сну (ЦАС) і гіпоксемію, пов’язану зі сном. Застосування опіоїдів підвищує ризик ЦАС залежно від дози. Якщо у пацієнта спостерігається ЦАС, слід розглянути можливість зниження дози опіоїдів, використовуючи практичні рекомендації щодо зменшення дози опіоїдів (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Ризики при одночасному застосуванні або припиненні застосування інгібіторів та індукторів цитохрому P450 3A4

Інгібітори CYP3A4, такі як макролідні антибіотики (наприклад, еритроміцин), азолові протигрибкові засоби (наприклад, кетоконазол) та інгібітори протеази (наприклад, ритонавір), можуть підвищувати концентрацію фентанілу в плазмі і подовжувати побічні реакції опіоїдів, що може посилити пригнічення дихання, особливо якщо інгібітор додається після введення стабільної дози фентанілу цитрату. Аналогічно припинення приймання індукторів CYP3A4, таких як рифампіцин, карбамазепін і фенітоїн, пацієнтами, які отримують розчин для ін’єкцій фентанілу цитрату, може підвищити концентрацію фентанілу в плазмі крові та подовжити побічні реакції опіоїдів. При застосуванні фентанілу цитрату з інгібіторами CYP3A4 або у разі припинення застосування індукторів CYP3A4 пацієнтам, які отримують фентанілу цитрат, слід уважно спостерігати за пацієнтами і розглянути можливість зменшення дози ін’єкції фентанілу цитрату (див. розділи «Спосіб застосування та дози» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

У разі одночасного застосування розчину для ін’єкцій фентанілу цитрату з індукторами CYP3A4 або припинення приймання інгібітору CYP3A4 концентрації фентанілу в плазмі можуть бути нижче очікуваних, що може призвести до зниження його ефективності. Тому слід уважно спостерігати за пацієнтами і розглянути можливість збільшення дози фентанілу цитрату (див. розділи «Спосіб застосування та дози» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій») Ризики при одночасному застосуванні з бензодіазепінами або іншими депресантами ЦНС.

При використанні бензодіазепінів або інших депресантів ЦНС разом з розчином для ін’єкцій фентанілу цитрату можливе зниження тиску в легеневій артерії. Цей факт слід враховувати тим, хто проводить діагностичні та хірургічні операції, де результати вимірювання тиску в легеневій артерії можуть визначити остаточне рішення про ведення пацієнта. При застосуванні високих або знеболювальних доз фентанілу цитрату навіть відносно невеликі дози діазепаму можуть викликати пригнічення серцево-судинної системи.

Застосування фентанілу цитрату з депресантами ЦНС може призвести до гіпотензії. При її появі слід оцінити ймовірність гіповолемії та провести відповідну парентеральну рідинну терапію. Якщо дозволяють умови проведення операції, слід змінити положення пацієнта для поліпшення венозного повернення крові до серця. Потрібно бути обережним при переміщенні і зміні положення пацієнтів через можливість розвитку ортостатичної гіпотензії. Якщо збільшення об’єму рідини та інші контрзаходи не усувають гіпотензію, слід розглянути можливість застосування вазопресорних препаратів, крім епінефрину. Епінефрин може парадоксальним чином знижувати артеріальний тиск у пацієнтів, що отримують нейролептики, які блокують альфа-адренергічну активність.

При одночасному застосуванні фентанілу цитрату з бензодіазепінами або іншими засобами, що пригнічують ЦНС (наприклад, небензодіазепіновими седативними/снодійними препаратами, анксіолітиками, транквілізаторами, міорелаксантами, анестетиками загальної дії, нейролептиками, іншими опіоїдами, алкоголем) може настати сильна седація, пригнічення дихання, кома і смерть.

Якщо прийнято рішення про зняття післяопераційного болю за допомогою розчину для ін’єкцій фентанілу цитрату одночасно з бензодіазепіном або іншим депресантом ЦНС, потрібно починати з мінімальної ефективної дози та титрувати її залежно від клінічної реакції. Слід уважно стежити за пацієнтами на предмет наявності ознак і симптомів пригнічення дихання, седації та гіпотензії. Необхідно забезпечити наявність рідини або інших засобів для усунення гіпотензії (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Ризики ригідності м’язів та безконтрольного руху скелетних м’язів

Фентанілу цитрат може викликати ригідність м’язів, зокрема дихальних м’язів. Частота виникнення і тяжкість м’язової ригідності залежить від дозування. Ці ефекти пов’язані з величиною дози та швидкістю введення. Також повідомлялося, що ригідність скелетних м’язів виникає або повторюється нечасто в пізньому післяопераційному періоді, зазвичай після введення високих доз. Крім того, повідомлялося про рухи скелетних м’язів різних груп в кінцівках, шиї та зовнішній частині ока під час індукції анестезії розчином для ін’єкцій фентанілу цитрату; в рідкісних випадках ці рухи були досить сильними, щоб створити труднощі при веденні пацієнтів.

Ці ефекти пов’язані з дозуванням і швидкістю введення, і частота їх виникнення може бути знижена шляхом: 1) введення до 1/4 повної порогової дози недеполяризувального міорелаксанту безпосередньо перед введенням ін’єкції фентанілу цитрату; 2) введення повної порогової дози міорелаксанту після втрати рефлексу змикання повік, коли розчин для ін’єкції фентанілу цитрату використовується в анестетичних дозах, титрованих шляхом повільної внутрішньовенної інфузії; 3) одночасного введення розчину для ін’єкції фентанілу цитрату і повної порогової дози міорелаксанту, коли розчин для ін’єкції фентанілу цитрату використовується шляхом швидкого введення в анестетичних дозах. Використаний міорелаксант повинен бути сумісний зі станом серцево-судинної системи пацієнта.

Тяжке пригнічення серцево-судинної системи

Фентанілу цитрат може викликати важку брадикардію, важку гіпотензію, включаючи ортостатичну гіпотензію, і непритомність. Існує підвищений ризик у пацієнтів, чия здатність підтримувати артеріальний тиск вже порушена через зменшення об’єму крові або одночасне приймання деяких препаратів, що пригнічують ЦНС (наприклад, фенотіазинів або анестетиків загальної дії) [див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»]. У пацієнтів з циркуляторним шоком розчин для ін’єкції фентанілу цитрату може викликати розширення кровоносних судин, що може призвести до подальшого зниження серцевого викиду і артеріального тиску. Після введення або титрування дози фентанілу цитрату слід спостерігати за такими пацієнтами на предмет ознак гіпотензії.

Серотоніновий синдром при одночасному застосуванні разом із серотонінергічними препаратами

Про випадки серотонінового синдрому, потенційно небезпечного для життя стану, повідомлялося при одночасному застосуванні фентанілу з серотонінергічними препаратами. Серотонінергічні препарати включають СІЗЗС, ІЗЗСіН, ТЦА, триптани, антагоністи серотонінових рецепторів 5-HT3, препарати, що впливають на серотонінергічну нейромедіаторну систему (наприклад, міртазапін, тразодон, трамадол), деякі міорелаксанти (наприклад, циклобензаприн, метаксалон) і препарати, що порушують метаболізм серотоніну (включаючи інгібітори МАО, як призначені для лікування психічних розладів, так і інші, наприклад лінезолід і внутрішньовенний метиленовий синій) [див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»]. Такі випадки можливі навіть при застосуванні лікарських засобів у межах рекомендованого діапазону доз.

Серотоніновий синдром може включати зміни психічного стану (наприклад: збудження, галюцинації, кому), нестабільність вегетативної нервової системи (наприклад: тахікардію, лабільний артеріальний тиск, гіпертермію), порушення нервово-м'язової діяльності (наприклад, посилення рефлексів, порушення координації, ригідність) та/або симптоми з боку травної системи (наприклад, нудоту, блювання, діарею). Симптоми зазвичай з’являються протягом декількох годин або декількох днів після одночасного застосування, але можуть з’являтися і пізніше. При підозрі на серотоніновий синдром може бути необхідним швидке припинення застосування фентанілу.

Недостатність надниркових залоз

Випадки надниркової недостатності були зареєстровані при застосуванні опіоїдних препаратів, найчастіше після більш ніж одного місяця їх приймання. Недостатність надниркових залоз може проявлятися у вигляді неспецифічних симптомів і ознак, включаючи нудоту, блювання, анорексію, слабкість, виснаження, запаморочення і зниження артеріального тиску. При підозрі на наднирковозалозну недостатність необхідно якомога швидше провести діагностичне обстеження. Якщо діагностовано недостатність надниркових залоз, потрібне замісне лікування фізіологічними дозами кортикостероїдів. Слід припинити застосування опіоїдів для відновлення функції надниркових залоз і продовжувати лікування кортикостероїдами до тих пір, поки функціонування надниркових залоз не відновиться. Також можна спробувати застосування інших опіоїдів, оскільки в деяких випадках повідомлялося про застосування іншого опіоїду без повторного розвитку надниркової недостатності. Наявна інформація не дозволяє виокремити якісь конкретні опіоїди, які з більшою ймовірністю можуть бути пов’язані з розвитком наднирковозалозної недостатності.

Застосування пацієнтам з підвищеним внутрішньочерепним тиском, пухлинами головного мозку або травмами голови

У пацієнтів, які можуть бути чутливими до внутрішньочерепного ефекту затримки СО₂ (наприклад, у пацієнтів з ознаками підвищеного внутрішньочерепного тиску або пухлинами головного мозку), розчин для ін’єкцій фентанілу цитрату може знизити активність дихального центру, і затримка СО₂, що виникає в результаті цього, може ще більше підвищити внутрішньочерепний тиск. Потрібно спостерігати за такими пацієнтами на предмет підвищення внутрішньочерепного тиску

Застосування пацієнтам із захворюваннями шлунково-кишкового тракту

Фентаніл може викликати спазм сфінктера Одді. Опіоїди можуть викликати підвищення рівня амілази в сироватці крові. Потрібно спостерігати за пацієнтами із захворюваннями жовчних шляхів, включаючи гострий панкреатит, щодо погіршення симптомів.

Підвищений ризик виникнення судом у пацієнтів із судомними розладами

Фентаніл може збільшувати частоту судом у пацієнтів із судомними розладами, а також підвищувати ризик виникнення судом в інших клінічних ситуаціях, пов’язаних із судомами. Потрібно спостерігати за пацієнтами із судомними розладами в анамнезі на предмет погіршення контролю судом під час терапії фентанілу цитратом.

Ризики, пов’язані із взаємодією з нейролептичними препаратами

Багато нейролептичних засобів пов’язано з подовженням інтервалу QT, нападами піруетної тахікардії та зупинкою серця. Нейролептичні засоби потрібно призначати з особливою обережністю при наявності факторів ризику розвитку синдрому подовженого інтервалу QT і нападів піруетної тахікардії, таких як: клінічно значуща брадикардія (менше ніж 50 ударів за хвилину); будь-які клінічно значущі захворювання серця, включаючи початково подовжений інтервал QT; лікування антиаритмічними препаратами класу I і III; лікування інгібіторами МАО; супутнє лікування іншими лікарськими засобами, які подовжують інтервал QT; порушення електролітного балансу, зокрема гіпокаліємія і гіпомагніємія, або супутнє лікування препаратами (наприклад, діуретиками), які можуть викликати електролітний дисбаланс.

Після застосування розчину для ін’єкцій фентанілу цитрату в поєднанні з нейролептиком повідомлялося про підвищення артеріального тиску, як при вже наявній гіпертензії, так і без неї. Це може бути пов’язано з нез’ясованими змінами симпатичної активності після приймання великих доз; однак це також часто пояснюється анестезіологічною і хірургічною стимуляцією під час проведення легкої анестезії.

ЕКГ призначається, коли нейролептичний препарат використовується разом з розчином для ін’єкцій фентанілу цитрату як анестезіологічна премедикація, для індукції анестезії або як допоміжний засіб при підтримці загальної або регіонарної анестезії. Якщо фентанілу цитрат застосовується з нейролептиком, а ЕКГ використовується для післяопераційного моніторингу, картина ЕКГ може повільно повертатися до норми.

Печінкова недостатність

Розчин для ін’єкцій фентанілу цитрат слід з обережністю призначати пацієнтам з порушеннями діяльності печінки через інтенсивний метаболізм. За необхідності потрібно знизити дозу і стежити за ознаками пригнічення дихання, седації та гіпотензії.

Ниркова недостатність

Розчин для ін’єкцій фентанілу цитрату слід з обережністю призначати пацієнтам з порушенням функції нирок через ниркову екскрецію фентанілу цитрату і його продуктів метаболізму. За необхідності потрібно знизити дозу і стежити за ознаками пригнічення дихання, седації і гіпотензії.

Пацієнти літнього віку

У літніх пацієнтів (віком від 65 років) може бути підвищена чутливість до фентанілу. Слід дотримуватися обережності при виборі дози для літнього пацієнта, зазвичай починаючи з нижньої межі діапазону дозування, що пов’язано з частішими випадками зниження печінкової, ниркової або серцевої функції, а також із супутніми захворюваннями або іншою медикаментозною терапією.

Відомо, що фентаніл значною мірою виводиться нирками, тому ризик побічних реакцій вищий у пацієнтів з порушенням роботи нирок. Оскільки у літніх пацієнтів частіше спостерігається зниження ниркової діяльності, слід з обережністю підбирати дозу, і доцільно проводити контроль функціонування нирок.

Фентаніл-Фармак містить менше 1 ммоль (23 мг) натрію на дозу, тобто практично вільний від натрію.