Амітриптилін — це трициклічний антидепресант, який був синтезований у 1960 р. та дозволений до застосування в медичній практиці ще в 1961 р. в США. Амітриптилін і сьогодні є одним із найпоширеніших антидепресантів, які часто призначаються. Також він часто застосовується в якості препарату порівняння в дослідженнях терапевтичного ефекту нових антидепресантів (Leucht C. et al., 2012). Вважається, що препарати групи антидепресантів (амітриптилін) більш ефективні у пацієнтів з тяжкими формами депресії (Leucht C. et al., 2012). Що цікаво, у багатьох нещодавніх дослідженнях ефективності антидепресантів було відмічено, що частота відповіді на плацебо підвищилася. Коментарем до цих даних може бути те, що спостерігається тенденція до терапії легких форм депресії, коли, можливо, ще немає гострої необхідності в медикаментозному лікуванні та перевагу слід віддати психотерапевтичним методам. Однак результати попередніх досліджень свідчать про перевагу амітриптиліну порівняно з плацебо. Також немає переконливих даних про підвищення смертності серед пацієнтів через побічні реакції на препарат (Leucht C. et al., 2012).

Депресія: симптоми й актуальність проблеми

Депресія — це психічний розлад, що характеризується широким спектром симптомів. Основними ознаками депресії є пригнічений настрій і зниження або втрата цікавості чи здатності отримувати задоволення. Захворювання часто супроводжується низкою інших проявів, таких як втомлюваність, проблеми зі сном, неадекватне відчуття провини та суїцидальні думки, загальмованість мислення та зниження рухової активності, песимістичне ставлення до оточення, занижена самооцінка. Депресія — це дуже розповсюджений психічний розлад. 15–18% населення у світі протягом життя хоч раз відчували симптоми депресії, що потребували медичного втручання. У 2005 р. Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) було підраховано, що депресію відмічають у більше ніж 120 млн людей у світі. У ті ж роки було зроблено прогноз, що до 2020 р. депресія може стати найрозповсюдженішим захворюванням у світі після захворювань серцево-судинної системи. Наприклад, депресивні розлади в Німеччині зайняли 3-тє місце у списку захворювань, що мають масовий характер, після захворювань серцево-судинної системи та органів травлення (Leucht C. et al., 2012). Кількість самогубств значно вища серед осіб із глибокою депресією, ніж у населення в цілому.
Сьогодні доступні різні методи діагностики та терапії цього захворювання. Як правило, проводиться комплексне лікування із застосуванням медикаментозної терапії та психотерапевтичних методів. Серед психотерапевтичних методів лікування найбільш ефективне застосування когнітивно-поведінкової терапії.
Основою фармакологічного лікування є призначення антидепресантів різних груп. Першим трициклічним антидепресантом (ТЦА) був іміпрамін (1955 р.). Найближчими роками після того були синтезовані й інші препарати, що належать до цієї групи. Амітриптилін, антидепресант, що належить до ТЦА, почав застосовуватися у 1961 р., нині він все ще активно застосовується. Наприклад, він був третім серед антидепресантів, що призначаються часто, у Німеччині після циталопраму та міртазапіну у 2008 р. (Leucht C. et al., 2012). Окрім лікування депресивного розладу, амітриптилін також призначається для терапії інших форм депресії, хронічного болю, мігрені та тривожних розладів, хоча й немає офіційних показань для цього (інструкція).
В останні три десятиліття група ТЦА була частково заміщена більш новими препаратами, зокрема селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), селективними інгібіторами зворотного захоплення норадреналіну та селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну. Основною перевагою СІЗЗС є їх краща загальна переносимість порівняно з ТЦА. Сьогодні немає єдиної думки, чи може бути амітриптилін більш ефективним, ніж СІЗЗС, зокрема, у пацієнтів з тяжкою депресією (Guaiana G. et al., 2007).
Існує думка, що нові антидепресанти слід призначати тільки хворим з тяжкою формою депресії, а не при легких формах, коли їх часто призначають. Ця думка також критикувалася іншими дослідниками (Leucht C. еt al., 2012). Можливо, для терапії легких форм депресії слід підбирати інші препарати, адже слід враховувати погану переносимість амітриптиліну, його побічні реакції.
Однією з теорій етіології депресії є дисфункція моноамінової системи головного мозку (моноамінова теорія), у тому числі нейромедіаторів серотоніну та норадреналіну. Амітриптилін підвищує концентрацію цих нейротрансміттерів у синаптичній щілині, пригнічуючи їх зворотне захоплення в пресинаптичний нейрон. Інгібування зворотного захоплення досягається шляхом блокування переносників норадреналіну та серотоніну. Амітриптилін має відносну спорідненість з цими двома рецепторами, у той час як, наприклад, клопірамін має набагато більшу спорідненість з серотоніном порівняно з переносником норадреналіну.
Амітриптилін — антагоніст стосовно різноманітних інших нейрорецепторів, таких як гістамінові H₁-рецептори, мускаринові холінорецептори, α₁-адренорецептори та 5-HT2А-рецептори, вважається, що ця дія може бути пов’язана з розвитком побічних реакцій при терапії препаратом.

Лікування нейропатичного болю у дорослих

У 2011 р. Міжнародна асоціація з вивчення болю визначила нейропатичний біль як «біль, що викликаний ураженням чи хворобою соматосенсорної системи». Нейропатичний біль — це біль у результаті паталогічного збудження нейронів у периферичній нервовій системі чи ЦНС. Багато осіб з нейропатичними больовими станами протягом багатьох років страждають від помірного чи сильного болю. Хронічний біль — це одна з найрозповсюдженіших причин інвалідності, зниження якості життя, непрацездатності та збільшення витрат на лікування. За даними різних авторів, вважається, що нейропатичний біль відмічають у 3–10% населення (Moore R. et al., 2015). Найрозповсюдженішими патологічними станами, при яких виникає цей різновид болю, є діабетична нейропатія, постгерпетична невралгія, біль після інсульту, також нейропатичний біль може розвиватися внаслідок травми, хірургічного втручання, ампутації (фантомний біль), у спінальних хворих, при невралгії трійчастого нерва, вірусі імунодефіциту людини (ВІЛ). Ознаки нейропатичного болю можна виявити в пацієнтів з болем у суглобах. Іноді нейропатичний біль є ідіопатичним, коли причину його виникнення неможливо з’ясувати.
Нейропатичний біль відрізняється від больових відчуттів, що виникають при пошкодженні тканин, наприклад при травмах від падіння або уколу, при артриті колінного суглоба, які не супроводжуються пошкодженням самого нервового волокна. Відомо, що препарати, які часто застосовуються для знеболення, такі як парацетамол та ібупрофен, зазвичай неефективні при нейропатичному болю.
Цей вид болю важко піддається лікуванню. Тільки невелика кількість пацієнтів відчувають клінічно значуще покращення стану від застосування медикаментозної терапії. Сьогодні пропонується комбінувати лікування препаратами з фізичними чи когнітивними методиками. Проте інколи у деяких пацієнтів спостерігається терапевтичний ефект від застосування лідокаїнового пластиру чи місцевого застосування препаратів, що містять капсаїцин (алкалоїд, що міститься в різних видах перцю). Лікування часто проводиться за допомогою антидепресантів, таких як амітриптилін або дулоксетин, чи протиепілептичних препаратів (Moore R. et al., 2015). Амітриптилін досить часто призначається для лікування нейропатичних больових станів. Уже багато років він є препаратом першої лінії для лікування нейропатичного болю та рекомендується з цією метою в багатьох настановах. Наприклад, антидепресанти при терапії цього стану пропонуються в якості препаратів першого ряду в останніх канадських настановах та оновлених настановах Міжнародної асоціації з вивчення болю. Також слід відмітити, що при цій патології необхідно призначати антидепресанти в дозах нижчих, ніж ті, що призначаються для лікування депресії.
Амітриптилін, вірогідно, не діє при нейропатичному болю, що виникає на фоні ВІЛ чи при лікуванні раку. Проте слід пам’ятати, що амітриптилін здатен полегшувати біль приблизно у 1 з 4 (25%) хворих, яким був призначений, а близько 25% пацієнтів повідомляють про розвиток побічних ефектів, які зазвичай не є серйозними.

Побічні реакції

При терапії препаратом спостерігається ряд побічних ефектів, які можуть включати ажитацію, неспокій, делірій, проблеми з навчанням та засвоєнням нової інформації, антихолінергічні ефекти (запор, сухість у роті, закладеність носа, проблеми з сечовипусканням, проблеми з зором). Можливий також розвиток таких небажаних реакцій, як помутніння чи нечіткість зору, марення, запаморочення, седація, тахікардія, артеріальна гіпотензія, сексуальна дисфункція, збільшення маси тіла. Повідомлялося про випадки суїцидальних думок чи поведінки протягом терапії чи одразу після її завершення.

Спосіб застосування та рекомендовані дози

Терапію починають з мінімальних доз з наступним їх підвищенням. Терапія проводиться під клінічним спостереженням ефективності та розвитку побічних реакцій.
Для дорослих стартовою дозою є 25 мг на один прийом, 3 р/добу. Підвищення дози здійснюється через день (кожен другий день) на 25 мг/добу до добової дози 150 мг. Добові дози вище 150 мг слід застосовувати виключно в умовах стаціонару.
Антидепресивний ефект при прийомі препарату в основному розвивається протягом перших 2–4 тиж. У той же час курс лікування може тривати до 6 міс і навіть до кількох років при рецидивуючій уніполярній депресії.
Нейропатичний біль. Стартова доза становить 25 мг препарату, приймається увечері. Доза може поступово підвищуватися до розвитку терапевтичного ефекту. Максимальна доза Амітриптиліну, що рекомендується для терапії хронічного болю, становить 100 мг 1 р/добу (приймається зазвичай у вечірній час). Хворим похилого віку рекомендується половина цієї дози.
Амітриптилін дозволений до застосування у дітей з 7-річного віку для терапії нічного енурезу. Для дітей віком 7–12 років — 25 мг 1 р/добу, для дітей віком старше 12 років — 50 мг за 30–60 хв до сну (тривалість лікування не більше 3 міс). Лікарський засіб не рекомендований для застосування у дітей та підлітків для терапії депресії, оскільки інформація про ефективність у цій віковій групі відсутня. Крім того, у пацієнтів дитячого віку підвищується ризик розвитку побічних ефектів.