В справочнику «Компендіум» 2017 року по препарату Валмісар H 160/12,5 (Valmisar H 160/12,5) була представлена наступна інформація

ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ:

фармакодинаміка. Після перорального застосування тиболон швидко метаболізується до 3 компонентів, які впливають на фармакодинамічний профіль препарату Еспа-тибол. Два з цих метаболітів (3α-OH-тиболон та 3β-OH-тиболон) виявляють естрогеноподібну активність, тоді як третій (Δ4-ізомер тиболону) проявляє прогестагеноподібний та андрогеноподібний ефекти.
Еспа-тибол заміщує втрату при зниженні продукування естрогену у жінок в період постменопаузи та полегшує симптоми, викликані менопаузою.
Фармакокінетика. Після перорального застосування тиболону відбувається швидка та екстенсивна абсорбція препарату.
Через швидкий метаболізм рівень тиболону в плазмі крові є дуже низьким. Рівні Δ4-ізомера тиболону в плазмі крові також дуже низькі. Тому деякі фармакокінетичні параметри не можуть бути визначені. Пікові рівні в плазмі крові 3α-OH та 3β-OH-метаболітів високі, проте кумуляція не відбувається.

	Тиболон		3α-OH метаболіт		3β-OH метаболіт		∆4-ізомер
	ОД	БД	ОД	БД	ОД	БД	ОД	БД
C_max (нг/мл)	1,37	1,72	14,23	14,15	3,43	3,75	0,47	0,43
Ссередня	—	—	1,88	—	—	—	—	—
Tmax (год)	1,08	1,19	1,21	1,15	1,37	1,35	1,64	1,65
T1/2 (год)	—	—	5,78	7,71	5,87	—	—	—
Cmin (нг/мл)	—	—	—	0,23	—	—	—	—
AUC0-24 (нг/мл·год)	—	—	53,23	44,73	16,23	9,20	—	—

ОД — одноразова доза; БД — багаторазова доза
Виведення тиболону головним чином відбувається у формі кон’югованих (переважно сульфатованих) метаболітів. Частина прийнятого препарату виділяється з сечею, але більшість — із калом.
Прийом їжі не справляє значного впливу на абсорбцію препарату.
За даними спостережень, фармакокінетичні параметри тиболону та його метаболітів не залежать від функції нирок.

ПОКАЗАННЯ:

лікування симптомів дефіциту естрогену у жінок у період постменопаузи, якщо менопауза настала більш ніж 1 рік тому.
Рішення про призначення тиболону має базуватися на оцінці індивідуальних чинників ризику; призначаючи препарат пацієнтам віком від 60 років, слід брати до уваги ризик виникнення інсульту.

ЗАСТОСУВАННЯ:

рекомендована доза становить 1 таблетку на добу. Необхідності в корекції дози для пацієнток літнього віку немає. Таблетки необхідно приймати, запиваючи невеликою кількістю води або іншими напоями, бажано в один і той самий час доби. Для початку та продовження лікування при симптомах постменопаузи необхідно застосовувати найнижчу ефективну дозу впродовж найкоротшого періоду часу. При лікуванні препаратом Еспа-тибол не слід окремо застосовувати прогестагени.
Початок застосування препарату Еспа-тибол. Жінкам з природною менопаузою рекомендується починати лікування препаратом Еспа-тибол не раніше як через 12 міс після останньої природної кровотечі. У разі менопаузи, що настала після хірургічного втручання, лікування препаратом Еспа-тибол можна розпочинати відразу.
Перед початком прийому препарату Еспа-тибол причину будь-якої нерегулярної/позапланової вагінальної кровотечі, у тому числі при застосуванні гормонозамісної терапії (ГЗТ), потрібно визначити для виключення злоякісного новоутворення.
Перехід з послідовного або безперервного застосування комбінованого лікарського препарату ГЗТ. При переході з послідовного режиму застосування ГЗТ застосування препарату Еспа-тибол слід починати наступного дня після завершення попереднього режиму. Якщо перехід відбувається з безперервного режиму застосування комбінованого препарату ГЗТ, то лікування препаратом Еспа-тибол можна розпочинати у будь-який час.
Пропущений прийом дози. Пропущену дозу необхідно прийняти відразу ж, як тільки пацієнтка про неї згадає, якщо затримка становить не більше 12 год. Якщо затримка в прийомі становить більше ніж 12 год, приймають наступну дозу в звичайний для цього час. Пропуск дози підвищує ймовірність проривної кровотечі або кров’янистих виділень.

ПРОТИПОКАЗАННЯ:

гіперчутливість до активної речовини або до будь-якої з допоміжних речовин.
Вагітність та період годування грудьми.
Підозра на рак молочної залози, його наявність у даний час або в анамнезі (препарат підвищував ризик рецидиву раку молочної залози в плацебо-контрольованому дослідженні).
Підозрювані або наявні естрогенозалежні пухлини (наприклад рак ендометрія).
Вагінальна кровотеча нез’ясованої етіології.
Нелікована гіперплазія ендометрія.
Венозна тромбоемболія (ВТЕ) в анамнезі або на даний час (тромбоз глибоких вен, емболія легеневих судин).
Артеріальні тромбоемболічні захворювання в анамнезі (наприклад стенокардія, інфаркт міокарда, інсульт або транзиторне ішемічне порушення мозкового кровообігу).
Гостре захворювання печінки або захворювання печінки в анамнезі, до нормалізації показників печінкових проб.
Порфірія.

ПОБІЧНА ДІЯ:

зазначені нижче небажані реакції були зареєстровані під час проведення 21 плацебо-контрольованого дослідження (включаючи дослідження LIFT), за участю 4079 жінок, які отримували терапевтичні дози тиболону (1,25 або 2,5 мг), а також 3476 жінок, які отримували плацебо. Тривалість лікування під час цих досліджень коливалася від 2 міс до 4,5 року.
У таблиці наведено небажані реакції, що виникали під час лікування тиболоном значно частіше, ніж при прийомі плацебо.
Небажані ефекти тиболону

Класи систем органів	Часто >1%, <10%	Нечасто >0,1%, <1%
З боку ШКТ	Біль у нижній частині живота
З боку шкіри та підшкірної тканини	Патологічний ріст волосся	Запалення сальних залоз (акне)
З боку репродуктивної системи та молочних залоз	Вагінальні виділення, потовщення стінок ендометрія, постменопаузальна кровотеча, відчуття дискомфорту в молочних залозах, свербіж статевих органів, вагінальний кандидоз, вагінальна кровотеча, біль в ділянці таза, дисплазія шийки матки, вульвовагініт	Біль у молочних залозах, грибкова інфекція, вагінальний мікоз, біль у сосках
Обстеження	Збільшення маси тіла, патологічні результати мазка з шийки матки*

*У більшості випадків спостерігалися доброякісні зміни. Частота патології шийки матки (цервікальна карцинома) не збільшувалася під час застосування тиболону порівняно із застосуванням плацебо.
Після виходу препарату на ринок спостерігалися інші небажані ефекти, такі як запаморочення, висипання, себорейний дерматоз, свербіж, розлади ШКТ, набряки, головний біль, мігрень, порушення зору (включаючи нечіткість зору), депресія, вплив на скелетно-м’язову систему, наприклад артралгія або міалгія, та зміни показників функцій печінки.
Ризик розвитку раку молочної залози. Повідомлялося про підвищення в 2 рази ризику розвитку раку молочної залози у жінок, які отримують комбіновану естроген-прогестагенну терапію протягом більше 5 років.
Підвищений ризик у тих, хто отримує моноестрогенну терапію або тиболон, є значно нижчим, ніж у осіб, які приймають естроген-прогестагенні комбінації.
Рівень ризику залежить від тривалості застосування.
За результатами Дослідження мільйону жінок (MWS) повідомлялося, що кількість додаткових випадків раку молочної залози у тих, хто приймав тиболон, була порівнянною з тими, хто застосовував монотерапію з естрогеном.
Ризик виникнення раку ендометрія. Ризик виникнення раку ендометрія існує приблизно у 5 із 1000 жінок з маткою, які не застосовують ГЗТ або тиболон.
Під час дослідження LIFT не було діагностовано жодного випадку раку ендометрія у групі плацебо (n=1773) через 2,9 року порівняно з 4 випадками раку ендометрія у групі прийому тиболону (n=1746). Це узгоджується з показником 0,8 додаткових випадка раку ендометрія на 1000 жінок, які застосовували тиболон впродовж одного року в цьому дослідженні.
Ризик ішемічного інсульту. У рандомізованому контрольованому випробуванні через 2,9 року було виявлено підвищення в 2,2 раза ризику розвитку інсульту у жінок (середній вік 68 років), які приймали тиболон у дозі 1,25 мг, порівняно з тими, які приймали плацебо (28/2249 проти 13/2257). У більшості випадків (80%) інсульт був ішемічним.
Імовірність виникнення інсульту сильно залежить від віку. Таким чином, очікувана імовірність захворюваності через 5 років буде становити 3 випадки на 1000 жінок у віці 50–59 років та 11 випадків на 1000 жінок у віці 60–69 років.
Очікується, що серед жінок, які приймають тиболон протягом 5 років, кількість додаткових випадків інсульту становитиме близько 4 на 1000 жінок віком 50–59 років та 13 на 1000 жінок віком 60–69 років.
Також відомо про інші небажані реакції пов’язані з естроген-гестагенною терапією:
— залежні від естрогену доброякісні, а також злоякісні неоплазії, наприклад рак ендометрія;
— ВТЕ (тромбоз глибоких вен ніг або тазових вен), а також емболія легеневої артерії;
— інфаркт міокарда;
— захворювання жовчного міхура;
— захворювання шкіри та підшкірної клітковини (хлоазма, мультиформна еритема, нодозна еритема, судинна пурпура);
— деменція.

ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ:

при лікуванні постклімактеричних симптомів тиболон слід застосовувати тільки для зменшення вираженості симптомів, які мають негативний вплив на якість життя. В усіх випадках слід здійснювати ретельну оцінку ризиків та користі щонайменше раз на рік. Застосування тиболону має відбуватися тільки якщо користь від його прийому є вищою за ризик.
У кожної жінки слід ретельно оцінити ризики виникнення інсульту, раку молочної залози, а у жінок з інтактною маткою — ризик раку ендометрія.
Перед початком або відновленням ГЗТ, зокрема терапії із застосуванням тиболону, лікарю необхідно ознайомитися з повним особистим та сімейним анамнезом пацієнтки, провести фізичне обстеження (включаючи органи таза та молочні залози). Під час лікування рекомендується проведення періодичних обстежень відповідно до індивідуальних особливостей окремої жінки. Жінок слід поінформувати щодо необхідності повідомляти лікарю про зміни, пов’язані з молочними залозами. Дослідження, включаючи мамографію, слід проводити за сучасними визнаними методиками скринінгу з урахуванням клінічних потреб кожної пацієнтки.
Стани, які потребують спостереження. Якщо наявні або були наявні будь-які з наведених нижче станів чи захворювань та/або під час вагітності чи попередньої гормональної терапії спостерігалося погіршення, пацієнтки потребують ретельного спостереження. Слід зважати на те, що певні стани можуть з’являтися знову або погіршуватися під час лікування тиболоном, зокрема:
— лейоміома (фіброма матки) або ендометріоз;
— фактори ризику тромбоемболічних порушень;
— фактори ризику естрогенозалежних пухлин, наприклад спадковість 1-го ступеня для раку молочної залози;
— АГ;
— порушення функції печінки (наприклад аденома печінки);
— цукровий діабет із судинною патологією або без такої;
— жовчнокам’яна хвороба;
— мігрень або (сильний) головний біль;
— системний червоний вовчак;
— гіперплазія ендометрія в анамнезі;
— епілепсія;
— БА;
— отосклероз.
Причини для негайного припинення терапії. Терапію слід припинити у разі виявлення протипоказань та в таких ситуаціях:
— жовтяниця або погіршення функції печінки;
— істотне підвищення АТ;
— виникнення нових нападів головного болю, подібного до мігрені.
Рак ендометрія. Доступні дані, отримані за результатами рандомізованих контрольованих випробувань, є суперечливими. Проте спостережні дослідження виявили, що у жінок, у яких у ході звичайної клінічної практики застосовували тиболон, був підвищений ризик розвитку раку ендометрія. Згідно з результатами цих досліджень, ризик підвищувався зі збільшенням тривалості застосування препарату. За даними ультразвукового трансвагінального обстеження, тиболон збільшував товщину стінок ендометрія.
Протягом перших місяців лікування можливим є виникнення проривних кровотеч та кров’янистих виділень. Пацієнток необхідно попередити про необхідність повідомляти лікарю про будь-які проривні кровотечі або кров’янисті виділення, якщо подібні ознаки зберігаються після 6 міс лікування або після його припинення. Для встановлення причин пацієнтка повинна пройти гінекологічне обстеження, яке може включати біопсію ендометрія для виключення наявності злоякісного новоутворення ендометрія.
Рак яєчників відмічають набагато рідше, ніж рак молочної залози. Довготривале (щонайменше протягом 5–10 років) застосування моноестрогенної ГЗТ призводило до незначного підвищення ризику виникнення раку яєчників. Деякі дослідження, наприклад Ініціатива здоров’я жінок (WHI), дали змогу припустити, що довготривале застосування комбінованої ГЗТ може викликати подібний або дещо нижчий ризик. У ході Дослідження мільйона жінок було виявлено, що відносний ризик виникнення раку яєчників, пов’язаний з прийомом тиболону, є подібним до ризику, що асоціюється із застосуванням інших типів ГЗТ.
Рак молочної залози. Даних щодо ризику виникнення раку молочної залози у зв’язку з прийомом тиболону недостатньо. У Дослідженні мільйона жінок було виявлено істотне підвищення ризику виникнення раку молочної залози внаслідок застосування тиболону в дозі 2,5 мг. Цей ризик стає очевидним через декілька років прийому та підвищується разом із тривалістю застосування, повертаючись до початкового рівня упродовж декількох років (щонайбільше 5 років) після припинення лікування. Ці результати неможливо було підтвердити у випробуванні, в якому використовувалася Дослідницька терапевтична база даних (GPRD).
ВТЕ. Естрогенова або комбінована естроген-гестагенна ГЗТ пов’язується з підвищеним відносним ризиком ВТЕ, тобто тромбозу глибоких вен або емболії легеневих судин. У рандомізованому контрольованому клінічному дослідженні та в епідеміологічних дослідженнях було виявлено 2–3-разове підвищення ризику у жінок, які проходили лікування. У 1000 жінок, які не застосовували препарат протягом 5 років, виникло близько 3 випадків ВТЕ у віковій групі 50–59 років та 8 — у віковій групі 60–69 років. У 1000 здорових жінок, які в ході ГЗТ застосовували лікарський засіб протягом 5 років, виникло додатково від 2 до 6 випадків ВТЕ у віковій групі 50–59 років та від 5 до 15 — у віковій групі 60–69 років. У перший рік ГЗТ випадки виникнення ВТЕ були частішими, ніж пізніше. Невідомо, який ризик виникає при застосуванні тиболону.
До загальновизнаних факторів ризику виникнення ВТЕ належать наявність ВТЕ в особистому або сімейному анамнезі, значна зайва маса тіла (індекс маси тіла >30 кг/м²), а також системний червоний вовчак. Відсутнє обґрунтоване підтвердження можливої ролі варикозного розширення вен у розвитку ВТЕ.
У пацієнток з ВТЕ в анамнезі або з тромбофілією існує підвищений ризик ВТЕ. ГЗТ підвищує цей ризик. Для виключення схильності до тромбофілії слід вивчити особистий та сімейний анамнез щодо ВТЕ або повторних спонтанних абортів. До проведення ретельної оцінки тромбофілічних факторів або початку антикоагулянтної терапії застосування ГЗТ або тиболону протипоказано. Для жінок, які вже приймають антикоагулянти, слід ретельно зважувати співвідношення користі та ризику ГЗТ.
Ризик ВТЕ підвищується при тривалій іммобілізації, тяжкій травмі або великій операції. Якщо пацієнтка застосовує ГЗТ, слід вживати профілактичних заходів для запобігання виникненню ВТЕ після операції. Якщо після планової операції, передусім в абдомінальній ділянці або на нижніх кінцівках, передбачається тривала іммобілізація, слід розглянути можливість тимчасового припинення ГЗТ на строк від 4 до 6 тиж до втручання. Терапія може бути знову розпочата, тільки якщо фізична активність пацієнтки відновлена повністю.
Якщо ВТЕ розвивається після початку ГЗТ, слід припинити прийом препарату. Слід поінформувати пацієнток про необхідність повідомляти лікаря про виникнення потенційних тромбоемболічних ознак (наприклад болісний набряк на нозі, раптовий біль у грудях, задишка).
ІХС. За даними рандомізованих контрольованих випробувань відсутні підтвердження захисної дії відносно виникнення інфаркту міокарда у жінок з ІХС або без такої, які отримували комбіновану естроген-прогестеронову ГЗТ або тільки естроген. За результатами епідеміологічного дослідження з використанням Дослідницької терапевтичної бази даних відсутні будь-які підтвердження стосовно захисної дії відносно виникнення інфаркту міокарда у жінок у період після настання менопаузи, які приймали тиболон.
Ішемічний інсульт. Тиболон підвищує ризик ішемічного інсульту протягом першого року лікування. Ризик виникнення інсульту істотно залежить від віку, отже вплив тиболону підвищується разом зі збільшенням віку.
Інші умови. Тиболон не призначається для застосування як контрацептивний засіб.
Лікування тиболоном приводить до вираженого, залежного від дози, зниження рівня ЛПВЩ (від −16,7% при дозі 1,25 мг до −21,8% при дозі 2,5 мг через 2 роки). Загальні рівні ТГ та ліпопротеїдів також знижуються. Зниження рівня загального ХС та ЛПНЩ не залежить від дози. Рівні ХС ЛПНЩ залишаються незмінними. Клінічне значення цих результатів досі невідоме.
Естрогени можуть спричиняти затримку рідини, тому пацієнтам з порушеннями функцій серця та нирок необхідне ретельне спостереження.
Жінкам з гіпертригліцеридемією слід забезпечувати спостереження під час естрогенозамісної терапії або ГЗТ, оскільки за таких обставин виникають рідкісні випадки значного підвищення рівня ТГ у плазмі крові, що викликає панкреатит.
Лікування тиболоном призводить до незначного зниження рівня тироксинозв’язуючого глобуліну та загального T₄. Рівні загального T₃ лишаються незмінними. Тиболон знижує рівень глобуліну, який зв’язує статеві гормони, при цьому не відбувається впливу на рівень глобуліну, який зв’язує кортикостероїди (ГЗК), та циркулюючого кортизолу.
ГЗТ не поліпшує когнітивну функцію. Є відомості стосовно підвищеного ризику розвитку деменції у жінок, які почали постійно застосовувати комбіновану або моноестрогенну ГЗТ після досягнення 65 років. Пацієнти з такими рідкісними спадковими захворюваннями, як непереносимість галактози, дефіцит лактази Лаппа або мальабсорбція глюкози чи галактози, не повинні застосовувати цей препарат.
Застосування у період вагітності або годування грудьми. Тиболон протипоказаний для застосування в період вагітності. Якщо вагітність настає в період лікування препаратом тиболон, терапію слід негайно припинити. Відсутні клінічні дані щодо застосування в період вагітності. Дослідження на тваринах виявили токсичність для репродуктивної системи. Під час дослідження на тваринах було виявлено тератогенність тиболону. Потенційний ризик для людини невідомий.
Тиболон протипоказаний у період годування грудьми.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Препарат не впливає на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами.
Діти. Інформація щодо застосування препарату у дітей відсутня.

ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ:

оскільки тиболон може підвищувати фібринолітичну активність крові, це може посилювати ефективність антикоагулянтів. Такий ефект спостерігався при застосуванні варфарину. Отже, при одночасному прийомі препарату тиболону та антикоагулянтів необхідним є ретельне спостереження за пацієнткою, особливо на початку лікування та при припиненні лікування. За необхідності слід коригувати дозу варфарину.
Інформація стосовно фармакокінетичної взаємодії з тиболоном обмежена. Дослідження in vivo показало, що при одночасному застосуванні з тиболоном можливий помірний вплив на фармакокінетику Р450 цитохрому 3A4 субстрату мідазоламу. На підставі цих даних можна очікувати взаємодії з іншими CYP 3A4-субстратами.
Речовини, що стимулюють CYP 3A4, такі як барбітурати, карбамазепін, гідантоїни та рифампіцин, можуть посилювати метаболізм тиболону і таким чином впливати на його терапевтичну ефективність.
Рослинні препарати, які містять звіробій (Hypericum perforatum), можуть стимулювати метаболізм естрогенів та прогестагенів.
Клінічно підвищений метаболізм естрогенів та прогестагенів може призвести до зниження ефективності та зміни профілю маткової кровотечі.

ПЕРЕДОЗУВАННЯ:

гостра токсичність тиболону у тварин дуже низька. Тому не очікується виникнення симптомів токсичності, навіть при прийомі декількох таблеток одночасно. При гострому передозуванні у жінки може виникнути нудота, блювання та вагінальна кровотеча. Специфічного антидоту не існує. За необхідності слід проводити симптоматичну терапію.

УМОВИ ЗБЕРІГАННЯ:

при температурі не вище 25 °С.

Валмісар H таблетки, вкриті плівковою оболонкою 160 мг + 25 мг блістер №30