Особливі групи пацієнтів

Вагітність: лікування інгібіторами АПФ, такими як раміприл або антагоністами рецептора ангіотензину ІІ (AIIРA) не слід починати під час вагітності. Якщо все ж антигіпертензивна терапія вважається необхідною, пацієнтки, які планують вагітність, повинні перейти на альтернативне лікування препаратами, які мають встановлений профіль безпеки для застосування під час вагітності. Якщо під час лікування препаратом Амприл® HL підтверджується вагітність, його застосування слід негайно припинити і, якщо необхідно, розпочати альтернативну терапію (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та «Протипоказання»).
Пацієнти з особливим ризиком виникнення артеріальної гіпотензії.
Пацієнти з підвищеною активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС).

Пацієнти з підвищеною активністю РААС мають ризик значного зниження артеріального тиску та погіршення функції нирок внаслідок пригнічення АПФ. Це особливо стосується випадків, коли інгібітор АПФ або супутній діуретик призначається вперше або вперше підвищують його дозу.

Слід очікувати значну активацію РААС, тому потрібен медичний нагляд, включаючи моніторинг артеріального тиску, наприклад для пацієнтів:

з тяжкою артеріальною гіпертензією;
з декомпенсованою серцевою недостатністю з застійними явищами;
з гемодинамічно значущою обструкцією шляхів притоку або відтоку крові з лівого шлуночка (наприклад стенозом аортального або мітрального клапана);
з однобічним стенозом ниркової артерії при наявності другої функціонуючої нирки;
у яких існує або може розвинутися водно-сольовий дисбаланс (включаючи пацієнтів, які приймають діуретики);
з цирозом печінки та/або асцитом;
яким виконують великі хірургічні втручання або під час анестезії із застосуванням препаратів, що можуть спричинити артеріальну гіпотензію.

Як правило, перед початком лікування рекомендується провести необхідну терапію при зневоднені, гіповолемії або нестачі електролітів (однак у пацієнтів із серцевою недостатністю такі корегуючи заходи слід ретельно зважувати з точки зору ризику перенавантаження об’ємом рідини).

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС)

Існують доказові дані на користь того, що одночасне застосування інгібіторів АПФ, антагоністів рецепторів ангіотензину II або аліскірену підвищує ризик артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії та погіршення функції нирок (в тому числі розвитку гострої ниркової недостатності). У зв’язку з цим подвійна блокада РААС шляхом комбінованого застосування інгібіторів АПФ, антагоністів рецепторів ангіотензину II або аліскірену не рекомендується (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій та «Фармакодинаміка»).

Якщо терапія у вигляді такої подвійної блокади розцінюється як абсолютно необхідна, вона має застосовуватися лише під наглядом спеціаліста та за умови частого і ретельного контролю функції нирок, вмісту електролітів та рівня артеріального тиску.

Інгібітори АПФ і антагоністи рецепторів ангіотензину II не можна одночасно застосовувати пацієнтам з діабетичною нефропатією.

Нестабільна або стійка серцева недостатність після інфаркту міокарда
Пацієнти з ризиком виникнення серцевої або церебральної ішемії у випадку гострої артеріальної гіпотензії

Початкова фаза лікування вимагає особливого медичного нагляду.

Первинний гіперальдостеронізм

Комбінація раміприл та гідрохлоротіазид не являє собою пріоритетне лікування первинного гіперальдостеронізму. Якщо комбінацію раміприл та гідрохлоротіазид застосовувати пацієнтам з первинним гіперальдостеронізмом, то слід ретельно контролювати рівень калію у плазмі крові.

Пацієнти літнього віку

Початкові дози мають бути нижчими та наступне титрування дози має бути більш поступовим, оскільки існує більший шанс виникнення побічних ефектів, особливо у хворобливих пацієнтів літнього віку.

Пацієнти із захворюваннями печінки

У пацієнтів із захворюваннями печінки порушення електролітного балансу, що виникають внаслідок лікування діуретиками, включаючи гідрохлоротіазид, може призвести до розвитку печінкової енцефалопатії.

Хірургічне втручання

Рекомендується, при можливості, прийом інгібіторів АПФ, таких як раміприл, припинити за 1 день до хірургічного втручання.

Контроль функції нирок

Функцію нирок слід оцінювати до та під час лікування та проводити коригування дози, особливо у перші тижні лікування. Особливо ретельний моніторинг необхідний пацієнтам з порушенням функції нирок (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Існує ризик погіршення ниркової функції, особливо у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю або після пересадки нирки, а також у пацієнтів з реноваскулярною хворобою, в тому числі у пацієнтів з гемодинамічно значущим однобічним стенозом ниркової артерії.

Порушення функцій нирок

У пацієнтів із порушенням функцій нирок тіазиди можуть призвести до уремії. Кумулятивні ефекти діючих речовин можуть розвинутися у пацієнтів з порушенням функції нирок. Якщо очевидним стає прогресування порушення функції нирок, на яке вказує збільшення кількості залишкового азоту, необхідна уважна переоцінка терапії з урахуванням рішення щодо припинення терапії діуретиком (див. розділ «Протипоказання»).

Порушення електролітного балансу

Як для будь-якого пацієнта, який приймає діуретичну терапію, слід через відповідні інтервали періодично вимірювати рівень електролітів у плазмі крові. Тіазиди, включаючи гідрохлоротіазид, можуть спричинити рідинний або електролітний дисбаланс (гіпокаліємію, гіпонатріємію та гіпохлоремічний алкалоз). Хоча гіпокаліємія і може розвинутися при застосуванні тіазидних діуретиків, супутня терапія раміприлом може зменшити спричинену діуретиком гіпокаліємію. Ризик гіпокаліємії є найбільшим у пацієнтів з цирозом печінки, у пацієнтів, які мають швидкий діурез, у пацієнтів, які отримують недостатню кількість електролітів, та у пацієнтів, які приймають супутню терапію кортикостероїдами або адренокортикотропним гормоном (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Перше вимірювання рівню калію у плазмі крові слід провести протягом першого тижня після початку лікування. При виявленні низького рівню калію необхідне коригування дози препарату.

Може виникнути гіпонатріємія розведення. Зниження рівню натрію спочатку може бути асимптоматичним, тому дуже важливим є регулярне визначення його кількості. Проводити аналізи слід частіше у пацієнтів літнього віку та пацієнтів з цирозом печінки.

Продемонстровано, що тіазиди збільшують виведення магнію з сечею, що може призвести до гіпомагніємії.

Гіперкаліємія

Інгібітори АПФ можуть викликати гіперкаліємію, оскільки вони інгібують вивільнення альдостерону. Ефект зазвичай не є значним у пацієнтів з нормальною функцією нирок. Гіперкаліємія спостерігалась у деяких пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, включаючи препарат Амприл® HL. Ризик розвитку гіперкаліємії існує у пацієнтів з нирковою недостатністю; пацієнтів віком понад 70 років; пацієнтів з неконтрольованим цукровим діабетом; пацієнтів, які приймають солі калію, калійзберігаючі діуретики та інші активні речовини, що підвищують рівень калію у плазмі крові, або ті, хто приймає інші діючі речовини, пов’язані зі збільшенням рівня калію в сироватці крові (наприклад, гепарин, триметоприм або ко-тримоксазол, також відомий як комбінація триметоприм/сульфаметоксазол), особливо антагоністи альдостерону або блокатори рецепторів ангіотензину; у пацієнтів із такими станами, як зневоднення, гостра серцева недостатність або метаболічний ацидоз. Пацієнтам, які отримують інгібітори АПФ, слід з обережністю застосовувати калійзберігаючі діуретики та блокатори рецепторів ангіотензину, а також контролювати рівень калію та функції нирок у сироватці крові. Якщо супутнє застосування вищевказаних препаратів вважається доцільним, рекомендується регулярне спостереження рівня калію у плазмі крові (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Гіпонатріємія

Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (СНАСАГ) і подальшої гіпонатріємії спостерігався у деяких пацієнтів, які приймали раміприл. У літніх людей та пацієнтів схильних до ризику гіпонатріємії рекомендується регулярне спостереження рівня натрію у плазмі крові.

Печінкова енцефалопатія

Порушення електролітного балансу через діуретичну терапію, включаючи гідрохлоротіазид, може призвести до розвитку печінкової енцефалопатії у пацієнтів з захворюваннями печінки. У випадку виникнення печінкової енцефалопатії лікування слід негайно відмінити.

Гіперкальціємія

Гідрохлоротіазид стимулює повторну абсорбцію кальцію в нирках та може спричинити гіперкальціємію. Це може вплинути на результати аналізу функції паращитовидної залози.

Гіперчутливість / ангіоневротичний набряк

Повідомлялось про ангіоневротичний набряк у пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, включаючи раміприл (див. розділ «Побічні реакції»).

Одночасне застосування інгібіторів АПФ з комбінацією сакубітрил/валсартан протипоказане через підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Лікування сакубітрилом/валсартаном не слід починати раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози раміприлу/гідрохлоротіазиду. Лікування раміприлом/гідрохлоротіазидом не слід починати раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. «Побічні реакції», «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Одночасне застосування інгібіторів АПФ з рацекадотрилом, інгібіторами mTOR (наприклад, сиролімусом, еверолімусом, темсиролімусом) та вілдагліптином підвищує ризик виникнення ангіоневротичного набряку (набряку дихальних шляхів або язика з порушенням дихання або без нього) (див. «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Слід бути обережними при застосуванні рацекадотрилу, інгібіторів mTOR (наприклад, сиролімусу, еверолімусу, темсиролімусу) та вілдагліптину пацієнтам, які вже приймають інгібітор АПФ.

У випадку ангіоневротичного набряку слід припинити прийом препарату Амприл® HL.

Слід негайно розпочати невідкладну терапію. Пацієнту слід перебувати під медичним наглядом, щонайменше, протягом 12–24 годин до повного зникнення симптомів.

Про ангіоневротичний набряк кишечнику повідомлялося у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, включаючи препарат Амприл® HL (див. розділ «Побічні реакції»). Ці пацієнти скаржилися на абдомінальний біль (з нудотою, блюванням або без таких). Симптоми ангіоневротичного набряку кишечнику зникають після припинення прийому інгібітора АПФ.

Анафілактичні реакції під час десенсибілізації

При застосуванні інгібіторів АПФ підвищується імовірність та тяжкість анафілактичних та анафілактоїдних реакцій на отруту комах або інші алергени. Ці реакції усуваються, коли тимчасово перед десенсибілізацією припиняється застосування препарату Амприл® HL.

Нейтропенія/агранулоцитоз

Рідко спостерігалися нейтропенія/агранулоцитоз; також повідомлялося про пригнічення діяльності кісткового мозку. Рекомендується перевіряти рівень лейкоцитів для виявлення можливої лейкопенії. Рекомендується частіший моніторинг у початковій фазі лікування, а також у пацієнтів з порушенням функції нирок, у пацієнтів з супутнім колагенозом (наприклад червоний вовчак або склеродермія) та у пацієнтів, які приймають інші лікарські засоби, що можуть спричинити зміни в аналізах крові (див. розділи «Побічні реакції» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Хоріоїдальний випіт, гостра міопія та вторинна гостра закритокутова глаукома. Гідрохлоротіазид є препаратом сульфонаміду. Сульфонаміди і похідні сульфонаміду можуть спричинити реакції ідіосинкразії, що призводять до хоріоїдального випоту з дефектом поля зору, тимчасової міопії та гострої закритокутової глаукоми. Симптоми включають в себе гострий початок зниження гостроти зору або очного болю і зазвичай виникають у строк від декількох годин до декількох тижнів, від початку прийому препарату.

Нелікована гостра закритокутова глаукома може призвести до стійкої втрати зору. Первинним заходом лікування цього стану є припинення прийому препарату якомога швидше. Швидка медична чи хірургічна допомога може бути потрібна у разі, якщо внутрішньоочний тиск залишається неконтрольованим. Фактори ризику розвитку гострої закритокутової глаукоми можуть включати алергію до сульфонаміду або пеніциліну в анамнезі.

Етнічна відмінність

Інгібітори АПФ спричиняють вищий відсоток ангіоневротичного набряку у пацієнтів негроїдної раси, ніж у представників інших рас. Це може бути зумовлено тим, що у чорношкірих пацієнтів з артеріальною гіпертензією частіше спостерігається артеріальна гіпертензія з низькою активністю реніну.

Кашель

При застосуванні інгібіторів АПФ повідомлялося про виникнення кашлю. Характерним є те, що цей кашель є непродуктивним, тривалим і зникає після припинення терапії. Кашель, спричинений інгібіторами АПФ, слід диференціювати з іншими видами кашлю.

Спортсмени

Гідрохлоротіазид може спричинити позитивний результат антидопінгового тесту.

Метаболічні та ендокринні ефекти

Тіазидна терапія може вплинути на переносимість глюкози. Пацієнтам з цукровим діабетом може знадобитися коригування дози інсуліну або пероральних гіпоглікемічних препаратів. Латентний цукровий діабет може проявитися під час терапії тіазидами.

Підвищення рівнів холестерину та тригліцеридів асоціювалося з терапією тіазидними діуретиками.

У деяких хворих застосування тіазидних діуретиків може спровокувати розвиток гіперурикемії або гострого нападу подагри.

Немеланомний рак шкіри

Підвищення ризику виникнення немеланомного раку шкіри (НМРШ) зі збільшенням кумулятивної дози гідрохлоротіазиду було виявлено у двох фармакоепідеміологічних дослідженнях (див. розділ «Фармакологічні властивості»). Фотосенсибілізуюча дія гідрохлоротіазиду може бути механізмом розвитку цієї патології.

Пацієнтів, які приймають гідрохлоротіазид, окремо або в комбінації з іншими лікарськими засобами, слід проінформувати про ризик розвитку НМРШ (особливо при тривалому застосуванні), а також про необхідність регулярно оглядати шкіру та негайно повідомляти лікаря про появу нових чи зміну наявних уражень шкіри/родимок, а також про будь-які підозрілі новоутворення на шкірі. Для зниження ризику розвитку раку шкіри пацієнтам потрібно уникати впливу сонячного світла і УФ-опромінення, а в разі перебування під прямими сонячними променями адекватно захищати шкірні покриви. Необхідно в найкоротші терміни обстежити підозрілі ураження на шкірі, включно з гістологічним дослідженням біопсійного матеріалу. Якщо в анамнезі пацієнта наявний НМРШ, потрібно переглянути доцільність терапії гідрохлоротіазидом.

Інше

У пацієнтів, незалежно від наявності в анамнезі алергії або бронхіальної астми, можуть виникати реакції підвищеної чутливості. Повідомлялося про можливість загострення або активації системного червоного вовчака.

Гостра респіраторна токсичність

Повідомлялося про дуже рідкісні випадки гострої респіраторної токсичності, включаючи гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), після прийому гідрохлоротіазиду. Набряк легень зазвичай розвивається протягом декількох хвилин або годин після прийому гідрохлоротіазиду. На початку симптоми включають задишку, лихоманку, погіршення легеневої функції та гіпотензію. Якщо є підозра на ГРДС, прийом раміприлу/ гідрохлоротіазиду слід припинити та призначити відповідне лікування. Гідрохлоротіазид не слід призначати пацієнтам, які раніше перенесли ГРДС після прийому гідрохлоротіазиду.

Особливі попередження щодо неактивних інгредієнтів

Препарат містить лактозу, тому його не слід застосовувати пацієнтам з рідкісними спадковими порушеннями галактозної недостатності, дефіцитом лактази Лаппа або порушеннями мальабсорбції глюкози-галактози.